INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

EMPRESA: ………...………...………...………...……………………...……………………...……………….. LUGAR:…………………………………………………………………...………………………………..

GERENCIA / DEPENDECIA:……….…..…..…….………………...…….……..…………...………………………………… SUPERVISOR RESPONSABLE:…………...……………………………………………………………..

ACTIVIDAD:…………...……………………………….………………………………………………………………. FECHA:……………………………………………………………...……..………..……………………....

GUANTES PROTECCION BOTAS

CASCO DE LENTES DE PROTECTOR GUANTES DE GUANTES BOTAS PUNTA
RESPIRADOR PARA FACIAL DIELECTRICA METODOS
SEGURIDAD SEGURIDAD AUDITIVO CUERO DE JEBE DE ACERO
SOLDAR (CARETA) S
No. APELLIDOS Y NOMBRES DE FIRMA
CONTROL
USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTAD USO ESTAD USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

10

11

12

INSTRUCCIONES:
METODOS DE CONTROL: (1)
Instrucción, (2) Motivación, (3)
USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere Cambio de EPP,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn (4)
Capacitación, (5) Otra

COMENTARIOS:

NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR