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Estudios tempranos en animales y humanos reportaron que la ingesta alta en sal estaba

asociada con alteraciones patológicas en la estructura y función de grandes arterias elásticas,


independientes de los cambios en la presión sanguínea (revisado en 52). La disfunción
endotelial se considera un paso temprano en el desarrollo de la aterosclerosis. Las alteraciones
en la estructura y función del endotelio vascular que recubre la superficie interna de todos los
vasos sanguíneos están asociadas con la pérdida de la vasodilatación dependiente del
endotelio mediada por el óxido nítrico (NO) normal. La disfunción endotelial resulta en la
vasoconstricción generalizada y anormalidades de la coagulación. La medición de la dilatación
mediada por flujo (DMF) de la arteria braquial es frecuentemente usada como un marcador
funcional de la función endotelial; los valores de la DMF están inversamente correlacionados
con el riesgo de eventos cardiovasculares futuros (53).

El vínculo entre la ingesta de sodio y las enfermedades cardiovasculares ha tradicionalmente


involucrado a la hipertensión. Sin embargo, investigaciones recientes en individuos
normotensos sal-resistentes han reportado que la carga de sodio dietario puede alterar la
función endotelial independientemente de los cambios en la presión sanguínea (54, 55). Un
estudio usando condiciones controladas de sodio dietario también demostró que una dieta
alta en sodio (6.9 g/día por una semana) disminuyó la DMF de la arteria braquial en la misma
medida en los participantes normotensos sal-sensitivos y sal-resistentes (56). Por otra parte,
una ingesta dietaría de sodio de tres semanas de 3 g luego de una ingesta basal de 2.4 g/día de
sodio no disminuyó la DMF en 36 adultos pre(hipertensos) sin tratar con valores de DMF
basales significativamente menores que aquellos usualmente observados en sujetos
normotensos saludables (57). Los marcadores circulantes de la función endotelial y la
inflamación de bajo grado se mantuvieron sin cambios; sólo la excreción de sodio y la presión
sanguínea sistólica incrementaron (57).

En los adultos normotensos saludables en los cuales la DMF disminuyó significativamente


luego de una comida que contenía 1.5 g de sodio, la suplementación con potasio (1.5 g) puede
limitar la reducción de la DMF inducida por el sodio alto en el estado postprandial (58, 59). En
un estudio cruzado de 12 semanas en 25 sujetos con sobrepeso/obesos y normotensos, una
dieta que contenía 2.3 g/día disminuyó la DMF después de dos días y por seis semanas, en
comparación con una dieta que contenía 3.5 g/día (60). En otro ensayo aleatorio, cruzado,
controlado con placebo, la restricción de sodio dietario (1.2 g/día vs 3.5 g/día) por cinco
semanas significativamente disminuyó la presión sanguínea sistólica (pero no la diastólica) en
12 mm Hg e incrementó la DMF en un 68% en 17 sujetos (pre)hipertensos (edad promedio, 62
años) (61). Los mejoramientos en tanto la presión sanguínea como en la función endotelial
sugieren que la restricción de sodio tiene un potencial fuerte para reducir el riesgo de ECV al
preservar la vasculatura.

Morbilidad y mortalidad cardiovascular

Una alta ingesta dietaría de sodio es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.
Un análisis combinado de 13 estudios de cohorte prospectivos en 177,025 participantes en
seguimiento por 3 a 17 años encontró mayores riesgos de enfermedades cardiovasculares
(+17%) y accidentes cerebrovasculares (+23%) con una diferencia promedio de 2 g de sodio (5
g de sal) entre el consumo diario más alto y el más bajo entre los estudios (62). Se encontró
que las ingestas más altas de sodio estaban asociadas con un riesgo incrementado de un
accidente cerebrovascular (+24%) — pero no con el riesgo de enfermedades cardiovasculares
o enfermedad coronaria cardíaca — en un meta-análisis más reciente de 10 estudios de
cohorte prospectivos y ensayos controlados aleatorios (63).
Un meta-análisis de estudios controlados aleatorios examinó el efecto de la reducción de sodio
dietario en los eventos cardiovasculares y la mortalidad (64). Las intervenciones dietarías
destinadas a reducir la ingesta de sodio fallaron en demostrar un efecto en la mortalidad por
todas las causas en individuos hipertensos y no-hipertensos. Evidencia actual también falla en
apoyar una disminución en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con
hipertensión (64). De la misma manera, el reporte patrocinado por los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades (CDC) sobre Ingesta de Sodio en Poblaciones por el Instituto
de Medicina de los Estados Unidos (IOM: rebautizado como Academia Nacional de Medicina)
indicó que la evidencia era escasa y de baja calidad para evaluar si las ingestas de sodio por
debajo de 2.3 g/día podrían disminuir el riesgo de enfermedad cardíaca, accidente
cardiovascular, y mortalidad por todas las causas en la población general estadounidense (65).
Además, el comité del IOM no encontró evidencia de beneficios pero algo de evidencia del
daño potencial en la reducción de las ingestas de sodio a 1.5 g/día-2.3 g/día en individuos con
diabetes mellitus, enfermedad renal, o enfermedad cardiovascular (65). Sin embargo, en una
reciente revisión de la literatura, la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la
Salud (AHRQ) identificó evidencia de poca fuerza para sugerir que la disminución de sodio
podría reducir el riesgo de una medida compuesta de resultados cardiovasculares (siete
ensayos) y el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular combinadas (ocho ensayos)
(66).

Cáncer gástrico

En el reporte basado en evidencia, Alimentos, Nutrición, Actividad Física, y la Prevención del


Cáncer (2007), el Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer/Instituto Americano para la
Investigación del Cáncer concluyó que la sal era una causa probable del cáncer de estómago
(67). Un reciente meta-análisis de siete estudios de cohorte prospectivos en casi 270,000
participantes demostró un riesgo 68% mayor de cáncer gástrico con el nivel de ingesta de sal
más alto versus el más bajo (68). Hallazgos de estudios basados en la observación, conducidos
principalmente en países asiáticos, también sugirieron un riesgo incrementado del riesgo de
cáncer gástrico con ingestas altas de alimentos salados, encurtidos, y productos de carne
procesados (68-70). Las ingestas bajas de frutas y vegetales, los cuales protegen contra el
cáncer gástrico, en poblaciones con ingestas altas de alimentos salados podrían también
contribuir a incrementar el riesgo de cáncer gástrico (69, 71).

Estudios en animales sugieren que altas concentraciones de sal pueden dañar las células que
recubren el estómago, potencialmente incrementando el riesgo de infección bacteriana por
Helicobacter pylori (72, 73) y el daño genético que promueve el cáncer (74). La colonización
por H. pylori es un factor de riesgo reconocido para el cáncer gástrico. Estudios de caso y
control que examinaron la interacción potencial entre la ingesta de sal y la infección por H.
pylori en el riesgo de cáncer gástrico han proporcionado resultados mixtos (75-78). Aunque
existe poca evidencia de que la sal en si sea un carcinógeno, ingestas altas de alimentos
salados pueden incrementar el riesgo de cáncer gástrico en individuos infectados con H. pylori
o expuestos a carcinógenos gástricos (67). Alimentos salados, como la carne procesada, la
carne curada, y el pescado salado, contienen altos niveles de compuestos nitrosados que
pueden contribuir al incremento del riesgo de cáncer gástrico (67).

Osteoporosis

La osteoporosis es un trastorno esquelético multifactorial en el que se compromete la


resistencia del hueso, resultando en un riesgo incrementado de fractura. La nutrición es uno
de los muchos factores que contribuyen al desarrollo y progresión de la osteoporosis. El sodio
dietario es un determinante principal de la perdida urinaria de calcio (79). La ingesta alta en
sodio resulta en una pérdida incrementada de calcio en la orina, posiblemente debido a la
competencia entre el sodio y el calcio para la reabsorción en los riñones o al efecto del sodio
en la secreción de la hormona paratiroidea (PTH) (véase el artículo sobre Calcio). Se ha
encontrado que por cada incremento de 1-g en sodio (2.5 g de sal) excretado por los riñones,
este arrastra cerca de 26.3 mg de calcio a la orina (79). Un estudio conducido en mujeres
adolescentes reportó que una dieta alta en sal tuvo un efector mayor en la excreción urinaria
de sodio y calcio en mujeres blancas que en mujeres de raza negra, sugiriendo diferencias
entre grupos étnicos (80). En mujeres adultas, cada gramo adicional de sodio consumido por
día se proyecta produce una tasa adicional de pérdida ósea del 1% por año si toda la pérdida
de calcio proviene del esqueleto.

Un cierto número de estudios de intervención y transversales han sugerido que las ingestas
altas de sodio son perjudiciales para la salud ósea, especialmente en mujeres mayores (81). En
particular, la ingesta alta de sodio en conjunto con la ingesta baja en calcio puede
especialmente ser perjudicial para la salud ósea (82-84). Un estudio longitudinal de dos años
en mujeres postmenopáusicas encontró que la excreción urinaria incrementada de sodio (un
indicador del incremento en la ingesta de sodio) está asociada con una disminución de la
densidad mineral ósea (DMO) en la cadera (85). El análisis de regresión lineal estimó que la
DMO podría ser mantenida reduciendo la ingesta de sodio a un nivel de 2.3 g/día e
incrementando la ingesta de calcio a 1.2 g/día. Un segundo estudio longitudinal en mujeres
postmenopáusicas encontró que la ingesta de sodio habitual de aproximadamente 3 g/día no
era perjudicial para la DMO sobre tres años de seguimiento (86). Notablemente, la ingesta de
calcio promedio en esta población del estudio fue de 1.3 a 1.5 g/día — ligeramente por encima
de la IDR para el calcio en mujeres mayores a 50 años. Otro estudio en 40 mujeres
postmenopáusicas encontró que la adherencia a una dieta baja en sodio (2 g/día) por seis
meses estaba asociada con reducciones significantes en la excreción de sodio, excreción de
calcio, y en tripéptido aminoterminal del colágeno tipo I (un biomarcador de la reabsorción
ósea). Sin embargo, estas asociaciones fueron solamente observadas en mujeres con
excreciones urinarias elevadas de sodio basales (87). Finalmente, en un estudio aleatorio,
controlado con placebo en 60 mujeres postmenopáusicas, la suplementación con citrato de
potasio previno un aumento en la excreción de calcio inducida por el consumo de una dieta
alta en sodio (≥5 g/día de sodio) por cuatro semanas (88).

Cálculos renales

La mayoría de los cálculos renales están compuestos de oxalato de calcio o fosfato de


calcio. Los sujetos con un nivel de calcio en la orina anormalmente alto (hipercalciuria) están
en un riesgo mayor de desarrollar cálculos renales (un proceso llamado nefrolitiasis) (89). Un
estudio de cohorte prospectivo de gran tamaño que siguió a más de 90,000 mujeres por un
periodo de 12 años encontró que las mujeres con una ingesta de sodio que promediaba 4.9
g/día (12.6 g/día de sal) tenían un riesgo un 30% más alto de desarrollar cálculos renales
sintomáticos que las mujeres que promediaron una ingesta de sodio de 1.5 g/día (3.8 g/día de
sal) (90). Debido a que la excreción urinaria de calcio es incrementada por las altas ingestas de
sodio (79), la restricción de sodio dietario podría reducir el riesgo de la formación de cálculos,
especialmente en pacientes con un historial de cálculos renales, al limitar la excreción de calcio
(91). Un estudio de intervención aleatorio de cinco años que inscribió a 120 hombres con
hipercalciuria idiopática (edad promedio, 45 años) reportó que aquellos asignados a una dieta
normal a alta en calcio (1.2 g/día) y baja en sodio (1.2 g/día) tuvieron una reducción del 49%
del riesgo de la recurrencia de cálculos renales en comparación a aquellos con una dieta baja
en calcio (~0.4 g/día) (92).

Ingesta para la Disminución del Riesgo de Enfermedad Crónica

En el 2004, la Junta de Nutrición y Alimentos (JNA) de la Academia Nacional de Medicina de los


Estados Unidos (anteriormente, el Instituto de Medicina [IOM]) estableció un nivel máximo de
ingesta tolerable (NM) de 2.3 g/día de sodio (5.8 g/día de sal) para los adultos, basado en los
efectos adversos de las ingestas elevadas de sodio en la presión sanguínea, un factor de riesgo
importante para las enfermedades cardiovasculares y renales (93). El reporte del 2015-2020 de
las Pautas Dietarías para los estadounidenses también reconoce que el consumo en exceso de
sodio posee riesgos potenciales a la salud y enfatiza la reducción de la ingesta de sodio en el
contexto de un patrón dietario saludable, siguiendo el NM establecido por el panel del IOM
(50).

En una actualización en el 2019 de las Ingestas Dietéticas de Referencia para el sodio, la


Academia Nacional de Medicina hizo uso de un nuevo modelo expandido de Ingestas
Dietéticas de Referencia (20). Consecuentemente, sólo evidencia de un riesgo toxicológico
asociado con el consumo excesivo de sodio fue considerada para establecer un NM para el
sodio (20), mientras que anteriormente el NM para el sodio se basaba en la evidencia de
cualquier tipo de efectos adversos (93). Además, la evidencia de la relación entre los niveles de
ingesta de sodio, presión sanguínea, y enfermedad cardiovascular — considerada hacia el
establecimiento de un NM en el reporte anterior — ahora ha sido revisada para establecer una
nueva categoría de Ingestas Dietéticas de Referencia, a saber, la Ingesta para la Disminución
de Riesgo de Enfermedad Crónica (CDRR, por sus siglas en inglés) de sodio (20).

Utilizando el modelo expandido de Ingestas Dietéticas de Referencia, la Academia Nacional de


Medicina no encontró evidencia suficiente de efectos toxicológicos adversos para establecer
un NM para el sodio (20).

En contraste, evidencia sustancial de ensayos mostrando una disminución en los riesgos de


hipertensión y enfermedad cardiovascular con la disminución de las ingestas de sodio fue
usada para establecer una CDRR para el sodio en adultos aparentemente sanos de 2,300
mg/día (20). La CDRR para adultos sanos significa que se espera que la reducción de las
ingestas de sodio habituales a por lo menos 2,300 mg/día desde niveles más altos reduzca el
riesgo de enfermedades crónicas.

Los valores de la CDRR para otras edades/etapas de la vida se han extrapolado del valor de la
CDRR establecida para adultos usando los requerimientos de energía estimados; estas
recomendaciones basadas en la CDRR para cada edad/etapa de la vida se muestran en la Tabla
5.

Table 5. Recomendaciones Basadas en la Ingesta para la Disminución del Riesgo de


Enfermedad Crónica (CDRR) para el Sodio

Grupo Etario Recomendación

Infantes 0-12 meses No es posible establecerlo*


Niños 1-3 años Reducir ingestas si superiores a 1,200 mg/día*

Niños 4-8 años Reducir ingestas si superiores a 1,500 mg/día*

Niños 9-13 años Reducir ingestas superiores a 1,800 mg /día*

Adolescentes 14-18 años Reducir ingestas si superiores a 2,300 mg/día*

Adultos 19 años y más Reducir ingestas si superiores a 2,300 mg/día

*Extrapolado de la CDRR para adultos usando los requerimientos de energía estimados.

Es de notar que, en su reporte del 2013 sobre la Ingesta de Sodio en las Poblaciones, el comité
de la JNA consideró que las recomendaciones para subgrupos de población, incluyendo
aquellos que son más sensitivos a los efectos del sodio en la presión sanguínea, como personas
mayores (≥51 años), afroamericanos, e individuos con hipertensión, diabetes mellitus, o
enfermedad renal crónica, deben ser similares a aquellas para la población estadounidense en
general (65). El comité del IOM no encontró evidencia de apoyo para recomendar que estos
subgrupos reduzcan su ingesta de sodio a 1.5 g/día o menos (65).

Por el contrario, la Guía sobre el Manejo del Estilo de Vida para Reducir el Riesgo
Cardiovascular de la Asociación Americana del Corazón (AHA)/Colegio Americano de
Cardiología (ACC) del 2013 recomienda que los adultos con (pre)hipertensión no consuman
más de 2.4 g/día de sodio, reduzcan adicionalmente la ingesta de sodio a 1.5 g/día para un
mayor efecto reductor de la presión sanguínea, o reduzcan su ingesta diaria en al menos 1 g si
las ingestas de sodio de 1.5 g/día o 2.4 g/día no pueden ser alcanzadas (51).

Finalmente, el reporte del 2010 del IOM sobre las Estrategias para Reducir la Ingesta de Sodio
en los Estados Unidos sugirió que la Administración de Alimentos y Drogas del los EE.UU. (FDA)
revisitara el estatus Generalmente Reconocido Como Seguro (GRAS) de la sal agregada a los
alimentos procesados, comida de restaurante, y aditivos alimentarios, a fin de reducir el
contenido de sal en el suministro de alimentos y asistir en alcanzar la ingestas de sodio
consistentes con las Pautas Dietarías de los Estados Unidos y las recomendaciones del IOM
(21). Estas recomendaciones están actualmente siendo revisadas por la FDA (22).

Interacción con drogas/fármacos

La administración de bicarbonato de sodio de manera oral puede reducir la eficacia del


antibiótico cefpodoxima y el fármaco antidiabético clorpropamida al limitar la absorción del
fármaco o aumentar la excreción urinaria del fármaco. La administración intravenosa de
bicarbonato de sodio puede también reducir los efectos de la aspirina y el descongestionante
nasal pseudoefedrina. La ingesta excesiva de bicarbonato de sodio puede incrementar el riesgo
de hipopotasemia (concentración anormalmente baja de potasio en la sangre) en pacientes
que toman fármacos que disminuyen el potasio como diuréticos (p. ej., hidroclorotiazida,
furosemida o bumetanida), el agente anti-gota colchicina, antiácidos que contienen calcio o
magnesio (94).

Recomendación del Instituto Linus Pauling


Existe evidencia fuerte y consistente de que las dietas relativamente bajas en sodio (2.3 g/día o
menos) y altas en potasio se asocian con un riesgo disminuido de presión sanguínea alta y los
riesgos asociados con enfermedades cardiovasculares y renales. Además, el ensayo DASH
demostró que una dieta que enfatiza frutas, verduras, granos enteros, nueces y productos
lácteos bajos en grasa disminuyó sustancialmente la presión sanguínea, un efecto que
aumentó al reducir la ingesta de sal a 2.3 g/día de sodio (5.8 g/día de sal). El Instituto Linus
Pauling recomienda una dieta rica en frutas y verduras (al menos 9 porciones/día) y que limite
los alimentos procesados altos en sal.

Adultos mayores (>50 años)

Debido a que los efectos de la sal sobre la presión sanguínea aumentan con la edad, la
reducción de sodio en el contexto de un patrón dietario saludable puede beneficiar
especialmente a los adultos mayores, los cuales están en un riesgo incrementado de presión
sanguínea alta, enfermedades cardiovasculares, y enfermedad renal.