____________________, agosto 1 de 2019

Señores
AFILIACIÓN SUCRE MEDICINA INTEGRAL S.A.
Sincelejo – Sucre
E. S. D.

Referencia: AFILIACIÓN Y/O ACTIVACIÓN COMPAÑERA PERMANENTE

Respetados señores:

Atentamente me dirijo a ustedes para solicitar la afiliación y/o activación para la prestación de
servicios de salud de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio en el
Departamento de Sucre, de mi Compañera Permanente _________________________________,
identificada con ___________________, expedida en ___________________.

Informo que la beneficiaria no se encuentra afiliada a ninguna entidad de seguridad social en salud.

ANEXOS:

 Formato de solicitud de afiliación beneficiario.

 Fotocopia ampliada del afiliado.
 Certificado de no estar afiliado ADRES-FOSYGA.
 Fotocopia ampliada de beneficiaria.
 Declaración juramentada de dependencia económica.
 Declaración juramentada de permanencia de compañera permanente.
 Historia Clínica.

Atte.:

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Nombre
C.C.
COTIZANTE