CLÍNICA DE PRÓTESIS FIJA - 2016 Docente.......................................................................... Firma................... .............

Nombre del paciente................................................................... H.C...................... Fecha.............. Observaciones.................................................................................

Edad................ Sexo.................... Ocupación........................................................
Dirección...................................................................... Teléfono............................ III. PROCEDIMIENTO OPERATORIO E B A D
MOTIVO DE LA CONSULTA.............................................................................. A. PREPARACION DENTARIA: realiza
................................................................................................................................. surcos de orientación, desgasta por planos, usa
Alumno......................................................................... Semestre........................... instrumental adecuado
Fecha de inicio........................................... Nº Recibo...........................................
Observaciones.......................................................................................................... B.CONFECCIÓN DE PROVISIONALES:
................................................................................................................................. anatómica, estética, funcional

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Docente....................................................................... Firma……........................
Fecha............... Observaciones...........................................................................

B. IMPRESIONES E B A D
Impresión de preparación (cofia de arrastre),
antagonista, registro intermaxilar (*)

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Docente...........................................................................Firma..................................
MATRIZ DE EVALUACIÓN DE PRÓTESIS FIJA : Pieza Nº…….. Fecha.................... Observaciones.............................................................................
I. ACEPTACIÓN DE PACIENTE:
Docente............................................................... Firma......................................
Fecha............... Observaciones........................................................................... MODELOS DE TRABAJO:
Duplicado en Yeso tipo 3:
II. PRE- OPERATORIO E B A D Recibido docente responsable curso: Firma: ……………………
Modelos de estudio – Rx Dx – Plan Fecha…....……………
tratamiento Modelo de Trabajo en Yeso tipo 4:
AUTORIZADO PARA ENVÍO A LABORATORIO:
Respeta normas de bioseguridad Docente: ……………….…………………..………..Firma: ……………………..
Fecha: ………………………
C. RESTAURACIÓN I E B A D E. CEMENTACIÓN DEFINITIVA E B A D
Modelos (troquelado, articulado), Motiva e instruye al paciente
prueba de metal

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Docente.................................................................. Firma..........................................
Docente............................................................... Firma. ................................. Fecha.............. Observaciones…..............................................................................
Fecha.............. Observaciones..........................................................................
F. CONTROL (07 días) E B A D
RESTAURACIÓN II E B A D Realiza control y evalúa
Color, forma, características, oclusión

Retroalimenta y motiva al paciente

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Docente...................................................................Firma..........................................
Docente............................................................... Firma. .................................. Fecha.............. Observaciones..................................................................................
Fecha.............. Observaciones..........................................................................
NOTA: ..........................
D. CEMENTACIÓN TEMPORAL (07 días) E B A D DOCENTE...................................................... FIRMA.....................................
Motiva e instruye al paciente, Rx post- * PLAN DE TRATAMIENTO (pieza dentaria, tratamientos previos,
operatoria características de preparación, tipo y material de restauración, etc.):

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Docente................................................................ Firma........................................
Fecha............... Observaciones..............................................................................