CHEC

OBRA:

TRABAJO A REALIZAR

¿Las fibras
del tejido o
CODIGO
N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA
DE ARNES
correa
están libres
de roturas?

10

En caso existan incumplimientos indicar:

Observacion
*MARCAR CON ( ), (X) o
 REALIZADO REVISADO
(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Ingeniero de Camp

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA

 CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD

EMPRESA

AREA

¿Las partes ¿El arnés de ¿Los ganchos,

¿Las ¿El arnés ¿El mosquetón
metálicas seguridad está ¿El arnés hebillas y
costuras se cuenta con cuenta con
del arnés libre de cuenta con mosquetones
encuentran doble línea doble seguro y
están libres quemaduras y absorbedor de están libres de
en buen de éste cierra sin
de de sustancias impacto? deformaciones
estado? sujeción? trabamientos?
corrosión? químicas? ?

ARCAR CON ( ), (X) o NA (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

 REVISADO Y APROBADO SEGUIMIEN
(Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa du

NOMBRE

CARGO

FECHA FIRMA FECHA

¿Las líneas
¿Las líneas de ¿Las líneas ¿Se identifican
de sujeción
sujeción de sujeción los arneses
(estrobo o
(estrobo o (estrobo o que han
cola de
cola de cola de soportado
seguridad)
seguridad) es seguridad) alguna caída
está bien
flexible? sin cortes? de trabajador?
trenzada?
 SEGUIMIENTO
SMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA

CHA FIRMA