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PREOPERATORIO 2

EL PACIENTE COMO SER HUMANO

La gran diversidad de padecimientos que necesitan en algún momento de su historia natural
tratamiento quirúrgico y la facilidad o dificultad para su diagnóstico obligan al paciente a acudir
con el cirujano una o varias veces, situación en la cual el entorno biopsicosocial del enfermo se
afecta, sea por su incapacidad para trabajar, comer, u otro tipo de limitación. De acuerdo con el
esquema de Maslow sobre las necesidades básicas del ser humano, se encuentran varios puntos
donde inciden los aspectos ya mencionados.

EGO…… AUTOESTIMA

SOCIAL…… ACEPTACION

SEGURIDAD…. ESTABILIDAD, CONFORT EMOCIONAL

FISIOLOGICA…. CIRCULACION, RESPIRACIÓN, DIGESTIÓN, etc.

Las necesidades son factores que deben controlarse o reorientarse para restaurar la función
alterada. Las necesidades físicas alteradas son aquellas relacionadas con la homeostasis: alimento,
agua, oxígeno, sueño, frío, calor. Las necesidades psicosociales son aquellas relacionadas con el
entorno y espacio vital del paciente, el manejo de sus sentimientos, de identidad, auto valía,
satisfacción, etc. Las necesidades espirituales, aquellas relacionadas con la creencia religiosa se
cualquier índole.

El equipo multidisciplinario médico debe estar atento a los sentimientos y actitudes del paciente,
que en su mayor parte sólo se transmitirán mediante un lenguaje corporal y no verbal.

Cualquier desviación en la forma de conducirse en la vida diaria requiere mecanismos de

adaptación defensivos por parte del paciente. El carácter y personalidad individual serán básicos
para una adaptación ante la agresión de saberse candidato a una intervención quirúrgica. La
percepción de ellos se traduce en cambios del comportamiento fisiológico psicosocial.

Existen varios factores individuales de respuesta al estrés, entre los que cabe mencionar:

 Factores hereditarios
 Naturaleza de la enfermedad
 Gravedad de la misma
 Experiencias personales previas
 Edad
 Sexo
 Capacidad intelectual
 Alteraciones sensoriales
 Ambiente
 Contexto familiar
 Posición socioeconómica
 Religión
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 Cultura general

El reconocimiento del lenguaje corporal del paciente redunda en una mayor adaptación y
aceptación de su enfermedad y del tratamiento que para ella requiere.

DERECHOS DEL PACIENTE

En 1975, la American Hospital Association Statement publicó una declaración de los “Derechos del
paciente”, con el objetivo de brindar la atención más adecuada al enfermo, basándose en los
siguientes puntos:

1. El paciente tiene derecho a una atención cuidadosa y respetuosa

2. Tiene derecho a obtener información objetiva, completa y actualizada sobre su
diagnóstico, tratamiento y pronóstico
3. Tiene derecho a recibir del médico la información necesaria para consentir o autorizar
cualquier procedimiento de cirugía, excepto en estados de urgencia (en los que el cirujano
toma la decisión)
4. Tiene derecho a rechazar el tratamiento y a ser enterado de las potenciales
complicaciones que esto implica
5. Tiene derecho a las consideraciones acerca de su intimidad
6. Tiene derecho a que su expediente clínico se trata en forma confidencial
7. Tiene derecho a que el hospital atienda su solicitud de servicio
8. Tiene derecho a rehusarse en participar en proyectos de investigación
9. Tiene derecho a obtener información sobre la relación de su hospital con otros hospitales
10. Tiene derecho a una atención continua
11. Tiene derecho a recibir información y explicaciones sobre el estado de su cuenta
12. Tiene derecho a conocer el reglamento del hospital.

Con todo lo anterior es posible concluir que, al igual que en la historia de la cirugía, se ha
legalizado la práctica de la especialidad; como el caso del Código de Hammurabi, en países del
Primer Mundo existen estas legislaciones.

Ante todo, una buena relación médico-paciente evita muchas confusiones y dolores de cabeza
para ambas partes, dentro de lo cual cabe aclarar que el paciente tiene derecho de conocer a
fondo si alguna parte o región de su organismo será extirpada, incapacitada, mutilada, u otra.

El médico puede solicitar la presencia de un familiar a la hora de explicar al paciente el

procedimiento quirúrgico, sus alcances, sus posibles complicaciones, pronóstico y expectativas de
vida y función de aparatos, sistemas u órganos intervenidos.

ACEPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Una vez que se cumplen los pasos anteriores, el paciente debe reconocer las ventajas y
desventajas de someterse al tratamiento quirúrgico, debe decidirse y sólo después de tomar esta
decisión se le puede pedir su consentimiento escrito.

Dicha autorización escrita es una protección legal para el equipo quirúrgico, pues existen
lineamientos académicos y certificaciones para ejercer la profesión médica y la especialidad
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correspondiente, y constituye una protección para el equipo médico y el hospital que el paciente
les otorga en pleno uso de sus facultades y capacidad mental para efectuar el procedimiento
quirúrgico y la anestesia de elección.

Para el paciente constituye una protección contra procedimientos no autorizados, aunque deben
contemplarse las complicaciones transoperatorias que en ocasiones modifican el plan quirúrgico
inicial. En caso de minoría de edad del paciente, el consentimiento será firmado por uno de los
padres o por el tutor legal, si es analfabeto, pondrá su huella digital, en caso de pacientes
inconscientes o ebrios, firmará el familiar responsable, y en ausencia de éstos podrá autorizar el
directivo en turno, cuando se trata de una urgencia quirúrgica.

Sin excepción, todas las hojas de autorización deben contener nombre del paciente y del médico,
procedimiento a realizar, fecha y la firma de dos testigos, dependiendo del formato particular de
cada hospital.

Aun en caso de que haya consentido la operación, si el paciente lo considera pertinente, podrá
desistirse de la misma, y no se permitirá coaccionarlo a tomar una resolución diferente.

VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA
Si la enfermedad quirúrgica se entiende inmersa dentro de la economía y en interrelación con los
diferentes aparatos y sistemas, sea en forma morfológica o funcional, podrá requerirse que otros
médicos especialistas participen en el estudio integral del paciente o en la terapéutica. Claro está,
las interconsultas solicitadas tanto en el medio institucional como en el privado deben
racionalizarse de acuerdo con la edad, sexo y gravedad del padecimiento que afecta al enfermo;
una regla arbitraria indica que pacientes mayores de 40 años deberán ser valorados por un médico
internista o cardiólogo, dependiendo del caso en particular. Esta es una evaluación que tiene
como finalidad integrar o descubrir padecimientos ocultos por el problema principal y, en caso de
coexistir otras enfermedades, lograr en el menor tiempo posible colocar al paciente en las mejores
condiciones para soportar la operación.

La detección o control de algunas enfermedades requerirá la presencia del especialista durante el

transoperatorio y el posoperatorio.

RIESGO QUIRÚRGICO
Además de la apreciación personal del médico interconsultante, deben contemplarse las
estadísticas publicadas por grandes centros hospitalarios sobre pronósticos de la enfermedad,
potenciales complicaciones, calidad de vida, y otras. Esto es, determinar el riesgo quirúrgico
comparando las características del paciente con estudios publicados. Esta evaluación es de utilidad
para el paciente, que de este modo podrá tomar una decisión al respecto y conocer el riesgo al
que se expone, el cirujano escogerá el procedimiento quirúrgico con menor riesgo y el
anestesiólogo podrá precisar el tipo de anestesia indicado.

Dentro de los factores que se sabe pueden influir destacan los enfermos en los extremos de la
vida, es decir, recién nacidos o pacientes geriátricos; asimismo, obesidad, desnutrición,
padecimientos cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades renales, respiratorias,
tabaquismo, alcoholismo, embarazo y efectos colaterales de ciertos medicamentos.
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El paciente debe saber que si bien la cirugía representa un riesgo, también lo es la enfermedad de
la cual es portador, riesgo que incluso puede incrementarse de no ser tratada.

Cada intervención quirúrgica tiene sus puntos críticos, así como cada región anatómica a
intervenir plantea diferentes aspectos a vigilar; el objetivo del presente texto excluye el análisis
minucioso de cada uno de estos puntos, por lo que sólo se mencionan algunas clasificaciones de
riesgo quirúrgico:

1. New York Heart Association: clasificación sintomatológica en pacientes cardiópatas

2. Goldman: riesgo quirúrgico en pacientes con afección cardiovascular
3. Espirometría: riesgo quirúrgico basado en parámetros respiratorios

Por su parte, al valorar al paciente, el anestesiólogo recopila algunos datos que agrega a su
historia clínica mediante un formato especial que abarca los siguientes aspectos:

 Estado psíquico
 Medicamentos ingeridos y dosis
 Toxicomanías
 Antecedentes de anestesias previas
 Uso de prótesis bucales o problemas dentales
 Datos de oxigenación tisular con base en los niveles de Hb y Ht

El riesgo anestésico cuantificado se nombra de acuerdo con la clasificación de la American Society

of Anestesiology (ASA-I, II, III, IV, V), cuyo objetivo radica en predecir potenciales complicaciones,
según si el paciente se encuentra en buen estado general, tiene repercusiones menores o mayores
de la enfermedad que se atiende o está moribundo.

En el formato específico se anota el tipo de anestesia elegido y las firmas de consentimiento tanto
del paciente como de un familiar.

De vital importancia es que tanto el internista, como el cardiólogo, el anestesiólogo u otro

interconsultante escriban en forma resumida su opinión sobre el caso en el expediente del
paciente, y las indicaciones que sugieren para el tratamiento preoperatorio, transoperatorio y
posoperatorio, así como que comuniquen dichos datos en forma verbal al cirujano, de ser posible.
Debe recordarse que el expediente clínico en México es un documento legal, que puede amparar
o perjudicar al médico cirujano en caso de demandas cuando ha sido bien o mal elaborado.

Finalmente, el riesgo quirúrgico se clasifica en las siguientes escalas o niveles:

Riesgo mínimo habitual

Paciente con lesiones localizadas, sin efectos sistémicos y en buenas condiciones generales. Por
ejemplo, varón de 20 años, sin enfermedades asociadas, que se cometerá a una hernioplastia
inguinal simple.

Riesgo intermedio
Pacientes de edad madura, obesos, con enfermedades sistémicas controladas, que requieren
mayores cuidados en el transoperatorio o posoperatorio para evitar complicaciones. Por ejemplo,
varón de 40 años, diabético controlado, que se someterá a apendicectomía por apendicitis de
ocho horas de evolución.
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Riesgo elevado o máximo

Paciente con lesión diseminada o afecciones sistémicas avanzadas, o lesiones en varios órganos.
Por ejemplo, paciente femenino de 75 años, con cuadro abdominal agudo, diabética, hipertensa y
deshidratada.

PREPARACION DEL PACIENTE

Con base en lo anterior, resta por establecer si el padecimiento requiere cirugía de urgencia con la
mínima preparación indispensable antes de trasladarlo al quirófano o bien se cuenta con el tiempo
suficiente para llevar a cabo la preparación general o especial para el caso. La fase de preparación
del paciente incluye las siguientes medidas.

Preparación psicológica. La otorgan el médico tratante y el cirujano, quienes deben disminuir el

temor y la ansiedad del paciente con base en la orientación precisa de las ventajas que representa
el tratamiento quirúrgico como solución a un problema de salud; para ello, deben considerar el
nivel sociocultural del enfermo.

Ayuno. El paciente debe guardar un mínimo de seis a ocho horas de ayuno en los casos de cirugía
programada y en el caso de cirugía urgente se le instalará una sonda nasogástrica para vaciar el
contenido del estómago. Si esto último no se realizara, pondrá el riesgo la vida del enfermo, ante
el peligro de broncoaspiración masiva.

Aseo general. El paciente debe llegar al hospital aseado, mediante baño con agua y jabón de todo
el cuerpo, cuando su padecimiento así lo permita. En caso contrario, el personal de enfermería
deberá asear la zona a operar previo al traslado del enfermo a la sala de operaciones. Existen
publicaciones que mencionan que el aseo preoperatorio durante tres a cinco días con
hexaclorofeno es útil y disminuye la flora normal cutánea, pero no ha llegado a utilizarse como
procedimiento rutinario.

Medicación preanestésica. La valoración preoperatoria por el anestesiólogo y el conocimiento

clínico del paciente marcan la pauta para utilizar uno o más fármacos preanestésicos, que tienen
como finalidad tranquilizar al paciente, inducirle sueño y disminuir las secreciones, sobre todo del
árbol traqueoberonquial, y elegir el procedimiento anestésico idóneo para cada caso.

Rasurado de la región (tricotomía). Existen algunos criterios sobre el rasurado de la región a

operar; algunos cirujanos aceptan el rasurado de una a dos horas antes de entrar en el quirófano,
pero, dados los reportes más recientes, se sabe que la única forma de no aumentar la flora
bacteriana normal de la piel es rasurando al paciente una vez que se encuentra bajo anestesia y en
posición de ser intervenido. Luego se realizan el lavado y antisepsia correspondientes, ya que, en
caso contrario, la flora se reproducirá más rápido y se creará un terreno propicio para la
escarificación y soluciones de continuidad de la piel que pueden favorecer la infección de la
herida.
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Debe mencionarse que existen grupos quirúrgicos que no indican la tricotomía como parte de la
preparación preoperatoria y estadísticamente no se ha informado aumento del índice de
infección. Lo anterior, en lo relativo a regiones vecinas al área por operar.

Vestido del paciente. El paciente deberá presentarse en el área quirúrgica vistiendo camisón de
algodón para cirugía, gorro similar al del personal quirúrgico, cubriendo el cabello perfectamente,
botas, medias elásticas antitrombos o vendaje elástico de miembros pélvicos, desde los pies hasta
tercio superior de muslo; asimismo, no deberá portar prótesis dentales, lentes de contacto o
postizos, no se permitirán uñas pintadas o barnizadas, así como cosméticos en la cara, los cuales
impiden al anestesiólogo valorar la coloración de piel y mucosas, dato de primordial importancia
que traduce la oxigenación tisular.

Venoclisis. A todo paciente quirúrgico se le debe instalar como mínimo una venoclisis con catéter
de plástico corto de calibre suficiente (16 a 18 en el adulto).

La instalación de catéteres venosos y arteriales debe quedar a cargo tanto del anestesiólogo como
del cirujano, debido a que en ocasiones es necesario vigilar algunos parámetros hemodinámicos
especializados como presión venosa central o presión en cuña; el paciente muchas veces ya ha
sido intervenido y multi puncionado y sólo el cirujano sabrá cuáles accesos vasculares se
encuentran aún disponibles. Por otro lado, el uso de algunos fármacos irritantes a las venas
periféricas exige la instalación de catéteres venosos centrales.

La mayor parte de las veces el anestesiólogo solicita el tipo de solución que más convenga a las
características propias del enfermo a operar; así, se instala una solución Ringer lactato, Hartmann,
solución salina isotónica al 0.9%, glucosada al 5% o solución mixta (glucosa 5% + Na Cl 0.9%), en
frascos de 1000 ml en adultos y en los niños se eligirá la presentación más conveniente según el
peso y talla corporal.

Como regla general, se prefieren siempre los accesos venosos más periféricos y por último los
centrales, esto es, utilizar en ese orden venas del dorso de las manos muñecas, cefálica y basílica,
mediana, yugular interna y subclavia.

Si se requiere algún procedimiento traumático o doloroso, debe postergarse hasta que el paciente
se encuentre bajo efectos anestésicos.

Preparación especial
La preparación especial del preoperatorio, de lo más sencillo a lo más complejo, abarca los
siguientes puntos:

Sonda levin. Sea para vaciar el estómago en operaciones urgentes y sin ayuno o en casos que el
padecimiento la indique per se (p. ej., cirugía gastrointestinal).

Sonda Foley. En cirugía de abdomen inferior o pélvica y sobre todo en casos donde la duración de
la intervención y la gravedad del padecimiento requieran un estricto control de líquidos, debe
instalarse y cuantificarse el drenado mediante un sistema recolector o Cisto-flo para comodidad
del paciente. Si no se colocó en el preoperatorio, debe postergarse su colocación hasta que se
encuentra bajo efecto anestésico.
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Enema. El enema evacuante o lavativa debe realizarse en pacientes que se someterán a cirugía de
colon, recto y ano, cuantas veces sea necesario hasta obtener un líquido evacuado limpio, sea con
agua tibia, jabonosa con yodóforos o aceite mineral. Ya existen enemas comerciales, preparados
(Nulitely).

Algunos cirujanos indican el enema en pacientes con periodos de internación hospitalaria

prolongada y hábitos intestinales tendientes a la constipación.

Resulta de vital importancia recordar que en casos de abdomen agudo el enema está
contraindicado.

Independientemente de la urgencia del caso, deben emplearse unos minutos para tratar estados
patológicos graves intercurrentes o asociados a la enfermedad quirúrgica; en casos de cirugía
programada, antes de intervenir al enfermo, con mayor razón se atenderán choque, anemia,
desequilibrio hidroelectrolítico, desequilibrio acido básico, alteraciones orgánicas particulares y,
en especial, el estado nutricional.

En consecuencia, el paciente necesita una serie de indicaciones que le serán proporcionadas por el
médico tratante y el cirujano, sea en una receta o en una hoja aparte, en la cual se le explicará,
dependiendo del caso:

 Cuando debe presentarse en el departamento de admisión.

 Qué medicamentos debe ingerir o aplicarse previamente y cuáles ha de suspender
 Cuántas horas de ayuno se requieren
 Presentarse con los resultados de laboratorio y gabinete más recientes
 Cómo lavarse la región a operar
 Otras indicaciones especiales.

A continuación, se exponen diversos ejemplos para comparar diferentes preparaciones del

paciente.

CASO 1

Paciente masculino de 20 años, sano previamente, al cual se le extirpará un lipoma de

aproximadamente 2 cm de la cara anterior del antebrazo. Su única preparación consistirá en seis a
ocho horas de ayuno y en lavarse la zona con agua y jabón. El vestido constará de bata, gorro y
botas.

CASO 2

Paciente femenino de 8 años, sana previamente, a la cual se le resecará el apéndice por cursar con
un cuadro de apendicitis aguda perforada. Se le ha de instalar una venoclisis, se iniciará esquema
de antibióticos, traerá una sonda Foley colocada; además se solicitarán exámenes de laboratorio
urgentes, el rasurado de hemi abdomen inferior tendrá lugar antes de iniciar la intervención y el
vestido constará de bata, gorro y botas. En caso de distensión abdominal o estómago ocupado, se
colocará sonda nasogástrica.

CASO 3
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Paciente masculino de 60 años que se someterá a hemicolectomía izquierda por padecer cáncer
de colon; requerirá uso profiláctico de antibióticos, someterse a un programa de apoyo
nutricional, ser valorado en Medicina Interna y Cardiología y seguir sus indicaciones. Han de
aplicársele el número de enemas evacuantes necesarios y se le instalarán sonda de Foley, sonda
de Levin y catéter central para medir PVC. Además, tendrá rasurado todo el abdomen, el vestido
constará de bata, gorro y botas, pero también se le colocarán medias elásticas para prevenir
tromboflebitis de miembros pélvicos. Cruzar sangre para tener en reserva.

TRANSPORTE AL QUIRÓFANO
Los pacientes han de conducirse al área quirúrgica 30 minutos antes de la hora programada para la
operación con la finalidad de verificar las indicaciones o procedimientos que anestesiólogo o
cirujano juzguen pertinentes. El paciente debe estar cómodo, cubierto con cobertores y bajo
condiciones seguras; jamás ha de dejársele solo y la enfermera del piso deberá “entregarlo” al
personal en quirófano.

En ningún otro lugar el enfermo se sentirá más solo, por lo que conviene efectuar una
presentación y brindarle una bienvenida agradable. Después de hacer lo anterior, la enfermera
deberá asegurarse que las indicaciones se cumplan y trasladará el enfermo a la sala de
operaciones cuando se le solicite.

Antes de la llegada del paciente al quirófano, el anestesiólogo verificará el buen funcionamiento

del equipo de anestesia y sus accesorios, solicitará el material necesario para el procedimiento
anestésico, cánulas de diferentes medidas, laringoscopio con pilas, lidocaína en aerosol y todo lo
necesario para la seguridad del enfermo durante la anestesia. Asimismo, corroborará los
antecedentes de importancia del paciente y volverá a explicar el procedimiento a desarrollar si el
paciente así lo solicita. Verificará que el paciente no tenga prótesis alguna y los signos vitales para
iniciar el control anestésico en la hoja correspondiente.

Colocará los electrodos y los monitores necesarios. En este momento el equipo quirúrgico
establece algún diálogo con el paciente a fin de tranquilizarlo y sobre todo estará presente al inicio
de la inducción anestésica y de la intubación traqueal.

Acto seguido, el cirujano acomodará la mesa de operaciones y el paciente de acuerdo con el

procedimiento a realizar; asimismo, las lámparas de techo serán enfocadas sobre la región a
intervenir.

Finalmente se realiza lavado y antisepsia de la región a operar, colocación de campos estériles y se

inicia el transoperatorio al incidir la piel.