CUESTIONARIO INICIAL PARA PADRES

CICLO ESCOLAR 2019-2020

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL ALUMNO (A): ____________________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________ EDAD: _______________________
NÚMEROS DE HERMANOS Y EDAD: ____________________________________________________

DATOS FAMILIARES

NOMBRE DEL PADRE: ___________________________________EDAD: _______________________

DATOS DE
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: _______________________ TELÉFONO: ______________________
IDENTIFICACIÓN
OCUPACIÓN: _____________________ HORARIO LABORAL: ____________________________
NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________________EDAD: _____________________
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: _______________________ TELÉFONO: ______________________
OCUPACIÓN: _____________________ HORARIO LABORAL: ____________________________
DOMICILIO FAMILIAR: __________________________________________________________________
ESTADO – RELACIÓN DE LOS PADRES: CASADOS UNIÓN LIBRE SEPARADOS VIUDO (A)
HIJOS (COMPLETE LOS DATOS)
Nombre edad escolaridad

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN CASA

Nombre edad parentesco

VIVENDA

DATOS DE
IDENTIFICA
ESPECIFICAR LAS CARACTERISTICAS DE SU VIVIENDA:
CONSTRUIDA CON : LADRILLO MADERA LÁMINA OTRO: ________________
HABITACIONES: SALA COMEDOR COCINA BAÑO No. de recámaras ____________
SERVICIOS: LUZ AGUA GAS DRENAJE CABLE INTERNET
CASA: PROPIA RENTADA FAMILIAR

DATOS DEL DESARROLLO EVOLUTIVO

EMBARAZO: DESEADO NO DESEADO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TRANSCURSO DEL EMBARAZO: NORMAL CON MOLESTIAS COMPLICADO
CONSUMO DE SUSTANCIAS: TABACO ALCOHOL MEDICAMENTOS OTROS: ________
PARTO: A TÉRMINO (9 MESES) PREMATURO (___semanas) GEMELAR
CESÁREA ESPONTÁNEO
TRANSCURSO DEL PARTO: NORMAL RÁPIDO LENTO COMPLICACIONES
LLANTO AL NACER: SI NO PESO: _____________ TALLA: ______________
REQUIRIO INCUBADORA: SI NO MOTIVO: _____________________________________

SITUACIÓN MÉDICA ACTUAL

PROBLEMAS DE SALUD Y TRATAMIENTOS: ________________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
__________________________________________________________________________________________________
PROBLEMAS VISUALES UTILIZA LENTES
PROBLEMAS AUDITIVOS UTILIZA AUXILIAR AUDITIVO
PROBLEMAS MOTRICES UTILIZA SILLA DE RUEDAS, MULETAS, PRÓTESIS
PROBLEMAS DE LENGUAJE
PEDICULOSIS (PIOJOS) CARIES PIE PLANO
EL NIÑO (A) ES DERECHOHABIENTE DE ALGNA INSTITUCIÓN DE SALUD: SI NO
¿CUÁL?: SEGURO POPULAR IMSS ISSSTE PARTICULAR
:
SITUACIÓN ACADÉMICA

HA REPROBADO ALGÚN GRADO: SI NO ¿CUÁL?: ___________________________

DATOS DE
ASISTE A LA ESCUELA CON AGRADO: SI NO ¿POR QUÉ? ______________________________
IDENTIFICACIÓN
¿QUIÉN APOYA AL ALUMNO (A) EN LA RELAZIACIÓN DE TAREAS?
MAMÁ PAPÁ HERMANO (A) OTROS _____________________
ES ATENDIDO POR EDUCACIÓN ESPECIAL: SI NO |
ASISTE TODOS LOS DIAS A LA ESCUELA: SI NO ¿POR QUÉ? ___________________________
EL ALUMNO (A) CUIDA SUS ÚTILES ESCOLARES: SI NO
USTED COMO TUTOR ¿ASISTE A LAS REUNIONES ESCOLARES?
SI NO ¿POR QUÉ? ________________________________________________________
MANO CON LA QUE TRABAJA EL ALUMNO (A) : DIESTRO ZURDO AMBIDIESTRO

ASPECTO PERSONAL-EMOCIONAL

ESDATOS
TOLERANTE A LA FRUSTRACIÓN:
DE IDENTIFICACIÓN SI NO A VECES
HACE BERRINCHES: SI NO A VECES
LE GUSTA COMPARTIR: SI NO A VECES
LLORA CON FACILIDAD: SI NO A VECES
SE ENOJA CON FACILIDAD: SI NO A VECES
CONFIA EN SI MISMO: SI NO
ES RESPONSABLE: SI NO

AUTONOMIA
SE VISTE: SOLO CON AYUDA
DATOS DE
¿SABE PONERSE LOS ZAPATOS Y AMARRARLOS? SI NO
IDENTIFICACIÓ
IDENTIFICA SITUACIONES DE PELIGRO: SI NO
N
CONOCE EL VALOR DEL DINERO: SI NO
¿QUIEN ACOMPAÑA AL ALUMNO (A) DEL TRAYECTO CASA A ESCUELA?
SOLO MAMÁ PAPÁ HERMANO (A) ABUELO (A) OTRO:____________

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NOMBRE Y FIRMA DE PADRE, MADRE O TUTOR