ORDEN DE ATENCION AMBULATORIA

Nº ODA: 659 Nº CONTRATO: 11411511-9

FECHA ODA: 21/01/2019 11:48:52 VIGENCIA: 01/01/2018 - 31/12/2018
PRESTADOR: MYRIAM ELIZABETH PITA LEON PLAN: 00000264
AFILIADO: STEFANIA DEL ROSARIO BENAVIDES VARGAS LÍNEA: Corporativo
CÉDULA: 0940995459 CONTRATANTE: INTERNATIONAL WATER SERVICES (GUAYAQUIL)
INTERAGUA C. LTDA.
EDAD: 26 TITULAR: STEFANIA DEL ROSARIO BENAVIDES VARGAS

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

FECHA ATENCIÓN:

SERVICIO ACTIVIDAD VALOR $ COPAGO $FEE % COPAGO

Consulta Externa DERMATOLOGIA 35,00 0,00 15,00 0,00

TOTALES 35,00 0,00 15.00
VALOR A FACTURAR A LA COMPAÑÍA $ 20,00

FIRMA AUTORIZADA FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA AFILIADO

Esta ODA puede ser utilizada por el afiliado hasta 15 días posteriores a la fecha de emisión.

lunes, 21 de enero de 2019