LECCION APRENDIDA

GHCMI-F-56C/4/12-02-2019

CAMBIO DE MANOMETROS COMERCIALES POR CAT

Fotografía que ilustra el evento

Torquimetro de 700 lb-pie sufre daño al ser pisado con una

de las orugas de la excavadora 6195 cuando los técnicos se
disponían retirar el equipo del hangar 5 de rodaje para
realizar orden y aseo del material (barro). Despejaron el
motosoldador, oxicorte y otros elementos cerca del equipo
mas omitieron revisar herramientas sobre la oruga de la AERÁ
excavadora. EDNOD
No se presento lesión a personas AL

PORQUÉ SUCEDIÓ? Relación de causas

DESCRIBA LAS CAUSAS INMEDIATAS:
*Técnicos guías en tierra realizan inspección deficiente del área alrededor del equipo
*Ubicación de caja de herramienta en la línea de fuego al momento de mover la excavadora

DESCRIBA LAS CAUSAS BÁSICAS:

*Fatiga: debido a carga o duración del trabajo séptimo día de turno final del turno.
*Complacencia y/o desconcentración: no fijar la mirada y /o movimientos en la tarea deficiencia en la
planificación y comunicación de las tareas para equipos energizado

APRENDIZAJE Y ACCIONES DE MEJORA

DESCRIBA LAS ACCIONES GENERADAS PARA CONTROLAR Y/O ELIMINAR LAS CAUSAS IDENTIFICADAS:
***Seguimiento mediante observaciones de tareas acerca del cumplimiento de PTS, pautas o rutas de tareas
de mantenimiento. Realizar 9 observaciones en un mes, incluyendo al involucrado.
***Realización de vigías de AST al personal técnico por parte del técnico involucrado (3 en el turno para un
total de 9 vigías) para medición de percepción del riesgo y toma de controles.
***Nota preventiva: despeje del área alrededor y/o sobre el equipo cuando se vaya a realizar cualquier tipo de
maniobra o movimiento
***Aplicación de disciplina progresiva.
***Socializar al personal el control de orden y aseo antes durante y después de cada actividad.

REFLEXIÓN:Se debe inspeccionar el entorno siempre que se vayan a hacer movimientos con los equipos.
En tareas de mantenimiento cuando se vaya a realizar maniobras en el equipo, tener siempre en cuenta la
planeación y comunicación por parte de todos los involucrados antes de ejecutar las actividades, así mismo
inspeccionar por parte del guía en tierra todo el entorno y partes internas de componentes movibles del
equipo con el objetivo de validar que no se encuentre cualquier persona, objeto o componente que pueda ser
afectado.
Crear la cultura de no posicionar herramientas sobre las orugas, una vez terminada las tareas colocar los
componentes o utensilios utilizados sobre el carro de herramientas.