1. Año 2 0 1 9 2.

Concepto
1 1 3. Período 4
690
4. Número de
Espacio reservado para la DIAN formulario 6908301321027

20. Tipo
de 18. Número de Identificación 6.DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer Nombre 10. Otros nombres
document
3 1 8 0 0 2 2 7 4 1 4 3
11. Razón social
AGENCIA DE ADUANAS MERCO S.A. NIVEL 1
12. Cód. Direcc. Cód. 17. Cód.
13. Dirección 15. Teléfono seccional Dpto. Ciudad/









 



MANGA 3RA AV #28-59 6609511
7429724 0 3 21 15 0 0 1
24. Tipo de 28. Valor cuota USD 30. Código 31. Cantidad de
usuario 25. Cód. Usuario 26. Cuota No. 27.De 29. Tasa de cambio cvs modalidad régimen declaraciones
cvs.
26 50 0.00 0.00 0.00 0.00 XXX
XXXX
32. No. Formulario 33. No. Aceptación 34. Fecha
5007301346399
352019000190264-1 352019000190264 2019 04 23
35. No. Acto oficial 36. Fecha 37. No. Título Judicial 38. Fecha del depósito

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX XX XX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX XX XX

Período de Pago: 41. No. de items Hoja 2 USO OFICIAL 43. Cód. Título (Para
42. Fecha para el uso del banco)
39. Del 40. Al pago de este recibo

Arancel 44 0
IVA 0
Salvaguardia 0
Derechos compensatorios 0
Antidumping 0
Sanciones 3,491,000
Gravamen único ad valorem 6% 0
Rescate 0
Intereses de mora 52 0

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53. Tipo 55.

de 54. Número de identificación Apellidos y nombres del deudor solidario o subsidiario
DV.
documento
56. Primer apellido 57. Segundo apellido 58. Primer nombre 59. Otros nombres
subsidiario
Solidario o
Deudor

60. Razón social

63. Cód. 64. Cód.

61. Dirección 62. Teléfono Dpto. Ciudad/
Municipio

988. Código deudor

Firma del deudor solidario 980. Pago Total $ 3,491,000

( Fecha efectiva de la transacción)

2 0 1 2 6 1 5 0 1 3 2 1 0 2