Carr.

Capítulo 7

Las Etapas de la terapia familiar.

Este capítulo marca los elementos principales de cada etapa de desarrollo terapéutico, desde la
recepción de los pacientes hasta el cierre del caso. Cada una de estos periodos posee desafíos
esenciales que deben de ser superados antes de pasar a la siguiente fase, un fallo en estos puede
perjudicar el progreso del proceso.

Esquema:
Etapa 1 – Planeamiento

a) ¿A quién se invita a sesión?

b) ¿Qué tipo de rutina y preguntas debo de llevar a cabo?

a) To make a plan about who to invite to the sessions, the therapist must find out from the
referral letter or through telephone contact with the referrer who is involved with the
problem and tentatively establish what roles they play with respect to it.
Dependiendo del caso, existen distintas redes a las que se pueden acudir:

• Contacto de referencia (quien contactó a la familia en primer lugar)

• El cliente (o quien tiene una preocupación sobre una persona/situación)
• El paciente (quien es visto por el cliente como el problema)
• La persona legalmente responsable
• Las figuras de apoyo primario (en caso de niños; sus padres, en adultos; la pareja o
conviviente)
• Agentes de control social (profesionales del estado/privados que se preocupan del
paciente)
• Otros profesionales
•Promotores del cambio (familiares, amigos, cercanos que apoyen al sujeto)
•Preventores del cambio (familiares, amigos, cercanos que prevengan el cambio del
sujeto)

b) La agenda y preguntas a realizar dependerán de la información adquirida en el primer

contacto, el motivo manifiesto de consulta y los datos recabados en las primares sesiones
por los terapeutas. Si estas son vagas, será necesario clarificar con preguntas como:

“What is the main problem that needs to be solved, who is involved, and who is most
concerned that the problem be addressed now?”

Con las hipótesis resultantes, los capítulos 1,2,3,4,5,6 y 8 presentan literatura de diversas
escuelas especializadas en terapia familiar.

Etapa 2 – Evaluación

Esta está dividida en 3 partes:

Establecimiento de contrato para evaluar.

Aquí se clarifican las expectativas del cliente y se llega a un acuerdo para trabajar. Lo primero es
explicar la ruta de derivación. Lo siguiente es explicar los elementos que están implicados en la
evaluación (grabación, espejo, actividad, etc.), la forma en la que las sesiones serán dirigidas, su Commented [TV1]: --Everybody has their own view of the
duración y los roles que el o los psicólogos tendrán durante esta (importante el siempre recordar al problem. What we are interested in finding out is each
paciente que cuando quiera puede rechazar el proceso). Los permisos y consentimientos también person’s view. These may all be quite different. That’s, OK.
We are not looking for the right answer or the absolute
son dados en esta parte. truth, just each person’s view of the problem.
-So, ABC, can you tell us how you see it?
Problemas en el encuentro -How did it start?
-How is it now?
En algunos casos, pacientes no atenderán o no querrán participar de las discusiones y actividades, -Can you describe in detail a specific episode of the
niños que no estarán interesados o simplemente no quieren hablar. En dichas oportunidades, es problem? What has made it better or worse?
probable que los padres intervengan e insistan. Una estrategia para solucionarlo es invitar a los -What different things have been tried to solve it and what
were the effects of these attempts to solve it?
padres a participar mientras se les permite a los hijos observar. Mientras sucede, el terapeuta puede -How do you think the problem will be in a year if you keep
preguntarle a los padres “¿Cuál creen que sería la opinión de sus hijos en X?” going as you have been?
-Just say the problem got solved in the next few months,
En casos que los pacientes o invitados no asistan, se debe de hablar rápidamente con sujeto de and I met you in a year’s time and asked you what exactly
referencia para clarificar la razón de la falta. La mayoría de las veces estos fallos se producen por no had happened, what story would you tell me?

haber identificado al verdadero paciente, o por dificultades prácticas.

Esta fase se completa cuando la familia ha sido correctamente informada del procedimiento y han
aceptado cumplir con la tarea.

Completando la evaluación. (Presentación del problema)

Una vez que el contrato ha sido establecido, cada participante es invitado a dar su punto de vista
del problema. Aquí generalmente se profundiza en temas de frecuencia e intensidad, soluciones
previas o intentos fallidos, las distintas causas y las posibles soluciones que tienen para el futuro. Se
debe de prestar atención especial al contexto y los patrones e interacciones que mantienen el
problema. Para visualizar esto, es importante realizar un genograma de la familia, una manera útil
de hacerlo es dibujarlo mientras de forma que toda la familia pueda verlo y entenderlo.

Es fácil en estas situaciones el equivocarse y; preguntar demasiado, desaprovechar la oportunidad

y no lograr que describan a los otros, preguntar muy poco sobre los patrones familiares.

Durante la construcción del genograma es bueno aprovechar las oportunidades para que cada uno
exprese y describa las buenas características de los otros miembros. Es recomendable pues sube la Commented [TV2]:
moral y permite a la familia desarrollar mejores narrativas sobre sí mismos. Para preguntas sobre Commented [TV3]: -Can you describe the last time you
noticed your son/daughter/mother/father doing X
vulnerabilidades, se recomienda que sean breves, preguntando sobre la familia en su conjunto mas
effectively?
que a cada individuo. -Would you agree that doing X well is one of their
strengths?
-Does your son or daughter go to school regularly? If so,
would you say that being conscientious and reliable is one
Otras preguntas importantes para el genograma: of their strengths?
-Does your husband/wife work hard on some occasions? If
-Cercanía o distanciamiento entre miembros de la familia. so, would you say that being hardworking is one of their
strengths?
-Relaciones intergeneracionales (Hijos, Padres, Abuelos) -Does your husband/wife/son/daughter help at home from
time to time? If so, would you say that being kind and
-Personas importantes para la familia (tanto buenos como malos) helpful are two of their strengths?
-Has your husband/wife/son/daughter got a friend that they
-Importancia y frecuencia de contactos externos para la familia y sus participantes see from time to time. If so, would you say that they are a
loyal friend? ...
Cuestionarios y tests pueden ser útiles en esta situación.

Construcción de Alianza

Todo lo planteado anteriormente debe de estar pensado en base a construir una alianza de trabajo
con la familia. La terapia debe de ser llevada por el terapeuta de manera que este adquiera una
posición en la que demuestre una leve curiosidad sobre el problema y que invite a la familia a buscar
potenciales soluciones tomando en cuenta las distintas perspectivas de cada miembro de esta,
manteniendo el balance entre la profundización de las fortalezas de la familia y los factores de
mantenimiento del problema.

Formulación del problema y feedback

Una vez el problema ha sido presentado y el contexto en el que sucede es entendido, se debe de
formular.

 Esta debe de abrir nuevas posibilidades para resolver el problema presente.

 Ser lo suficientemente compleja como para incluir los factores y patrones que mantienen la
situación, pero lo bastante simple como para que todos los miembros de la familia lo
entiendan.
 Debe de calzar con lo hablado con la familia durante sesión, pero ofreciendo un
acercamiento distinto, con cuidado de no ser demasiado similar o alejarse demasiado del
encuadre/posición actual de la familia, ya que podrían producir un mantenimiento del
sistema o incluso un rechazo completo a la formulación.

Commented [TV4]: -Imagine, it’s a year from now and

the problem is solved. It’s a Monday morning at your house.
Etapa 3 - Tratamiento What is happening? Give me a blow-by-blow description of
what everyone is doing?
-Suppose your difficulties were sorted out and someone
sneaked into your house and made a video of you all going
Estableciendo objetivos, Contrato terapéutico. about your business as usual. What would we all see if we
watched this videotape?
-If there were a miracle tomorrow and your problem was
solved, what would be happening in your life?
El contrato requiere del establecimiento de objetivos realistas y bien definidos con un plan que Commented [TV5]: -Just say this problem was half-way
tenga en vista la formulación recientemente hecha. Estas deben de ser co-contruidas por todos los better. What would you notice different about the way your
participantes. Un buen método es preguntarle a los involucrados individualmente el cómo se mother/father/brother/sister talked to each other?
-What would be the difference between the way you argue
visualizarían si se llegara a una solución. now and the way you would argue if you were half-way
down the road to solving this difficulty?
Preguntas de avance intermedio.
Commented [TV6]: -What is the first thing I would notice
Preguntas de inicio de avance. if I walked into your house if things were just beginning to
change for the better?
-What is the smallest thing that would have to change for
you to know you were moving in the right direction to solve
this difficult problem?
El establecimiento de objetivos es lento y difícil, hay que tomar en cuenta las visiones del problema
cada miembro y cuáles son sus prioridades con respecto a este. Una negociación, en donde se
muestren los desacuerdos e intereses en común facilita el progreso. Commented [TV7]: -What would each person in the
family lose if you successfully achieved that goal?
Es bueno estar atento a el compromiso de la familia por el cambio. La fase de contrato se completa -What would each person in the family gain if you
cuando la familia acepta involucrarse en la terapia con objetivos específicos. successfully achieved that goal?
-Who would lose the most and who would gain the most if
you successfully achieved that goal?

Resistencia

En la mayoría de los casos, los pacientes pasan por una serie de dificultades, ya sea para reconocer
los problemas, aceptar el cambio, mantener las nuevas estructuras o colaborar con el terapeuta.
Esto se conoce como resistencia.

Cuando un cliente acepta la existencia de un problema e inicia la búsqueda de posibles soluciones,

necesita crear nuevas narrativas que tomen en cuenta los pros y contras de estos cambios. Muchas
veces estos traerán una desmoralización, cansancio o miedo al cambio. Si el terapeuta no coincide
con los tiempos de cambio del paciente, probablemente este ofrecerá resistencia (ej: ofrecer
asistencia técnica en los problemas cuando el cliente aun no lo acepta como tal).

A pesar de nuestros esfuerzos, es normal que durante la terapia aparezcan episodios de resistencia.
Para sobrellevarla se recomienda:

-Describir la discordancia entre lo que el paciente accedió a hacer y lo que está haciendo en el
momento

-Preguntar por las diferencias entre los momentos en donde el paciente pudo seguir con la tarea y
aquellas en donde no

-Preguntar porque creen que sucedió

-Preguntar si este bloqueo puede superarse

-Preguntar por estrategias para superar este bloqueo

-Preguntar por los pros y contras de estos cursos de acción

-Exponer el dilema terapéutico que muestre los costos de mantener el status quo y los costos de
sobrepasar el bloqueo

Cuestionar la resistencia, lleva muchas veces a descubrir los factores que la producen.

Triangulo de Karpman

Relacionado con la contratransferencia y sus efectos en el paciente:

Dentro de muchos terapeutas existe el ideal del “salvador” quien protege y salva a la
“victima”/cliente de una forma o persona “persecutoria”. Casos comunes en donde se puede dar
esto: Familias con padres abusivos, multi-problemáticas, etc… Estas situaciones pueden llevar a un
estancamiento y burn-out del proceso terapéutico, en donde, si no se tiene cuidado, la Commented [TV8]:
contratransferencia producida por el mismo terapeuta puede empezar a formar parte de los
patrones de mantención (terapeuta que “persigue el problema”, que “salva a la familia” o que
victimiza a sus miembros). Commented [TV9]: From what you’ve said today, it
sounds like things are beginning to improve. It would be
useful to know how you would sustain this sort of
improvement over a period longer than a fortnight. So let’s
Etapa 4 – Distanciamiento o recontratación leave the gap between this session and the next a bit longer,
say three weeks or a month?
It seems that you’ve got a way of handling this thing fairly
independently now. I suggest that we meet again in a
En la última etapa de la terapia, la tarea principal es la de disminuir la frecuencia de las sesiones, month, rather than a week, and then discuss how you went
about managing things independently over a four-week
ayudar a la familia a entender el proceso de cambio, facilitar el desarrollo de planes de gestión en period. How does that sound to you?
caso de recaídas y encuadrar el proceso de distanciamiento de forma que este sea la conclusión de
Commented [TV10]: -Do you think that ABC’s
una relación que sigue en marcha, en vez de mostrarlo como el término de esta. improvement is a permanent thing or just a fl ash in the
pan?
Partes: -How would you know if the improvement was not just a
flash in the pan?
-Disminución de las sesiones -What do you think your dad/mum/wife/husband/would
have to see happening in order to be convinced that these
-Discusiones sobre la permanencia y el proceso de cambio changes were here to stay?

-Manejo de recaídas Commented [TV11]: You said to me that you are

convinced now that Barry has control over his temper… that
-Encuadramiento de distanciación como un episodio de una relación he has served an apprenticeship to his Dad in learning how
to manage this fi erce anger that he sometimes feels. OK… ?
-Recontratación It looks like the change is here to stay also… that’s what you
believe. That’s what I believe. But there may be some
exceptions to this rule. Maybe on certain occasions he may
slip… and have a big tantrum… Like when you gave up
cigarettes, Danny, and then had one at Christmas in the
pub… a relapse… It may be that Barry will have a temper
relapse. Let’s talk about how to handle relapses.
Commented [TV12]: First, a distant follow-up
appointment may be scheduled. Second, families may be
told that they have a session in the bank, which they can
make use of whenever they need it without having to take
their turn on the waiting list again. Third, telephone back-up
may be offered to help the family manage relapses. In all
three instances, families may disengage from the regular
process of consultations, while at the same time remaining
connected to the therapeutic system.
Commented [TV13]: The main problem you wanted help
with… when you fi rst came… was Mike’s soiling. And we
agreed to work on that… I thought I could help you with that
one. But now I know that I can’t… You see… the way you
describe things… with the fi ghting and the hitting at home…
that even if you follow through on trying to manage Mike
differently… he will still soil. He soils when he sees mum and
dad hitting each other… But we have no agreement to
discuss this issue… the violence… the hitting. This is true?
But I am willing to discuss an agreement with you now, if
you would like that. This agreement is a marital issue. So if
you want to discuss it with me I suggest we deal with this
without Mike and the girls? Just take a minute to think
about that now and tell me if this is something you want or
not?