Emerg Med Clin N Am 25 (2,007 mil) 679 a 694

Evaluación y Gestión
El trauma de cuello
Niels K. Rathlev, MD * , Ron Medzon, MD,
Mark E. Bracken, MD
Departamento de Medicina de Emergencia, Boston Medical Center, Boston University School
de Medicina, Uno Boston Medical Center Place, Boston, MA 02118, EE.UU.

trauma cerrado y penetrante en el cuello puede resultar en heridas graves que requieren atención
inmediata y la intervención por parte del médico de urgencias y cirujano de trauma. Este artículo
proporciona una actualización literaturebased de la evaluación y tratamiento de las lesiones a
aerodigestivo y órganos vasculares del cuello. También se incluye una breve revisión de las lesiones
de la columna cervical relacionados con trauma penetrante de cuello. lesiones de las vías
respiratorias desafiar incluso los profesionales más cualificados; Se requiere familiaridad con
múltiples enfoques para asegurar una de fi nitivo de las vías respiratorias, porque el éxito no está
garantizado con cualquier técnica única. lesiones esofágicas a menudo se presentan de manera sutil
al principio, pero más que un retraso de 24 horas en el diagnóstico se asocia con un marcado
incremento en la mortalidad. En total, [1] . lesiones arteriales son una fuente importante de morbilidad
y mortalidad en estos pacientes. Actualmente, las lesiones de la médula espinal y la trombosis de las
arterias carótidas comunes e internas representan el 50% de todas las muertes atribuibles a
despuntar y trauma penetrante de cuello.

lesiones aerodigestivas

Epidemiología

lesiones en las vías respiratorias y el tracto digestivo penetrantes son causados ​principalmente por heridas de
bala y heridas de arma blanca. Las heridas que requieren reparación quirúrgica son extremadamente raros. En una
serie de 12.789 pacientes de trauma consecutivos

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: nrathlev@bu.edu (NK Rathlev).

0733-8627 / 07 / $ - see front matter 2007 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

doi: 10.1016 / j.emc.2007.06.006 emed.theclinics.com

680 RATHLEV et al

durante un período de 8 años, sólo 12 (0,09%) pacientes tuvieron lesiones aerodigestivas

[2] . Otros estudios sitúan la tasa de lesiones más cerca de 5%. Por tanto, es dif cil FFI para llevar a cabo
estudios a gran escala para determinar las decisiones diagnósticas y terapéuticas óptimas, y la literatura
existente re fl eja esto.
traumatismo cerrado representa sólo el 5% de todos los traumatismos del cuello [3] . Aerodiges-

lesiones tivos son raros pero potencialmente mortales y requieren un alto índice de sospecha para
diagnosticar y tratar adecuadamente. Durante un período de 9 años (1988-
1996) en un nivel 1 centro de trauma, 12.789 pacientes de trauma se observaron en el servicio de
urgencias, de los cuales sólo 16 (0,13%) tenían lesiones traqueobronquiales [2] . oclusión de la vía aérea
es la más inmediatamente reconocibles y lesiones rápidamente fatal, pero muchas otras lesiones en el
tracto aerodigestivo presente más insidiosa y demostrar no menos fatal.

El mecanismo más común que causa trauma contundente para el cuello es la colisión de vehículos de
motor [4] . Estas lesiones resultan típicamente de una rápida aceleración y deceleración, o un golpe directo
de la parte anterior del cuello en la columna o en el salpicadero de la dirección de trituración de la tráquea en
el anillo cricoides y comprimiendo el esófago contra las vértebras cervicales. También pueden ocurrir de
aumento de la presión intratecal contra una glotis cerrada del uso del cinturón de seguridad inadecuada [3] .

resultados de estrangulación de colgar, ligadura Do ss sitio donde se encuentra, asfixia manual y la

manipulación excesiva. El mecanismo habitual de muerte en los tapices se produce a partir de la presión
en las venas yugulares, impidiendo el retorno venoso desde el cerebro y el respaldo de la sangre en el
cerebro, resultando en una pérdida de la conciencia. Ahora el paciente inconsciente cae con todo su peso
contra la ligadura, la compresión de la tráquea y restringir el fl ujo de aire a los pulmones. asfixia
Irreversible sigue en minutos [5] . Estrangulador se mantiene, ya no es promovido en la formación policial,
típicamente generar una mayor fuerza y ​causar lesiones mediante la oclusión de la arteria carótida o la
carótida cuerpo re fl ex. Tendedero lesiones se producen en los deportes (fútbol trastos, artes marciales),
vehículos todo terreno, motocicletas y motos de nieve. golpes directos de los puños, pies y otras armas
contundentes, y cuenta excesiva manipulación cervical para el resto [6,7] .

Presentación clínica

Cualquier historia que el paciente es capaz de comunicar sobre el mecanismo de la lesión debe ser
obtenido. Si el paciente llega por los servicios médicos de emergencia que debe tener la información, al igual
que sus amigos o familiares que vienen con el paciente. Los síntomas clínicos varían desde los pacientes que
no tienen síntomas a los que tienen el compromiso de las vías respiratorias potencialmente mortal o una
descarga profunda.
Las heridas penetrantes a la vía aérea puede presentar disnea, ronquera y tos. Por el contrario,
obstrucción respiratoria progresiva de una fuente externa, como un hematoma en expansión, a
menudo se presenta con patrones anormales respiratorias, estridor, disfonía, taquipnea, cianosis o.
En 1985, Kelly y sus colegas publicaron un estudio de 20 años que examinó a 106 pacientes
consecutivos que tenían trauma en el cuello (100 penetrantes y 6 romo); los 80 pacientes que tenían
 Evaluación y manejo de trauma en el cuello 681

lesiones traqueales tenían signos de compromiso de la vía aérea en el servicio de urgencias. Estas
señales incluyen taquipnea, disnea, cianosis, enfisema subcutáneo, y un patrón respiratorio anormal.
Hemoptisis fue una señal fiable de lesiones graves y los pacientes que tenían grandes lesiones
vasculares o traqueales raramente sobrevivieron [8] . Otros investigadores han encontrado que la
respiración di fi cultades puede no estar presente inicialmente. Otras características que presentan
incluyen alteración de la voz, estridor, babeo, enfisema subcutáneo cervical, o crepitación, disnea, y la
distorsión de la anatomía del cuello anterior, incluyendo la pérdida de puntos de referencia normales, la
asimetría, aplanado prominencia de la tiroides, y la desviación traqueal [9] .

La evaluación del traumatismo romo cuello comienza con la vía aérea. Greene [10]
evaluaron los signos clínicos de fractura laríngea según la localización anatómica. Lesiones por
encima de la glotis presentan con enfisema cervical, obstrucción respiratoria progresiva, tiroides
interrupción del cartílago palpable, disfagia y ronquera. Aunque las lesiones situadas por debajo de la
glotis no se asociaron con cultades tragar di fi cientes y no tenían signos tempranos de comprometer
la vía aérea, lo hicieron presentes con hemoptisis y la fuga de aire persistente del tubo endotraqueal
en pacientes intubados [10] .

La detección temprana de lesiones penetrantes de esófago sigue siendo dif'ıcil. La demora media al
diagnóstico de momento de la lesión es generalmente muchas horas cuando se utiliza un enfoque
selectivo, y la morbilidad y mortalidad resultante son significativos [11,12] . Aunque más del 90% de los
pacientes sobreviven si se detecta la lesión dentro de las 24 horas, la tasa de supervivencia cae
precipitadamente después de este tiempo, por lo general de complicaciones infecciosas, como la
mediastinitis. hallazgos clínicos de la disfagia, odinofagia, babeo, y hematemesis son aproximadamente
80% de sensibilidad para la lesión [10] . Los signos clínicos de lesión de esófago son infrecuentemente
presente, aunque crepitación en el cuello o una herida en el cuello de succión se puede encontrar en el
examen físico. El enfisema subcutáneo puede verse en las radiografías simples.

lesiones esofágicas romas son infrecuentes. Disfagia, sangre en gástrica oral y aspirado
nasogástrico, y crepitación son todos signos de rotura esofágica romo. En algunos casos puede no haber
signos iniciales de una lesión significativa. Este fenómeno es particularmente relevante en la población
anciana. Keogh y colegas [13] describir dos casos en los que el trauma de cuello menores causadas signi
fi no puede comprometer la vía aérea de los hematomas del cuello con retraso. Ambos pacientes fueron
anticoagulados con warfarina.

La evaluación diagnóstica

Las heridas penetrantes

Los pacientes estables se abordan desde un conjunto selectivo de los criterios que se describen en detalle
en Figura 1 . lateral del cuello LMS llanura fi y radiografías de tórax son pruebas iniciales útiles. El enfisema
subcutáneo es a menudo el signo de presentación más común en la lesión significativa a los tractos
aerodigestivas [14] . En los pacientes que tienen trastornos de las vías respiratorias, la anatomía quirúrgica de la
rotura crea
682 RATHLEV et al

Algoritmo de diagnóstico para penetrar en el cuello Trauma

El trauma penetrante de cuello

Estable choque hemorrágico inestable

-cerebrovascular
accidente en evolución

- hematoma en expansión
-inestables
las vías respiratorias
Examen físico AP La exploración quirúrgica
Radiografía de tórax

AP / lateral cuello del tejido blando x-ray

normal anormal

Observación

zonas
I, II, III

MDCT / angiografía convencional

La sospecha de
lesión aerodigestivo
La lesión vascular
La exploración quirúrgica

esofagoscopia
laringoscopia

ninguna lesión lesión

Observación La exploración quirúrgica

Fig. 1. algoritmo de diagnóstico de trauma penetrante cuello.

patrones predecibles de fuga de aire en películas de fricción. Los pacientes que tienen la transección de
laringe pueden tener bruto, en el fondo, y super fi cial enfisema cervicofacial, mientras que los pacientes que
tienen rotura traqueal menudo se presentan con enfisema cervical mediastino y profundo masiva y sin
neumotórax [15] . La mejora en la velocidad y la resolución de las imágenes por tomografía computarizada
multidetector (TCMD), incluyendo las reconstrucciones multiplanares 16 filas, ha tenido un impacto
significativo en la adopción de la gestión selectiva de las lesiones penetrantes del cuello. CT puede identificar
con precisión de aire extrapulmonar, visualizar directamente la interrupción de la pared traqueal y signos de
herniación globo transtraqueal en pacientes intubados, y localizar la posición del tubo endotraqueal
extratracheal [dieciséis] . En intubaciones de cadáveres con una interrupción traqueal, CT imágenes muy
parecidas a las de los casos en comparación con emparejados en vivo, e igualmente buenos resultados que
comparan las imágenes de TC de imágenes broncoscopia confirmar la exactitud
 Evaluación y manejo de trauma en el cuello 683

de la TC. Las reconstrucciones también ayudan al cirujano a elegir el abordaje quirúrgico óptimo. Estos
estudios también señalan que se necesita una cantidad extrema de presión para romper los anillos traqueales
en cadáveres, lo que sugiere que sería poco probable para el globo endotraqueal de rutina en fl ación durante
la intubación para causar compromiso adicional de las vías respiratorias en las lesiones penetrantes del cuello [17,18]
. Los pacientes estables con sospecha de lesión de las vías respiratorias deben ser evaluados con una
combinación de un cuidadoso examen físico, películas de fricción, CT, y la broncoscopia, dependiendo del
enfoque institucional. Aunque en tres dimensiones (3D) CT reconstructiva es extremadamente bueno en la
identificación y localización de las lesiones traqueales, broncoscopia aún debe ser considerada como la prueba
de referencia.

ingestión de bario, endoscopia fl exible, y la endoscopia rígida todos tienen sensibilidades que se
aproximan al 90%. En un estudio, la combinación de endoscopio rígido y Esofagografía encontraron
100% de las lesiones esofágicas [19] . MDCT puede demostrar aire libre en el cuello causada por
perforación esofágica o ruptura ( Figura 2 ); Sin embargo, este método de diagnóstico no puede ser
considerado actualmente un estándar de oro porque los estudios a gran escala no se han realizado para
medir su sensibilidad para esta entidad potencialmente catastrófico. La combinación de un trago de bario
y endoscopia debe llevarse a cabo si una alta sospecha para perforación esofágica persiste a pesar de
una MDCT negativo.

Las lesiones cerradas

Fig. 3 presenta un enfoque para la evaluación diagnóstica de las lesiones cerradas. Proyección de imagen
del paciente que tiene una lesión en el cuello romo ha evolucionado con el advenimiento de la TC de alta
resolución. Aunque el cuello del tejido blando lateral

Fig. 2. multidetector CT del cuello revela aire libre adyacente al secundario esófago a una perforación traumática ( flechas).
684 RATHLEV et al

Blunt cuello Trauma: Las lesiones vasculares y aerodigestivo

Estable Inestable

inmovilizar la columna cervical inmovilizar la columna cervical Los

Examen Físico - examen neurológico cuidadoso AP radiografía de productos sanguíneos seguros para las

tórax vías respiratorias

AP / Lateral cuello del tejido blando X-ray shock hemorrágico lesiones

de alto riesgo (Cuadro 3) signos duros

(Cuadro 2) Signos suaves (Cuadro 1)

Anormal
Normal

Observar
exámenes neurológicos anormales de serie

La angiografía TC multidetector
cuello y el cerebro

Normal, pero alta sospecha

de lesión vascular o Anormal
aerodigestivo

4-Vessel angiograma cerebral anticoagulación sistémica

vs
esofagoscopia
colocación
Endoscopia
de un stent

vs. cirugía

Normal Anormal

Observar considerar la cirugía

Fig. 3. Blunt trauma cuello: lesiones vasculares y aerodigestivo.

Las radiografías son raramente utilizados exclusivamente para descartar lesiones aerodigestivo, lesiones signi fi
cativas se pueden diagnosticar con fiabilidad [15] . Una radiografía de tórax sigue siendo uno de los pilares del
estudio inicial de trauma en la evaluación para el neumotórax, hemotórax, y neumomediastino.

La TC es la modalidad de imagen de elección inicial en el paciente hemodinámicamente estable y

se utiliza para guiar la gestión operativa selectiva. Chen y sus colegas [dieciséis] encontró que la TC
diagnostica con precisión la rotura traqueal con aire cervical profunda en cadáveres intubados.
Moriwaki estudió 3-D reconstruido CT para el diagnóstico de la lesión traqueal sitio. 3-D CT precisión
identi fi ed el sitio de la lesión, como se confirmó por broncoscopia [17] . En conjunción con la TC,
panendoscopia asegura evaluación completa de las lesiones aerodigestivo.
 Evaluación y manejo de trauma en el cuello 685

Schaefer y Brown [20] desarrollado un sistema de clasi fi cación para las lesiones de la laringe en
base a una combinación de la TC y la endoscopia ( tabla 1 ). nasofaringoscopia de fibra óptica para una
evaluación preliminar de la extensión del trauma y la evaluación de la función de las cuerdas vocales, la
laringoscopia directa para obtener una vista detallada de la laringe, la broncoscopia para examinar la
laringe subglótica y esofagoscopia para la evaluación de la mucosa esofágica son todos recomendado
para la investigación de roma los pacientes con trauma de cuello que tienen signos de lesión. Además,
ingestión de bario ha sido estudiado por lesiones esofágicas. Weigelt y sus colegas [19] mirado 118
pacientes estables que tenían un traumatismo cervical y en comparación con la ingesta de bario
endoscopia. Todas las 10 lesiones esofágicas Se identificaron cuando se combinaron las dos
modalidades. contraste radiológico soluble en agua ha reemplazado bario, pero un estudio golondrina
sola no descartar fugas faringoesofágica. Antes de embarcarse en la endoscopia, la permeabilidad de la
vía aérea debe ser evaluado y asegurado.

administración

Temprana y la evaluación de las vías respiratorias rápida seguida de la de fi nitiva la protección de la vía
aérea es la clave para la gestión de trauma en el cuello. La vía aérea debe ser asegurado, y cualquier
hemorragia se debe staunched y se reemplaza con productos sanguíneos. Estos principios se aplican a
penetrante y contundente lesión en el cuello. La mayoría de los pacientes que tienen un trauma contundente
cuello usen collares cervicales que complican la intubación. En la línea de tracción cervical es un método
seguro para la estabilización de la columna cervical durante la intubación. La técnica óptima para intubar a un
paciente que haya lesiones penetrantes del cuello es por laringoscopia directa, aunque no se ha estudiado en
profundidad. No está claro cuando un paciente debe ser observado con expectación por la inminente
compromiso respiratorio o cuando el paciente debe ser intubado para evitar una situación en la que la
anatomía se vuelve tan distorsionada como para hacer que el procedimiento sea más dif'ıcil o imposible que
conduce a una vía aérea quirúrgica de urgencia. Estos permanecen clínica

tabla 1
Manejo del trauma de laringe

Los síntomas de grupo Señales administración

1 Los síntomas de las vías respiratorias menores hematoma menor, no hay Observación, humidi fi ed O 2
fractura
2 comprometer la vía aérea Edema, mucosal traqueotomía interrupción, directa
laringoscopia,
esofagoscopia
3 comprometer la vía aérea edema masivo, expuesta Traqueotomía, la exploración /
cartílago, la inmovilidad de las reparar
cuerdas vocales

4 comprometer la vía aérea edema masivo, expuesta Traqueotomía, la exploración /

cartílago reparación, requiere stent
686 RATHLEV et al

juicios. Es evidente que cualquier paciente en estado de shock, la hipoxia, o con compromiso de la vía aérea clara
necesita intubación inmediata.
Es seguro de usar intubación de secuencia rápida usando un paralítico de acción corta a lo largo
con un agente de inducción. En la serie más reciente en la literatura, el 100% de los 39 pacientes
fueron intubados con éxito utilizando la succinilcolina. En total, 12 pacientes fueron sometidos a fi
intubación con fibra óptica por los clínicos de otorrinolaringología con 3 fracasos. Curiosamente, estos 3
pacientes fueron posteriormente intubados con éxito utilizando intubación de secuencia rápida [21] . Este
ejemplo pone de relieve la importancia vital del clínico utilizando la técnica con la que se siente más
cómodo durante la gestión de las vías respiratorias emergente. Si la vía aérea se puede visualizar a
través de la herida traumática debido a la interrupción de la tráquea, puede ser posible intubar la
tráquea directamente a través de la herida. Presentación de un caso solo describe el uso de la vela el
elástico de goma para facilitar la intubación de un paciente que tenía una herida corte profundo
auto-inducido a la zona II y completa transección traqueal. Cuando la intubación ciega falló, la bujía se
utiliza para intubar la tráquea, los anillos traqueales causaron la típica clic para confirmar la ubicación
de la bujía, y el tubo endotraqueal se colocó con éxito en la tráquea a través de la bujía [22] .

Existen numerosos métodos de intubación alternativa si la laringoscopia directa falla o no se puede

utilizar. Flexible fi endoscopios con fibra óptica se pueden utilizar para intubaciones orotraqueal y
nasotraqueales. Estas técnicas requieren la preparación del paciente con anestésicos tópicos y sedación a
menudo por vía intravenosa, y por lo tanto están consumiendo tiempo y dependen de la experiencia del
operador. Los nuevos rígida fi endoscopios con fibra óptica y cuchillas videolaryngoscope pueden ayudar
en el hallazgo de las cuerdas vocales para la intubación, aunque todos los métodos con fibra óptica son fi
di fi culto a utilizar en presencia de hemorragia o secreciones pesadas.

intubación nasotraqueal ciega históricamente ha sido desalentado debido a una alta tasa de fracaso
percibido y el potencial de complicaciones. Un estudio reciente de 40 pacientes intubados prehospitalaria
demostró una tasa de éxito del 90% con una tasa de mortalidad similar a los pacientes que fueron
emparejados la intubación orotraqueal [23] . Es razonable considerar esta una técnica en el ámbito
prehospitalario, donde intubación orotraqueal de emergencia no es posible. Una vía aérea quirúrgica
puede utilizarse como último recurso. Cricotirotomía, o de vez en cuando la traqueotomía, es el
procedimiento requerido debido a la anatomía alterada. Hay un riesgo de que el operador podría abrir un
hematoma de otra manera estable, mientras que la incisión a través de los planos fasciales y oscurecer
el campo operativo junto con causando signi fi hemorragia no puede.

The wound should be examined with care for degree of penetration, although probing is
discouraged because it may inadvertently open a hematoma that was otherwise not actively bleeding.
Patients who have progressive subcutaneous or mediastinal emphysema, severe dyspnea requiring
intubation, difficulty in mechanical ventilation, uncontrolled hemorrhage, or patients who have an air
leak from their chest tubes should all be directed to the operating room for definitive surgical
management [24] .
 EVALUATION AND MANAGEMENT OF NECK TRAUMA 687

Penetrating injuries to the cervical spine

There are no reports of unstable cervical spine injuries in penetrating neck trauma by stab
wounds. It is a rare individual who may possess the strength and ferocity to fracture the vertebral
column during such an attack, let alone to create an unstable fracture. Gunshot wounds to the neck
would need to fracture the cervical vertebrae in two columns to create an unstable fracture. The bullet
must traverse the spinal cord to cause this injury, and the patient presents with neurologic signs. A
14-year study of patients sustaining gunshot wounds to the face and neck showed that all patients
who had unstable cervical spine fractures also presented with neurologic signs [25] . In this study, 3
awake and neurologically intact individuals presented with gunshot wounds to the face resulting in
stable cervical spine fractures A prior series found no cervical spine injuries in 174 patients who had
gunshot wounds to the head [26] . Based on these results, immediate urgent treatment of the
penetrating neck wound should take precedence over concerns for the cervical spine, including
removing a cervical collar to gain access to the injury. All patients who have gunshot wounds to the
neck and face should subsequently have a CT of the bony cervical spine to look for occult fractures,
and once the injury has been addressed the collar should be replaced until radiography definitively
shows there is no fracture.

Direct laryngoscopy using a Macintosh or Miller laryngoscope blade causes minimal movement of
the cervical spine in healthy patients positioned on a rigid board (10–11 degrees of movement) before
intubation
[27] . Patients who need to be intubated can be safely managed with in-line traction and care to keep
movement of the neck to a minimum during the procedure.

Vascular injuries

Epidemiology

Most penetrating neck injuries are caused by knives and low-energy gunshot wounds.
Fortunately, these weapons impart a low level of kinetic energy to tissues compared with military rifles
and shotguns. The mortality rate from these injuries is approximately 2% to 6%. The victims are
primarily young men who have injuries sustained as a result of interpersonal violence.

Significant vascular injuries of the neck occur in approximately 1% to 3% of all major blunt trauma
victims [28–31] . High-speed motor vehicle accidents cause most of these injuries [32] . Other
mechanisms include motorcycle crashes, pedestrians struck by motor vehicles, falls, assaults, and
hangings and near-hangings [33] . Although these injuries are rare, the morbidity and mortality rates
are significantly higher than for penetrating trauma. The overall mortality related to blunt injuries is
20% to 30%; in
688 RATHLEV et al

addition, 37% to 58% of patients develop permanent neurologic deficits attributable to central nervous
system ischemia [34] .
In blunt trauma, injury to the cervical arteries is likely caused by rapid deceleration associated with
hyperflexion, hyperextension, and rotation. Vascular structures are stretched over the cervical spine
and shearing forces create intimal tears in the vessel wall [35] . Both blunt and penetrating vascular
injuries result in the formation of pseudoaneurysm, dissection, arteriovenous fistula, complete
transection, and thrombus formation with occlusion attributable to disruption of atherosclerotic plaque.
Stroke in these patients is believed to be caused by occlusive thromboembolus. Compromise of
collateral flow is presumably responsible for worse outcomes in patients who have atherosclerotic
vascular disease [36] .

Clinical presentation

The challenge for the emergency physician is to detect subtle but significant injuries that require
intervention. This pertains specifically to patients who have no immediate indication for operative
intervention because of airway compromise or hemodynamic instability. The presence of ‘‘hard signs’’
( Box 1 ) on physical examination indicates a high risk for vascular injury. Pulse deficit is not a sensitive
indicator of significant injury because the pulses may be normal with nonocclusive injuries, such as an
intimal flap or pseudoaneurysm, that nonetheless require surgical intervention. A bruit or thrill is
pathognomonic of a traumatic arteriovenous fistula that typically needs surgical repair. ‘‘Soft’’ signs
are less predictive of vascular injury and these are listed in Box 2 . Central nervous system ischemia is
considered a soft sign. A primary neurologic injury presents as an immediate deficit, whereas a
neurologic injury caused by ischemia typically becomes evident over the course of minutes to hours.
Proximity to a major vascular structure is not considered a high-risk feature in the absence of hard
signs.

Blunt vascular injuries involving the carotid or the vertebral arteries are rare and the clinical
presentation is often subtle and nonspecific. McKevitt documented that 60% of blunt cervical injuries
were unsuspected at initial evaluation, and symptoms often were masked by concomitant head or
thoracic injuries in multiple blunt trauma victims [36] . If identified and treated early, the likelihood of
permanent devastating neurologic dysfunction is

Box 1. Hard signs of vascular injury

Bruit or thrill
Expanding or pulsatile hematoma Pulsatile or
severe hemorrhage Pulse deficit
 EVALUATION AND MANAGEMENT OF NECK TRAUMA 689

Box 2. Soft signs of vascular injury

Hypotension and shock Stable, nonpulsatile

hematoma
Central or peripheral nervous system ischemia Proximity to a major
vascular structure

decreased. The recognition of symptoms is typically delayed, and almost 25% of patients first develop
signs and symptoms 24 hours postinjury. Often, the initial manifestation of a blunt vascular injury is an
acute ischemic stroke attributable to a thromboembolic event.

The classic presentation is a neurologically intact victim who subsequently develops hemiparesis
after a high-speed motor vehicle crash. There are no reliable clinical means with which to diagnose
blunt carotid injury before development of neurologic deficits or stroke [37] . The vast majority of
patients manifest neurologic deficits at the time of diagnosis of blunt carotid injury [28] . Definitive
diagnostic testing should be pursued for patients who demonstrate any of the high-risk features listed
in Box 3 . With this approach, 72% of all blunt vascular injuries can be identified before the onset of
neurologic deficits [34] . The incidence of blunt vascular injury in patients who have an ecchymosis
from the shoulder seat belt is three times higher than the incidence in blunt trauma victims in general [31]
. Vertebral artery injuries are associated closely with cervical spine injuries

[33] . Some 33% of cervical spine fractures are associated with a vertebral artery injury after excluding
simple spinous process fractures. Fractures involving the transverse foramen are present in 78% of
these patients, whereas subluxation is associated with most of the remaining injuries. At

Box 3. High-risk criteria to for blunt cerebrovascular injuries

Severe hyperextension or flexion and rotation of neck Significant soft tissue injury or large
hematoma of the anterior
neck
Cervical spine fracture Seat belt sign across
the neck
Massive epistaxis attributable to a carotid-cavernous sinus
fistula, Bruit or
thrill
Stroke or transient ischemic attack Unexplained neurologic
abnormalities Basilar skull fracture involving the petrous bone
 RATHLEV et al

least one of these bony injuries is present in 92% of patients who have vertebral artery injury. Bilateral
injuries occur in approximately 15% of all patients [28,34] . Concurrent injuries are common; McKevitt
and colleagues
[36] found that almost 95% of patients who had blunt vascular injuries of the neck had a concomitant
major thoracic injury or a Glasgow Coma Scale score less than 8.

Diagnostic evaluation

Conventional four-vessel cerebral angiogram remains the reference standard for evaluating the
carotid and the vertebral arteries with a sensitivity in excess of 99%. It provides accurate assessment
of the vessels with respect to the presence of dissection, pseudoaneurysm, occlusion, and
transection. Rarely do injuries missed by angiography require repair and a normal study is highly
predictive of survival from vessel injury [38,39] . Conversely, angiography is invasive, expensive, and
resource intensive, and involves mobilizing interventional radiology. The complication rate is
approximately 1%, usually involving the catheter insertion site or reactions to the intravenous contrast.
Biffl and colleagues [35] developed a classification system for blunt carotid artery injuries based on
the angiographic findings ( Table 2 ). The system is successfully used to guide further management.

MDCT angiography
1999;47:845–53. 690 has evolved as a sensitive, readily available, and less invasive diagnostic
technique tool for the purpose of assessing patients at risk. In series of penetrating neck injuries, the
sensitivity of MDCT angiography is 90% to 100% compared with conventional angiography and
surgical exploration [40,41] . Most patients who meet screening criteria for blunt vascular injury
currently undergo MDCT scanning for other reasons. Adding this technique to clinical evaluation
reportedly increased the rate of identification of injuries by a factor of three, decreased the mean time
to

Table 2
Denver grading scale for blunt carotid artery injury

Grade Angiographic findings Prognosis Treatment

I Vessel wall irregularity Good, 7% progress Systemic anticoagulation

or dissection with !25% of luminal controversial
diameter
II Raised intimal flap, Fair with treatment, 70% Systemic anticoagulation
thrombus, dissection, or progress
hematomas O 25% of luminal
diameter
III Pseudoaneurysm Require intervention Surgery or stenting
IV Total vessel occlusion Outcome assured at the Systemic anticoagulation
time of diagnosis
V Transection Very poor, high mortality Surgery

Data from BifflWL, Moore EE, Offner PJ, et al. Blunt carotid arterial injuries: implications of a new grading scale. J Trauma
 EVALUATION AND MANAGEMENT OF NECK TRAUMA 691

diagnosis and decreased the rate of permanent neurologic sequelae from carotid arterial injuries [34] .
In comparison with conventional angiography, MDCT angiography has a sensitivity of 68% and a
specificity of 67%. MDCT angiography missed 55% of grade I injuries, 14% of grade II injuries, and
13% of grade III Injuries (see Table 2 ) [42] . The modality missed 53% of carotid injuries and 47% of
vertebral injuries; approximately one third of the missed injuries were significant lesions, causing
stroke in carotid distribution territory. Higher resolution, 64-slice technology will likely improve the
sensitivity and specificity of MDCT angiography. The modality is limited by artifacts from metallic
fragments and occasionally by abundant soft tissue air. In such cases, conventional angiography is
required for optimal assessment.

Magnetic resonance angiography has shown some promise in assessing the presence for blunt
vascular injury in patients who are hemodynamically stable and can undergo the procedure. Biffl and
colleagues [43] demonstrated a sensitivity of 75% and specificity of 67%, magnetic resonance
angiography compared with conventional angiography. Because of a marginal improvement in
sensitivity over MDCT angiography, lack of routine availability and applicability to the acutely injured
patient, magnetic resonance angiography is unlikely to become a routine screening tool for blunt
vascular injuries of the neck.

Duplex ultrasonography is noninvasive, convenient, and low cost, but the sensitivity for vascular
injury is highly operator dependent. In the hands of experienced technicians, the sensitivity of duplex
ultrasound versus conventional angiography as the reference standard is 90% to 95% for injuries
requiring intervention [44] . Duplex ultrasonography can miss nonocclusive injuries with preserved
flow, such as intimal flaps and pseudoaneurysms. The technique is also limited by the ability to
evaluate only the common carotid and external carotid arteries. Most injuries involve the internal
carotid artery, which is not evaluated well by ultrasound.

Management

Definitive treatment is determined by the angiographic grading of vascular injury. In general,

surgical repair is preferred over ligation except in the case of coma without antegrade flow. These
cases are associated with a high risk for converting an ischemic to a hemorrhagic brain injury,
uncontrollable hemorrhage, and inability to place a temporary shunt. Primary repair is preferred over
graft placement when possible.

Surgical intervention for blunt injuries is an option for accessible lesions and includes resection,
thrombectomy, and ligation of lesions involving the common or external carotid. Unfortunately, most
blunt injuries involve the internal carotid artery, which is less accessible. Anticoagulation therapy has
been instituted to reduce morbidity and mortality related to specific grades of injury to the carotid or
vertebral arteries [33] . The grading system for
 RATHLEV et al

these lesions proposed by Biffl and colleagues group these lesions into categories based on size,
outcome, and treatment options for each (see Table 2 ). The rate of subsequent stroke in patients who
were initially asymptomatic has been decreased by as much as 75% when systemic anticoagulation
was instituted. These studies must be interpreted with caution, because a control group was not
included. Some patients were also excluded because of coexisting traumatic injuries. Antiplatelet
therapy has been used when concurrent injuries present a contraindication to systemic
anticoagulation. Anticoagulation therapy also has proved to be beneficial in patients who have
vertebral artery injuries. When treated with anticoagulation using heparin, aspirin, or aspirin and
clopidogrel, neurologically intact patients who have early detection of blunt vertebral artery injury had
a 0% incidence of stroke [34] . Other studies have similarly found that anticoagulation decreases the
rate of neurologic morbidity in posterior circulation stroke [33] . Percutaneous angioplasty with stent
placement after follow-up angiography has been used for the treatment of persistent blunt carotid
injuries

[45,46] . This intervention has raised concern regarding the danger of iatrogenic stroke and has yet to
obtain wide acceptance [47,48] . Currently, it seems that the risks exceed the benefits, especially for
carotid artery lesions.

Summary

Early airway management is crucial to successful management of severe penetrating and blunt
neck injuries. Orotracheal intubation is the initial method of choice; however, no single method is
successful 100% of the time. It is therefore crucial that practitioners are skilled in several different
approaches to airway management, including providing a surgical airway. In patients who do not have
obvious indications for operative intervention initially, evaluation for hard signs of vascular injury
should be pursued. Hard signs include bruit, thrill, expanding or pulsatile hematoma, pulsatile or
severe hemorrhage, pulse deficit, and central nervous system ischemia. A high degree of suspicion
should be maintained for esophageal injury; unfortunately, radiographs do not exclude esophageal
injury and triple endoscopy is the optimal diagnostic method for the evaluation of aerodigestive injury.
The reference standard for vascular injury is conventional angiography. MDCT angiography is a
noninvasive, less expensive, and more convenient alternative that is rapidly becoming the diagnostic
tool of choice in the evaluation of cervical vascular injury caused by penetrating and blunt trauma.

References

[1] Carducci B, Lowe RA, Dalsey W. Penetrating neck trauma: consensus and controversies.
Ann Emerg Med 1986;15:208–15.
[2] Huh J, Milliken JC, Chen JC. Management of tracheobronchial injuries following blunt and
penetrating trauma. Am Surg 1997;63(10):896–9. 692
 EVALUATION AND MANAGEMENT OF NECK TRAUMA 693

[3] Levy D. Neck Trauma, Emedicine. Available at: www.emedicine.com/emerg/topic331.htm . Accessed June 19, 2006:1–11.

[4] Britt LD, Peyser MB. Chapter 22: Trauma. 5th edition. 2004. p. 445–58. [5] Hawley D. Violence: recognition, management,
and prevention. A review of 300 attempted
strangulation cases Part III: injuries in fatal cases. J Emerg Med 2001;21(3):317–22. [6] Bernat RA. Combined
laryngotracheal separation and esophageal injury following blunt
neck trauma. Facial Plast Surg 2005;21(3):187–90.
[7] Shweikh AM, Nadkarni AB. Laryngotracheal separation with pneumopericardium after
blunt trauma to the neck. Emerg Med J 2001;18:410–1.
[8] Kelly JP,WebbWR,Moulder PV, et al.Management of airway trauma. I: Tracheobronchial
injuries. Ann Thorac Surg 1985;40(6):551–5.
[9] Goudy SL, Miller FB, Bumpous JM. Neck crepitance: evaluation and management of sus-
pected upper aerodigestive tract injury. Laryngoscope 2002;112:791–5. [10] GreeneR, StarkP. Trauma of the larynx and
trachea. Radiol ClinNorthAm1978;16(2):309. [11] Asensio JA, Berne J, Demetriades D, et al. Penetrating esophageal injuries: time
interval of
safety for preoperative evaluation d how long is safe? J Trauma 1997;43(2):319–24. [12] Demetriades D, Theodorou E,
Cornwell E, et al. Evaluation of penetrating injuries of the
neck: prospective study of 223 patients. World J Surg 1997;21(1):41–8. [13] Keogh IJ. Critical airway compromise caused by
neck hematoma. ClinOtolaryngol 2002;27:
244–5.
[14] Gomez-Caro AA, Ausin HP, Moradiellos Diez FJ. Medical and surgical management of
noniatrogenic traumatic tracheobronchial injuries. Arch Bronconeumol 2005;41(5):249–54. [15] Spencer JA, Rogers CE,
Westaby S. Clinico-radiological correlates in rupture of the major
airways. Clin Radiol 1991;43(6):371–6.
[16] Chen JD, ShanmuganathanK,Mirvis SE, et al. UsingCT to diagnose tracheal rupture. AJR
2001;176(5):1273–80.
[17] Moriwaki Y, Sugiyama M, Matsuda G, et al. Usefulness of the 3-dimensionally recon-
structed computed tomography imaging for diagnosis of the site of tracheal injury (3D-tracheography). World J Surg
2005;29(1):102–5.
[18] ScaglioneM, Romano S, PintoA. Acute tracheobronchial injuries: impact of imaging on di-
agnosis and management implications. Eur J Radiol 2006;59(3):336–43. [19] Weigelt JA, Thal ER, SnyderWH3rd. Diagnosis
of penetrating cervical esophageal injuries.
Am J Surg 1987;154(6):619–22.
[20] Schaefer SD, Brown OE. Selective application of CT in the management of laryngeal
trauma. Laryngoscope 1983;93:1473–5.
[21] Mandavia D, Qualls S, Rokos I. Emergency airway management in penetrating neck injury.
Ann Emerg Med 2000;35(3):221–5.
[22] Scott JM, Lopez PP, Pierre E. Use of a gum elastic bougie (GEB) in a zone II penetrating
neck trauma: a case report. J Emerg Med 2004;26(3):353–4.
[23] Weitzel N, Kendall J, Pons P. Blind nasotracheal intubation for patients with penetrating
neck trauma. J Trauma 2004;56(5):1097–101.
[24] Gomez-Caro A, Ausin P, Moradiellos FJ. Role of conservative medical management of tra-
cheobronchial injuries. J Trauma 2006;61(6):1426–34 [discussion: 1434–5]. [25] Medzon R, Rothenhaus T, Bono CM, et al.
Stability of the cervical spine after gunshot
wounds to the head and neck. Spine 2005;30(20):2274–9.
[26] Lanoix R, Gupta R, Leak L, et al. C-spine injury associated with gunshot wounds to the
head: retrospective study and literature review. J Trauma 2000;49(5):860–3. [27] Hastings RH, Duong H, Burton DW, et al.
Cervical spine movements during laryngoscopy
with the Bullard, Macintosh, and Miller laryngoscopes. Anesthesiology 1995;82(4):859–69. [28] Fabian TC, Patton Jr. JH,
Croce MA, et al. Blunt carotid injury: importance of early diag-
nosis and anticoagulant 1996;223:513–25.
[29] Kerwin AJ, Bynoe RP, Murray J, et al. Screening for blunt carotid and vertebral artery
injuries is justified. J Trauma 2001;51:308–14.
 RATHLEV et al

[30] BifflWL, Moore EE, Ryu RK, et al. The unrecognized epidemic of blunt carotid arterial in-
juries: early diagnosis improves neurologic outcome. Ann Surg 1998;228:462–70. [31] Rozycki GS, Tremblay L, Feliciano
DV, et al. A prospective study for the detection of vas-
cular injury in adult and pediatric patients with cervicothoracic seat belt signs. J Trauma 2002;52:618–24.

[32] Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Optimizing screening for blunt cerebrovascular
injuries. Am J Surg 1999;178:517–22.
[33] Biffl WL, Moore EE, Elliott JP, et al. The devastating potential of blunt vertebral artery
injuries. Ann Surg 2000;231:672–81.
[34] Miller PR, Fabian TC, Croce MA, et al. Screening for blunt cerebrovascular injuries: anal-
ysis of diagnostic modalities and outcomes. Ann Surg 2002;236:386–95. [35] Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Blunt
carotid arterial injuries: implications of a new
grading scale. J Trauma 1999;47:845–53.
[36] McKevitt EC, Kirkpatrick AW, Vertesi L, et al. Blunt vascular neck injuries: diagnosis and
outcomes of extracranial vessel injury. J Trauma 2002;53:472–6.
[37] Carrillo EH, Osborne DL, Spain DA, et al. Blunt carotid artery injuries: difficulties with the
diagnosis prior to neurologic event. J Trauma 1999;46:1120–5.
[38] Snyder WH, Thal ER, Bridges RA, et al. The validity of normal arteriograms in penetrating
trauma. Arch Surg 1978;113:424–6.
[39] Rathlev NK. Penetrating neck trauma: mandatory versus selective exploration. J Emerg
Med 1990;8:75–8.
[40] LeBlang SD, Nunez DB, Rivas LA, et al. Helical computed tomographic angiography in
penetrating neck trauma. Emerg Radiol 1997;4:200–6.
[41] Munera F, Soto JA, Palacio D, et al. Diagnosis of arterial injuries caused by penetrating
trauma to the neck: comparison of helical CT angiography and conventional angiography. Radiology 2000;216:356–62.

[42] Rogers FB, Baker EF, Osler TM, et al. Computed tomographic angiography as a screening
modality for blunt cervical arterial injuries: preliminary results. J Trauma 1999;46:380–5. [43] Biffl WL, Ray CE Jr, Moore EE,
et al. Noninvasive diagnosis of blunt cerebrovascular
injuries: a preliminary report. J Trauma 2002;53:850–6.
[44] Kuzniec S, Kauffman P, Molnar LJ, et al. Diagnosis of limb and neck arterial trauma using
duplex ultrasonography. Cardiovasc Surg 1998;6:358–66.
[45] Kerby JD, May AK, Gomez CR, et al. Treatment of bilateral blunt carotid injury using per-
cutaneous angioplasty and stenting: case report and review of the literature. J Trauma 2000; 49:784–7.

[46] Shames ML, Davis JW, Evans AJ. Endoluminal stent placement for the treatment of trau-
matic carotid artery pseudo aneurysm: case report and review of the literature. J Trauma 1999;46:724–6.

[47] BifflWL, Moore EE, Ray C, et al. Emergent stenting of acute blunt carotid artery injuries:
a cautionary note. J Trauma 2001;50:969–71.
[48] BakerWE, Servais El, Burke PA, et al. Blunt carotid injury. Curr Treat Options Cardiovasc
Med 2006;8(2):167–73. 694