SYSTEMATIC REVIEW

Tratamiento de ortodoncia precoz para

la maloclusión de clase III: una
revisión sistemática y un metanálisis
Ver Choong Woon y Badri Thiruvenkatachari
Manchester, Reino Unido

Introducción: la maloclusión de clase III afecta a entre el 5% y el 15% de nuestra población. Los 2 dilemas más
comunes que rodean el tratamiento de Clase III son el momento del tratamiento y el tipo de aparato. Se han utilizado
varios aparatos para corregir una discrepancia esquelética de Clase III, pero hay poca evidencia disponible sobre
su efectividad a largo plazo. Del mismo modo, el tratamiento temprano de la maloclusión de Clase III se ha
practicado con un interés creciente. Sin embargo, no ha habido evidencia sólida sobre los beneficios a largo plazo.
El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la efectividad de los métodos de ortodoncia / ortopedia utilizados
en el tratamiento temprano de la maloclusión de Clase III a corto y largo plazo. Métodos: se utilizaron varias fuentes
para identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma. Se realizaron búsquedas en el
Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas,
Embase (Ovid) y MEDLINE (Ovid) hasta junio de 2016. Los criterios de selección incluyeron ensayos controlados
aleatorios (ECA) y ensayos clínicos prospectivos controlados (ECC) de niños entre las edades de 7 y 12 años
en tratamiento temprano con cualquier tipo de dispositivo de ortodoncia / ortopedia comparado con otro dispositivo
para corregir una maloclusión de Clase III o con un grupo de control no tratado. La medida de resultado primaria
fue la corrección del overjet inverso, y los resultados secundarios incluyeron cambios en el esqueleto, cambios en
los tejidos blandos, calidad de vida, cumplimiento del paciente, efecto adverso, puntaje de evaluación de la
evaluación de pares y tiempo de tratamiento. Los resultados de la búsqueda se seleccionaron para su inclusión y
los datos fueron extraídos por 2 autores independientes. Los datos se analizaron utilizando un software (versión
5.1, Review Manager; The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration; Copenhague, Dinamarca). Las
diferencias de medias con intervalos de confianza del 95% se expresaron para los datos continuos. Los efectos
aleatorios se llevaron a cabo con altos niveles de heterogeneidad clínica o estadística y efectos fijos cuando la
heterogeneidad fue baja. Resultados: Quince estudios, 9 ECA y 6 ECC se incluyeron en esta revisión. En el grupo
de ECA, solo 3 de 9 estudios se evaluaron con bajo riesgo de sesgo, y los otros tenían un riesgo alto o incierto de
sesgo. Los 6 estudios de ECC se clasificaron como de alto riesgo de sesgo. Tres ECA con 141 participantes
analizaron la comparación entre la mascarilla de protracción y el control no tratado. Los resultados para overjet
inverso (diferencia de medias, 2,5 mm; IC del 95%, 1.21-3.79; P 5 0.0001) y ángulo ANB (diferencia de medias,
3.90; IC del 95%, 3.54-4.25; P \ 0.0001) fueron estadísticamente significativos a favor de grupo de mascarilla. Todos
los ECC demostraron un beneficio estadísticamente significativo a favor del uso de cada dispositivo. Sin embargo,
los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo. Conclusiones: existe una cantidad moderada de pruebas que demuestran
que el tratamiento temprano con una mascarilla produce una mejoría positiva a corto plazo para los efectos tanto
esqueléticos como dentales. Sin embargo, no hubo evidencia sobre los beneficios a largo plazo. Existe alguna
evidencia con respecto al parche, el dispositivo de arco de tracción en tándem y el retractor mandibular removible,
pero los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo. Se requieren estudios adicionales de alta calidad a largo plazo
para evaluar los efectos tempranos del tratamiento para los pacientes con maloclusión de Clase III.

Número de registro de prueba: PROSPERO CRD42015024252. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151:28-52)

Escuela de Odontología, Universidad de Manchester, Manchester, Reino

Unido. Todos los autores completaron y enviaron el Formulario ICMJE para la
divulgación de posibles conflictos de intereses, y ninguno fue informado.
Dirija la correspondencia a: Badri Thiruvenkatachari, Escuela de Odontología,
Edificio JR Moore, Universidad de Manchester, Manchester, Reino Unido M13
E l tratamiento temprano de la maloclusión de
Clase III se ha intentado con éxito variable. La principal
9PL; e-mail, Badri.T@manchester.ac.uk.
ventaja del tratamiento temprano de la maloclusión de
Enviado, febrero 2016; Revisado y aceptado, julio 2016.
Clase III es evitar la intervención quirúrgica y, por lo
tanto, reducir la morbilidad de la cirugía. El momento
0889-5406/$36.00
2017 por la Asociación Americana de Ortodoncistas. Todos los
del tratamiento temprano es crucial para un resultado
exitoso. Algunos estudios han informado que el
derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.07.017
tratamiento se debe llevar a cabo en pacientes menores
de 10 años para mejorar el efecto ortopédico.1-4
28
Woon and Thiruvenkatachari
Los objetivos principales de la intervención temprana son
proporcionar un entorno más favorable para el crecimiento
y mejorar la relación oclusal: por ejemplo, corregir la
estética facial y la mordida cruzada.4 Se han explorado
muchas aplicaciones ortopédicas, como la mascarilla de
protracción, la copa de la barbilla y el aparato. de Frankel
3, bionador, doble bloque inverso, retractor mandibular
removible, corrector de doble pieza, elásticos de clase III y
engranaje de cabeza mandibular para lograr este objetivo.
Entre estos, la máscara de protracción es preferida por
muchos para corregir un maxilar retronágtico. Por otro
lado, se cree que el chincup retarda o redirige el
crecimiento de una mandíbula prognatica. La revisión
sistemática previa de Cochrane concluyó que, aunque
había algunas pruebas de la efectividad de la aplicación de
mascarilla a corto plazo, no hay pruebas de que los
resultados se mantengan a largo plazo7. Además, la
revisión incluyó solo 3 ensayos aleatorios controlados
(ECA). Cuando no hay muchos ECA de alta calidad en la
literatura, es apropiado analizar los posibles ensayos
clínicos controlados (ECC). Además, se han publicado más
estudios aleatorios desde la revisión. Por lo tanto, esta
revisión sistemática es para actualizar la revisión Cochrane
y también para incluir ECC prospectivos para evaluar la
base de evidencia para el tratamiento temprano de Clase
III.
El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la
efectividad de los métodos de ortodoncia utilizados en el
tratamiento temprano de la maloclusión de Clase III a corto
y largo plazo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Protocolo y registro.
Este protocolo de revisión sistemática se registró bajo
el registro PROSPERO con el número CRD42015024252
(www.crd.york.ac.uk/prospero).
Criterio de elegibilidad
Los criterios para considerar los estudios para esta
revisión (PICO) fueron los siguientes: (1) tipos de estudios:
ECA y CCT prospectivos; (2) participantes: estudios de
sujetos con maloclusión de clase III entre 7 y 12 años de
edad; (3) intervención: tratamiento de ortodoncia con un
aparato de ortodoncia / ortopedia removible o fijo para la
corrección temprana de maloclusiones de Clase III; (4)
comparación: ningún tratamiento, tratamiento diferido o
intervención con el mismo dispositivo con diferentes
fuerzas, diferentes mecánicos o un dispositivo diferente; y
(5) resultado primario: corrección del overjet inverso
(medido en milímetros o por otro índice de maloclusión)
con las mediciones basadas en modelos de estudio o
evaluación
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
29
Table I. Estrategia de búsqueda en MEDLINE
#1 Malocclusion-Angle-Class-III (ME)
#2 (Class III AND (Angle OR bite))
#3 Ortodoncia- Aparatología -Funcional (ME)
#4 Mascarilla o copa de mentón
#5 ((Extraoral O Extra Oral O Extraoral) AND Aparatología *)
#6 reversehead gear OR reverse headgear #7
growth modif* AND maxilla*
#8 (early AND (treatment OR therapy)) AND orthodontic*
#9 ((orthopedic* OR orthopaedic*) AND (orthodontic* OR facial)) #10 #1
OR #2 AND #3 OR #4 OR #5 OR #6 AND #7 OR #8 OR #9 #11
Randomised controlled trial.pt.
#12 Controlled clinical trial.pt.
#13 Randomised.ab.
#14 Clinical trials as topic.sh.
#15 Randomly.ab
#16 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 #17
#10 AND #16
clínica o cefalométrica.
Los resultados secundarios fueron cambios en el
esqueleto, cambios en los tejidos blandos, calidad de vida,
cumplimiento del paciente, efectos adversos, puntaje de
evaluación de la evaluación de pares y tiempo de
tratamiento.
Fuentes de información, estrategia de
búsqueda y selección de estudios.
Se utilizaron varias fuentes para identificar todos los
estudios relevantes independientemente del idioma. Se
realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane de
Ensayos Controlados, la Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemáticas, Embase y MEDLINE (Ovid)
hasta abril de 2016. Para identificar los registros
relevantes, se utilizaron 3 conjuntos básicos de términos.
Estos incluyeron aquellos que identificaron registros
relacionados con el tratamiento temprano de maloclusiones
de Clase III, registros relacionados con la intervención
involucrada y registros relacionados con el resultado. Los
detalles de la búsqueda en MEDLINE se proporcionan en
la Tabla I. La búsqueda manual se realizó para las revistas
que se identificaron en el sitio web del Grupo Cochrane de
Salud Oral (http://ohg.cochrane.org). Los artículos que no
están en inglés de la búsqueda fueron traducidos. Las
referencias en los artículos de texto completo
seleccionados se escanearon en busca de estudios
relevantes. Se realizaron búsquedas en estudios no
publicados en ClinicalTrials.gov.
Se examinaron los artículos y los resúmenes de la
búsqueda para excluir los estudios irrelevantes. El proceso
de selección del artículo fue realizado de forma
independiente por ambos autores. Todas las dudas y
desacuerdos se resolvieron después de la discusión.
Ambos autores recuperaron y examinaron
cuidadosamente los textos completos de los estudios
potencialmente elegibles para determinar el cumplimiento
de los criterios de inclusión y exclusión. Todos los
desacuerdos se resolvieron después de la discusión.
January 2017 Vol 151 Issue 1
30 Woon and Thiruvenkatachari

Elementos de datos y recopilación

Se creó un formulario de recopilación de datos 2417 registros
personalizado y se utilizó para recopilar información de identificados a través de
búsquedas en la base de
los estudios seleccionados. Esta información incluyó datos
autores, año de publicación, detalles del ensayo, detalles
de las intervenciones, características de los
participantes, duración del tratamiento y medidas de 1742 registros después de
resultado. La extracción de datos fue realizada por los duplicados eliminados

ambos autores de forma independiente y por duplicado.

Se hizo un intento de contactar a los autores para
cualquier información faltante. 1742 de registros 1722 registros
proyectado excluidos

Riesgo de sesgo y evaluación de la calidad en los

estudios. Volver a ejecutar la
búsqueda en abril de 2016
El riesgo de sesgo para los ECA se evaluó utilizando la
herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el 26 artículos de texto
riesgo de sesgo, como se describe en el Manual Cochrane completo y 1 resumen
11 artículos a texto
para las Revisiones Sistémicas de Intervenciones.8 Para los evaluado para completo y 1 resumen
elegibilidad excluido con razones
ECC, la evaluación de calidad se adoptó de la lista de
verificación descrita por Downs y Black.9 Probamos un
subconjunto de nuestros estudios con las escalas Downs y
Black y Newcastle Ottawa.10 Aunque ambos se han 15 estudios (9 ensayos controlados
utilizado ampliamente para la evaluación de la calidad, aleatorios + 6 ensayos clínicos
encontramos que el primero es una evaluación más controlados) incluidos en síntesis
completa con una puntuación de 27 puntos. escala. cualitativa

Fig 1. Estudia el diagrama de flujo.

Resumen de medidas, aproximación a la síntesis
y análisis.
Los datos se agruparon y clasificaron de acuerdo con la Table II. Estudios excluidos del tratamiento temprano
metodología del estudio en 2 categorías: ECA y ECC. de la maloclusión de clase III
Los datos recopilados se analizaron utilizando el Autor / año Razón de exclusión
software Review Manager (versión 5.1; The Nordic Co- Sheera et al11 (2012) Estudio comparativo
chrane Center, The Cochrane Collaboration; Copenha-gen, retrospectivo
Dinamarca). Se mostraron cocientes de riesgo con Kidner et al12 (2003) Case series
intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para los Liu et al13 (2011) Los estudios incluidos en
datos dicotómicos y diferencias de medias con el IC del la revisión sistemática
95% para los datos continuos. fueron cohorte prospectiva.
La recopilación de datos se completó sin perder datos Kurt et al14 (2011) No cumplió criterios de inclusión.
de los estudios elegibles durante la revisión. Si faltaban Los estudios incluyeron muestra
Minami-Sugaya et al15 (2012) adulta.
datos, se intentó contactar con el autor original.
Solano-Mendoza et al16 Revisión de la literatura que
La heterogeneidad clínica se evaluó mediante el (2012) incluyó estudios retrospectivos.
examen de los tipos de participantes, las intervenciones y Arun and Erverdi17 (1994) No cumplió criterios de inclusión.
los resultados. La heterogeneidad estadística entre los Saleh et al18 (2013) No cumplió criterios de inclusión
ensayos se evaluó mediante la prueba de chi cuadrado Lione et al19 (2015) No cumplió criterios de inclusión
donde un valor de p de \ 0.1 se consideró como Ngan et al20 (2015) Estudio comparativo
heterogeneidad significativa. También se realizó la prueba retrospectivo
de I2. Los estudios con más del 50% de I2 se evaluaron con RESULTADOS
una heterogeneidad significativa. Los efectos aleatorios se
Selección de estudio y características.
llevaron a cabo con altos niveles de heterogeneidad clínica
o estadística, y se fijaron los efectos cuando la Un total de 2417 registros fueron identificados a partir
heterogeneidad fue baja. de la búsqueda inicial. Se realizó una búsqueda adicional
en abril de 2016. De los registros que se identificaron, se
recuperaron 26 artículos de texto completo para una
evaluación adicional (Fig 1).

January 2017 Vol 151 Issue 1 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

Woon and Thiruvenkatachari

Table III. Características de los ECA incluidos

Exclusion
Method Participants Age Inclusion criteria criteria Ajuste Interventions Outcomes
25
Abdelnaby and Nassar (2010)
Parallel 50 randomized (26 boys, Group 1: 1. Patients with skeletal Class Not reported Pacientes reclutados de Comparación entre Cambios esqueléticos: ANB.
group 24 girls) 9.6 years III (ANB\1 ) the Faculty of la copa de la barbilla Todas las medidas tomadas
RCT Groups 1 and 2 were Group 2: 2. Mandibular prognathism Dentistry, Mansoura y los pacientes control antes del tratamiento
intervention groups; 10.1 years (SNB .80 ) University, Mansoura, divididos en 3 grupos y después de 1 año.
group 3 was control Group 3: 3. Mordida cruzada anterior Egypt Grupos de intervención:
group 9.2 years Grupo 1: tratado con la
Group 1: n520 copa de la barbilla y el
Group 2: n520 plano de mordida oclusal
Group 3: n510 con 600 g de fuerza por lado
Grupo 2: tratado con una
copa de barbilla y un
plano de mordida oclusal
con 300 g de fuerza por lado
Grupo de control:
Grupo 3: sin tratamiento
previsto
6
Atalay and Tortop (2010)
Parallel Pacientes reclutados de
Grupo 1: 1. Clase III esquelética (ANB la Universidad de Gazi, Comparación entre el 1. Cambios dentales: overjet
group 8.18 años \ 0), debido a retrusión 1. Dientes faltantes Turquía dispositivo de arco de 2. Cambios esqueléticos: ANB
RCT 45 asignados al azar (26 maxilar o una combinación de tracción en tándem Todas las medidas tomadas
Grupo 2: congénitamente o
niños, 19 niñas) retrusión maxilar y protrusión modificado y el grupo no antes y después del
11.75 años síndromes
Pacientes divididos en mandibular tratado Intervención: tratamiento.
Grupo 3: congénitos
tratamiento y control. 2. Angulo clase III Grupo 1: grupo de
7.90 años 2. Tratamiento de
grupos maloclusión con mordida tratamiento temprano
Los grupos 1 y 2 fueron ortodoncia previo.
cruzada anterior. tratado con un dispositivo
grupos de intervención. 3. Ángulo óptimo de SN / de arco de tracción en
grupo 3 fue grupo control GoGn (entre 26 y 38) tándem modificado.
Grupo 1: 15 pacientes.
January 2017 Vol 151 Issue 1

4. Incisivos maxilares Grupo 2: grupo de

Grupo 2: 15 pacientes.
Grupo 3: 15 pacientes.
totalmente erupcionados. tratamiento tardío tratado
5. No faltan dientes con un dispositivo de arco
congénitamente o síndromes de tracción en tándem
congénitos, como un labio / modificado.
paladar hendido Control: Grupo 3:
observación sin tratamiento
durante 8 meses.

31
 January 2017 Vol 151 Issue 1

32
Table III. Continued

Exclusion
Method Participants Age Inclusion criteria criteria Setting Interventions Outcomes
26
Keles et al (2002)
Parallel 20 aleatorizados (10 Grupo 1: Pacientes reclutados Cambios esqueléticos:
1. Pacientes sanos sin ninguna
group niños, 10 niñas) 8.58 años 1. Clase pseudo o en la Universidad de ANB
discrepancia hormonal o de
RCT Grupo 1: 9 pacientes. Grupo 2: funcional III Mármara, Estambul. Todas las medidas se
crecimiento. Comparación entre la
Grupo 2: 11 pacientes. 8.51 años tomaron antes y
2. Mordida cruzada anterior mascarilla Nanda y la después del tratamiento
con relación molar de clase III mascarilla convencional en cefalogramas
3. Pacientes verdaderos de Grupo 1: Mascarilla laterales.
Clase III (excluidos los convencional. La fuerza
pacientes pseudo o funcionales se aplicó intraoralmente
de Clase III) desde la región canina en
4. Los pacientes de clase III una dirección hacia
con retrognatismo maxilar adelante y hacia abajo en
fueron seleccionados para el un ángulo de 30 grados
tratamiento. con respecto al plano
oclusal
Grupo 2: Casco de
protracción modificado.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

La fuerza se aplicó
extraoralmente 20 mm por
encima del plano oclusal
maxilar. En ambos grupos
se aplicó una fuerza
unilateral de 500 g; los
pacientes recibieron
instrucciones de usar la
mascarilla durante 16 h / d
durante los primeros 3
meses y 12 h / d durante
los siguientes 3 meses
28,29
Mandall et al (2010, 2013)
Parallel 73 randomized (34 boys, Group 1: 1. Age 7 -9 years old at 1. Nonwhite origin Patients recruited Comparison between 1. Skeletal changes: ANB
group 39 girls) 8.7 years registration 2. Cleft lip/ palate through UK facemask and 2. Reverse overjet

Woon and Thiruvenkatachari

RCT Group 1: 35 patients Group 2: 2. Three or 4 incisors in or craniofacial orthodontic untreated group 3. Self-esteem (Piers
Group 2: 38 patients 9.0 years crossbite in intercuspal syndrome departments at 5 Intervention Group 1: Harris) and OASIS
position 3. Maxillo- district general facemask scores
3. Clinical assessment of Class mandibular hospitals and 3 Control: 4. TMJ problem
III skeletal problem plane angle .35 university hospitals Group 2: untreated 5. PAR score
or lower face patients followed for
height .70 mm 15 months. Initial and
4. Previous history post-15-month
of TMJ signs or records were taken
symptoms
5. Lack of consent
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

Woon and Thiruvenkatachari

Table III. Continued

Exclusion
Method Participants Age Inclusion criteria criteria Setting Interventions Outcomes
27
Vaughn et al (2005)
Parallel 46 randomized (24 boys, Group 1: Zero or negative overjet on 2 Any craniofacial University hospitals in Comparison between Skeletal changes: ANB
group 22 girls) 7.83 years or more incisors and Class anomaly, United States facemask and
RCT Patients divided into 2 Group 2: III molar relationship with psychosocial observation group
groups: intervention 8.10 years mesiobuccal cusp of impairment, Intervention:
and control. Group 3: maxillary permanent first or skeletal Group 1: Expansion
Intervention group 6.62 years molar distal to buccal open bite group. Palatal
subdivided into 2 groove of mandibular expansion with
subgroups: expansion permanent first molar, or facemask therapy
and nonexpansion mesial step terminal plane Group 2: Nonexpansion
Group 1: 15 patients relationship of 3.0 mm or group. Passive palatal
Group 2: 14 patients more if deciduous molars appliances with
Group 3: 17 patients were present (measured facemask therapy
clinically) Control:
When clinical or dental criteria Group 3: Untreated
were borderline, patients followed up 1
cephalometric criteria of year. Initial and after-
ANB angle of 0 or less, 1-year records were
Wits analysis of 3 mm or taken
more, and nasion
perpendicular to A-point of
2 mm or less were used
24
Xu and Lin (2001)
Parallel 60 randomized (27 boys, Mean age: Skeletal anterior crossbite and Dental or Patients were recruited Comparison between Skeletal changes: ANB
group 33 girls); 20 patients 9.3 years skeletal Class III functional from hospital in facemask and
RCT later excluded Class III Beijing, China untreated group
Group 1: 20 patients Intervention:
Group 2: 20 patients Group 1: facemask
January 2017 Vol 151 Issue 1

Control:
Group 2: observation
only

33
 January 2017 Vol 151 Issue 1

34
Table III. Continued

Exclusion
Method Participants Age Inclusion criteria criteria Setting Interventions Outcomes
23
Showkatbakhsh et al (2013)
Parallel 50 randomized (24 boys, Group 1: 1. SNA 80 , SNB 80 , ANB 0 Department of Comparison between 1. Skeletal changes: ANB
group 26 females) 9 years 2. No syndromic or medically Orthodontics, SB facemask and tongue
RCT Group 1: 24 patients Group 2: compromised patients University of Medical plate group
Group 2: 23 patients 9.1 years 3. No previous surgical Sciences Dental Intervention:
intervention School, Tehran, Iran Group 1: facemask
4. No other appliances before Group 2: tongue plate
or during functional Active treatment times 18
treatment mo (SD 3) for facemask
5. No skeletal asymmetry and 16 mo (SD 2) for
6. Class III molar relationship tongue plate
7. Prepubertal (CS1, CS2, and
CS3) according to recently
improved CVM
22
Saleh et al (2013)
Parallel 67 randomized (32 boys, Group 1: 1. Age 5-9 years at assessment Department of Comparison between 1. Skeletal changes: A and
with permanent first molars
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

group 35 girls) 7.5 years Orthodontics, removable mandibular B points (linear

RCT Group 1: 33 patients Group 2: erupted University of Al-Baath retractor and untreated measurement)
Group 2: 34 patients 7.3 years 2. Class III molar relationship Dental School, Hamah, control
3. Anterior crossbite on 2 or Syria Intervention:
more incisors with or Group 1: removable
without mandibular mandibular retractor
displacement or closure Control:
4. Clinical assessment of Group 2: untreated
skeletal Class III control
relationship Treatment times for both
5. No cleft lip/palate or other removable mandibular
craniofacial syndromes retractor groups, 14.5
6. No or minimal facial mo (SD 0.1)

Woon
asymmetry
7. No previous orthodontic
treatment
8. Syrian ancestry

Thiruvenkatachariand
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

Woon and Thiruvenkatachari

Table III. Continued

Exclusion
Method Participants Age Inclusion criteria criteria Setting Interventions Outcomes
21
Liu et al (2015)
Parallel 43 randomized (20 boys, Group 1: 1. Age 7-13 years before 1. Previous Patients were recruited Comparison between Skeletal changes
group 23 girls) 9.8 years treatment with midface soft orthodontic from the Department facemask protraction All measurement taken
RCT* Groups 1 and 2 were Group 2: tissue deficiency treatment of Orthodontics, combined with before treatment and
intervention groups 10.1 years 2. Fully erupted maxillary first 2. Other Peking University, alternating rapid when positive overjet
Group 1: 21 patients molars, Class III craniofacial Beijing, China palatal expansion and with Class I or Class II
Group 2: 22 patients malocclusion, and anterior anomalies, constriction (RPE/C) vs molars were achieved
crossbite such as cleft rapid palatal expansion
3. ANB less than 0 , Wits lip and palate (RPE) alone
appraisal less than -2 mm 3. Maxillary Patients divided into 2
(corrected cephalometric dentition groups
tracing technique applied unsuitable to Group 1: treated with
for patients with functional bond hyrax RME for 1 week
shift), and distance from expander followed by facemask
Point A to nasion maxillary protraction,
perpendicular less than delivering force of
0 mm 400-500 g per side
Group 2: treated with
RME/C for 7 weeks (7
days expansion, 7 days
constriction) followed
by facemask maxillary
protraction, delivering
force of 400-500 g per
side
Note: Sample size calculation was estimated using the previous study on 2-hinged expander RPE/C and intraoral maxillary protraction (95% power; 5% significance level; 2-tailed); minimum
sample size of 16 in each group required to detect significant difference in ANS between groups; sample size was increased by 40% to account for dropouts, resulting in 22 patents in each group
1Issue151Vol2017January

35
 January 2017 Vol 151 Issue 1

36
Table IV. Characteristics of the included CCTs
Exclusion
Method Participants Age Inclusion criteria criteria Setting Interventions Outcomes
30
Barrett et al (2010)
CCT 46 patients (17 boys, 29 Treatment group: Occlusal signs of Class Patients recruited Comparison between light Dental changes:
Note: Sample size girls) included 8.5 years III malocclusion with from hospitals in force chincup and reverse overjet
calculation not Treatment group: 26 Control group: Wits appraisal of –2 Ann Arbor, Mich, control group Skeletal changes:
described patients 7.3 years mm or more and Florence, Intervention: light force ANB
Groups not balanced Control group: 20 Italy chincup
for sex and age patients Control: observation only
Inclusion and Posttreatment
exclusion criteria cephalograms were
were unclear taken on average 2.6
Patients were not years later
treated equally: 12
of 26 were treated
with quad helix
32
Cozza et al (2010)
CCT 34 patients (16 boys, 18 Treatment group: 1. Class III malocclusion Patients recruited Comparison between facial Dental changes:
Note: Sample size girls) included 8.9 years in the mixed from Department mask and bite-block reverse overjet
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

calculation was Treatment group: 22 Control group: dentition of Orthodontics appliance and control Skeletal changes:
adequate: 85% patients 7.6 years characterized by Wits at the University group ANB
Groups were not well Control group: 12 appraisal of –2 mm of Rome, Rome, Intervention: Facial mask
balanced for sex patients or less, anterior Italy and bite-block appliance
and age crossbite or incisor Lateral cephalograms were
Exclusion criteria end-to-end taken at beginning and
were not described relationship, and end of treatment
P values not provided Class III molar Control: observation only
relationship Treated sample was
2. No permanent teeth collected prospectively;
were congenitally control sample was
missing or extracted collected retrospectively
before or during
treatment

Woon Thiruvenkatachariand
3. No transverse
discrepancy between
the dental arches
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

Woon and Thiruvenkatachari

Table IV. Continued

Exclusion
Method Participants Age Inclusion criteria criteria Setting Interventions Outcomes
33
Cozza et al (2004)
CCT 54 patients (31 boys, 23 Treatment group: 1. Skeletal Class III 1. Craniofacial Patients recruited Comparison between Skeletal changes:
Note: Sample size girls) included 5.85 years relationship caused anomalies from university Delaire facemask and ANB
calculation not Treatment group: 30 Control group: by maxillary 2. History of hospital and Bionator III appliance
described patients 5.9 years retronagthism orthodontic private practice and control group
Statistical analysis Control group: 24 without other treatment in Rome, Italy Intervention: Delaire
incomplete patients craniofacial facemask and
anomalies or history Bionator III
of orthodontic Lateral cephalogram
treatment obtained before
treatment, after
facemask removal, and
at end of retention
Control: observation only
Three series of
cephalometric
registrations with
1-year interval
33
Kajiyama et al (2000)
CCT 54 patients (21 boys, 33 Treatment group: 1. Anterior crossbite History of Patients treated Comparison between Dental changes:
Note: Sample size girls) included 8 y 7 mo (negative overjet) orthodontic at orthodontic maxillary protrac- correction of
calculation not Treatment group: 29 Control group: 2. Stage III-B of treatment clinic, Kyushu tion bow appliance the reverse
described patients 8 y 1 mo Hellman's University and control group overjet in
Control group: 25 developmental Dental Hospital, Intervention: Maxillary angular
patients stages (4 maxillary Fukuoka, protraction bow measurement
and mandibular Japan Two cephalographs Skeletal changes:
incisors have for each subject, 1 ANB
erupted) before and 1 after
January 2017 Vol 151 Issue 1

3. Angle Class III molar treatment

relationship Control: observation only
4. No previous Two cephalographs of each
orthodontic control subject were
treatment taken
Mean treatment period to
achieve normal overjet
was 10.2 mo (range, 5-
18 mo)

37
 January 2017 Vol 151 Issue 1

38
Table IV. Continued

Exclusion
Method Participants Age Inclusion criteria criteria Setting Interventions Outcomes
34
Kajiyama et al (2004)
CCT 120 patients (42 boys, Treatment group: 1. Anterior crossbite Patients treated Comparison between Skeletal changes:
Note: Sample size 78 girls) included Deciduous dentition: (negative overjet) at orthodontic modified maxillary ANB
calculation not Treatment and control 5 y 6 mo 2. Class III deciduous clinic, Kyushu protractor (deciduous
described groups were Mixed dentition: canine relationship University and early mixed
subdivided into 8 y 7 mo 3. Bilateral mesial step Dental dentitions) and control
deciduous and mixed Control group type of terminal Hospital, Intervention: modified
groups Deciduous dentition: plane or Class III Fukuoka, maxillary protraction
Treatment group: not reported permanent molar Japan Lateral cephalograms taken
Deciduous dentition: Mixed dentition: relationship at beginning of
34 patients not reported 4. No craniofacial treatment without
Mixed dentition: 29 anomalies (cleft lip or appliance and at removal
patients palate) of maxillary protraction
Control group 5. No previous bow appliance after
Deciduous dentition: orthodontic achieving positive overjet
32 patients treatment Control: observation only.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

Mixed dentition: 25 2 cephalograms taken at

patients start and end of
observation periods,
corresponding with
timing in treatment
group
Mean periods of treatment
were 5.2 months in
patients with deciduous
dentition and 10.2
months in those with
mixed dentition

ThiruvenkatachariandWoon
 ContinuedTableIV.
Exclusion
Method Participants Age Inclusioncriteria criteria Setting Interventions Outcomes
35 (2010 Linetal
5
) CCT 40 patients (20 boys, 20 Treatment group: 1. ,S -81 Patients recruited Comparison between Dental changes:
N
Note:Samplesize girls) included 9 y 11 mo A sella-nasion-B(SNB) from Kaohsiung occipitomental correction of
7
8 8
calculationnot Treatment group: 20 Control group: 4 5 and ANB Medical anchorage appliance the reverse
5
6
–
described patients 9 y 6 mo -- 08for Class
II I
pa
University, plus chincup and control overjet
tie
nt
s
wi
Control group: 20 1
th
bo Taiwan Intervention: Skeletal changes:
th

midfacedeciencyfiandmandibula
patients p
r occipitomentalanchorageappliance ANB
Woon and Thiruvenkatachari

r
o
g
n plus chin cup
aN
te
hga
it
s iv
me
2. i
n
Lateral cephalometric
c
i
s
a
l
overjetandClassIII radiographs taken at 2
molarrelationship
A
times: pretreatment or
N
B
a
n
3. g
initial stage and
l
e
n
o
t

s
m
a
l
l
e
r
t posttreatment or
h
a nalfistageControl:observationonlyMeanobservation
n
. 7
– period, 1y5mo

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

Figures 2 and 3 .

Sesgo de selección

y Showkat-bakhsh et al.23
ECA6,21-30 y 6 ECC 30-35..

muestran en las Tablas III y IV.

Riesgo de sesgo en los estudios.

presentado en todos los ECA incluidos.

January 2017 Vol 151

Las evaluaciones de calidad de los ECA se dan en

Issue 1
39

Fig. 2. Resumen del riesgo de sesgo: los juicios de los

Las características de los estudios incluidos se

revisores sobre cada elemento de riesgo de sesgo

La asignación al azar y el ocultamiento de la asignación

9 Posteriormente, se excluyeron once artículos con los

fueron adecuados para Mandall et al, 28,29 Liu et al, 21

Nueve de los 15 estudios incluidos fueron ECA6,21-29.
motivos de exclusión que se muestran en la Tabla II.11-20.
En el análisis final se incluyeron un total de 15 artículos, 9
40
Los estudios restantes se juzgaron como de alto riesgo o
poco claro sobre el ocultamiento de la asignación6,22,24-27
Sesgo de rendimiento y detección
Debido a la naturaleza de los estudios de ortodoncia, no se
pudo realizar el cegamiento de los pacientes y los médicos
y, por lo tanto, no se evaluó. Sin embargo, el cegamiento
de los evaluadores de resultado se llevó a cabo y se juzgó
que tenían un bajo riesgo de sesgo en Mandall et al, 28,29.
Vaughn et al, 27 Liu et al, 21 y Showkatbakhsh et al, 23 y
poco claro para los demás6. , 22,24-26
Sesgo de desgaste
Las tasas de retiro se informaron claramente en Mandall
et al, 28,29 Liu et al, 21 Atalay y Tortop, 6 Showkatbakhsh
et al, 23 y Saleh et al, 22 consideradas con bajo riesgo de
sesgo. Curiosamente, Atalay y Tortop no informaron
pérdidas durante el seguimiento en su estudio. Se consideró
que los estudios restantes tenían un riesgo incierto 24-27.
En general, se evaluó que Mandall et al, 28,29 Liu et al,
21 y Showkatbakhsh et al23 tienen bajo riesgo de sesgo.
Un estudio se clasificó como de alto riesgo de sesgo, 6 y
los 5 estudios restantes se evaluaron como de riesgo de
sesgo incierto..23,24-27
Evaluación de la calidad de las ECCs
Downs y Black9 (Tabla V) adoptaron los criterios de
evaluación de la calidad para los CCT de la lista de
verificación. Todos los estudios incluidos mostraron un
alto riesgo de sesgo, con una puntuación de calidad total
inferior a 20 (Tabla V) .30-35 Aunque estos estudios
tuvieron un objetivo claro y una intervención de interés,
hubo varios sesgos, incluida la falta de cálculo del tamaño
de la muestra y el cegamiento .
Resumen de los estudios y metaanálisis.
Un resumen de los hallazgos se informa en Table
VI.
ECA: control del aparato frente al no tratado
Tres estudios analizaron las comparaciones entre la
máscara facial y el control no tratado24,27-29. Solo
Mandall et al28,29 realizaron un seguimiento de los
resultados obtenidos con el tratamiento de mascarilla
durante 15 meses y 3 años. Los otros estudios evaluaron
los resultados a corto plazo24,27.
Los cambios en ANB fueron los únicos resultados
evaluados por los estudios. Mandall et al28,29 también
evaluaron la corrección del overjet inverso, las
puntuaciones del concepto de Piers-Harris y OASIS.
Los estudios de mascarilla mostraron resultados
positivos tanto en variables esqueléticas como dentales.
Para los cambios en ANB, se realizó un metanálisis para
los 3 estudios.
January 2017 Vol 151 Issue 1 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Woon and Thiruvenkatachari
La estimación agrupada fue de 3,90 (IC del 95%, 3.54-
4.25; P \ 0.0001) (Fig. 4). Fue estadísticamente
significativo y favoreció al grupo de mascarilla. Sin
embargo, el I2 para heterogeneidad fue alto (82%).
Para overjet, solo Mandall et al29 informaron el resultado
a los 3 años. El análisis mostró una diferencia
estadísticamente significativa para el resultado (2,5 mm
[diferencia media], 2,5 mm; IC del 95%, 1,21-3,79; P 5
0,0001)
(Fig 4).
Mandall et al28,29 también evaluaron la autoestima
utilizando los puntajes conceptuales de Piers-Harris y
OASIS. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas a los 15 meses (DM, 1.5; IC del 95%, 0.96
a 3.96; P 5 0.23) (Fig. 5) ya los 3 años (DM, 0.6; IC al
95%, 2.57 a 3.77;
P 5 0.71) (Fig. 5) para la puntuación de Piers-Harris. Por
el contrario, para el OASIS, hubo una diferencia
significativa a los 15 meses con 4,00 (IC del 95%, 7,40 a
0,60; P 5 0,02) (Fig. 5) a favor del grupo de control. Sin
embargo, no hubo diferencia en los resultados para el 3
seguimiento durante el año (DM, 3,40; IC del 95%, 7,99-
1,19; P 5 0,15) (Fig. 5).
Atalay y Tortop6 compararon el dispositivo de arco de
tracción tándem con un control no tratado. Hubo pruebas
sólidas a favor del dispositivo de arco de tracción en
tándem en ambos resultados medidos: cambios de ANB
(DM, 1,7; IC del 95%, 1,54-1,86; P \ 0,00001) (Fig. 6) y
corrección de chorro de presión (DM, 3,30 mm; 95 % Cl,
3.08-3.52; P \ 0.00001) (Fig. 6).
Saleh et al22 compararon el retractor mandibular
removible con un control no tratado. La evidencia
favoreció el uso del dispositivo para cambios del punto A
(DM, 1,47; IC del 95%, 1,20-1,74; P \ 0,00001) (Fig. 6)
y el punto B (DM, 1,87; IC del 95%, 2,03 a 1,71; P \
0,00001) (Fig 6).
Aparato 1 vs aparato 2
Keles et al26 compararon una mascarilla convencional con
un casco de protracción modificado, y Showkatbaksh et al 23
compararon una mascarilla con un dispositivo de placa de
lengua. El metanálisis mostró una diferencia estadísticamente
significativa para la medición de ANB a favor de los grupos de
mascarilla convencionales (DM, 0,97; IC del 95%, 1,79-0,15; P
5 0,02) (Fig. 7).
Los resultados de Vaughn et al27 no mostraron diferencias
estadísticamente significativas para la ANB entre los 2 grupos:
mascarillas con y sin expansión maxilar rápida (DM, 0,13; IC
del 95%, 0,60 a 0,34; P 5 0,59) (Fig. 7).
Abdelnaby y Nassar25 compararon el uso de chincups de 400
gy 200 g. No hubo diferencias estadísticamente significativas
en los cambios de ANB (DM, 0,1; IC del 95%, 0,21-0,41; P 5
0,53) (Fig. 6) y el análisis de Wits (DM, 0,3 mm; IC del 95%,
1,12-0,52 ; P 5 0,47) (fig. 7).
Woon and Thiruvenkatachari
Fig 3. Risk of bias graph: review authors' judgments about each risk of bias item presented as
percent-ages across all included RCTs.
Liu et al21 compararon los aparatos de mascarilla
con expansión solo frente a expansión y constricción.
Los resultados no mostraron diferencias
estadísticamente significativas para ANB entre los
grupos (DM, 0,14; IC del 95%, 0,74 a 1,02; P 5 0,76)
(Fig. 7).
CCTs
Un total de 6 estudios probaron 6 aparatos diferentes.30-
35
En la Figura 7 se presenta un resumen de los análisis para
cambios dentales y esqueléticos. Los resultados mostraron
una diferencia estadísticamente significativa para los
grupos de tratamiento en comparación con los grupos de
control en todos los estudios . Tres estudios analizaron el
overjet inverso y los resultados fueron estadísticamente
significativos para los grupos de tratamiento en todos los
estudios (Fig. 8).
DISCUSSION
Ocho estudios evaluaron la efectividad de la mascarilla
en el tratamiento temprano.23,26-29,31,32 Tres estudios
25,30,35
utilizaron chincups y 2 estudios33,34 usaron
dispositivos de protracción maxilar.
Calidad de los ECA
Solo Mandall et al, 28,29 Liu et al, 21 y Showkat-
bakhsh et al23 fueron juzgados por tener bajo riesgo de
sesgo. Cinco estudios9,21-24 se consideraron con
riesgo de sesgo incierto y 1 estudio 6 se consideró de
alto riesgo de sesgo.
Calidad de los CCTs.
Todos los estudios incluidos tuvieron un alto riesgo
de sesgo.31-35 El número más pequeño de participantes
sin estimaciones del tamaño de la muestra y la falta de
cegamiento fueron algunas de las principales
deficiencias.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
41
Heterogeneidad
En general, los estudios de mascarilla mostraron
correcciones positivas en las variables esqueléticas y
dentales. Sin embargo, debido a la alta heterogeneidad
en los estudios agrupados, la evidencia se clasificó
como moderada. Curiosamente, no encontramos un
diseño estandarizado de la mascarilla para el tratamiento
de Clase III o un método de resultados estandarizado
para evaluar el efecto del dispositivo. Las variaciones en
el diseño del aparato de mascarilla utilizado se analizan
a continuación.
Aparato intraoral
Mandall et al, 28,29 Liu et al, 21 Keles et al, 26 y
Vaughn et al27 utilizaron dispositivos fijos de
expansión maxilar rápida, Cozza et al31,32 utilizaron
arcos bucales y palatinos fijos, y Xu y Lin24 y
Showkatbakhsh et al23. Aparatos extraíbles usados.
Direccion de fuerza
La dirección de la fuerza fue razonablemente
consistente en los estudios de Vaughn et al, 27 Liu et al,
21 Mandall et al, 28,29 Keles et al, 26 y Cozza et al31,32
utilizando aproximadamente 30 de fuerza hacia abajo y
hacia adelante. Xu y Lin24 y Showkatbakhsh et al23 no
especificaron la dirección de aplicación de la fuerza.
Nivel de fuerza
500 La fuerza aplicada varió entre 300 y 600 g. Cozza
et al31,32 utilizaron 600 g en su estudio de 2010 y 400
g en su estudio de 2004, respectivamente. Mandall et
al, 28,29 Vaughn et al, 27 y Xu y Lin24 utilizaron
aproximadamente 400 g; Keles et al26 y
Showkatbakhsh et al23 utilizaron 500 g, y Liu et al21
utilizaron entre 400 y 500 g de fuerza.
January 2017 Vol 151 Issue 1
42 Woon and Thiruvenkatachari

Table V. Evaluación de la calidad del CCT basado en la lista de verificación de Downs y Black 9
Study 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Total
Kajiyama et al33 (2000) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 14
Cozza et al32 (2004) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 14
Kajiyama et al34 (2004) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 15
Lin et al36 (2007) 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 13
Barrett et al30 (2010) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 15
Cozza et al31 (2010) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 13
Reporting: 1, yes: 0, no.

PREGUNTAS:
1. ¿Se describe claramente la hipótesis / objetivo / objetivo del estudio?
2. ¿Los principales resultados que se medirán se describen claramente en la introducción o en la sección de
métodos?
3. ¿Se describen claramente las características de los pacientes / muestras en el estudio?
4. ¿Se describen claramente las intervenciones de interés?
5. ¿Se describen claramente las distribuciones de los principales factores de confusión en cada grupo de sujetos que
se compararán? (2, sí; 1, parcialmente; 0, no)
6. ¿Están los resultados principales del estudio claramente descritos?
7. ¿El estudio proporciona estimaciones de la variabilidad aleatoria en los datos para los resultados principales?
8. ¿Se han informado todos los eventos adversos importantes que pueden ser una consecuencia de la intervención?
9. ¿Se han descrito las características de los pacientes perdidos durante el seguimiento?
10. ¿Se han informado los valores de probabilidad reales (por ejemplo, 0.035 en lugar de \ 0.05) para los resultados
principales, excepto cuando el valor de probabilidad es menor que 0.001? (validez externa: 1, sí; 0, no y no se puede
determinar)
11. ¿Se pidió a los sujetos que participaran en el estudio representativos de toda la población de la que fueron
reclutados?
12. ¿Los sujetos que estaban preparados para participar eran representativos de toda la población de la que fueron
reclutados?
13. ¿El personal, los lugares y las instalaciones donde se trató a los pacientes fueron representativos del tratamiento
que recibió la mayoría de los pacientes? (Validez interna / sesgo: 1, sí; 0, no y no se puede determinar)
14. ¿Se hizo un intento de cegar a los sujetos a la intervención que recibieron?
15. ¿Se hizo un intento de cegar a los que miden los principales resultados de la intervención?
16. Si alguno de los resultados del estudio se basó en el "dragado de datos", ¿quedó esto claro?
17. En los ensayos y estudios de cohortes, ¿los análisis se ajustan para diferentes duraciones de seguimiento de los
pacientes, o en los estudios de casos y controles, es el tiempo entre la intervención y el resultado igual para los
sujetos y los controles?
18. ¿Se utilizaron las pruebas estadísticas para evaluar los resultados principales apropiados?
19. ¿Fue confiable el cumplimiento de la intervención?
20. ¿Fueron las principales medidas de resultado utilizadas exactas (válidas y confiables)? (Validez interna /
confusión (sesgo de selección): 1, sí; 0, no y no se puede determinar)
21. ¿Los pacientes estaban en diferentes grupos de intervención (ensayos y estudios de cohortes) o los sujetos y los
controles (estudios de casos y controles) se reclutaron de la misma población?
22. ¿Fueron los sujetos de estudio en diferentes grupos de intervención (ensayos y estudios de cohortes) o los
sujetos y los controles (estudios de casos y controles) se reclutaron durante el mismo período de tiempo?
23. ¿Los sujetos del estudio fueron asignados al azar a los grupos de intervención?
24. ¿Se ocultó la asignación de intervención aleatoria tanto a los pacientes como al personal de atención médica
hasta que el reclutamiento fue completo e irrevocable?
25. ¿Hubo un ajuste adecuado para confundir en los análisis a partir de los cuales se extrajeron los principales
hallazgos?
26. ¿Se tomaron en cuenta las pérdidas de pacientes durante el seguimiento?
PODER:
27. ¿Tenía el estudio suficiente poder para detectar un efecto clínicamente importante donde la probabilidad de una
diferencia debida al azar era inferior al 5%? Los tamaños de muestra se han calculado para detectar una diferencia de X%
y Y%.

January 2017 Vol 151 Issue 1 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

Woon and Thiruvenkatachari

Table VI. Resumen de hallazgos para ECA

Age in Duration of ANB Overjet

Study Location Design Groups n years (SD) follow up change ( ) P value change (mm) P value
27
Vaughn et al Seattle, Phoenix, RCT A 5 FM with 15 7.3 1.16 y 3.82 A vs B 5 NS NR NR
and Los Angles expansion (MD 5 0.13)
B 5 FM 14 8.1 1.15 y 3.95 A v C 5 SS NR NR
nonexpansion (MD 5 3.87)
C 5 untreated 17 6.6 1y 0.05 B vs C 5 SS NR
control (MD 5 3.99)
21
Liu et al Beijing, China RCT A 5 FM with 21 9.81 (1.72) 11.19 (2.75) mo 4.29 (1.54) NS (P 5 0.772) NR NR
expansion
B 5 FM with 22 10.11 (1.44) 10.95 (2.73) mo 4.15 (1.41)
expansion/
constriction
28,29
Mandall et al United Kingdom RCT A 5 FM 30 8.7 (0.9) 3 years 1.5 (2.0) SS (P 5 0.001) 3.6 (2.6) SS (P 5 0.001)
B 5 Untreated 33 9.0 (0.8) 3 years 0.1 (1.9) 1.1 (2.6)
control
24
Xu and Lin Beijing, China RCT A 5 FM with 20 9.3 11.3 3.0 (1.7) SS (P 5 0.000) NR NR
expansion
B 5 untreated 20 9.3 11.3 1.5 (0.89)
control
26
Keles et al Istanbul, Turkey RCT A 5 conventional 9 8.58 6 mo 3.89 (1.17) NS (P 5 0.052) NR NR
facemask
B 5 Modified 11 8.51 6 mo 5.18 (1.4)
protraction
headgear
25
Abdelnaby et al Mansour, Egypt RCT A 5 chincup with 20 9.6 1y 2.5 (0.51) SS for treatment vs NR NR
occlusal control group
biteplate 600-g
force
B 5 chincup with 20 10.1 1y 2.4 (0.5)
occlusal
January 2017 Vol 151 Issue 1

biteplate 300-g
force
C 5 untreated 10 9.2 1y 0.5 (0.52)
control
6
Atalay and Tortop Ankara, Turkey RCT A 5 modified 15 8.18 (0.5) 9 mo 1.7 (0.24) SS for treatment vs 3.6 (0.36) SS for treatment
tandem traction control group vs control
bow-early group
treatment
B 5 modified 15 11.75 (1.0) 11 mo 2.1 (0.18) 4.4 (0.34)
tandem traction
bow-late
treatment

43
44 Woon and Thiruvenkatachari

Aplicación del punto de fuerza.

P value Hubo amplias variaciones entre los estudios sobre el punto
de aplicación de la fuerza para aparatos de mascarilla. Mandall
NR

NR
et al28,29 incluyeron ganchos cerca del centro de rotación del
maxilar, Vaughn et al27 añadieron ganchos mesiales a los
caninos y Keles et al26 colocaron los anzuelos distales a los
change (mm)

caninos. Liu et al21 colocaron ganchos alrededor del área

canina, y Showkatbakhsh et al23 y Cozza et al31,32 agregaron
30. (0.23)
Overjet

ganchos cerca de la primera región molar.

NR

NR
En total, 8 estudios utilizaron 8 tipos diferentes de diseño
de aparatos de mascarillas. Se observó una situación similar
para las medidas de resultado. Hubo una falta de información
sobre los cambios dentales inducidos por la mascarilla.
P value

NS (P 5 0.1)

La calidad de la evidencia en los estudios que observaron

NR

el parche, el aparato de arco de tracción en tándem, el aparato

de arco de pro-tracción maxilar, el transportador maxilar
modificado y la placa de la lengua se consideró baja. Aunque
1.(1.2)8
00.(0.20
Bchan
AN

ge(

NR

1.6
1.(

los resultados fueron favorables en términos de cambios

)2
)
)

esqueléticos y dentales, el alto riesgo de sesgo hizo

cuestionables los resultados positivos.
Todos los estudios incluidos se centraron solo en los
resultados del tratamiento a corto plazo, con una falta de
514. (0.1) mo

514. (0.1) mo

seguimiento a largo plazo. Convencionalmente, el tratamiento

Duration of
follow up

18 (3) mo
16 (2) mo

de ortodoncia para un paciente con un problema esquelético de

Clase III consiste en diferir el tratamiento hasta que el paciente
8 mo

pase la fase de crecimiento, ya que somos conscientes de que

,NR not recorded; SS, statistically signifi cant; , not signi cant.fiNS

si el tratamiento se brinda en forma temprana, un mayor

crecimiento deshará el beneficio del tratamiento temprano y,
years (SD)

en En el peor de los casos, compromete más tratamiento

97. (0.62)

57. (1.33)

37. (1.58)

9. (0.9)1
Age in

ortognático. En resumen, los resultados favorables a corto

9 (1.2)

plazo no son concluyentes y sólidos para permitir cualquier

recomendación y predicción de los efectos de tratamiento a
15

34

33

24
23

largo plazo logrados por los aparatos.

n

Resultados
5B tongue plate
mandibularretractor
5A removable

El overjet inverso fue la razón principal para que un paciente

control group
5C untreated

5B untreated

buscara un tratamiento de ortodoncia. Sin embargo, este hallazgo

Groups

5A FM
control

no se evaluó en la mayoría de los estudios incluidos. Podría

deberse a la percepción de que los cambios en el esqueleto son
más cruciales en la corrección de maloclusiones de Clase III
porque eventualmente ayudarán en la corrección del overjet
Design

inverso. Esto hace imposible realizar un metanálisis si los

RCT

RCT

estudios no informan sobre medidas de resultado similares. Esto

muestra la importancia de desarrollar conjuntos de resultados
an,Iraneta
Showkatb
StudyLocat
Continued

akhsTehr
TableVI.

l
Salehetal

básicos en ortodoncia para que cada estudio tenga un conjunto

ion

M
M
m

D
F
F

n
d

n
a
c
e

e
a

c
e
s

f
f

r
;

;
,

mínimo de datos sobre los que se deba informar. 36

Tres ECA 6,26,27 y 5 ECC 30,31,33-35 informaron un
Arabia

resultado positivo con respecto a la corrección de overjet

Saudi

inversa. Mandall et al28, y Atalay y Tortop6 mostraron

mejoras a corto plazo de 4,4 y 3,6 mm, respectivamente.
22

23

January 2017 Vol 151 Issue 1 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Woon and Thiruvenkatachari
Fig 4. ANB y overjet cambios en estudios de mascarilla..
Además, en el seguimiento de 3 años, Mandall et al29
demostraron que el overjet corregido se mantuvo en un
valor medio de 3,6 mm. Este es un hallazgo
emocionante; sin embargo, todavía no hemos recibido
ningún dato de seguimiento a largo plazo.
Cambios esqueléticos
Los cambios esqueléticos en el tratamiento temprano
de Clase III son siempre el foco principal de los estudios
y en su mayoría se informaron como valores para el
ángulo ANB y la evaluación de Wits. Para el dispositivo
de mascarilla, los cambios ANB informados variaron de
2 a 5. A la inversa, los estudios de chincup mostraron un
rango más pequeño de cambios de 0.3 a 2.5. Sin
embargo, no hay datos a largo plazo disponibles. Para
los otros aparatos, debido a los tamaños de muestra
pequeños y la calidad deficiente del estudio, no es
posible llegar a ninguna conclusión.
Cuando los datos para los ángulos de SNA y SNB se
analizaron de forma descriptiva para los grupos de
tratamiento, la mascarilla produjo una mejoría
sistemática tanto en SNA como en SNB, mientras que
el chincup trabajó principalmente en la restricción del
crecimiento mandibular (SNB) (Tabla VII). Sin
embargo, los datos para el chincup se derivaron de solo
1 estudio.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
45
Calidad de vida
La evaluación de la calidad de vida en el tratamiento temprano
de Clase III fue evaluada por Mandall et al.28,29. Llegaron a
la conclusión de que el tratamiento temprano no parece
conferir un beneficio psicosocial clínicamente significativo.28
No es sorprendente porque, aunque los cambios esqueléticos
fueron estadísticamente significativos, solo unos pocos
grados, lo que podría no ser lo suficientemente significativo
como para que los pacientes lo aprecien.
Evaluación de la fiabilidad en los estudios.
La evaluación de la fiabilidad intraexaminadora para la
evaluación de la radiografía cefalométrica se informó en
6 estudios21-23,25,27,28 Keles et al26. Atalay y
Tortop, 6 y Xu y Lin24 no informaron sobre la
evaluación de la confiabilidad. Cuatro21,22,25,27 de
los 6 estudios utilizaron la fórmula de Dahlberg,
mientras que Showkatbakhsh et al23 utilizaron el alfa
de Cronbach, y Mandall et al28 utilizaron el coeficiente
de correlación intraclase para la evaluación de la
confiabilidad.
Limitación de estudios de clase III
La principal limitación para los estudios de tratamiento
temprano de Clase III es el retraso en el tratamiento para
los sujetos control.
January 2017 Vol 151 Issue 1
46 Woon and Thiruvenkatachari

Fig 5. Piers-Harris and OASIS scores in facemask studies.

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Fig 6. Meta-analysis of RCTs comparing treatment vs untreated controls: skeletal and dental changes.

Si bien los ECA son el estándar de oro para evaluar la
efectividad de una intervención, no es ético tener un
grupo de control que no reciba tratamiento. Además,
después del reclutamiento, los pacientes deben ser
seguidos hasta la edad de 16 o 17 años cuando cesa el
crecimiento mandibular, para evaluar el beneficio real.
Esto aumenta el costo y, lo que es más importante,
quema el cumplimiento del paciente, lo que lleva a una
alta tasa de deserción. Otra barrera para el tratamiento
temprano de Clase III es el límite de edad. Los pacientes
deben ser reclutados tan pronto como 8 años.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics January 2017 Vol 151 Issue 1
48
Fig 7. Meta-analysis of RCTs comparing treatment 1 vs treatment 2: skeletal and dental changes.
Junto con la edad de referencia, el cumplimiento de
estos pacientes jóvenes es otro desafío para el
tratamiento temprano. Sin embargo, los datos sobre las
percepciones de los pacientes con respecto al
tratamiento temprano, que podrían responder a esto, son
la parte menos informada por la mayoría de los estudios.
La prevalencia de la maloclusión de clase III varía
ampliamente entre las diferentes regiones y grupos
étnicos. Se ha informado que es tan bajo como el 5% en
los países europeos.37,38 Los organismos de
financiamiento están sesgados a los estudios que tienen
el mayor impacto, y es poco probable que financien
enfermedades con casos raros. Esto dificulta la
obtención de grandes fondos para investigación en
ortodoncia, especialmente cuando se compite con
enfermedades médicas como el cáncer y los estudios de
diabetes.
January 2017 Vol 151 Issue 1 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Woon and Thiruvenkatachari
Además, el reclutamiento se convierte en un desafío
y tiene un impacto directo en el costo.
La revisión Cochrane de Watkinson et al7 solo
incluyó ECA y concluyó que existe alguna evidencia
sobre la efectividad de la mascarilla para el tratamiento
de dientes mandibulares prominentes a corto plazo.
Además, la revisión no incluyó los resultados de
seguimiento a 3 años de Mandall et al, 19 Showkat-
bakhsh et al, 13 y Liu et al.11 Estos estudios mostraron
un bajo riesgo de sesgo y tuvieron un resultado positivo
en el resultado.
La revisión sistemática por parte de Liu et al 29 sobre
el uso de un chincup indicó datos insuficientes para
hacer una recomendación clara. La revisión no encontró
ECA e incluyó solo estudios de cohortes con alto riesgo
de sesgo.
Woon and Thiruvenkatachari 49

Fig 8. Meta-analysis of CCTs: skeletal and dental changes.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics January 2017 Vol 151 Issue 1
50 Woon and Thiruvenkatachari

Fig 8. (continued).

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Woon and Thiruvenkatachari 51

Table VII. SNA and SNB changes for treatment groups in RCTs

Treatment group changes in degrees (DC2–DC1)

SNA SNB
Study Groups mean (SD) mean (SD)
Vaughn et al27 A 5 FM with expansion 2.77 1.06
21 B 5 FM nonexpansion 2.51 1.43
Liu et al A 5 FM with expansion 1.93 (0.79) 2.35 (1.21)
28,29 B 5 FM with expansion/constriction 2.67 (1.31) 1.49 (0.89)
Mandall et al A 5 FM 2.3 (2.1) 0.8 (1.5)
Xu and Lin24 26
A 5 FM with expansion 1.25 (1.32) 1.69 (0.99)
Keles et al A 5 FM 3.11 (1.05) 0.78 (1.48)
25 B 5 modified protraction headgear 3.09 (1.7) 2.1 (1.58)
Abdelnaby and Nassar A 5 chincup with occlusal biteplate 600-g force 0.3 (0.47) 2.2 (0.41)
6 B 5 Chincup with occlusal biteplate 30-g force 0.4 (0.5) 2.0 (0.79)
Atalay and Tortop 23 A 5 modified tandem traction bow-early treatment 0.7 (0.28) 1.1 (0.32)
Showkatbakhsh et al A 5 FM 1.0 (1.5) 0.2 (1.5)
B 5 Tongue plate 2.2 (1.5) 0.4 (0.5)

DC, data collection; FM, facemask.

En nuestra revisión, encontramos 1 ECA, pero se
consideró que tenía un alto riesgo de sesgo. Por lo tanto,
no se puede hacer ninguna recomendación debido a la
evidencia débil.
CONCLUSIONES
1. La calidad general de la evidencia fue baja. Solo 3
de los 15 estudios se clasificaron como de bajo
riesgo de sesgo.
2. Existe evidencia moderada que demuestra que el
tratamiento temprano con una mascarilla dio como
resultado mejoras positivas en los cambios tanto
esqueléticos como dentales a corto plazo. Sin
embargo, hay una falta de evidencia para los
beneficios a largo plazo.
3. Aunque el dispositivo chincup mostró mayores
cambios en el esqueleto en comparación con el
grupo de control no tratado, debido a la alta
heterogeneidad y al alto riesgo de sesgo, los
resultados deben interpretarse con cautela.
4. Se necesitan más estudios a largo plazo y de alta
calidad para determinar los efectos a largo plazo del
tratamiento ortopédico para pacientes de Clase III.
5. Los resultados de este estudio podrían ser un punto
de partida para que los médicos tengan una discusión
con los pacientes y sus padres para tomar una
decisión informada sobre el tratamiento temprano.
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