PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

CÓDIGO DE PLAN : 3UN1400219 NOMBRE : UNIVERSAL 1400 19

TIPO DE PLAN :
INDIVIDUAL FUN N°

PRESTACIONES % de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 1.35 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 1.35 UF
Día cama cuidados intermedios 1.35 UF Sin tope
Derecho de Pabellón 1.00 VA
Procedimientos (1.a) 1.23 VA
Kinesiterapia 1.23 VA 3.08 UF
Exámenes de Laboratorio 0.63 VA
Exámenes de Histopatología 90 0.69 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.63 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.29 VA
Medicamentos (1.l) 4.65 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.l) 1.55 UF
Visita por Médico Tratante (1.b) 0.40 UF Sin tope
Visita por Médico Interconsultor 0.40 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 0.95 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.64 VA
Traslados (1.j) 1.23 VA
Quimioterapia (1.k) 70 11.95 UF
Drogas Biológicas (2.d) 11.95 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.21 UF
Sin tope
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e) 0.26 UF
Psiquiatría Ambulatoria 0.22 UF 1.09 UF
Psicología Ambulatoria 0.22 UF 1.09 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h) 0.74 VA
Derecho de Pabellón (1.h) 0.70 VA
Procedimientos (1.a) 0.96 VA
Fonoaudiología 1.62 VA 2.11 UF
Kinesiterapia 0.96 VA 2.40 UF
Exámenes de Laboratorio 70 0.49 VA
Exámenes de Histopatología 0.54 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.49 VA Sin tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Radioterapia 0.96 VA
Quimioterapia (1.k) 11.95 UF
Prótesis y Órtesis 2.64 VA Sin tope
Atención integral de enfermería (1.m) 0.96 VA
Atención integral de nutricionista 0.96 VA 3.16 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.i): 1.00 VA 7.00 UF

Prestaciones Fertilización PAD (1.c):

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
40 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 1.35 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.40 VA 5.23 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) 90 1.16 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.35 VA 5.06 UF
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.g) 1.68 UF 1.68 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.f) 0.47 UF
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 70 1.05 VA Sin tope
Traslados (1.j) 1.23 VA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y
Cobertura internacional (1.n)
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CÓDIGO DE PLAN 3UN1400219 NOMBRE : UNIVERSAL 1400 19

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer

0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80

2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77

5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55

10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55

15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60

20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92

25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50

30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80

35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65

40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55

45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60

50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90

55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10

60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50

65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00

70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25

75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50

80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50

Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF (2.e) 1500 UF

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha:
 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3UN1400219
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose
de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.

1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales
post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de
catéter o sonda.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha:
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha: