Código IPRESS/IAFA Número Correlativo

Ficha de Reclamo en Salud

Área/Centro donde ocurre reclamo:

Datos Personales del Usuario Afectado

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Nombre y apellidos del Representante

Fecha de Nacimiento Sexo (Cuando reclamo es realizado por Familiares o terceros)
Femenino Masculino

Documento de Identidad
Documento Nacional de Documento de Código de Recién
Carnet de Extranjería Pasaporte Nº
Identidad (DNI) Identidad Extranjero Nacido

Dirección

Departamento Provincia Distrito Calle/Av/Jirón Urb./Coop/AAHH Nº Mz. Lote/Interior

Datos a ser llenados por el personal de SALUDPOL

Tipo de Aseguramiento del Usuario
Seguro Complementario de Seguro Obligatorio de
Seguro de salud No Asegurado
Trabajo de Riesgo Accidentes de Tránsito
Contributivo Vínculo Seguro Independiente/
Titular Derechohabiente
Tipo de Régimen (Sólo (Sólo si es S. de salud) Potestativo
Semicontributivo
si es Seguro de Salud)
Subsidiado RUC del empleador

Causa del Reclamo Código de causa específica

Código de IAFA que Código de IPRESS que

financió atención brinda atención

Reclamo
Fecha de Ocurrencia del Evento
Fecha de reclamo
relacionado con el Reclamo
Detalles del Reclamo

Documentos que se adjuntan

1.- 4.-
2.- 5.-
3.- 6.-

Firma del Reclamante Huella Digital del Reclamante Firma del Receptor