La crisis de la salud en

Colombia

BALANCE Y REFORMA DE LA LEY 100

AFADECO

FRANCISCO J. YEPES L
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y
ADMINISTRATIVAS. PUJ
MARZO 15 DE 2013
Falla multisistémica
¿Y POR QUÉ SE LLEGÓ A
ESTA SITUACIÓN, SI ERA
TAN BUENO?
 Modelo teórico

Seguro de Competencia
POS – UPC
salud universal y libre
Subsidios
obligatorio elección

Mas
Menos Mas equidad/
Mas
barreras calidad solidaridad
eficiencia
financieras financiera

Mejor Mas,
Mas atención mejores Mas
acceso Mas servcios equidad
satisfacción por UC

Mejores resultados de salud y equidad por unidad costo

PERO QUE FALLÓ?
 No se cumplieron los supuestos

 La competencia: colusión, único proveedor,

POS/UPC

 La libre elección: ampliación de periodos de

permanencia, barreras administrativas

 Reducción de barreras: Para primera consulta

 Mejor calidad: Se sacrifico

LAS PRIMERAS
ILUSIONES
 Gasto público en salud y coberturas de
aseguramiento en salud
(miles de pesos de 1995)
9
3500000 80%

70%
3000000

60%
2500000
en miles de pesos de 1995
Gasto Público en Salud

50%
2000000

Cobertura
40%

1500000
30%

1000000
Ley 100 20%

500000
10%
Constitución
0 0%
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Años

G a s t o P ú b lic o e n S a lu d C o b e rtu ra U rb a n a C o b e rtu ra R u ra l C o b e rtu ra T o ta l

Fuente: : Cálculos de los autores a partir de Cuentas de Salud e informes de la Contraloría General de la Nación. (Gasto
público en salud 1980 y 1986); Estudios Nacionales de Salud (cobertura 1980 y 1986); Encuesta Nacional de
Demografía y Salud (cobertura1995, 2000 y 2005); Encuestas de Calidad de Vida (cobertura 1997 y 2003)
 Mejora la equidad en el aseguramiento
10
Cobertura de Seguridad Social en Salud por Edad
1980, 1986, 1997, 2000 y 2003
Mayor equidad
70%
60%
1980 Las diferencias
1986
50%
40% 1997
disminuyen con
30% 2000 la reforma,
20% 2003
10% pero…
0%
0-4 (5-14) 15-24 25-34 35-44 45-59 60+

Cobertura de Seguridad Social en Salud por Educación

1980, 1986, 1997, 2000, 2003 y 2005
100%
Fuente: Yepes F. J., Ramírez M.
y col. Evaluación del impacto de 80% 1980
los programas de ajuste 1986
60%
macroeconómico sobre la salud. 1997
2000
El caso de Colombia. Cifras 40%
2003
actualizadas 20% 2005

0%
Ninguna Elementaria Secundaria Superior
Los asegurados tienen mayor acceso a consulta
cuando se sienten enfermos

90
80
70
Porcentaje (%)

60
50
2003
40
30
20
10
0
Contributivo Subsidiado No Total
asegurados
Régimen
 Aumento en la consulta de sano en los
asegurados

100
90
Porcentaje (%)

80
70
60
50
40
30
20
10
0
Contributivo Subsidiado No Asegurado Total
Régimen

1997 2003
 Pero…
 Las ECV dan información sobre las consultas de
primera vez, pero no sobre las subsiguientes.
 La cobertura no se ha medido en unidades
equivalentes.
 Régimen subsidiado solo 40% de la UPC (-10
puntos de cobertura)

Cobertura de aseguramiento anterior a ley 100

(23%) vs. acceso a servicios de salud (público y
privado)
 Y EMPIEZAN A
CONOCERSE DIFERENTES
EVIDENCIAS
Mortalidad evitable 1985-2001
 Causas que venían en descenso y cuya
disminución se desacelera desde comienzos
de los 90: EDA, IRA, TBC.
 Causas que venían disminuyendo y viran al
aumento a principios de los 90: tosferina,
dengue, desnutrición, causas obstétricas,
malaria.
 Mortalidad Materna
17

Gráfico 1. Razón de Mortalidad Materna RMM por 100 mil nacidos vivos.
Modelación de Jointpoint. Colombia. 1985-2002
Cambio
120 s en
registro
100 s
RMM

80

60

40
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
198 198 198 198 198 199 199 199 199 199 199 199 199 199 199 200 200 200
5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
Modelo JP 80.6 78.8 77 75.2 73.4 71.6 69.8 68 66.2 64.3 62.5 60.7 71.9 83 94.1 105 92.5 79.8
RMM 86.1 67.1 88 77.3 76 70.5 67.3 71.2 68.2 62.2 57.1 63.2 67.7 100 90.6 103 88.8 81.5
Año
 Tendencia de la mortalidad evitable por prevención
primaria. Análisis de jointpoint por sexos. Colombia
1985-2001

2,9
Tasas por 100 mil

2,4

1,9

1,4

0,9

0,4
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
2,6 2,8 2,9 2,0 1,7 1,6 1,3 1,1 1,0 1,0 0,8 0,5 0,6 0,7 0,6 0,7 0,6
General 2,7 2,5 2,3 2,1 1,9 1,7 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7
2,7 2,9 3,2 2,2 1,8 1,8 1,4 1,3 1,1 1,1 0,9 0,6 0,7 0,8 0,6 0,8 0,6
Hombres 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7
2,6 2,7 2,7 1,9 1,7 1,4 1,1 1,0 1,0 0,9 0,6 0,4 0,6 0,6 0,5 0,6 0,6
Mujeres 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,1 0,9 0,7 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6

Año

Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia

1985-2001 Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005
Dilemas éticos
 La negación de servicios por las EPS

 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud.

Período 2006-2008
 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud.
2009
 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud.
2010
 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud.
2011
Lo bueno, lo malo y lo feo
 Signos de alarma
Pérdidas
 1.Estancamiento en 1. El fraccionamiento de la
ganancias ó deterioro de
importantes indicadores 2.
de salud a partir de 1994-
95 3.
 2. Reducción en 4.
coberturas de vacunación
a partir de 1996 5.
 3. Pérdida de la capacidad
institucional en Salud
Pública
 4. Predominancia de
objetivos financieros 6.
sobre objetivos de salud
Problemas
atención
El desequilibrio de
incentivos
El flujo de fondos
La deficiente calidad de
la atención
Persistencia de
inequidades en
resultados de salud,
acceso y uso de servicios
por zona e ingreso en
contra de la zona rural y
de los grupos de menores
ingresos.
Baja capacidad de gestión
de las Direcciones locales
de Salud
 Una comparación internacional
 International Journal for  Mortalidad general, infantil,
Equity in Health menores de cinco y
expectativa de vida.
 The quest for equity in
This study has found that the
Latin America: a health care reforms of the
comparative analysis late 1980s in Brazil and early
of the health care 1990s in Colombia do not
 reforms in Brazil and seem to have had a positive
Colombia impact in improving the
crude mortality rate, the
 International Journal for infant mortality rate, the
Equity in Health 2012, under-five mortality rate or
 Roberto JF Esteves ISSN life expectancy when
controlled for the underlying
1475-9276
historical time trend.
 La otra evidencia
 Las tutelas: ¨Cada cinco minutos hay una tutela en el sector de la
salud¨ El Tiempo, 4 de agosto 2012

 El paseo de la muerte: Bebé es víctima de paseo de la muerte. El

Universal 6 de Febrero de 2013

 La congestión de las urgencias: 'Urgencias están hoy

colapsadas': nuevo director encargado del Crue
El Tiempo, 11 de marzo , 2013

 La mortalidad por cáncer infantil: En el país, cada año hay

1.500 nuevos casos diagnosticados en menores de 16 años y solo
sobreviven 40 de cada 100, mientras que en el mundo 70 de cada
100 derrotan la enfermedad. Revista Semana, 7 de marzo, 2013
 La evidencia disponible

 In policy making however, the nature of evidence

is not exactly the same as in evidence based
medicine. It covers “not only the few reports of
controlled trials but also sociological studies and
the whole range of observational, descriptive and
analytical literature on policy interventions”[1]

[1] Kemm John. The limitations of evidence based
public health. Journal of Evaluation in Clinical
Practice. 12, 3, 319-324, 2006
A PESAR DE LAS
EVIDENCIAS EN
CONTRA
 La visión rosa
 This book bridges that gap
 in the case of health reform
by underscoring one of the
most impressive
accomplishments in the
developing world. Although
the Colombian reform still
has many challenges, the
book is a tool kit for those
interested in improving the
efficiency and equity in the
delivery of health services.”
 Mauricio Cárdenas
 Un llamado de atención

 Se necesita rigor metodológico

 Uso comparativo de tasas sin estandarizar

 Uso de series de tiempo sin controlar por efecto de

tendencias seculares

 Análisis de quiebres en tendencias sin tener en

cuenta su significancia estadística
 En que nos equivocamos

1. Modelo de cuidado médico inapropiado

2. Sistema de incentivos desequilibrado

3. Pago anticipado (UPC) a las EPS, sin control de

resultados en salud

4. Negligencia y complicidad del gobierno

 El ciclo de la mala calidad
30

1.Predominancia
de incentivos
financieros

5. Restricción a 2. Facturación:
autonomía lo no facturable
profesional no se hace

4. 3. Control de
Fragmentación costos: Barreras
de servicios de acceso
HACIA UNA REFORMA
INTEGRAL

UN ELEMENTO DE
REFLEXIÓN
 Objetivo del Sistema de Salud

 Un sistema de salud engloba todas

las organizaciones, instituciones y
recursos cuyo principal objetivo
es llevar a cabo actividades
encaminadas a mejorar la
salud. (OMS)
Un modelo de cuidado de la
salud

¿Hay una mejor forma de llevar

a cabo actividades para mejorar
la salud?
Un principio director debe ser cómo
maximizar el logro del derecho a la
salud y no como restringirlo.
 Necesitamos diseñar un sistema centrípeto no uno
centrífugo.

 Un sistema que busque al usuario y promueva su

contacto con el sistema, NO un sistema que rechace.

 Un sistema que garantice permanencia y continuidad

en la relación médico / equipo de salud – usuario.
 Un gran olvido

 ¿Podemos pensar en proponer y sacar

adelante un modelo de cuidado de la
salud técnicamente sólido y
económicamente viable?

 Se requiere una política de educación

médica
 Ejemplos

NHS del Reino Unido

Kaiser Permanente de USA