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2.2 Ficha Médica (Nueva - Vigente A Mediados de 2017)
2.2 Ficha Médica (Nueva - Vigente A Mediados de 2017)
Contactos de Emergencia
CONTACTO 2
Correo 1:
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Teléfono:
No olvide incluir clave lada Parentesco:
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Teléfono: Correo 2:
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Parentesco:
Generales Médicos
Tipo de Sangre
No. Afiliación a Instituciones de Salud
Factor RH
Peso IMSS
en kg. ISSEMyM Seguro Popular
Estatura ISSSTE ISSFAM Pemex
metros y cm
Historial Médico
Antecedente SI NO Especifique Antecedente SI NO
Diabetes Enfermedades de Hígado
Hipertensión Problemas estomacales
Eventos epilépticos incluya fecha de último evento
Enfermedades tiroideas
Problemas cardiacos Fatiga excesiva
Familiares que hayan
sufrido problemas cardiacos
Problemas de sueño
Infarto / Accidente Isquémico Problemas dermatológicos
Asma Problemas Inmunológicos
Problemas respiratorios Artritis
Problemas de la vista Padecimientos urinarios
Problemas de oido/nasales Dietas especiales
Enfermedades Tabaquismo
musculo-esqueléticas
Conmoción Cerebral ¿Usó sustancias psicotrópicas
en los ultimos 6 meses? Si ha sufrido sobredosis, especifique la fecha
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Alergias
SI NO Tipo de alergia Notas / Explicación SI NO Tipo de alergia Notas / Explicación
Alimentos Picaduras
Medicamentos
Especifique que medicamentos toma temporal o de forma constante Seleccione esta casilla si no toma ningún medicamento actualmente
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