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VICERRECTORADO
SOLICITUD Nº
FECHA
PLANILLA DE SOLICITUD
CEDULA DE
APELLIDO(S) NOMBRE(S) NACIONALIDAD
IDENTIDAD N°
V E
DIRECCION DE HABITACION TELEFONOS
( _____ ) - ___________________
( _____ ) - ___________________
CORREO ELECTRÓNICO:
REQUISITOS ENTREGADOS
• CARTA DE EXPOSICIÓN DE MOTIVOS • SOLVENCIA ADMINISTRATIVA
• REPORTE DE NOTAS • SOLVENCIA DE CONTROL DE ESTUDIOS
• INFORME PSICOLOGO INSTITUCIONAL • COMPROBANTE DE DEPÓSITO DE ARANCEL
• SOLVENCIA BIBLIOTECA
AUTORIZADO POR
SELLO
PROF.
FIRMA