COMISARIA PNP SAN VICENTE DE CAÑETE

CONSTANCIA DE RONDA POLICIAL

Sr(a) :

---Por intermedio de la presente se deja constancia de la ronda policial realizada en el domicilio

……………………………………………………………………………., donde reside la persona
………………………………………………………………, DNI ………………………………, quien a la
fecha cuenta con medidas de protección dictadas por el
…………………………………………………….., en contra de
…………………………………………………………………..haciéndole conocer que dichas medidas
de protección constan en:

- ……………………………………………….

- ……………………………………………….

- ……………………………………………….

- ……………………………………………….

---Procediéndose a la entrevista policial a fin de observar el estado en el que se encuentra la

víctima y de ser posible determinar si las medidas dictadas cubren la necesidad de protección que
requiere la víctima.

ENTREVISTA POLICIAL, realizada a la persona de……………………………

…………………………………………, en presencia de………………..……………..……
………………………………………..., siendo las …….. horas del día ……………., encontrándonos
en …………………………………………………………………………………………………

ENTREVISTADA DIGA ¿si a la fecha ha sido víctima de agresión por parte de la persona
………………………………………….., por hechos posteriores a los ya denunciados? Dijo:
…………………………………………………………..……………………………..………………………
………..……………………………………………………………..…………………………………..……
ENTREVISTADA DIGA ¿si a la fecha el denunciado reside con usted en el mismo domicilio? Dijo:
……………………………………………………………..……………………………………………………
………..……………………………..……………………………..……………………………..……………
………………………………………..………………………………………………..……………………..
ENTREVISTADA DIGA ¿si a la fecha el denunciado a intentado tener contacto con su persona, sin
su consentimiento? Dijo:
……………………………………………………………..……………………………………………………
………..……………………………..……………………………..……………………………..……………
……………………..………………………………………………..…………………………………………
ENTREVISTADA DIGA ¿si a la fecha a comunicado nuevos hechos de violencia ante la
dependencia policial se ser negativo la respuesta indique los motivos? Dijo:
……………………………………………………………..……………………………………………………
………..……………………………..……………………………..……………………………..……………
……………………..………………………………………………..…………………………………………
ENTREVISTADA DIGA ¿si algo más que agregar, quitar y/o modificar a la presente? Dijo:
……………………………………………………………..……………………………………………………
………..……………………………..……………………………..……………………………..……………
……………………..………………………………………………..…………………………………………
Se da por culminado la presente firmando a continuación en señal de conformidad de todo el
contenido.

EL INSTRUCTOR LA VICTIMA