Principios TMO

INTERVENCIÓN KINÉSICA
MUSCULOEQUÉLETICA I
Profesor: Rodrigo Muñoz
 ¿MANIPULACION O MOVILIZACION?
• Consenso de 1991 de RAND:

1. MANIPULACION: Es un procedimiento manual que envuelve un Thrust

directo para generar movimiento en una articulación más allá del rango
fisiológico de movimiento, sin exceder el límite anatómico. (Manipulation
Education Committee) El paciente no puede detener el movimiento. (alta
velocidad y baja amplitud)

2. MOVILIZACION: Movimiento aplicado de forma singular o repetitivo dentro

del rango fisiológico de movimiento, sin aplicar un Thrust o impulso, con la
meta de restaurar el movimiento articular. (baja velocidad y alta alplitud)

1. Shekelle PG. Adams AH, Chassin MR, et al. The appropriateness of spinal manipulation for low-back pain: project overview and literature review. RAND Corp. Santa
Mónica, California: RAND Corporation (Document #R· 4025/1-CCR/FCER), 1991.
2. Wies JT, Niel-Asher S, Latham M, Hazelman BL, Speed CA. A pilot randomised placebo controlled trial of physiotherapy and osteopathic treatment for frozen shoulder.
Rheumatology 2003;42:145e55.
3. G. Maitland and E. Hengeveld, “Maitland’s vertebral manipulation,” Elsevier Butterworth Heinemann, vol. 7th ed. Ed, 2005.
4. G. Maitland, “Peripheral Manipulation,” vol. 2nd ed, 1977.
 ¡RECORDAR LA LEY!
Principio básico de la TMO

• Concepto de cóncavo convexo

• Mov. Artrokinematico
✓ Mov. Componente
✓ Juego articular
 TRACCION ARTICULAR (MOVILIZACION SOSTENIDA)

El término Tracción o Distracción tienen el mismo significado, describen la

aplicación de una fuerza para lograr separar las superficies articulares y ampliar
el espacio articular.

El objetivo de la Tracción según Cyriax es el siguiente:

• Disminuir el dolor
• Crear espacio
• Producir presión negativa dentro de una articulación
• Tensar los ligamentos que rodean una articulación
• Reducir un cuerpo libre en una articulación periférica

En general es usado para aumentar el ROM articular.

 Grados de tracción según F. KALTENBORN

Management of common musculoskeletal disorders: physical therapy principles, Darlene Hertling,Randolph M. Kessler
 OSCILACIONES DE MAITLAND

Maitland's five grades of motion. (Reproduced with permission from Dutton M:

Manual Therapy of the Spine: An Integrated Approach. New York: McGraw-Hill, 2002:44).
1. G. Maitland, “Peripheral Manipulation,” vol. 2nd ed, 1977
 CONCEPTO DE BARRERA

Greenman's Principles of Manual Medicine, 2005.

CONCEPTO DE BARRERA
 Endfell
• Sensación final que describe las características de la restricción que
limita el margen de movilidad articular. Es lo que notan las manos
del examinador cuando se alcanza el punto final de la amplitud del
movimiento pasivo
• JP Okeson

• Category of End Feel

– Cyriax
• 3 normales y 5 anormales
– Kalterborn
• 3 normales que varían a anormales
– Paris
• 15 endfeel
– Paris/Patla
• 5 normales y 9 anormales

1. Petersen CM, Hayes KW. Construct validity of Cyriax’s selective tension examination: association of end-feels with pain at the knee and shoulder. J Orthop Sports Phys Ther.
2000 Sep;30(9):512-521-527.
2. Hayes KW, Petersen CM. Reliability of assessing end-feel and pain and resistance sequence in subjects with painful shoulders and knees. J Orthop Sports Phys Ther. 2001
Aug;31(8):432–45.
 CONTRAINDICACIONES
Absolutas

• Inflamación aguda.
• Medicamente inestable.
• Hipermóvil o inestable.
• CA
• Lesión de cauda equina.
• Disfunción de intestino y vejiga.
• Fractura
• Insuficiencia vertebral basilar.
• Anquilosis articular.
• Desórdenes vasculares en la zona a tratar.
• Inflamación aguda.
• Alteraciones a los huesos detectable en radiografía.
• Post parto inmediato.
• End feel duro
 CONTRAINDICACIONES
Relativas
RELATIVAS
• Reemplazos protésicos.
• Terapia anticoagulante.
• Fases tempranas de curación o reciente desarrollo de tejido conectivo.
• Tiempos prolongados de uso de corticoesteroides.
• Alteraciones en huesos no detectables en radiografía
• Alteraciones sistémicas del tejido conectivo (Síndrome de marfán, lupus
eritematoso).
• Erupciones en la piel o heridas abiertas en la región tratada.
• Pacientes psicogénicos exhibiendo comportamientos dependientes, sospecha de
síntomas magnificados o irritabilidad.
• Niveles de dolor elevados a la palpación y/o estabilización irrazonable.
 Técnicas y evidencia
• En rangos finales de movimiento1
• Alto grado de movilización2
• La duración de los tratamientos esta en 4 semanas (rango 1-18)3
– Con un promedio de 3 sesiones a la semana (rango 1-7)
• Frecuencia: Kaltenborn 5 a 15 repeticiones, con una mantención de 30 seg.
hasta 1 a 15 min.
• Maitland 2 a 15 repeticiones, frecuencias de 1 a 2 x seg, con un tiempo
total de tratamiento de 1 a 20 min.4,5
– Kaltenborn III
– Maitland III y IV
• Combinación de TM y ejercicio fisico3
1. Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome – Aetiology, diagnosis and management. Manual Therapy. 2015,1;20:2–9.
2. Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Chau M, et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2014; 26:CD011275.
3. Wies JT, Niel-Asher S, Latham M, Hazelman BL, Speed CA. A pilot randomised placebo controlled trial of physiotherapy and osteopathic treatment for frozen shoulder. Rheumatology 2003;42:145e55
4. Agarwal S, Shahid R, Jamal AM, Shahnawaz A, Ahmad HA. Effects of two different mobilization techniques on pain, range of motion and functional disability in patients with adhesive capsulitis: a comparative study. J.
Phys. Ther. Sci. 2016; 28: 3342–3349.
5. Sirajuddin M, Quddus N, Grover D. Comparison of anterior versus posterior glide mobilization techniques for improving internal rotation range of motion in shoulder adhesive capsulitis. Indian Journal of
Physiotherapy and Occupational Therapy. 2010; 4(4): 152-57.
 Posición articular de trabajo
Glenohumeral

• POSICION DE BLOQUEO: Separación y rotación

externa completa.
• POSICION DE REPOSO: 30-40º de elevación en
el plano escapular.
 TM en hombro
• Deslizamiento Glenohumeral inferior1

• Deslizamiento Glenohumeral posterior2-3

1. Nicholson GG. The effects of passive joint mobilization on pain and hypomobility associated with adhesive capsulitis of the shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 1985;6(4):238–46.
2. Harsimran K, Ranganath G, Ravi SR. Comparing effectiveness of antero-posterior and postero-anterior glides on shoulder range of motion in adhesive capsulitis - a pilot Study. IJPOT.
2011,5, 32-43.
3. Manske RC, Meschke M, Porter A, Smith B, Reiman M. A randomized controlled single-blinded comparison of stretching versus stretching and joint mobilization for posterior shoulder tightness
measured by internal rotation motion loss. Sports Health. 2010 Mar;2(2):94–100.
 TM en hombro
• Escapula

Mejoras en síndrome de pinzamiento y disfunción de hombro

1. Aytar A, Baltaci G, Uhl TL, Tuzun H, Oztop P, Karatas M. The effects of scapular mobilization in patients with subacromial impingement syndrome: a randomized, double-blind, placebo-
controlled clinical trial. J Sport Rehabil. 2015 May;24(2):116–29.
2. Surenkok O, Aytar A, Baltaci G. Acute effects of scapular mobilization in shoulder dysfunction: a double-blind randomized placebo-controlled trial. J Sport Rehabil. 2009 Nov;18(4):493–501.
 Posición articular de trabajo
Codo

• POSICION DE BLOQUEO:
– Humeroulnar: extensión completa
– Humeroradial: semiflexión con semipronación
– Radioulnar: pronación completa, supinación completa.
• POSICION DE REPOSO:
– a) Humeroulnar: 70-90º de flexión.
– b) Humeroradial: 70º de flexión, 35º de supinación.
– c) Radioulnar: 70º de flexión, 35º de supinación
 TM en codo
• Deslizamiento lateral de codo1

Hipoalgesia3

Efecto hipoalgésico se situó entre 1.9 y 2,5 N / cm

• Con movimiento2,4
• Aproximadamente 50% y 66% CVM del terapeuta

1. Slater H, Arendt-Nielsen L, Wright A, Graven-Nielsen T. Effects of a manual therapy technique in experimental lateral epicondylalgia. Man Ther. 2006 ;11:107–17
2.Abbott JH. Mobilization with movement applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther. 2001 ;6:170–7.
3.Paungmali A, Vicenzino B, Smith M. Hypoalgesia induced by elbow manipulation in lateral epicondylalgia does not exhibit tolerance. J Pain. 2003;4:448–54.
4.Paungmali A, O’Leary S, Souvlis T, Vicenzino B. Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Phys Ther. 2003 Apr;83(4):374–83.
 Posición articular de trabajo
Mano
• Muñeca:
– Posición de bloqueo: extensión completa de la muñeca.
– Posición de reposo:
• a)Radiocarpiana, mediocarpiana, intecarpiana y
carpometacarpiana: 0-20º de extensión o 20º de flexión.
• b) radioulnar distal: 0-10º de supinación

• Articulaciones metacarpofalángicas:
– Posición de bloqueo: extensión completa.
– Posición de reposo: 10-20º de flexión.

• Articulaciones interfalangicas:
– Posición de bloqueo: extensión completa.
– Posición de reposo: 10-20º de flexión.
DISTRACCION DE LA BASE DE LA FALANGE DE LA MANO

La distracción favorece el movimiento en todas las direcciones

 DESLIZAMIENTO PALMAR DE LA ULNA SOBRE EL MENISCO Y
DESLIZAMIENTO DORSAL DEL RADIO SOBRE LA ULNA

DESLIZAMIENTO PALMAR DE LA ULNA DESLIZAMIENTO DORSAL DEL RADIO

Juego articular necesario Juego articular necesario para la pronosupinación,

para la supinación. flexo-extensión de muñeca y codo.
 DESLIZAMIENTO PALMAR, DORSAL, ULNAR Y RADIAL
DE LA FILA PROXIMAL DEL CARPO
DESLIZAMIENTO PALMAR Y
DORSAL DESLIZAMIENTO RADIAL Y ULNAR

¿Qué limitaciones de movimientos puedo tratar con estas

técnicas?
Principios generales
Neurodinamica
 Estructura
neural

descarga (1)

Michael Shacklock – Neurodinámica clínica 2007, Elsevier,

España.
 ESTRUCTURA ESPECÍFICA
• Epineuro: Es la capa más externa de un nervio.
– Células de tejido conectivo.
– Fibras de colágeno.
– Células adiposas.
• Perineuro: Es cada una de las capas concéntricas de tejido.
– Rodea a los fascículos.
• Endoneuro: Son fibras colágenas dispuestas longitudinalmente.
– Fibroblastos.
– Rodean a cada fibra nerviosa.
• Axolema: También conocido como membrana axonal, envuelve el axón de la fibra
nerviosa.
• Células de Schwann: Células capaces de fabricar la mielina (SNP).
• Oligodendrocitos: Células capaces de fabricar la mielina que envuelve los nervios (SNC).
• Los vasos sanguíneos se localizan en el epineuro y en el perineuro.
 FUNCIONES MECÁNICAS DEL SISTEMA NERVIOSO
• Tensión: los nervios se alargan con el alargamiento de sus
contenedores. Las articulaciones son la localización clave en la
que los nervios se alargan.

PERINEURO: es la principal
protección frente a una
tensión excesiva y actúa
eficazmente como
revestimiento de los
nervios periféricos.

El Perineuro permite que los nervios

periféricos soporten un 18-22% de esfuerzo
antes de que fallen
• COMPRESIÓN: Puede existir
un cambio de forma según la
presión que se ejerce sobre
los nervios. Ejemplos:

- Flexión de muñeca (nervio

mediano).
- Flexión de codo (nervio
ulnar).
- Extensión a inclinación lateral
ipsilateral en la columna
vertebral.
 GENERALIDADES

• CONCEPTO DE NEURODINÁMICA:
“La neurodinámica clínica es fundamentalmente la aplicación
clínica de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso,
ya que están relacionadas entre sí y se integran con la
función musculoesquelética”.
Michael Shacklock – Neurodinámica clínica 2007, Elsevier, España.

• CONCEPTO DE TENSIÓN NEURAL ADVERSA:

“Conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicas anormales
producidas por las estructuras del sistema nervioso cuando
se valora su amplitud de movimiento normal y capacidad
de estiramiento”.
 FENÓMENOS DE TENSIÓN
• Deslizamiento: Es el movimiento de estructuras neurales en relación con los tejidos
adyacentes.

• El flujo sanguíneo de los nervios periféricos se bloquea con un alargamiento del 8-

15% (Lundborg y Rydevik 1973; Ogata y Naito 1986).
• En el codo existe deslizamiento transversal del nervio mediano e interóseo
posterior durante la supinación y pronación (Shacklock y Wilkinson, 2000).
 FENÓMENOS DE TENSIÓN

• El movimiento proximal de un nervio influye

de forma distal (Coppieters et al., 2006).
• La acomodación articular puede aumentar o
disminuir la tensión de un nervio (Wright et
al., 1996).
• La tensión máxima no es necesaria para un
efecto positivo. (JOEL E. BIALOSKY et all 2009).
 EL SISTEMA NERVIOSO ES UN CONTINUO

NO EXISTE NINGUNA OTRA ESTRUCTURA EN EL CUERPO CON SEMEJANTE CAPACIDAD DE

CONEXIÓN.
David Butler – Movilización del sistema nervioso

• Los movimientos proximales producen

cambios en la tensión del sistema
nervioso en zonas distales (Braig y
Marions, 1963 y Macnab, 1988).
 CÓMO SE MUEVEN LOS NERVIOS
CONVERGENCIA

Michael Shacklock – Neurodinámica clínica 2007, Elsevier, España.

 COLUMNA VERTEBRAL

FLEXIÓN FLEXIÓN DE
CERVICAL TODA LA
COLUMNA
• Excursión:
– Mediano 12,6 mm.
Bajo tención oscilatoria
– Cubital 6,1 mm.
• Efectos:
– Deslizamiento.
– Aumento de la presión intraneural.
– Isquemia transitoria.
– Descargas ectópicas.
– Control inflamatorio neural (Téc. de Oscilación).
– Limitación de fibrosis.
• Concluye:
– Disminuye el dolor.
– Efecto observable en 3 semanas de tratamiento.
 CONCLUSIÓN
• Las técnicas de deslizamiento aumentan el recorrido del nervio con mayor
efectividad que las técnicas de tensión.
• El movimiento de la articulación distal más flexión de las proximales,
mejora el deslizamiento del nervio.
• El movimiento de las articulaciones adyacentes, a través de la oscilación,
disminuyen el aumento de presión y tensión del nervio.
• Los efectos de la oscilación es acumulativo, permitiendo un aumento de la
excursión.
• Concluye:
– Disminución del dolor en la cara anterior de rodilla, pero no
mejora la fuerza.
No se concluye evidencia clara
de los beneficios de los
deslizamiento por problemas en
los estudios.
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DEL NERVIO MEDIANO

• Técnica de tensión:
– Extensión simultánea de muñeca (0°a 60°) y codo
(desde 90° a 0°).

Butler (2000), Coppieters et al. (2004) and Shacklock

(2005).
 TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DEL NERVIO MEDIANO

• Técnica de deslizamiento:
– Combinación de la técnica de tensión con movimientos
simultáneos de las articulaciones de muñeca o codo.

1. Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland J, Palacios-Ceña M, Fuensalida-Novo S, Alonso-Blanco C, Pareja JA, et al. Effectiveness of manual therapy versus surgery in pain processing due to carpal
tunnel syndrome: A randomized clinical trial. Eur J Pain. 2017 Mar 14;
 TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DEL NERVIO ULNAR

• Técnica de tensión:
– Muñeca con extensión de 60° y codo con flexión
de 115°, hombro en ABD de 100°.
• Conclusiones: La movilización del nervio
mediano redujo el dolor y aumentó la fuerza
de agarre.