RESUMEN DE LA CLASE MAGISTRAL

TEMA: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (R.P.M)

DEFINICIÓN.
La (RPM) es la solución de continuidad en las membranas ovulares (corion y
amnios) que ocurre espontáneamente antes del inicio del trabajo de parto y después
de la semana 20 de gestación. El signo Cardinal lo constituye la amenorrea, o salida
de líquido amniótico a través de los genitales externos.
El Periodo de Latencia: se define como el tiempo que transcurre entre la rotura de
membranas y el inicio de trabajo departo. Es inversamente proporcional a la edad
gestacional y directamente proporcional al riesgo de infección.

CLASIFICACIÓN:
1. RPM pretérmino: antes de la semana 37
 Previable: antes de la semana 23
 Lejos del termino entre la semana 23 y la 33.6
 Cerca al termino desde la 34 hasta la 36.6

2. RPM a Término:
 Cuando la ruptura de membranas ocurre en el preparto y dentro de los
primeros 5 centímetros de dilatación, se dice que es una ruptura
precoz.
 Cuando ocurre a los 10 centímetros de dilatación, es oportuna
 Cuando es necesario romperlas durante la coronación de la
presentación, se habla de ruptura tardía.

ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS AMNIOTICAS

El feto se encuentra dentro del útero rodeado de un líquido claro y ligeramente
amarillento que está contenido dentro del saco amniótico. Durante el embarazo
dicho líquido amniótico aumenta en volumen a medida que el feto crece. Este
volumen alcanza su punto máximo aproximadamente en la semana 34 de gestación,
cuando llega a un promedio de 800 ml. Aproximadamente 600 ml de líquido
amniótico rodean al feto a término (a la semana 40 de la gestación). El feto hace
circular constantemente este líquido al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo a través
de la exhalación y la micción. El líquido amniótico cumple numerosas funciones para
el feto: protección de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos
súbitos, permitir su libre movimiento y desarrollo músculo-esquelético simétrico,
mantener una temperatura relativamente constante como protección de la pérdida
de calor y por último permite el desarrollo apropiado de los pulmones.
Las membranas fetales estructuralmente presentan dos capas conocidas y
diferenciadas histológicamente como corion y amnios, las cuales pueden a su vez
estratificarse en distintas láminas.
El amnios está compuesto por cinco láminas distintas: la más cercana al feto es el
epitelio amniótico, cuyas células secretan colágeno tipo III, tipo IV y proteoglicanos
(laminina, fibronectina entre otros) que luego confluirán para conformar la segunda
lámina conocida como membrana basal. En el siguiente estrato se encuentra la
lámina compacta, compuesta por tejido conectivo, la cual se puede considerar como
el esqueleto fibroso principal del amnios. Luego se encuentra la lámina fibroblástica
en donde se observan macrófagos envueltos de una matriz extracelular y células
mesenquimales que son responsables de la secreción del colágeno encontrado en
la lámina inmediatamente anterior. Por último se encuentra la lámina intermedia o
esponjosa, conocida así debido a su apariencia, la cual limita al amnios y el corion.
Está lámina posee gran cantidad de colágeno tipo III y proteoglicanos hidratados lo
que confiere su aspecto característico, su función principal es absorber el estrés
físico, permitiendo que el amnios se deslice suavemente sobre el corion subyacente.
Mientras que el corion es más grueso que el amnios, este último posee una mayor
fuerza tensil.

EPIDEMIOLOGIA
En aproximadamente 8 a 10% del total de los embarazos a término las membranas
fetales se rompen antes del inicio del trabajo de parto. Si el trabajo de parto no es
inducido, 60-70% de estos comienzan trabajo de parto espontáneamente en un
periodo de 24 h y cerca del 95% lo hará en un periodo no mayor a 72 h. La RPMF
ocurre en aproximadamente 1-3% del total de mujeres embarazadas, además se
encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretérmino, por esta
razón podría considerarse como el problema obstétrico de la actualidad debido a
que está reportado que el 85% de la morbimortalidad fetal es resultado de la
prematurez

FISIOPATOLOGIA
El colágeno es un componente importante, envuelto en la matriz extracelular de las
membranas fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios. La
colagenasa es una enzima lítica que se encuentra en altas concentraciones en la
placenta humana a término; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo
de parto a término, el mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores
de degradación y síntesis de la matriz extracelular. Se encuentran además otras
enzimas que contribuyen al cambio en la estructura del colágeno como son la
elastasa de neutrófilos, metaloproteasas, gelatinasa, proteoglucanasa y
cisteinaproteinasas.

Un amplio número de sistemas enzimáticos proteolíticos regulados finamente,

incluyendo la cascada de activación del plasminógeno y metaloproteinasas de la
matriz (MMP, por su sigla en inglés matrix metalloproteinases), juegan un papel
esencial en la remodelación de la matriz extracelular durante el embarazo y el
trabajo de parto. Se ha comprobado la existencia de inhibidores tisulares de las
metaloproteinasas (TIMP, del inglés tissue inhibitors of metalloproteinases). Las
MMP representan una familia de enzimas dependientes de zinc, capaces de
degradar los componentes de la matriz extracelular incluyendo el colágeno.

Las distintas MMP poseen diferentes actividades especiales y deben actuar

conjuntamente entre sí para poder llevar a cabo la degradación de la matriz
extracelular de las membranas fetales.

La integridad de las membranas fetales durante la gestación permanece sin

alteraciones debido a una baja concentración de MMP y alta concentración de TIMP.
Durante el trabajo de parto los estudios indican que se origina una relación
inversamente proporcional a la anteriormente mencionada encontrándose así una
alta concentración de MMP y baja de TIMP. Romero et al. En sus estudios
encontraron que la concentración de MMP-9 en compartimentos fetales (plasma
fetal y líquido amniótico) se encontraba elevada en pacientes con RPMF comparado
con aquellas que presentaban trabajo de parto pretérmino sin RPMF, además
descartaron que esta elevación fuera parte de una respuesta inflamatoria fetal. Así,
dos hipótesis a considerar para nuevos estudios serían si el feto es responsable en
parte por el proceso de RPMP y por qué en algunos embarazos se genera trabajo
de parto pretérmino sin RPM.

DIAGNOSTICO:

El diagnostico seguro de RPM es definitivo para su manejo posterior, por lo general

la paciente consulta por salida de líquido por genitales externos, lo que se confirma
al examen por especulo estéril en el 90% de los casos. Si la simple visualización no
es efectiva, se pueden realizar maniobras que aumenten la presión intrabdominal
(Prueba de Tarnier Positivo), como son Valsalva, tos o compresión del fondo uterino,
si mediante esto no es posible realizar el diagnostico se realizan pruebas para
confirmar la presencia de LA en vagina.
Papel de Nitracina: como el pH del LA es alcalino (7,0-7,5), se coloca este papal
durante 15 segundos en el fondo de saco vaginal posterior (pH de 4,5-5,5) y si este
cambia de amarillo a azul es bastante probable el diagnostico de RPM. Pueden
haber falsos negativos si el tiempo transcurrido entre la RPM y la realización de la
prueba es mayor de 4 horas y falsos positivos si hay presencia de sustancias
alcalina como semen, sangre, exceso de moco cervical, orina, jabones, etc. Esta
prueba tiene una sensibilidad del 97%.

Test de arborización de LA: por su contenido de mucina y cloruro de sodio al

secarse cristaliza en forma de hoja de helecho. Se coloca una gota del fondo de
saco vaginal posterior en una lámina de vidrio y se deja secar al aire durante 10
minutos y se observa al microscopio la formación de hojas de helecho. Esta prueba
puede dar falsos negativos si han pasado más de 4 horas después de la RPM y
falsos positivos si la muestra se obtiene del cervix o si hay la presencia de elementos
que cristalizan igual como orina.
La sensibilidad de esta prueba es del 96%. Con un porcentaje de falsos negativo de
4,8% y falsos positivos de 4,4%, mientras que con el papel de nitracina son 12,7%
y 16,2%.
ECOGRAFÍA OBSTETRICA: La observación de un volumen de LA reducido apoya
el diagnostico de RPM si la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo debe
descartarse otras causas asociadas a oligoamnios tales como RCIU y
malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la
válvula uretral posterior en fetos masculinos).
Por ecografía se puede determinar la presencia de oligohidramnios, pero hay que
tener en cuenta otras causas de este como son RCIU, malformaciones fetales, ect,
sin embargo si el volumen de LA es normal no descarta la presencia de RPM. Vale
la pena mencionar que si hay RPM comprobada y el LA normal es de buen
pronostico por que se disminuye el riesgo de infección, con un valor predictivo
negativo para infección cercano al 100%.
Celulas Naranjas: Otras pruebas auxiliares para el diagnostico de RPM se basan
en determinar la presencia de elementos fetales en vagina como son células
naranjas provenientes de la glándulas sebáceas de la piel fetal, cuerpos lamelares,
fosfatidil glicerol.
Fibronectina fetal: Su detección en vagina es diagnostica de RPM, existe
comercialmente como el ROM-CHECK que es una prueba radioinmumologica con
sensibilidad del 98%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 79%, otra
prueba reciente es la determinación de IGFB (factor de crecimiento similar a la
insulina).
Diagnóstico diferencial.
Varias condiciones pueden tener una presentación clínica parecida a la RPM. Los
diagnósticosdiferencialesmasfrecuentesse deben hacer con los siguientes cuadros:
• Leucorrea
• Incontinenciadeorina

• Eliminacióndeltapónmucoso.
• Rotura de una bolsa amniocorial.
• Hidrorrea residual (secreción serosa con o sin sangre, derivada de la
degeneraciónde la deciduarefleja durante su fusión con la deciduaparietal,hacialas
12– 18semanasde embarazo
• Roturadeunquistevaginal.

COMPLICACIONDES DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO: son contracciones que producen cambios
en el cuello uterino entre las 20,6 y 36,6 semanas de gestación; los criterios clínicos
de esta entidad es la actividad uterina regular y cambios cercales (borramiento
mayor a 80% y dilatación mayor a 2cm)
CORIOAMNIONITIS: Se define como la presencia de infección intraamniótica
asociada a inflamación de las membranas fetales y se manifiesta por síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica y síndrome de respuesta inflamatoria fetal.
Esta infección se instaura mediante las siguientes vías de diseminación:
 Infección ascendentes por infecciones en vagina y cuello
 Transferencia placentaria de infección sistémica materna
 Complicación de procedimiento invasivos
La incidencia de corioamnionitis es mucho más común en embarazos pretérmino:
40 % entre 24 y 28 semanas, 30.% entre 28 y 32 semanas, 20 % entre 30 y 36
semanas, y 10 % en embarazos mayores de 37 semanas, siendo mucho más
común en los partos prematuros. Como complicación obstétrica, la infección
intraamniótica aparece de forma más frecuente en pacientes con rotura prematura
de membranas, 13 %- 60 % de los casos, que en pacientes con amenaza de parto
prematuro y membranas íntegras, 5 % -15 %.
Criterios de GIBBS:
 Temperatura >= 38.3 °C + 2 o más
 Sensibilidad uterina anormal
 LA purulento
 Taquicardia materna mayor de 100lpm
  Taquicardia fetal mayor de 160lpm
 Leucocitocis >15000
 Contractilidad uterina

TRATAMIENTO
Para el tratamiento es necesario analizar diferentes variables entre las que se
encuentran la edad gestacional, presentación fetal, bienestar feta, infección uterina,
periodo de latencia, cultivo recto vaginal, entre otras. La edad gestacional y la
posición fetal deben ser confirmadas y la monitorización de la frecuencia cardíaca
fetal se debe utilizar para evaluar el estado del feto. La profilaxis de los
estreptococos del grupo B se debe dar sobre la base de los resultados del cultivo
anterior o factores de riesgo durante el parto si los cultivos no se han realizado con
anterioridad
Indicación inmediata de finalizar embarazo:
 Semana 34.
 Demostrar clínicamente o paraclínicamente que hay infección.
 Alteración fetal.
 Inicie trabajo parto.
 Semana 32- 33.6 si maduración pulmonar.
Manejo expectante:
 Antibióticos.
 Corticoide
 Seguimiento periódico para infección y bienestar fetal.
 Monitoria fetal, perfil biofísico
MANEJO DE LA RPM PREVIABLE
Se habla de RPM previable cuando la ruptura se da antes de las 24 semanas de
gestación; estos poseen una supervivencia del 49%, 24% a 71% requieren
desembarazar por amnionitis y 37% secuelas serias, pulmonares y neurológicas.
Entre las recomendaciones para el manejo de las RPM previables se
encuentran:
• No se recomienda la tocolisis
• No se recomienda la profilaxis para el estreptococo B.
• No se debe administrar corticoides.
• No se recomienda la antibioterapia profiláctica para prolongar el periodo de
latencia.
• No se recomienda la neuroprotección

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA RPM
El objetivo es cubrir Gram +, Gram – y Anaerobios; la recomendación es utilizar
la combinación de Eritromicina y Ampicilina; se utiliza la Eritromicina para
 combatir gérmenes atípicos como Clamydia y Ureoplasma, además, se ha
observado que este medicamento prolonga el periodo de latencia. En el caso de
que la paciente por algún motivo no pueda utilizar la Eritromicina se puede
utilizar la Azitromicina como alternativa terapéutica sin afectar la latencia o
cualquier otro resultado materno o fetal medido.

INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

La elección de la inducción del trabajo de parto depende de la edad gestacional
en donde se dio la RPM; si fue cerca del termino se evalúa la escala de BISHOP
para determinar la inducción-conducción del parto; pero si la RPM es lejos del
término, se procede a un manejo expectante (Reposo, Evaluar signos de
infección o compromiso del estado fetal, Maduración pulmonar, Profilaxis
antibiótica, Neuroprotección)

MADURACION PULMONAR:
Para la maduración pulmonar se utilizan los corticoides debido a:
• Producen cambios en la estructura del pulmón
• Aumentan el volumen y la complianza
• Aumentan la producción de surfactante
• Disminuyen la necesidad de ventilación mecánica
• Disminuyen el uso de terapia con surfactante
Generalmente se usan la Betametasona y la Dexametasona en las siguientes
dosis:
• Betametasona 12mg IM cada 24 horas (2 dosis)
• Dexametasona 6mg IM cada 12 horas (4 dosis)
• Alternativa: Hidrocortisona 500mg IV cada 12 horas (4 dosis)
El metabolismo rápido de la hidrocortisona en la placenta hace q esta se
inactive por lo cual no se garantiza la proporción en los tejidos fetales.
Antes de la semana 24 los neumocitos tipo 2 no se han desarrollado y son
los encargados de producir el surfactante por lo cual la terapia es inefectiva.

NEUROPROTECCION Y AMNIOINFUSION
NEUROPROTECCION: Se ha evidenciado que el sulfato de magnesio tiene
una alta eficacia en la neuroproteccion debido a que:
1. Disminuye las comorbilidades postnatales tipo Parálisis Cerebral
1. Reduce el tamaño de las lesiones producto de la hipoxia
2. Incrementa el flujo sanguíneo cerebral
 3. Conserva la función de la membrana celular
2. No disminuye la mortalidad
Las indicaciones para su uso son:
1. Indicado para parto inminente
2. Indicado desde la semana 24 hasta la semana 31 más 6 días peso
menor a los 1500gr
Y la dosis es la siguiente:
1. ACOG 2010 Dosis: 6gr iniciales. Infusión 2gr hora. Por 12 horas o
hasta el parto
2. Sociedad canadiense: 4gr iniciales. Infusión 1gr hora. Por 24 horas o
hasta el parto
3. No está definida la dosis óptima
AMNIOINFUSIÓN: Consiste en la administración de líquido en la cavidad amniótica
de manera transcervical posterior a la ruptura de membranas.
• VENTAJAS:
• Evitar las compresiones del cordón y Diluir el meconio
• Reducción de las desaceleraciones variables persistentes
• Reducción de la mortalidad neonatal
• Reducción del Síndrome de Aspiración de meconio
• DESVENTAJAS: Aumento del Riesgo de Corioamnionitis subclínica y no se
indica rutinario por los escasos estudios y los que están presentan muchos
sesgos de selección