Código PSST-SSL-01

ANEXO Nº 1. FORMATO DE IDENTIFICACIÓN Y Revisión 01

NOTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS POR Fecha de Mayo 2019

Elaboración
PUESTO DE TRABAJO
Página ___ de____

(1) Puesto de Trabajo: ___________________________________________________

RIESGOS AGENTE DE PELIGRO EFECTOS PARA LA SALUD SISTEMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL MEDIDAS PPREVENTIVAS Y DE CONTROL
(2) (3) (4) EXISTENTES Y OPERATIVOS QUE DEBE CUMPLIR EL TRABAJADOR
(5) (6)

SUPERVISOR INMEDIATO ( 7) RECIBIDO Y ENTERADO TRABAJADOR/TRABAJADORA ( 8)

FIRMA:_________________________________ FIRMA:_________________________________ FECHA:________/________/_______ (9)

NOMBRE:______________________________ NOMBRE:_______________________________

C.I:______________________________ C.I:_______________________________

Elaborado por: Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo Aprobado por: Comité de Seguridad y Salud Laboral

Fecha: Mayo del 2019 Fecha: Junio del 2019

 Código PSST-SSL-01

ANEXO 1. FORMATO DE
IDENTIFICACIÓN Y Revisión 00
NOTIFICACIÓN DE
Fecha de Mayo 2019
PELIGROS Y RIESGOS POR Elaboración
PUESTO DE TRABAJO
(CONT.) Página ___ de____

INSTRUCTIVO DE LLENADO

1. Indique el puesto de trabajo al cual se están notificando los riesgos.

2. Indique el tipo de riesgo: mecánico, fisíco, químico, disergonómico,
psicosocial, biológico, elécrico, incendio y/o explosión o de trayecto.
3. Indique el agente de peligro relacionado con el riesgo.
4. Indique los posibles efectos a la salud.
5. Enumere los sistemas de prevención y control existentes y operativos
en el área o instalación.
6. Enumere las medidas preventivas y de control que debe cumplir el
trabajador o trabajadora relacionados con los sistemas de prevención
y control existentes.
7. Firma, nombre, apellido y cédula de Identidad del supervisor que
realiza la notificación.
8. Firma, nombre, apellido y cédula de identidad del trabajador o
trabajadora, una vez que ha leído y comprendido la información
indicada en la notificación.
9. Indique día, mes y año en el que se indica la notificación.

Elaborado por: Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo Aprobado por: Comité de Seguridad y Salud Laboral

Fecha: Mayo del 2019 Fecha: Junio del 2019