Enfermedad Celíaca
duodenal de los individuos afectados. Durante la
Provocada por la ingestión de gluten en individuos
genéticamente predispuestos, la enfermedad celíaca
es la intolerancia a los alimentos basada en la
genética más común en el mundo, con una
prevalencia en aproximadamente el 1% de la
población general. Esta enteropatía puede aparecer
a cualquier edad y se caracteriza por una amplia
variedad de signos y síntomas clínicos que van
mucho más allá del tracto gastrointestinal. En los
niños pequeños, las presentaciones
gastrointestinales son comunes e incluyen diarrea
crónica, falta de crecimiento y distensión abdominal;
sin embargo, las manifestaciones extraintestinales
son cada vez más comunes.
Incluyen numerosas afecciones, como dermatitis
herpetiforme, anemia, hipoplasia del esmalte dental,
aftas orales recurrentes, baja estatura, osteoporosis,
artritis, problemas neurológicos, aumento
inexplicable de los niveles de transaminasas e
infertilidad femenina. Por lo tanto, el diagnóstico de
la enfermedad celíaca requiere un alto grado de
sospecha, seguido de un examen de detección
correcto y una prueba confirmatoria con una biopsia
intestinal. Después del diagnóstico, se debe seguir
una dieta estricta sin gluten, que en la mayoría de
los casos traerá una mejora notable de los síntomas.
Sin embargo, existen importantes problemas de
cumplimiento y calidad de vida, especialmente en
adolescentes.
La enfermedad celíaca (EC) es una sensibilidad
permanente al gluten, que resulta en un trastorno
del intestino delgado asociado con la participación
de otros órganos. Ocurre en individuos portadores
del haplotipo HLA clase II DQ2 o DQ8 y se caracteriza
por una combinación variable de títulos elevados de
auto-anticuerpos celíacos específicos, enteropatía
inflamatoria con varios grados de severidad y una
amplia gama de problemas gastrointestinales y
extraintestinales.
Después de la descripción original de Gee en 1888,
Dicke identificó el papel central del gluten en la
década de 1940. Una vez que la cápsula para
obtener muestras de biopsia del intestino delgado
estuvo disponible, se encontraron los cambios
típicos causados por el gluten en la mucosa
década de 1980, quedó claro que la EC llegaba
mucho más allá del intestino y estaba asociada con
muchos signos y síntomas no gastrointestinales,
como dermatitis herpetiforme, baja estatura,
osteoporosis, anemia por deficiencia de hierro,
artritis, dolores de cabeza, fatiga, anomalías de la
función hepática, mialgias, resultados del embarazo,
defectos del esmalte dental, y otros. Se observó una
fuerte asociación con afecciones autoinmunes, como
la diabetes mellitus tipo 1, y se descubrió su vínculo
con algunos trastornos congénitos, como la
deficiencia de IgA, el síndrome de Down y otros. La
enfermedad celíaca puede afectar a cualquier edad,
pero los adolescentes experimentan las mayores
dificultades para tratar esta condición.
La disponibilidad y el uso generalizado de
marcadores serológicos específicos y sensibles han
dado lugar a avances notables en nuestra
comprensión de la verdadera prevalencia de la EC y
de su aumento. De hecho, la prevalencia de la EC
parece haber ido aumentando a un ritmo notable
durante las últimas décadas. Una mayor conciencia,
especialmente en los Estados Unidos, es responsable
del aumento de las tasas de diagnóstico, pero los
datos epidemiológicos confiables documentan un
verdadero aumento en la prevalencia en todo el
mundo, con tasas que se duplican aproximadamente
cada 20 años.
Sigue habiendo incertidumbre sobre qué factores
ambientales son responsables de un aumento tan
rápido, y es probable que haya varios involucrados,
incluido un mayor consumo de trigo y las infecciones
en la vida temprana. Teniendo en cuenta los
estudios de Estados Unidos y Europa, se estima que
la incidencia de EC es de 3 a 13 casos por 1000, con
una mayor prevalencia entre los familiares de primer
grado de los pacientes con EC. Si bien la prevalencia
general de EC es aproximadamente del 1% de la
población general, la evidencia sugiere que solo
alrededor del 10% al 15% de esta población
(incluidos niños y adultos) ha sido diagnosticada y
tratada.16 La mayoría de los avances en nuestra
comprensión de la Los datos epidemiológicos y la
distribución de enfermedades de la población se han
obtenido a partir de marcadores serológicos. De
hecho, los niveles de anticuerpos IgA
transglutaminasa (tTG) en el tejido sérico se han
utilizado en todo el mundo como una poderosa
herramienta de detección.
Patogenesia
La enfermedad celíaca se desarrolla en individuos
genéticamente predispuestos como resultado de la
influencia de factores ambientales. Los componentes
genéticos necesarios para desarrollar CD son
conocidos en parte. Se ha encontrado que los
haplotipos HLA clase II DQ2 y DQ8 son variables
predisponentes necesarias, lo que contribuye
aproximadamente al 40% al riesgo de desarrollar EC.
Además del único factor necesario de la ingesta de
gluten, se sabe que varios factores ambientales son
componentes. Los principales son los patrones de
alimentación y las infecciones tempranas, la
microbiota intestinal en los bebés y la cantidad y el
momento de la exposición inicial al gluten.
Los genes HLA clase II HLA-DQ2 y HLA-DQ8 son los
factores de susceptibilidad genética mejor
caracterizados y más importantes en la EC. Estas
moléculas se expresan en la superficie de las células
presentes en el antígeno en la lámina propia del
intestino y son responsables de contribuir con los
péptidos de gliadina (después de su desamidación
por la enzima intracelular tTG) a las células T CD4 +,
lo que provoca una respuesta inmune específica de
gliadina. El gluten es una molécula heterogénea; Las
fracciones tóxicas en el gluten son una mezcla de
proteínas solubles en alcohol llamadas gliadinas, que
son ricas en residuos de glutamina y prolina que
incluso el intestino humano sano no puede digerir
completamente. Como resultado, los péptidos de
gliadina intactos se dejan en la luz y algunos cruzan
la barrera intestinal. Estos fragmentos entran en
contacto con tTG, que los desamida; este proceso
modifica los residuos de glutamina en residuos de
ácido glutámico, aumentando las cargas negativas y
generando péptidos ideales para interactuar con las
moléculas HLA DQ2 o DQ8. Una vez unidos a DQ2 o
DQ8, los péptidos de gliadina se presentan a las
células T CD4 +, lo que desencadena la reacción
inflamatoria. Abadie et al dan una revisión completa
de la patogénesis de EC.
El resultado final de estos procesos patogénicos es
un estado inflamatorio del intestino delgado, que
provoca un trastorno en la arquitectura de la
mucosa, con aplanamiento de las vellosidades,
infiltración de linfocitos en el epitelio y mayor
densidad y profundidad de las criptas. Estos cambios
ocurren en un continuo desde normal hasta el
aplanamiento completo de las vellosidades en una
progresión lenta, como lo describe Marsh en 1992 y
ahora se usa ampliamente después de la versión
modificada introducida por Oberhuber en 2000 para
calificar la intensidad del daño intestinal de la
siguiente manera: tipo 0 Etapa preinfiltrativa
(normal), etapa infiltrativa tipo 1 (aumento de
linfocitos intraepiteliales), etapa hiperplásica tipo 2
(criptas hiperplásicas tipo 1 más) y etapa destructiva
tipo 3 (atrofia vellosa tipo 2 de grados
progresivamente más graves, subcategorizado como
3a [parcial atrofia], 3b [atrofia subtotal] y 3c [atrofia
total]).
Marcadores Serologicos
La enfermedad celíaca se caracteriza por la
presencia de autoanticuerpos que se generan como
resultado de la respuesta inmunológica al gluten y
que son altamente específicos para esta condición.
Como tales, también se han validado ampliamente y
se han utilizado para fines de diagnóstico y
seguimiento. Los 2 autoanticuerpos principales son
la IgA anti-tTG y la IgA antiendomisio. El amplio uso
de estas herramientas de diagnóstico ha revelado
que los pacientes con EC pueden tener grados
menores de daño intestinal (tipo 1 o 2) o pueden
tener mucosa normal (tipo 0), y esta última se
denomina CD potencial o latente, descrita en mayor
detalle aquí.
Recientemente, se identificó un tercer anticuerpo,
producido contra péptidos de gliadina desamidados
(DGP) y se cree que es específico de la CD activa. La
sensibilidad y especificidad de las DGP para el
diagnóstico de CD se han estudiado durante los
últimos años, con la conclusión general de que
(especialmente la DGP-IgG) tienen un valor
diagnóstico similar al de la IgA anti-tTG, pero pueden
tener una ventaja en niños muy pequeños en los que
la sensibilidad parece ser algo superior.
Presentación Clínica
Aunque la EC es básicamente una afección
inflamatoria del intestino delgado y los síntomas
gastrointestinales son prominentes, en muchos
casos pueden ser menores o ausentes, mientras que
los signos y síntomas fuera del tracto intestinal
pueden ser mayores. En las últimas décadas, se ha
observado un cambio progresivo de los síntomas de
presentación de gastrointestinales (todavía llamados
típicos) a extraintestinales (atípicos) en muchas
áreas geográficas y parece ser una tendencia común,
junto con una mayor proporción de pacientes
identificados con EC potencial y un cambio hacia las
edades mayores en la presentación. Originalmente
se pensaba que afectaba solo a los niños al causar
diarrea y presentando una imagen de mala salud,
más tarde se demostró que la EC también afecta a
los adultos, y puede ocurrir a cualquier edad. La
Tabla 2 resume los principales síntomas de la
presentación de EC en sus formas gastrointestinal y
extraintestinal o atípica. En los niños, la prevalencia
de los síntomas parece cambiar según la edad de
presentación, y las manifestaciones extraintestinales
son cada vez más frecuentes a medida que aumenta
la edad.
Como se mencionó, debido a que la EC afecta
principalmente el tracto gastrointestinal, la
presentación clínica aún definida como típica
involucra síntomas gastrointestinales. La variada
interacción de síntomas, marcadores serológicos y
condiciones patológicas duodenales ha llevado a las
clasificaciones de EC actualmente en uso, que se
resumen en la Tabla 3.
EC con signos y síntomas gastrointestinales
El dolor abdominal es probablemente el síntoma
más común de los pacientes diagnosticados con EC
en todo el mundo; en niños canadienses, se ha
reportado en hasta un 90%. La diarrea crónica o
intermitente es otro de los síntomas más comunes
en pacientes con EC. Sin embargo, el estreñimiento
crónico está sorprendentemente presente en un
número significativo de pacientes pediátricos y
adultos, entre los cuales se ha informado una
prevalencia del 1% al 8% en un estudio internacional
multicéntrico recientemente publicado. Otros
síntomas de presentación relacionados con el tracto
gastrointestinal son vómitos, pérdida de peso,
distensión abdominal y (especialmente en el caso de
diagnóstico tardío) caquexia y desnutrición severa.
Más raramente, otros trastornos, como trastornos
electrolíticos, hipotensión y letargo, pueden
acompañar el cuadro clínico. Si bien la mayoría de
los niños pequeños se ven con signos y síntomas
gastrointestinales, estos pueden ocurrir en todas las
edades.
CD con signos y síntomas extraintestinales
La tabla 2 resume las manifestaciones
extraintestinales más comunes de la CE. La fatiga es
común en todas las formas de EC sintomática; sin
embargo, la anemia por deficiencia de hierro,
especialmente cuando es resistente a los
suplementos orales de hierro, es el signo no
gastrointestinal más común y se considera la
presentación más frecuente entre adolescentes y
adultos.
La hipoplasia del esmalte dental es más común en
pacientes con EC en comparación con la población
general, y su prevalencia en la EC varía entre el 10%
y el 97%. Parece ser más frecuente entre los niños
en comparación con los adultos que tienen EC y se
cree que es secundario a las deficiencias
nutricionales y los trastornos inmunitarios durante la
formación del esmalte en los primeros 7 años. Las
úlceras aftosas también pueden estar presentes en
niños y adultos con EC, y con frecuencia regresan
una vez que los pacientes están en una dieta sin
gluten (GFD). La dermatitis herpetiforme es la
presentación cutánea de la CE, con ampollas con
picazón simétricas que se desarrollan principalmente
en las superficies extensoras de los codos y las
rodillas y en las nalgas.
La baja densidad mineral ósea se encuentra
comúnmente en niños recién diagnosticados y
adolescentes con EC, y en algunos casos ha avanzado
a osteoporosis y puede asociarse con fracturas. En
los adultos, aproximadamente un tercio de los
pacientes en el momento del diagnóstico de EC
tienen osteoporosis, un tercio tiene osteopenia y un
tercio tiene una densidad mineral ósea normal.
La elevación aislada e inexplicable de los niveles de
aminotransferasa (a veces denominada
transaminitis) se puede encontrar con frecuencia en
la EC en todas las edades; en el grupo de edad
pediátrica, aproximadamente un tercio de los
pacientes con EC tienen niveles elevados de
aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa. Aunque es poco común, se ha
descrito la participación conjunta en niños y adultos
con EC.
Desde un punto de vista endocrinológico, la estatura
baja, la pubertad tardía y la infertilidad y abortos
espontáneos inexplicables en mujeres se han
descrito en asociación con la EC. Las presentaciones
neurológicas incluyen ataxia cerebelosa, epilepsia
idiopática, neuropatía periférica y (especialmente
comunes) cefaleas recurrentes.
Los síntomas frecuentes en adolescentes con EC son
problemas psiquiátricos, que incluyen depresión,
alucinaciones y ansiedad (a menudo con ataques de
pánico recurrentes), lo que lleva a una prevalencia
ligeramente mayor de comportamiento suicida entre
estos pacientes. Algunas evidencias sugieren que la
GFD puede ayudar a aliviar la depresión en
adolescentes con EC.
Debido a que todas estas manifestaciones pueden
ocurrir en ausencia de signos y síntomas
gastrointestinales, los médicos requieren un alto
grado de sospecha para el diagnóstico de EC. Esto es
especialmente crucial a la luz del hecho de que casi
todas estas enfermedades pueden revertirse
efectivamente por un GFD estricto.
La enfermedad celíaca se asocia con otras
afecciones, incluidas las enfermedades
autoinmunes; el más notable se encuentra en
pacientes con diabetes mellitus tipo 1, entre los
cuales se encuentra una prevalencia de EC de
aproximadamente 10%. Además, la EC tiene una
asociación con la deficiencia selectiva de IgA y con
trastornos cromosómicos como el síndrome de
Down, el síndrome de Turner y el síndrome de
Williams.
Durante los últimos años, se ha ido acumulando una
gran cantidad de datos de las investigaciones
epidemiológicas realizadas entre grandes muestras
de individuos (pacientes con EC y sujetos de control)
predominantemente en Suecia. Estos hallazgos han
permitido la detección de un mayor riesgo de
condiciones adversas en pacientes con EC, incluso
entre los que se adhieren a una GFD. Vale la pena
mencionar lo siguiente: insuficiencia suprarrenal,
asma, nefropatía por IgA, lupus eritematoso
sistémico, pancreatitis, hiperparatiroidismo primario
(un riesgo que disminuye con la adherencia a una
GFD), endometriosis, catarata, cardiopatía isquémica
y miocardiopatía dilatada.
De especial interés para los médicos que atienden a
adolescentes, un estudio reciente documentó un
posible aumento del riesgo de aterosclerosis
temprana entre los adultos jóvenes con EC. Entre
otras variables, el estudio examinó el metabolismo
de los lípidos y la medición ecográfica del grosor de
la arteria carótida en el momento del diagnóstico y
de 6 a 8 meses después de la adherencia a la GFD
entre pacientes adultos jóvenes y sujetos control
sanos. Al inicio del estudio, los niveles de colesterol
de lipoproteínas de baja densidad y el grosor de la
carótida parecían aumentar en aquellos con EC en
comparación con los controles, y estas mediciones
volvieron a la normalidad después de la adhesión a
la GFD.
No se ha encontrado un riesgo mayor para el cáncer
de pulmón en individuos con EC. Se ha documentado
un riesgo reducido de cáncer de mama, endometrio
y ovario en mujeres con EC.
El Proceso De Diagnóstico De CD
El primer paso para un diagnóstico correcto de EC es
tener un alto grado de sospecha y un conocimiento
de que el CD puede tener muchas formas y formas
diferentes. La tasa actual de diagnóstico en los
Estados Unidos es aproximadamente del 15%, lo que
deja al 85% de todos los pacientes sin diagnosticar y
expuestos a los riesgos de complicaciones en
ausencia de una GFD.
La tabla 4 enumera las indicaciones para la selección
de CD. Además de los pacientes cuyos síntomas, ya
sean gastrointestinales o extraintestinales, pueden
sugerir la existencia de una EC, también
recomendamos detectar a personas que pueden
estar asintomáticas pero que tienen factores de
riesgo para la EC. Sin embargo, las recomendaciones
respaldadas por las sociedades especializadas
europeas y norteamericanas no están respaldadas
universalmente. Directrices recientes del Colegio
Americano de Gastroenterología indican una
renuencia a recomendar la prueba de individuos
asintomáticos.
Las pruebas de detección serológica confiables
(Tabla 1) se deben usar principalmente para
identificar a las personas que necesitan una biopsia
de diagnóstico. La prueba de los niveles séricos de
IgA anti-tTG se reconoce generalmente como la
primera opción en la detección de EC, mostrando los
niveles más altos de sensibilidad (hasta 98%) y
especificidad (aproximadamente 96%). La prueba de
IgA antiendomisio tiene una especificidad cercana al
100% y una sensibilidad superior al 90%. Esta prueba
tiene algunos inconvenientes, incluyendo una alta
variabilidad interobservador. Como se mencionó, las
DGP (DGP-IgG y DGP-IgA) también se utilizan como
herramientas de detección, y parecen ser
especialmente útiles en niños muy pequeños;
pueden ser más sensibles que la IgA anti-tTG en
niños menores de 2 años.
El diagnóstico de EC aún se basa en la demostración
de cambios histológicos en la mucosa del intestino
delgado, según lo documentado por biopsias del
duodeno a través de una endoscopia. Sin embargo,
los cambios menores (EC de tipo 1, también
conocidos como enteritis linfocítica o duodenosis
linfocítica) no son exclusivos de la EC y se pueden
observar en la enfermedad de Crohn, gastritis por
Helicobacter pylori, algunas infecciones parasitarias
y bacterianas, uso de fármacos antiinflamatorios no
esteroides y Alergias a los alimentos
(particularmente las alergias de los niños a la leche
de vaca y la proteína de soja). Por lo tanto, debemos
reforzar que el diagnóstico de EC debe tener en
cuenta la presentación clínica, una evaluación de
marcadores serológicos en el contexto de la
exposición al gluten y la respuesta a un GFD estricto.
Las directrices recientes de la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátricas1 sugieren la posibilidad de evitar las
biopsias duodenales. Afirman que una combinación
de los siguientes elementos ofrece un valor
predictivo positivo de casi 100% para la EC en
presencia de síntomas sugestivos en un niño o
adolescente: un haplotipo de HLA consistente, un
título positivo de IgA antiendomisio y un valor de
tTG elevado más que 10 veces el nivel normal.
Aunque esto está respaldado por la evidencia, existe
la posibilidad (como uno de nosotros ha demostrado
recientemente en un análisis retrospectivo de niños
y adolescentes con EC biopsiprovenido) que en una
parte sustancial de los pacientes, la biopsia puede
significar que las enfermedades asociadas pueden
pasarse por alto, tales como esofagitis eosinofílica,
esofagitis péptica, gastritis y otros. Por lo tanto, los
pacientes en los que no se realizan biopsias deben
ser monitoreados de cerca.
¿Cuál es el valor diagnóstico de la tipificación HLA?
En el contexto clínico, la tipificación HLA se puede
usar para identificar si un paciente porta el haplotipo
DQ2 o DQ8 que es necesario para que se desarrolle
un CD. De hecho, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8
excluye la posibilidad de EC. Por lo tanto, un
resultado de prueba negativo (valor predictivo
negativo cercano al 100%) se debe usar solo como
una herramienta para descartar la posibilidad de
dicho diagnóstico, mientras que el valor predictivo
de un resultado de prueba positivo (valor predictivo
positivo de menos de 3) %) es despreciable.
Tratamiento
La adherencia de por vida a una GFD estricta sigue
siendo el único tratamiento disponible para los
pacientes con EC y generalmente resulta en un
completo retorno a la salud, como se demostró
recientemente en un gran estudio epidemiológico en
Suecia. Los investigadores descubrieron que una
GFD reduce los síntomas y el uso de la atención
médica en adultos con CD. Junto con muchas otras
fuentes, la Academia de Nutrición y Dietética
proporciona recursos sobre la GFD. Un libro
electrónico creado por nuestro equipo en el Centro
de Enfermedades Celíacas de la Universidad de
Chicago está disponible para su descarga gratuita
para ayudar a iniciar la dieta.
El cumplimiento de un GFD es difícil en todas las
edades, pero particularmente para los adolescentes
debido a varios factores. En este grupo de edad, la
dieta puede resultar un desafío psicológico y social. asintomáticos detectados en la pantalla. En
Ocasiones como fiestas de cumpleaños, pijamas, consecuencia, la atención de seguimiento regular y
comidas en restaurantes, e incluso la hora de la periódica de estos pacientes es un componente
merienda en la escuela pueden ser difíciles de necesario del tratamiento eficaz a largo plazo para
navegar. Una encuesta entre estudiantes niños y adolescentes con EC. Sin embargo, esto no
universitarios con EC reveló que estaban motivados parece ser un lugar común. Un estudio reciente en
para adherirse a la dieta, pero que experimentaron Minnesota estimó que, al cabo de un año después
desafíos relacionados con los servicios de comidas y del diagnóstico, menos de la mitad de los pacientes
situaciones sociales. A pesar de esto, una encuesta con CE habían asistido a visitas de seguimiento y solo
entre adolescentes y niñas con EC mostró que la un tercio había sido evaluado para determinar si
ingesta de nutrientes de este grupo de edad con EC cumplía con la GFD (con una fracción diminuta de
era comparable a la de los sujetos de control sanos. ellos que se han reunido con un dietista registrado).
Al extender la observación durante un total de 5
¿Qué pasa con la calidad de vida de los adolescentes
años después del diagnóstico, casi un tercio de los
con EC? Entre los adolescentes, la calidad de vida
pacientes no habían sido sometidos a pruebas
puede verse afectada no solo por la enfermedad
serológicas.
sino también por su tratamiento. En un estudio
reciente de niños con EC y sus padres, las
puntuaciones totales de calidad de vida fueron
similares entre los grupos de niños con y sin CE, pero
las puntuaciones en la dimensión de ocio de los 21demarzO.
niños con CE fueron significativamente más bajas
que las de los controles. De manera similar, los
autores encontraron puntuaciones
significativamente más bajas en la dimensión social
para los padres de niños que tenían CD en
comparación con los padres de niños que no tenían
CD. Una encuesta reciente de pacientes con EC
mostró que los menores de 29 años y los que tienen
síntomas extraintestinales (o aquellos que se
encuentran asintomáticos y detectados mediante la
detección en grupos de riesgo) experimentaron un
efecto más perjudicial de la enfermedad en su vida
diaria y mayores dificultades en adherencia a un GFD
que los que tienen síntomas clásicos de CD. Los
grupos anteriores informaron con mayor frecuencia
sobre lapsos dietéticos y una mala actitud hacia la
enfermedad. Las percepciones negativas se
asociaron con una edad más temprana en el
momento del diagnóstico y con la insatisfacción
sobre la calidad de la comunicación médico-
paciente.

Conclusiones
Estos hallazgos enfatizan que la comunicación
efectiva entre el médico y el paciente es esencial
para minimizar la carga de enfermedad de la CE,
particularmente en pacientes jóvenes y en pacientes