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SEMIOLOGÍA
CLASE 1 18/08/2015
1) PRESENTACIÓN
a) PORTE
Modo de comportarse
-Se presenta por sus propios medios o es traído a la consulta
-Solos o acompañados
-Presentación espontánea, coercitiva (como obligado) o con dificultad
-Conducta adecuada o no a las reglas sociales
Aliño
-Aseo, vestimenta(puede ser descuido personal o precariedad)
-Grado de adecuación al género, a la edad, a la situación, al clima.
Podemos observar:
Desaliño y desprolijidad
-Esquizofrénicos, dementes, oligofrénicos (retardo mental moderado y grave)
Prolijidad
-Neuróticos, obsesivos, paranoicos
Seducción: histeria
Indumentaria excéntrica:
-Megalomaníacos (ideas delirantes de grandeza)
-Maníacos
Presentación extravagante:
-Esquizofrenia
b) CONDUCTA VERBAL
Existe gradación en muchos síntomas que van desde el hipo hasta el hiper.
-Flujo verbal aumentado, invasor de la entrevista, es difícil interrumpirlo para
preguntar.
-Gritos y vociferaciones (manía, estados de agitación)
-Soliloquio, diálogo alucinatorio
-Flujo verbal disminuido, mutismo, semimutismo, tono de voz bajo, musitaciones
(melancolía, histeria, esquizofrenia, orden delirante).
FACIES:
Alegre
Triste
Inexpresiva
Colérica
Ansiosa
Perpleja
Extraviada
Marmórea
MÍMICAS:
Cuantitativo:
-Hipermimia (manía)
-Hipomimia, amimia (máscara fija, inmóvil, triste del melancólico, con omega en el
ceño, comisuras caídas, facies descompuestas e insulsa del confuso, facies indiferentes
del esquizofrénico.
-Mímica exagerada (risa, cólera, teatralidad)
Cualitativo (si es acorde o no):
-Concordante o no con el relato.
-Paramimia o mímica paradójica: risas inmotivadas, manierismos, mímica discordante
de los esquizofrénicos.
-Movimientos anormales: bucofaciales (tics, muecas, temblores)
GESTUALIDAD
-Hipergestualidad
-Hipogestualidad
-Normogestualidad
-Adecuada-Inadecuada
-Actitud corporal (hiperexpresividad, teatralidad, en la histeria seducción por ej.)
2) CONCIENCIA
Puede tener distintos tipos de desestructuración que van de lo leve a lo profundo
Capacidad de presentificación (aquí y ahora)
1) Orientación temporo-espacial
2) Orientación autopsíquica y alopsíquica
3) Capacidad de separar mundo interno de realidad externa
4) Continuidad presente-pasado-futuro. Posibilidad de responder a las exigencias
de la situación presente.
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
A) TRASTORNO DE CONCIENCIA CONFUSIONAL
Grado máximo de desestructuración de la conciencia, con desorientación autopsíquica
y alopsíquica y temporo-espacial. Se da por causas biológicas (golpe, infección).
Le cuesta mantener la atención, contestar a las preguntas, se pierde en el hospital, no
se da cuenta que está en una entrevista, no logra organizar sus coordenadas más
elementales (temporo-espaciales).
Onirismo (alucinaciones visuales, terror ante las escenas vivenciadas)
Grave alteración de la memoria y no recuerda lo vivido durante el momento de
confusión.
3) PENSAMIENTO
a) FORMA
Es la modalidad de expresión del pensamiento a través del lenguaje
Las alteraciones pueden ser:
Fonéticas: Trastornos articulatorios: Dislalias (oligofrenia), disartria (ej.
Farmacológica)
Sintácticas: Fragmentación de oraciones, desorden de sus elementos
constitutivos.
Semánticas: Neologismos (palabras inventadas), se da en la esquizofrenia.
Paralogismos (las palabras existen pero el paciente le da un significado
personal).
4) HUMOR Y AFECTIVIDAD
AFECTO: expresión observable de la emoción (en la serie del placer o del displacer)
experimentada subjetivamente. A diferencia del humor o estado de ánimo que
concierne a un clima más generalizado y persistente, el término afecto está más sujeto
a fluctuaciones.
ESTADO DE ÁNIMO: es un afecto generalizado y persistente, que colorea la percepción
de sí mismo y del mundo, un clima emocional sostenido.
Se puede medir en:
Cuantitativo:
HIPOTIMIA: Deprimido, triste, pesimista.
HIPERTIMIA: Expansivo, alegre, optimista
EUTIMIA
Cualitativo:
Afectividad discordante, indiferencia afectiva, aplanamiento afectivo (disminución de
la capacidad de respuesta emocional), anestesia afectiva, angustia, disforia, ira,
irritabilidad, ansiedad, ansiedad psicótica (MIDI: masiva, invasiva, desestructurante,
inquietud psicomotora), ambivalencia, desapego, labilidad afectiva, anhedonia,
perplejidad, hostilidad, reticencia (sentimiento de desconfianza extremo que se
traduce en una escasa o nula colaboración con la entrevista), sentimiento de
minusvalía, de ruina, de culpa, de desesperación de sobrevaloración, dolor moral.
5) PERCEPCIÓN
Posibilita el conocimiento del mundo y del propio sujeto
SENSOPERCEPCIÓN:
Los cinco sentidos: vista, oído, olfato, tacto, gusto.
La interioridad de los sentidos: cenestésico (sensación general de la existencia y
del estado del propio cuerpo), kinestésico y de orientación.
Percepción de la vida psíquica
La percepción implica poder decodificar las sensaciones que es el estímulo en bruto,
en tanto “registro en la conciencia de la estimulación producida en cualquiera de los
aparatos sensoriales, que de inmediato es conducida a la corteza cerebral”.
“En el complejo proceso de percibir, están involucradas las sensaciones, la evocación
mnemónica, la asociación de ideas y el juicio de realidad”
ILUSIONES:
Percepción falseada o deformada de un objeto real. Cuando no es criticada por el
sujeto pasa a ser un fenómeno patológico.
ALUCINACIONES PSICOSENSORIALES:
Percepción sin objeto
1. Acústicas: sonidos, ruidos. Sobre todo acústico verbales. “voces” localizadas en
el espacio externo (si están localizadas en el interior de la cabeza o en el
espacio mental, constituyen las denominadas alucinaciones psíquicas o pseudo
alucinaciones). Puede ser una o varias, hablar entre sí del paciente, referirse al
paciente en tercera persona, insultarlo, comentar sus actos, darle órdenes, etc.
2. Visuales: Generalmente orgánicas, presentes en el delirio onírico. Un ejemplo
son las zoopsias de los alcoholistas.
También pueden presentarse en la histeria, sobretodo en fases parahípnicas y son de
alto contenido simbólico, generalmente “un hombre a los pies de la cama vestido de
blanco”, “hombres vestidos de negro”, “sombras”, “bultos”.
En la histeria generalmente le llamamos fenómenos pseudo perceptivos.
3. Olfativas: en cuadros orgánicos o en algunos delirios. Ej.: olor a podrido, olor a
muerte en melancolía.
4. Gustativas: También en cuadros orgánicos y pueden aparecer en algunos
delirios.
5. Táctiles: En orgánicos y en algunos delirios, sobre todo: pinchazos,
quemaduras, etc.
6. Cinestésicas y del esquema corporal: Transformaciones corporales,
electrizaciones, posesión diabólica o zoopática. Sensaciones genitales,
violaciones, manoseos.
7. Cinéticas: Alucinaciones de movimientos activos o pasivos.
6) PSICOMOTRICIDAD
-Cuantitativo: Agitado, excitado, hiperquinesia, inhibido, inercia, iniciativa motriz
disminuida, hipoquinesia, bradiquinesia.
-Cualitativo: Movimientos anormales o inadecuados (tics, temblores), paracinesias
(estereotipias, manierismos, catalepsia, negativismo, mutismo, estupor) impulsiones
de palabras o de actos, mantenimiento de posturas, oposicionismo,
extrapiramidalismo (temblores, distonías, disquinesias).
SÍNDROME CATATÓNICO
Estupor: máximo de inhibición psicomotriz, pérdida de la iniciativa motriz, disminución
de la reactividad al entorno.
Negativismo: conductas de rechazo, mutismo, oposición al interrogador, rechazo de
alimentos.
Inercia: actitudes de pasividad, automatismo, latencia en respuestas, obediencia
automática.
Sugestionabilidad: ecomimia, exopraxia, ecolalia.
Manierismos: tonalidad de afectación teatral, pateticismo, paramimias, risas
inmotivadas.
Estereotipias: conductas caracterizadas por la iteración de movimientos, actitudes,
lenguaje (verbigeración), conductas.
Impulsiones: actos incoercibles que escapan al control del paciente: auto o
heteroagresividad, fugas, actos verbales. Son inmotivados e incompatibles.
Catalepsia: condición en la que una postura es mantenida durante un período de
tiempo prolongado: plasticidad, rigidez, fijación de actos o perseverancia de actitudes
(impuestas o espontáneas), flexibilidad cérea.
7) CONDUCTAS
BASALES:
Sueño
Alimentación
Higiene
CONDUCTAS COMPLEJAS O PRAGMATISMOS
-Familiar: relaciones, vínculo, convivencia
-Sexual: preferencias, dificultades, deseo
-Laboral: número, duración, rendimiento, intereses
-Social: amigos, actividades
CONDUCTAS
IAE
AUTOLESIONES
VIOLENCIA
ROBOS Y OTRAS CONDUCTAS ANTISOCIALES
FUGAS
PERVESIONES
HOMICIDIO
CONSUMO DE SUSTANCIA
IAE
MÉTODO
MOTIVO
PLANIFICACIÓN
PRECAUCIONES
RECTIFICA
REPITE
8) PERSONALIDAD
RASGOS NEURÓTICOS
Histéricos: sugestionabilidad, seducción, teatralidad, mitomanía,
hiperexpresividad afectiva, puerilidad, emotividad.
Fóbicos: alerta, inhibidos, conductas contrafóbicas, variabilidad de la distancia
relacional.
Obsesivos: obstinación, terquedad, avaricia, coleccionismo, dificultad de
abandonar los objetos y separarse, detallismo, lucha con la autoridad-sumisión,
agresividad, orden-desorden.
RASGOS PSICÓTICOS
Esquizoides: retraimiento, frialdad, dificultad en la comunicación
Paranoicos: orgullo, psicorrigidez, falsedad de juicio, agresividad, rencor,
desconfianza
Sensitivo-paranoicos: susceptibilidad, escrúpulos, introspección, rencor y dolor
interior, hiperemotividad.
RASGOS EN TP
Límite: impulsividad, trastornos de conducta, fugas, consumo, auto-
heteroagresividad, inestabilidad, intolerancia a la frustración, a la angustia, al
abandono.
Narcisista: autoimagen grandiosa, soberbia, arrogancia, explotación del otro,
necesidad de admiración, falta de empatía.
Psicopático: transgresión de las normas, delitos, irresponsabilidad, falta de
culpa, crueldad, agresividad, deshonestidad, manipulación.
9) NIVEL INTELECTUAL
FUNCIONES PSÍQUICAS BASALES
1. Atención: Voluntaria-Alterada en confusión y demencia espontánea-disminuida
o nula en estupor y en depresión, inestable en excitación maníaca.
2. Memoria: anterógrada o de fijación (si recuerda nuestro nombre, 7 dígitos,
etc.).
Retrógrada: evocación, biografía e historia clínica (amnesia anterógrada)
imposibilidad de fijar nuevos recuerdos luego del evento amnesiante, amnesia
retrógrada (imposibilidad de evocar recuerdos previos al evento amnesiante).
3. Orientación:
Temporal: día del mes, día de la semana, mes, estación, año.
Espacial: donde está, donde vive, plano de su casa.
Humor y afectividad
El automatismo sensitivo y sensorial tiene que ver con las alucinaciones en todos los
órganos de los sentidos (vista, gusto, olfato, tacto, olor), sienten que son tocados, o un
olor desagradable, gusto extraño.
En este caso las conductas que generó fueron: auto y herero agresividad y EPM
(excitación psicomotora).
Esto hay que ejemplificarlo con un caso concreto y hablar de las ideas delirantes
puntuales.
Diagnóstico positivo
El diagnóstico positivo nos cuenta por qué es una psicosis: por estar sumido en un
mundo propio, por él creado, incompartible, se relaciona de un modo nuevo y no
puede sustraerse voluntariamente(esa es la diferencia entre la fantasía y el delirio, no
es algo que podamos controlar), carente de juicio de realidad por el síndrome
delirante. No tienen conciencia mórbida (no tienen conciencia de enfermedad) eso
significa que el delirio para la persona es la realidad, no es algo que anda mal en su
mente.
Es una Psicosis aguda por ser una experiencia sensible y actual, más vivenciada que
relatada, oscilaciones de humor, alteración de la conciencia. Tiene inicio brusco, sin
pródromos (los síntomas que empiezan a anunciar que una enfermedad se va a
instalar, como empieza a manifestarse la enfermedad, el insomnio, puede ser un
pródromo).
Agravación parahípnica, significa que la sintomatología delirante empeora cuando la
persona está por dormirse, ahí se hace más intensa la experiencia delirante.
ESQUIZOFRENIA
Es una enfermedad paradigmática de lo que conocemos como locura.
Pacientes desconcertantes, enigmáticos, difíciles de entender en lo que hacen y lo que
dicen.
Al principio se los vinculaba al idiotismo y a la demencia precoz. La esquizofrenia no es
una enfermedad de la inteligencia.
Kraepelin reúne una serie de síndromes que se describían hasta el momento bajo el
nombre de demencia precoz (hebefrenia, síndrome catatónico, el delirio paranoide,
etc.) y comienza a estudiar a la enfermedad en el tiempo, el criterio evolutivo: como
empieza, como se desarrolla y como termina)
Rara vez comienza antes de los 15 años, entre los 15 y los 35 años es cuando la
morbilidad es más elevada. La enfermedad está repartida por igual entre los dos sexos
y en lo concerniente a la raza, nada indica ninguna afinidad característica.
La esquizofrenia esla más frecuente de las psicosis crónicas de:
Inicio precoz
Evolución deficitaria
Que altera profundamente el funcionamiento de la personalidad, el sujeto deja de
construir su mundo en relación con los demás para perderse en un pensamiento
autístico, es decir, en un caos imaginario. (Ey)
Comienza en personas jóvenes, hay casos en los que comienza a las 12 o 13 años
(hebefrenia), y otros casos en los que se manifiesta tardíamente (28 o 29 años).
La mayoría de los casos inicia entre los 18 a 23 años.
Evoluciona hacia el deterioro, progresivamente va aumentando el déficit que produce.
La esquizofrenia produce una fragmentación en el funcionamiento mental.
Bleuler destaca los cuatro elementos fundamentales de la enfermedad: a) alteración
en la capacidad de asociación (de ideas), b) en la afectividad, c) el autismo (en la
esquizofrenia, introversión) y d) y la ambivalencia (4 aes).
Bleuer habla de esquizofrenia y Chaslin de locura discordante.
PERÍODO DE ESTADO
HUMOR Y AFECTIVIDAD
Paradojas de la vida afectiva, manifestaciones discordantes, bruscos cambios de
comportamiento, desapego, ambivalencia, indiferencia, desinterés anhedonia,
oposición, negativismo, rigidez, etc.
Exclusión sistemática de la vida afectiva. El esquizofrénico se quiere y se siente
insensible, indiferente y frío. Ejerce en relación a su capacidad de sentir y de
emocionarse, una represión, pero es imposible vivir sin percibir los hechos básicos de
la vida que son instintivos. Esta resistencia fracasa y de ahí las paradojas de la vida
afectiva del esquizofrénico, sus manifestaciones discordantes o sus bruscos cambios de
comportamiento.
La comunicación con los demás, cuando no está cortada, está radicalmente falsificada.
Es en el círculo familiar donde los trastornos son más aparentes. Los padres son a la
vez indispensables y odiados.
Las manifestaciones emocionales que expresan son desconcertantes e inmotivadas ya
que surgen de una capa afectiva impenetrable y secreta. La motivación que nosotros
asignamos a una sonrisa o a una crisis de llanto en el esquizofrénico es estrictamente
interna, de manera que su sonrisa o sus lágrimas escapan a nuestro entendimiento.
Detrás de estas perturbaciones de las relaciones o de las emociones, se descubre la
primitiva exigencia del mundo de los instintos. Las conductas alimentarias pueden
regresar hasta el nivel de la succión, a menudo comportan fases de rechazo de
alimentos y de bulimia extraordinarias. Las conductas excrementicias pueden estar
gravemente perturbadas, hasta la manipulación de excrementos. El enfermo
embadurna su cuerpo o las paredes de su habitación, a veces es coprófago.
En el terreno sexual, la posición narcisista del esquizofrénico, lo lleva a
comportamientos autoeróticos: contemplación (espejo) y caricias a su cuerpo,
masturbaciones desenfrenadas. Estos gestos deben aproximarse aunque en oposición
a los ataques contra el cuerpo, las mutilaciones, las tentativas de castración, etc.
En el nivel genital, hay una búsqueda sexual del padre o de la madre, una fijación
erótica instantánea sobre sustitutos de la imagen paterna (enfermero) o materna
(médica), agresiones sexuales, exhibición, prostitución.
Estos hechos son tan elocuentes que el clínico evoca las esquizofrenias ante el solo
relato de realizaciones instintivas desenfrenadas, de un impudor completo y al propio
tiempo vividas fríamente, como mecánicamente, sin casi participación emocional,
como en una especie de desapego extraño y a veces espantoso.
La profunda finalidad de todas las conductas o manifestaciones afectivas que acaban
de ser descritas, parece ser la de dejar la afectividad. De ahí, el desinterés, también los
numerosos rasgos de negativismo (oposición, rigidez, ironía, enfurruñamiento, desdén,
etc.). Todos expresan el retiro interior de los esquizofrénicos, la discordancia entre el
sujeto y el mundo exterior, la pérdida del contacto vital con la realidad.
PSICOMOTRICIDAD
-Discordancia psicomotriz: se da en el comportamiento catatónico.
-La ambivalencia se traduce en una oscilación perpetua de la iniciativa motriz entre la
ejecución y suspensión del movimiento.
-En la mímica aparecen expresiones paradójicas: los músculos de la cara se contraen
sin las sinergias habituales (paramimias) y sin coordinación entre la expresión que
dibujan y le emoción (sonrisas discordantes). Gestos lentificados o mecánicos dan la
impresión de torpeza o defectuoso desenvolvimiento, manierismos (movimientos
raros, extravagantes, llamativos), patetismo, teatralidad irónica, impulsiones (una
impulsión catatónica puede ser una agresión muy brutal), crisis clásticas (homicidios,
suicidios, automutilaciones) en las cuales el placer está ligado a la destrucción del
objeto, negativismo (rechazo de la manos que se le tiende, de la mirada, la rigidez ante
el acercamiento de los demás manifiestan la oposición a todo contacto), un paso más y
tenemos los accesos de mutismo y el enclaustramiento, estereotipia (conductas
repetitivas), inercia, catalepsia. La catatonia como síndrome, aparece en la
esquizofrenia catatónica. El síndrome catatónico es muy grave y no se da en todos los
esquizofrénicos, se pueden dar algunos elementos, no necesariamente todos (por ej.
se puede dar un poco de oposicionismo y un poco de negativismo)
-Síndrome catatónico: catalepsia, inercia, negativismo, estupor, manierismos,
impulsiones, estereotipias.
-Síndrome deficitario social (apragmatismo):conductas complejas (pragmatismos).
Dificultad del paciente con los pragmatismos (social, familiar, laboral, sexual)
Retracción social de X años de evolución, con abandono de metas y proyectos de
futuro, con pérdida de relación con sus amigos y familia, con deterioro de su actividad
como ser social.
A) La vivencia delirante
Vivencia de extrañeza: es caótica, compuesta de ilusiones (alteraciones
perceptivas), de interpretaciones (“me miran”), de intuiciones (“me adivinan”,
“me roban mi pensamiento”), de alucinaciones (“me insultan. Oigo voces que
repiten mi pensamiento”).
La estructura paranoide implica una organización de las ideas delirantes que
no está sistematizada (no guardan lógica, tienen una mínima organización, sin
progreso discursivo, sin hilo argumental), es inconexa, es un delirio
fragmentario, impenetrable.
El tema del delirio paranoide puede ser variado y múltiple, de mecanismo
alucinatorio, intuitivo, interpretativo.
El mundo interior está perturbado; las sensaciones cenestésicas alteradas son
vividas como dolores, transformaciones corporales, anomalías de la percepción
y toda una serie de modificaciones de la experiencia del cuerpo. Las
alteraciones de la experiencia corporal son parcialmente proyectadas en el
mundo exterior.
Este sentimiento de extrañeza se debe al carácter inefable de la experiencia.
Esta es y permanece oscura, se trata de algo misterioso y terrible.
A veces el enfermo se defiende no hablando de ello o negando la angustia que
experimenta.
Vivencia de despersonalización:
Despersonalización: Propiamente dicha, desrealización, desanimación.
Muy a menudo, la extrañeza más o menos insólita o terrorífica se vive en la
esfera del cuerpo o del pensamiento y los enfermos se lamentan de ser
transformados, el síndrome de despersonalización es particularmente
frecuente e importante en la evolución de estas psicosis. Le confiere un acento
fantástico, expresándose a través de un lenguaje a menudo ambiguo, abstracto,
extraño y contradictorio: “mi alma es una hoja”, “me han cortado los cabellos
hasta el lenguaje”.
Vivencia de influencia:más a menudo aún, la experiencia delirante es la de un
desdoblamiento alucinatorio, la disociación del Yo. La forma más frecuente de
este delirio viene representada en el esquizofrénico por la experiencia de
influencia: se le adivina, se le sustrae su pensamiento, se le impone. Fluidos,
ondas, radares, lo captan. Dicha experiencia está generalmente asociada a un
contexto más o menos rico de alucinaciones acústico verbales, sensitivas,
psicomotoras.
El pensamiento es repetido (o la lectura, o la escritura: eco del pensamiento).
Los gestos son comentados, enunciados por una voz interior (comentarios de
los actos). Palabras forzadas y alucinaciones cenestésicas completan este
cuadro clásico del automatismo mental.
Síndrome de automatismo mental: 1) Ideoverbal, 2) sensitivo y sensorial, 3)
psicomotor.
B) La elaboración delirante secundaria. El delirio autístico
Los temas más habituales del delirio son el de despersonalización y de influencia. El
delirio en su forma auténticamente esquizofrénica sobrepasa el de las experiencias
delirantes: las prolonga y las organiza en un mundo autístico, no en su sistema
razonador como en las psicosis delirantes sistematizadas (paranoia, delirios de
interpretación, etc.), tampoco en una mitología fantástica que se superpone a la
realidad, como en las parafrenias, sino en su mundo cerrado a toda comunicación, en
su mundo interior herméticamente oculto.
Este delirio posee los caracteres siguientes: no se expresa más que por un lenguaje
abstracto y simbólico, es imposible de penetrar y de reconstruir por el observador,
utiliza modos de pensamiento o de conocimiento mágicos, está constituido por
creencias e ideas que forman una concepción hermética del mundo. Es un delirio sin
progreso discursivo, un delirio que no se adelanta, que permanece cristalizado y
estereotipado en sus fragmentos dispersos. La evolución se hace en dirección de un
progresivo empobrecimiento de las formulaciones. La incoherencia ideoverbal
terminal corresponde a la consumación de la disgregación psíquica.
FORMAS CLÍNICAS
FORMAS GRAVES
HEBEFRENIAde inicio más temprana que otras y se caracteriza por una gran
desorganización de las conductas.
Es la demencia precoz de los jóvenes. Lo que la distingue es la predominancia del
síndrome negativo de discordancia y la rapidez de su evolución.
El comienzo es generalmente insidioso y progresivo, las formas de comienzo
seudoneurótico son bastante frecuentes pero rápidamente se instalan manifiestos
elementos discordantes.
En cuanto a los aspectos del cuadro clínico se distinguen tres:
-La forma más frecuente es la de una apatía progresiva con indiferencia.
-A veces la hebefrenia viene caracterizada por un comportamiento pueril y caprichoso,
sobre un fondo de indolencia e inconsistencia en relación a todos los valores sociales.
-A veces se trata de una regresión masiva hacia un estado de decadencia demencial
rápida, lo que ha hecho dar el nombre de demencia precoz a la afección.
HEBEFRENOCATATONICA caracterizada por la predominancia de trastornos
psicomotores. Esta forma es infrecuente.
-Los trastornos del comportamiento general: la catatonía es esencialmente un estado
de estupor que puede ir del simple entorpecimiento hasta un grado de bloqueo que
sólo permite ciertos movimientos o ciertas explosiones verbales. El negativismo se
expresa por conductas de rechazo, la sugestibilidadpor conductas de pasividad y de
obediencia automática, el manierismo es llevado al máximo de intensidad, las
estereotipias consisten en conductas de repetición, las impulsiones son descargas
motrices repentinas, enigmáticas, absurdas. Lo más a menudo se trata de descargas
agresivas que van desde la letanía obscena hasta la cólera brusca y a veces criminal.
-La catalepsiaes un signo fundamental caracterizado por la plasticidad, la rigidez y la
fijación de las actitudes. Cada postura impresa tiende a mantenerse.
-Trastornos neurológicos y somáticos:el ritmo y la profundidad del sueño están
alterados de tal manera que se diría que el enfermo se encuentra perpetuamente a
mitad de camino entre la vigilia y el sueño, hipersalivación, hipersudoración, etc.
-Estado psíquico: tras de estos rasgos psicomotores y vegetativos, se encuentran los
rasgos esenciales de la esquizofrenia.
-Estupor catatónico: es un estado de inercia, de inmovilidad. Sobre este fondo de
inercia sobrevienen bruscos brotes de agitación y de impulsividad. Estos estados duran
a menudo semanas y a veces meses.
-La agitación catatónica: se caracteriza por una violencia extrema. Aquí, la ensalada
de palabras, las violencias verbales y de gesticulación y las expresiones teatrales, se
dan en grado máximo.
-El catatonismo: a veces la expresión catatónica se reduce a una forma menor o
catatonismo, que forma parte de la sintomatología esquizofrénica típica.
-Catatonía periódica: a intervalos periódicos se reproducen episodios catatónicos
separados por remisiones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Comienzos agudos (PDA, MANÍA, MELANCOLÍAS ATÍPICAS):
Se debe tener en cuenta para pensar en la posibilidad de la evolución esquizofrénica.
Importancia de alucinaciones y síndrome de automatismo mental, expresiones raras y
abstractas del delirio, falta de conciencia de enfermedad, dogmatismo de las creencias
delirantes, ausencia o débil grado de trastorno de conciencia. Es importante tener en
cuenta signos de disociación o de discordancia (síntomas catatónicos, incoherencia
ideo verbal, trastornos del pensamiento, etc.)
2. Con otros delirios crónicos (diferenciar la esquizofrenia con otros delirios
crónicos: paranoia y parafrenia)
Difiere de las sistematizadas por la estructura y estructuración del delirio.
Difiere de las parafrenias por sus dos caras: por un lado un polo delirante y por otro,
una buena adaptación a la realidad cotidiana.
3. Trastornos psicóticos secundarios e inducidos por sustancias
4. Trastornos de personalidad
5. Esquizofrenia-Crisis de adolescencia
Muchos rasgos característicos de la adolescencia como la preocupación de las ideas
abstractas, las variaciones de ánimo impredecibles, ensoñación y timidez, suelen ser
confundidos con rasgos esquizoides.
A. Síntomas característicos: dos o más de los siguiente, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido
tratado con éxito)
1- Ideas Delirantes
2- Alucinaciones
3- Lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4- Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5- Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia)
Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas o si las alucinaciones
consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto o si
dos o más voces conversan entre ellas.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Tipo paranoide
La característica principal de este tipo consiste en la presencia de claras ideas
delirantes o alucinaciones auditivas en el contexto de una conservación relativa de la
capacidad cognoscitiva y de la afectividad.
Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecución, de grandeza o ambas. Las
ideas delirantes pueden ser múltiples pero suelen estar organizadas alrededor de un
tema coherente. También es habitual que las alucinaciones estén relacionadas con el
contenido de la temática delirante. Los síntomas asociados incluyen ansiedad, ira,
retraimiento y tendencia a discutir. Los temas persecutorios pueden predisponer al
sujeto al comportamiento suicida y la combinación de las ideas delirantes de
persecución y de grandeza con las reacciones de ira puede predisponerle a la violencia.
El inicio tiende a ser más tardío que en otros tipos de esquizofrenia y las características
distintivas pueden ser más estables en el tiempo. Puede haber un deterioro mínimo o
nulo en las pruebas neuropsicológicas y en los tests cognoscitivos.
El pronóstico puede ser considerablemente mejor que para otros tipos de
esquizofrenia, especialmente en lo que respecta a la actividad laboral y a la capacidad
para llevar una vida independiente.
Criterios para el diagnóstico de tipo paranoide
Tipo desorganizado
Las características principales del tipo desorganizado son el lenguaje y el
comportamiento desorganizados con afectividad aplanada o inapropiada. El lenguaje
puede ir acompañado de tonterías y risas que no tienen una clara conexión con el
contenido del discurso. La desorganización comportamental puede acarrear una grave
disrupción de la capacidad para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana. No se
cumplen los criterios para el tipo catatónico de esquizofreniay, si hay ideas delirantes y
alucinaciones, son fragmentadas y no están organizadas en torno a un tema
coherente.
Habitualmente, este subtipo también está asociado a una personalidad premórbida
empobrecida, a un inicio temprano e insidioso y a un curso continuo sin remisiones
significativas.
En otros sistemas clasificatorios, este tipo de denomina Hebefrénico.
Tipo catatónico
La característica principal es una marcada alteración psicomotora que puede incluir
inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo (mantenimiento de una
postura rígida en contra de cualquier intento de ser movido), mutismo, peculiaridades
del movimiento voluntario (adopción voluntaria de posturas raras e inapropiadas o
realización de muecas llamativas), ecolalia (repetición patológica de una palabra o
frase que acaba de decir otra persona) o ecopraxia (imitación repetitiva de los
movimientos de otra persona)
Durante el estupor o la agitación catatónica graves, el sujeto se puede causar daño a sí
mismo o a otras personas
Para diagnosticar este subtipo, el cuadro debe cumplir en primer lugar con todos los
criterios para le esquizofrenia y no más explicable por otras presuntas etiologías.
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos
de los siguientes síntomas:
Inmovilidad motora manifestada por la catalepsia (incluida la flexibilidad cérea)
o estupor
Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está
influida por estímulos externos)
Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las
órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de
ser movido) o mutismo
Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de
posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas),
movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
Ecolalia o ecopraxia
Tipo indiferenciado
Cumplen el criterio A de esquizofrenia pero no cumplen los criterios para los tipos
paranoide, desorganizado o catatónico.
Criterio para el diagnóstico de tipo indiferenciado
Un tipo de esquizofrenia en el que están presentes los síntomas del criterio A pero no
cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.
Tipo residual
Trastorno esquizoafectivo
La característica esencial es un período continuo de enfermedad durante el que se
presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto,
simultáneamente con síntomas que cumplen el criterio A de la esquizofrenia. Además
durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones
durante al menos 2 semanas, sin síntomas afectivos acusado. Finalmente, los síntomas
afectivos están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de la
enfermedad. Los síntomas no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de alguna
sustancia.
Para cumplir los criterios para el trastorno esquizoafectivo, las características
principales deben presentarse dentro de un único período continuo de enfermedad. El
término período de enfermedad se refiere a un período de tiempo durante el cual el
sujeto sigue presentando síntomas activos o residuales de la enfermedad psicótica.
La duración del EDM debe ser de al menos 2 semanas, la duración de los episodios
maníacos o mixtos deben ser de al menos 1 semana.
Puesto que los síntomas psicóticos deben tener una duración de por lo menos 1 mes
para cumplir el criterio A para la esquizofrenia, la duración mínima de un episodio
esquizoafectivo será también de 1 mes. Una característica esencial de un episodio
depresivo mayor es la presencia de humor depresivo o una marcada disminución del
interés o de la capacidad para el placer. Puesto que la pérdida de interés o placer es
tan frecuente en los trastornos psicóticos no afectivos, para cumplir el criterio A del
trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe incluir un humor
depresivo franco (no es suficiente que se dé una clara disminución del interés o de la
capacidad para el placer).
Si los síntomas afectivos sólo aparecen durante un período relativamente breve de
tiempo, el diagnóstico es esquizofrenia y no trastorno esquizoafectivo.
Subtipos
Tipo bipolar: es aplicable si forman parte del cuadro un episodio maníaco o uno
mixto. También puede presentarse un EDM
Tipo depresivo: es aplicable si únicamente forman parte del cuadro episodios
depresivos mayores.
Especificar si
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto
DSM IV (1995)
LA ESQUIZOFRENIA incluye las parafrenias y las PAC
EL TRASTORNO DELIRANTE se equipara a la paranoia
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO: coexisten síntomas de la esquizofrenia y de los
cuadros de humor.
MELANCOLÍA
Es el tipo de depresión más grave.
Es un episodio agudo, acotado y contrasta con el estado habitual del sujeto. Estado de
depresión intensa, vivenciado con un sentimiento de dolor moral y caracterizado por el
enlentecimiento e inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras.
El acceso se desarrolla con bastante frecuencia después de un shock emocional.
CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN
Por lo general después de los 30 años, de instalación progresiva en la que el paciente
comienza a quejarse de falta de iniciativa, dificultad para el trabajo y tareas habituales,
falta de gusto por todo, el humor se torna sombrío y luego aparece la tristeza junto
con el insomnio.
La depresión en general, y la melancolía como forma grave de la melancolía son
episodios, enfermedades agudas. Empiezan y terminan aunque pueden prolongarse un
buen tiempo. Por su potencial evolutivo, tienden a repetirse pero es aguda.
La manía y la melancolía forman parte de los que antes se llamaba enfermedad
maníaco-depresiva o psicosis periódica maníaco-depresiva y hoy se llama enfermedad
bipolar. Estos estados de ánimo se alternan o a veces hay personas que solo tienen
crisis de un tipo pero que se consideran crónicas porque tienen potencial para
repetirse varias veces pero con presentación aguda.
En un paciente con trastornos del humor puede tener episodios maníacos, episodios
depresivos o eutimia (no está ni deprimido ni exaltado, está en un nivel intermedio,
sin alteración de la afectividad).
PERÍODO DE ESTADO
Presentación: generalmente sentado, inmóvil, el cuerpo doblegado, lleva la
máscara de la tristeza, rasgos caídos, omega melancólico. Mutismo,
semimutismo, latencia en la respuesta.
Inhibición y apatía: la inhibición psíquica constituye una especie de parálisis
psíquica (bradipsiquia), evocación penosa, atención concentrada sobre los
temas melancólicos (ruina, culpa, indignidad, etc.)
Sentimientos depresivos: Tristeza profunda que invade todo el campo de su
conciencia y todo lo tiñe, se trata de una tristeza vital, monótona, resistente a
las solicitaciones exteriores (lo que diferencia al melancólico del deprimido
neurótico), dolor moral, autodepreciación, impotencia, incapacidad,
improductividad (no solamente en el terreno de la acción como consecuencia
de la inhibición psíquica y motora sino también en el moral), anestesia afectiva
(se siente incapaz de amar), pesimismo, ideas de ruina, autoacusaciones (se
acusa de faltas sin importancia, en ocasiones la culpa adquiere una cualidad
delirante).
Indignidad: Se siente indigno de estima, deshonesto, condenado.
Ideas hipocondríacas: conjugan el temor y el deseo de la enfermedad, aunque
afirman que no se sienten enfermos sino en falta.
Deseo y búsqueda de la muerte: rechazo de alimentos con riesgo de
desnutrición y deshidratación. El melancólico presenta un alto riesgo suicida, es
importante indagar las ideas y los intentos de autoeliminación. Generalmente
son IAE planificados, con métodos altamente letales. Aumenta el riesgo suicida
al mejorar la inhibición psicomotora. Riesgo de homicidio piadoso por las ideas
de ruina.
EVOLUCIÓN
Por lo general tienen una evolución espontánea de varios meses (6 o 7). Acaba como
comenzó, de forma lenta y progresiva, con oscilaciones del humor y recaídas
imprevistas (en esta etapa se debe ser particularmente vigilante en lo que respecta a
las tendencias suicidas).
DEPRESIÓN NEURÓTICA
La tristeza está más integrada a los acontecimientos actuales y más ligada a la historia
conflictual del paciente.
CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN
Duelo, frustración, abandono, etc. Situaciones que hacen resurgir un sentimiento de
inseguridad más o menos reprimido.
Personalidad neurótica de base.La tristeza es más cercana a la normal.
La ansiedad es generalmente intensa. El contenido de los temas depresivos es más
comprensible para el entrevistador. Si bien el paciente se hace reproches, quiere ser
consolado, pudiendo sentir alivio si se le brinda un espacio de escucha.
También es frecuente que culpe a los otros por su padecimiento. Se queja de su estado
de impotencia, puede ser muy demandante con el entorno. Su depresión está en
relación con una herida narcisista, por la pérdida de un objeto de su investimento o
pérdida de un ideal.
Los IAE revisten menor gravedad y a veces buscan un enfermo en el entorno.
La inhibición psicomotora es menor que en la melancolía.
MANÍA
FORMAS DE COMIENZO
El modo de inicio puede ser progresivo o brusco y sin pródromos (sin nada que anuncie
que va a suceder un episodio), a veces acompañado de algún síntoma señal que la
familia identifica, es una crisis que tiende a repetirse, cosa que hace que los familiares
ya conocen determinadas características que anuncien una descompensación.
Caracterizado por la excitación de todas las funciones psíquicas, el insomnio es total,
las palabras se hacen cada vez más abundantes y rápidas, el paciente se muestra
alborotador, se irrita con facilidad, emplea términos groseros raros en él, fuma y bebe
más de lo habitual, manifiesta una excesiva excitación sexual. Son trastornos centrados
en la afectividad y va a alterar el resto de las áreas (pensamiento, conciencia,
conductas basales y complejas). El centro del cuadro clínico es la alteración del humor
y la afectividad. En este caso en el sentido de la expansión.
PERÍODO DE ESTADO
1) Presentación: El paciente puede estar desinhibido,el porte es extravagante y
desaliñado, a veces se desnuda. Grita, vocifera.Su cara es animada, alegre o
furiosa, es verborreico, jovial, bromista, declama, canta, grita, la agitación
puede alcanzar una intensidad extrema y llegar al estado de furor maníaco.
Acorta los espacios interpersonales (nos trata con demasiada confianza).
También puede ser hostil, burlarse, ser sarcástico.
2) Humor: Irradiación afectiva: se da un clima que nos puede provocar risa y se
alborota el entorno por la irradiación afectiva.Hipertimia, euforia.
Pero su tonalidad afectiva es inestable y así pasa rápidamente de la alegría a las
lágrimas y de las lamentaciones a la cólera.
3) Lenguaje: Hay un trastorno en la asociación de ideas, más allá que el flujo de
pensamiento está acelerado, la asociación de ideas se torna caótica (sin llegar a
ser oscura e impenetrable como la del esquizofrénico), hay una fuga de ideas,
es decir, pasa de una idea a otra con asociaciones muy superficiales, por ej. En
función de que las palabras riman o son parecidas (pierden la finalidad
comunicativa). Cambia de tema de un momento para otro y a cada rato.
El paciente tiene una taquipsiquia, es decir, que todos los procesos mentales están
acelerados. La fuga de ideas tiene que ver con esto del ritmo acelerado del
pensamiento y de las asociaciones.
El lenguaje hablado y escrito, refleja de manera evidente toda la desorganización del
pensamiento del maníaco: rapidez, falta de ilación entre las ideas, humor inestable.
4) Atención: tiene dificultades para prestar atención, para concentrarse (esto
puede producir una alteración en la memoria). La atención voluntaria es
prácticamente imposible ya que el maníaco no puede detenerse ni reflexionar.
5) Percepciones: No están alteradas aunque hay un tipo de manía que es la manía
delirante alucinatoria en la que aparecen alteraciones de las percepciones.
6) Conciencia: el trastorno de conciencia característico es el ético-temporal. Es el
trastorno más sutil, no tiene desorientación témporo-espacial pero tiene un
trastorno de la temporalidad subjetiva, está permanentemente proyectado
hacia el futuro.
7) Memoria: La memoria participa de la excitación psíquica general, los recuerdos
son evocados en el curso de la crisis con gran lujo de detalles (hipermnesia). La
fijación de los recuerdos durante la crisis es muy deficitaria.
Una representación, una palabra, una imagen, una idea, un recuerdo, tan
pronto son evocados desaparecen del campo de la conciencia para ser
reemplazados por otros.
EVOLUCIÓN
La duración actual de un acceso maníaco varía entre algunas semanas y varios meses.
Habitualmente se resuelve, pero recidiva con frecuencia. Su terminación se realiza de
manera brutal o progresiva.
FORMAS CLÍNICAS
Hipomanía: es la forma atenuada de la excitación maníaca.
Se caracteriza por un humor jovial y eufórico y una abundancia de ideas y actividad.
Pensamiento y lenguaje exuberantes expresados por facilidad en la conversación,
abundancia de palabras y de escritos. Se embarca en empresas múltiples que raras
veces termina. Su control moral está alterado por lo que puede entregarse a excesos
sexuales.
Manía delirante y alucinatoria: En el acceso maníaco franco no existen ni delirio ni
alucinaciones. Sin embargo, en ciertas formas con una desestructuración más
profunda de la conciencia se observan experiencias delirantes. Los temas vivenciados
acostumbran a ser los de grandeza y poderío y rara vez los de persecución. En la
actividad alucinatoria, aparecen ciertos elementos pertenecientes al síndrome de
automatismo mental (alucinaciones psíquicas y psicomotrices).
Manía sobreaguda o furor maníaco: se caracteriza por una agitación con notable
oscurecimiento de la conciencia. En esta forma puede observarse rechazo de
alimentos y signos orgánicos graves de agotamiento: deshidratación, hipertermia, etc.
Estados mixtos maníacodepresivos: En ocasiones, junto a los síntomas maníacos se
imbrican síntomas de la serie melancólica.
Episodios afectivos
Episodio depresivo mayor
Episodio maníaco
Episodio mixto
Episodio hipomaníaco
Trastornos depresivos
Trastorno depresivo mayor
Trastorno distímico
Trastorno depresivo no especificado
Trastornos bipolares
Trastorno bipolar I (sólo episodios maníacos, o alternancia entre episodios maníacos y
depresivos)
Trastorno bipolar II (sí o sí, episodios depresivos mayores e hipomanía)
Trastorno ciclotímico
Trastorno bipolar no especificado
Curso
Puede haber un período prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos
leves, que puede durar semanas o meses.
Lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más, independientemente
de la edad de inicio.
En la mayoría de los casos hay una remisión completa.
En una proporción considerable de casos (20 o 30%), algunos síntomas depresivos que
son insuficientes para cumplir totalmente los criterios para un episodio depresivo
mayor persisten durante meses o incluso años y se asocian a incapacidad o malestar
(en cuyo caso se debe anotar en remisión parcial). La remisión parcial, después de un
EDM parece ser predictora de un patrón parecido para episodios posteriores.
En algunos sujetos (5-10%) se siguen cumpliendo totalmente los criterios para un EDM
durante 2 años o más (en cuyo caso se debe anotar la especificación Crónico).
EPISODIO MANÍACO
Curso
La edad media de inicio de un primer episodio maníaco se sitúa en los primeros años
de la tercera década de vida.
Los episodios maníacos comienzan en forma brusca, con un aumento rápido de los
síntomas en pocos días. Frecuentemente, los episodios maníacos aparecen después de
un estrés psicosocial. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses y
son más breves y con un final más brusco que los EDM. En muchos casos (50-60%) un
EDM precede o sigue de forma inmediata a un episodio maníaco, sin que haya un
período intermedio de eutimia. Si el episodio maníaco se presenta en el período
puerperal, puede haber un aumento del riesgo de recurrencias en otros períodos
puerperales y debe aplicarse la especificación de inicio en el posparto.
Si una persona con un trastorno depresivo mayor presenta síntomas maníacos después
de un tratamiento antidepresivo, el episodio se diagnostica como trastorno del estado
de ánimo inducido por sustancias, con síntomas maníacos, y no hay que cambiar el
diagnóstico de trastorno depresivo mayor por el de trastorno bipolar I.
EPISODIO MIXTO
Curso
Los episodios mixtos pueden surgir de un episodio maníaco o de un EDM. Por ej. En un
sujeto con 3 semanas de síntomas maníacos seguidas de 1 semana de síntomas tanto
maníacos como depresivos, se debe cambiar el diagnóstico de trastorno bipolar I,
episodio más reciente maníaco, por el de trastorno bipolar I, episodio más reciente
mixto. Los episodios mixtos pueden durar de semanas a varios meses y pueden remitir
hasta un período con pocos o ningún síntoma o evolucionar a un EDM. Es mucho
menos frecuente que un episodio mixto evoluciones a un episodio maníaco.
EPISODIO HIPOMANÍACO
Curso
En general, los episodios hipomaníacos comienzan en forma brusca, con un
incremento rápido de los síntomas en 1 o 2 días. Suelen durar de algunas semanas a
varios meses y son más breves y con un final más brusco que los EDM. En muchos
casos el episodio hipomaníaco puede ir precedido o seguido de un EDM. Los estudios
disponibles sugieren que un 5-15% de los sujetos con hipomanía acabarán
presentando un episodio maníaco.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno depresivo mayor, episodio único
Trastorno depresivo mayor, recidivante
Trastorno distímico
Trastorno depresivo no especificado
Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, en
remisión parcial, en remisión total (para un episodio depresivo mayor; para un
episodio maníaco; para un episodio mixto)
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificaciones de curso
NOTA: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o
a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica.
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses
seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
NOTA: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o
a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica.
Especificar
Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional
Curso
El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de
inicio es la mitad de la tercera década de vida. El curso del trastorno depresivo mayor
recidivante es variable.
El número de episodios previos es predictor de las probabilidades de presentar un
episodio depresivo mayor posterior.
Los EDM pueden desaparecer completamente en las dos terceras partes de los casos y
no hacerlo o hacerlo sólo parcialmente en un tercio de los casos.
A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen después de un
estrés psicosocial grave, como la muerte de un ser querido o el divorcio.
Síntomas melancólicos
Al menos 1 de los siguientes síntomas:
A
1) Pérdida de placer en todas o casi todas las actividades
2) Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros
B
3 o más:
1) Una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo
2) La depresión es peor por la mañana
3) Despertar precoz, al menos dos horas antes.
4) Enlentecimiento o agitación psicomotores
5) Anorexia significativa o pérdida de peso
6) Culpabilidad excesiva o inapropiada
Síntomas catatónicos
El cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas:
1) Inmovilidad motora que puede manifestarse por catalepsia, incluída la flexibilidad
cérea o por estupor
2) Actividad motora excesiva, carente de propósito, no vinculada a estímulos externos
3) Negativismo extremo, resistencia aparentemente inmotivada a cualquier tipo de
órdenes, o mantenimiento de una postura rígida contra todo intento de ser movido.
4) Peculiaridades del movimiento voluntario que pueden manifestarse en la postura,
adopción voluntaria de posturas extrañas o inapropiadas, movimientos
estereotipados, manierismos patentes o gesticulación exagerada.
5) Ecolalia o ecopraxia
Síntomas atípicos
A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejora en respuesta a
situaciones reales o potencialmente positivas
B. Dos o más de los síntomas siguientes:
1. Aumento significativo del peso o del apetito
2. Hipersomnia
3. Abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes
4. Patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a
episodios de alteración del estado de ánimo (que provoca un deterioro social o laboral
significativo
C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los síntomas melancólicos ni
para los síntomas catatónicos
TRASTORNO DISTÍMICO
Curso
Frecuentemente el trastorno distímico tiene un inicio temprano e insidioso (niñez,
adolescencia o principio de la edad adulta) y un curso crónico. Habitualmente, estos
sujetos presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto que suele ser la razón
por la que buscan tratamiento.
Si el trastorno distímico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es menos
probable que se produzca una recuperación completa espontánea entre los episodios
depresivos mayores y hay más probabilidades de presentar más episodios posteriores.
TRASTORNOS BIPOLARES
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotímico
Trastorno bipolar no especificado
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional
Con ciclos rápidos
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional
Con ciclos rápidos
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Especificar:
.3 Leve/moderado
.4 Grave sin síntomas psicóticos
.5 Grave con síntomas psicóticos
.7 En remisión parcial/en remisión total
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificar:
TRASTORNO BIPOLAR II
Especificar:
Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente sólo si es el tipo
más reciente de episodio afectivo)
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional
Con ciclos rápidos
TRASTORNO CICLOTÍMICO
Nota: después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede
haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican
ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o EDM (en cuyo caso se diagnostican ambos
trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
Las neurosis.
Definición:
Producen más bien una perturbación del equilibrio interior del neurótico que una
alteración de su sistema de la realidad.
Por el carácter neurótico del yo: este, a través de la identificación consigo mismo, no
puede encontrar buenas relaciones en el prójimo ni un equilibrio interior satisfactorio.
Ideas esenciales:
Enfermedad mental “menor”, en comparación con las psicosis, preponderancia de
trastornos subjetivos, armazón de procedimientos defensivos, más o menos artificiales
e inconscientes, contra la angustia.
Junto a las alteraciones que los llevan a consultar al medico, es necesario subrayar las
anomalías latentes de la realización sexual, a menudo desconocidas por el propio
sujeto.
Es un ser que tiene dificultad para vivir: este aspecto del comportamiento del
neurótico es el mas sorprendente para los que le rodean. Su humor es inestable,
intolerante, contradictorio, tiene “mal carácter”. Los problemas de agresividad ocupan
el primer rango en el estudio clínico del neurótico.
Aparecen con gran frecuencia los trastornos del sueño, la dificultad puede referirse a
la conciliación del sueño, que necesita un abandono a la pasividad contra el que el
sujeto lucha activamente.
Los estados de fatiga constituyen un fondo común a todos los estados neuróticos.
- Enuresis
- Tartamudez
- Tics
- Enrojecimiento del rostro.
La represión se dirige esencialmente hacia la pulsión genital y actua sobre todo en las
neurosis directamente ligadas al complejo de Edipo.
Este mecanismo aparece en forma típica en los sueños, en los que el contenido latente
suele ser expresado por un detalle manifiesto tomado por continuidad de un elemento
indiferente del escenario.
La sexualidad se caracteriza por la búsqueda del amor en espejo, de ahí las tendencias
homosexuales.
- Neurosis de angustia.
Se describe tres neurosis fuertemente estructuradas:
- Neurosis fóbica
- Neurosis histérica
- Neurosis obsesiva.
Neurosis de Angustia.
Se entienden los comportamientos neuróticos, en los que los síntomas neuróticos más
destacados están constituidos por las manifestaciones de una angustia permanente.
- Síntomas respiratorios
- Síntomas cardiovasculares
- Sintomas digestivos
- Síntomas urinarios
- Síntomas neuromusculares
- Síntomas sensitivosensoriales y cutáneos
Los elementos psíquicos son:
Están disminuidas en relación a las de las crisis de angustia. Pero su sentido sigue
siendo el mismo, la espera del peligro, la perspectiva peyorativa de los
acontecimientos y del porvenir, el trastorno del ser, los sentimientos de inquietud, son
vividos simplemente en un grado menor.
Estos sujetos han sido llamados, según los matices de su angustia, neurasténicos,
deprimidos constitucionales, pequeños ansiosos, cenestopatas.
Neurosis Fóbica.
Es una forma neurótica “mal formada”, ya que la forma difusa traduce simplemente la
tensión interior, que resulta de una imposibilidad de de descargar la energía pulsional.
Nombrar este sufrimiento vago, indefinido (miedo de la enfermedad), localizarlo,
situarlo en el espacio periférico, es por medio de un gesto mágico pero eficaz, sacarlo
de si, librarse de el, este mecanismo de defensa es el desplazamiento, y el síntoma asi
constituido es una fobia.
Existe una forma de neurosis típica en la que la fobia representa el síntoma prevalente.
La conducta neurótica no se limita a la expresión de una angustia especifica, si no que
se complica con medios de defensa y contracatexis. Estos síntomas y estos medios de
defensa constituyen la estructura complicada de esta neurosis que tiende a reemplazar
la angustia de un peligro interno por el miedo de un peligro externo.
Freud se percato de las relaciones existentes entre esta forma de trastornos y otra
neurosis bien estructurada: la histeria. Por ello, en la literatura psicoanalítica la
neurosis fóbica es llamada indiferentemente con este nombre o con el de histeria de
angustia.
la fobia en tanto que manifestación esencial de neurosis, apenas puede definirse por
un fenómeno aislado, el objeto fóbico y el terror que engendra en el sujeto. La clínica
de esta neurosis mas bien nos muestra situaciones patógenas, donde al simbolismo
del objeto de la fobia se mezcla un complejo afectivo particular del sujeto.
En la mayor parte de las fobias del adulto, la angustia es desencadenada por el espacio
en condiciones donde se mezclan en proporciones diversas estos tres temores fóbicos
esenciales. Citemos como variedades en este vasto conjunto, el gran vértigo fóbico, el
miedo a la oscuridad, concebida como un espacio amenazador, el miedo de los medios
de transporte, el miedo de la muchedumbre, una de cuyas variantes es el “trac”,
miedo de hablar o de aparecer en publico.
Otra categoría de fobia se refiere esencialmente al medio social, son las relaciones
individuales o colectivas con el prójimo las que constituyen el objeto de una angustia
pavorosa. La fobia al enrojecimiento, la fobia al contacto humano, a mirar a tal
persona, a hablar a un agente de policía.
Pero también pueden persistir en el adulto fobias que son consideradas como restos
directos de experiencias infantiles.
Restos de fobias de la segunda infancia, que conciernen a los animales pequeños, cuya
amenaza, sentida como un atentado a la integridad corporal, conlleva una horrible
repulsión.
El carácter fóbico.
El estado de alerta fóbico es comparable, mas electivo: el fóbico se alarma ante todo lo
que surge de si mismo, del claroscuro del mundo interior.
Tiende a proyectar fuera de si el drama que vive, y va hasta una verdadera negación
del mundo imaginario, del que es, priosionero.
Una particular manifestación de estos estados consiste en la dificultad del fóbico para
soportas la situación del tratamiento analítico.
La actitud de huida:
Puede traducirse de dos maneras opuestas: una de ellas es la actitud pasiva, la otra,
negación de esa pasividad, constituye un comportamiento de desafio.
Muy a menudo, la actitud es la inversa de esta pasividad. Pero esta inversión expresa
en el fondo el mismo temor ante las realidades de la vida. Es una huida hacia delante.
Se expresa por el carácter altivo y por un comportamiento de desafio.
La vida sexual del fóbico esta siempre alterada en el sentido de una intensa inhibición.
Cuando el deseo sexual es sentido como un peligro de destrucción, la angustia que
esto provoca evita el acercamiento.
La Histeria.
Son generalmente inhibiciones funcionales que pueden referirse a todos los aspectos
de la vida de relacion.
Las contracturas y los espasmos también constituyen una especie de paralisis activas
cuya sistematización es paradójica y variable, según la influencia de los factores
psicológicos.
Los trastornos sensoriales son las alteraciones de una función sensorial o de una parte
de esta función. La ceguera histérica es sin duda la mas notable de estas
manifestaciones y a veces resulta difícil diagnosticar por medios objetivos.
Los espasmos: los mas frecuentes son digestivos, imposibilidad de tragar, nauseas,
vomitos, el famoso bolo histérico, sentido en el cuello o en el epigastro, parece ser
asimilable a un espasmo esofágico.
Las algias: todas las localizaciones y todos los tipos de dolor pueden ser somaticos de
la histeria.
Asi es como siempre se ha insistido sobre tres aspectos fundamentales del carácter del
histérico: la sugestibilidad, la mitomanía, las alteraciones sexuales.
Mitomanía: el histérico, por sus comedias, sus mentiras y sus fabulaciones, no cesa de
falsificar sus relaciones con los demás.
Alteraciones sexuales: es lo que da nombre a esta neurosis. Histerico no significa
erotico o hipergenital, ya que los histéricos no son ninfomanos o excitados sexuales.
Significa simplemente que su sexualidad esta profundamente alterada. En efecto, en
este campo mas que en los otros, las expresiones emocionales y pasionales tienen algo
de teatral, excesivo, que contrasta con fuertes inhibiciones sexuales.
Neurosis Obsesiva.
Pero la neurosis obsesiva debe definirse también por la estructura propia de la persona
del obseso, enteramente sometida las obligaciones que le prohíben ser el mismo.
Los pensamientos obsesivos que todos podemos sentir nos dan un resumen del
pensamiento compulsivo, pero la intensidad de este, sus exigencias exclusivas y su
permanencia, transforman esta diferencia de grado en una verdadera diferencia de
naturaleza, ya que la obsesion es entonces un solo fenómeno aislado inoportuno o
espontaneo, si no que traduce un dequiciamiento del equilibrio instintivoafectivo de la
vida psíquica.
El pensamiento intruso varia infinitamente según los sujetos, puede tratarse de una
imagen, de ideas: dudas, votos, temores, deseos, prohibiciones, preceptos.
Los escrupulos constituyen una variedad frecuente de estas ideas. También puede
tratarse de palabras o de cifras, que es preciso repetir en serie, sin omisiones ni
errores.
Esta modalidad compulsiva del pensamiento traduce la lucha del sujeto contra la
intrusión. El obseso sufre a causa de su síntoma y generalmente se le ve concentrado,
absorto, ansioso durante la crisis compulsiva. Pero su oposición es ambigua, ya que el
tiene conciencia de su propia responsabilidad en cuanto al carácter forzado, pero
artificial, de sus observaciones.
Bien sea un acto ridículo, odioso, grotesco, sacrilegio o criminal, es siempre un acto
cargado de agresividad contra el sujeto o contra los demás, y es porque no se debe
hacer por lo que el obseso se siente en la obligación de realizarlo.
Por otra el paso al acto temido es excepcional.
El fondo psicasténico:
Esta no consigue constituirse como tal mas que a través de una abusiva sumisión a una
constriccion ideal y abstracta que hace del hombre obseso el dueño absoluto de su
propia esclavitud. El no puede ser el mismo, pues esta preso en el imperativo
categorico de una ley ideal que le reduce a no ser nada.
En efecto es desde la mas temprana edad cuando el obseso manifiesta sus temores,
sus tormentos éticos y su apuro en la vida social, la escuela o su familia. Enrojece
fácilmente, se molesta y reacciona vívidamente con cólera, con lagrimas o con un
nerviosismo mohíno.
Debe considerarse otro hecho que ha sido observado siempre por los clínicos: es la
mania del orden y de la meticulosidad. Son sujetos que sienten una necesidad de
reglamentar todo, de contarlo todo y de someterse a imperativos o prohibiciones
rigurosas, son estrictos y avaros.
Erotismo anal: los rasgos caracteriales relacionados con la retención anal, son
fundamentales.
La dificultad de abandonar los objetos ante las demandas da lugar a conductas, habitos
o estereotipias tales como la obstinación, el coleccionismo, la angustia ante la
separación.
GRUPO B
Trastorno antisocial
Trastorno límite Estos trastornos suelen parecer dramáticos,
Trastorno histriónico emotivos e inestables
Trastorno narcisista
GRUPO C
Trastorno por evitación
Trastorno por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo
La mayoría de los t.de la personalidad son egosintónicos, y por tanto los sujetos no
tienen conciencia de su estado ni de su trastorno. Sin embargo ésto no implica que no
sufran las consecuencias.
Varios de éstos sujetos producen malestar en los demás.
Ricón denomina a la personalidad normal como: “personalidades que están integradas
en la sociedad en la que viven, y que sus comportamientos se muestran adecuados a
las pautas aceptadas por la mayoría sin que ello implique sometimiento, y también
porque la organización de su psiquismo supone cierta coherencia interna”.
Según el DSM IV un trastorno de la personalidad es: “un síndrome o un patrón
comportamental o psicológico de significacióm clínica que aparece asociado a
malestar, discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir
dolor, discapacidad o pérdida de libertad”.
*Una personalidad normal es aquella que puede adaptarse, variar su conducta y
actitud en cierto grado, de acuerdo a la situación en la que se encuentre. Se define una
personalidad como anormal cuando sus rasgos determinan que el sujeto tenga
dificultades en la adaptación al medio y presente una relación distorcionada consigo
mismo y con los demás, basandose en un patrón de rigidéz y pobresa de mecanismos
de afrontamiento.
Un aspecto importante es la tendencia a la regresión, los sujetos con t.de la
personalidad presentan pautas infantiles que pertenecen a etapas anteriores del
desarrollo y también se puede visualizar el empleo de primitivos mecanismos de
defensa que deberían haber cedido el paso a mecanismos más avanados.
Trastornos relacionados: Las personas con éste trastorno suelen presentar síntomas
psicóticos importantes como delirios o alucinaciones. Pueden diagnosticarse episodios
psicóticos breves o incluso esquizofrenia, pueden presentar trastornos disociativos o
de despersonalización.
Mecanismos de defensa: defensas primitivas como la negación y la proyección.
También reflejan problemas en la prueba de realidad.
En cuanto a los actos autolesivos, los pacientes en general manifiestan una liberación
de la tensión o disminución de la ansiedad. Son estos intentos irracionales por retener
al otro y evitar el abandono. El límite desea una relación estable que a su vez teme
porque se volvería más vulnerable.
Son muy sensibles a las críticas y actúan violentamente frente a ellas.
-Variantes de la personalidad límite o fronteriza:
1)Límite desanimado:
-Presenta características de los patrones dependiente y evitador
-Se relacionan de modo sumiso con muy pocas personas. Presentan una subordinación
hacia los otros
-Están muy ligados a una persona temiendo ser abandonados encontrandose
permanentemente preodupados por ésto, con dudas sobre su propia capacidad y falta
de suficiencia.
-Su ideantidad queda fucionada con la de la otra persona
-Temen cualquier responsabilidad y llevan a cabo una vida vacía y pesada
-Tienen frecuentes intentos de suicidio y se autolesionan, ésto puede utilizarse para
castigarse por su propia ira ya que en éste variante de la personalidad límite presentan
dificultad para expresar la heteroagresividad
2)Límite impulsivo:
-Combina características histriónicas y antisociales
-Si no consiguen llamar la atención, puede aumentar su impulsividad, seducción e
irresponsabilidad
-Son hiperactivos y distraidos
-No pueden anticipar las consecuencias de sus acciones
-Se alteran periodos de abatimiento y desdesperanza con euforia
3)Límite petulante:
-Son inquietos, impredescibles, pesimistas y envidiosos
-Presentan resentimiento frente a las personas de las que dependen y nunca se
sienten seguros en sus relaciones interpersonales
-A veces pueden expresar sentimientos de inferioridad, minusvalía y culpa, llegando a
deprimirse. Otras veces presentan arranques maníacos que distorcionan la realidad, se
vuelven exigentes y producen diversos conflictos.
-Tras los ataques suelen pedir perdon, pero luego vuelven a repetir el comportamiento
-Pueden presentar fatiga y trastornos somáticos como modo de llamar la atención
4)Límite autodestructivo:
-Se trata de pacientes donde la automutilación puede llegar a grados extremos
-Se encierran en si mismos y descargan todos sus sentimientos destructivos contra su
propia persona
-Presentan depresión y amenazas de suicidio, exigiendo apoyo y atención
1)Antisocial codicioso:
-Presentan ideas de grandeza, de dominio, de poseción
-Muestran disconformidad con lo que la vida les ha brindado y envidian a los demás
-Engañan y destruyen con el objetivo de compensar sentimientos de vacío
-Desean apropiarse de lo que otros poseen y exhibir sus logros así como ejercer su
poder
2)Antisocial que defiende su reputación:
-Intentan por varios medios que los demás se fijen en ellos y así recibir el respeto que
creen merecer
-Se encuentran en permanente guardia ante la eventualidad de que los menosprecien
-Si se pone en duda su capacidad o estatus, reaccionan con amenazas para reducir a
sus rivales
3)Antisocial arriesgado:
-Desean impresionar a los otros mostrando interpidez al involucrarse en situaciones de
riesgo
-Juegan con la muerte y de ésta manera sienten exitación
-Su conducta en general es percibida como tonta o temeraria
4)Antisocial nómada:
-Combinan rasgos antisociales con esquizoides o evitadores
-Se sienten condenados al fracaso y se sitúan en los márgenes de un mundo que
sienten que los rechazaría.
-Se trata de personas que van de un lugar a otro, ejercen la prostitución y abusan de
sustancias
-Algunos son temerosos o indefensos pero otros son muy irascibles y pueden actuar
impulsivamente bajo la influencia de sustancias
Trastornos relacionados:
Suelen presentar trastornos de ansiedad, depresivos y abuso de sustancias. Es
frecuente que presenten otros trastornos del grupo B.
Mecanismos de defensa:
Emplean la proyección (proyectan su hostilidad en el entorno y de esa manera
justifican y racionalizan su comportamiento agresivo).
Pueden experimentar ansiedad en situaciones donde temen ser castigados o
atrapados. También pueden utilizar la proyección para justificar sus agresiones,
encontrando motivos en los otros que los habilitan a defenderse y contraatacar.
Cree que es “especial” y único y que solo puede ser comprendido, o solo puede
relacionarse con otras personas que son especiales o de alto status.
Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.
La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador.
Tienen muy pocos amigos de confianza casi siempre familiares directos. Tienen un
dolor por aislamiento social solitario y silencioso. Son tímidos y deseosos de ser
aceptados. En lo laboral pueden rechazar un ascenso si la nueva posición significa
mayor exposición social.
El sujeto sólo se anima a iniciar una relación interpersonal si se le asegura que será
aceptado. Se trata del único trastorno de la personalidad que es egodistónico (el sujeto
se inquieta por su afección y desearía ser diferente).
A diferfencia de los pacientes esquizoides, los evitativos desearían vincularse con
personas y formar vínculos estables.