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CONTENIDO
1. OBJETIVOS...................................................................................................... 3
1.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................... 3
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 3
2. ALCANCE ......................................................................................................... 3
3. DEFINICIONES ................................................................................................ 3
4. NORMATIVIDAD .............................................................................................. 5
5. CONDICIONES GENERALES .......................................................................... 5
6. RESPONSABILIDAD: ....................................................................................... 5
7. DESARROLLO DEL PROTOCOLO.................................................................. 6
7.1 ESCALA DE BRADEN – BERGSTOM. ...................................................... 6
8. ANEXOS ......................................................................................................... 17
9. CONTROL DE CAMBIOS ............................................................................... 17
CÓDIGO: PM-HP-PT-
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 005
FECHA: 28/12/2015
1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL
Definir, determinar e Implementar acciones de prevención de Úlceras Por Presión,
con el fin de disminuir su incidencia.
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar a todos los pacientes con riesgo de UPP
Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados para el
seguimiento de la aplicación de las practicas seguras y la disminución de las
ulceras por presión.
2. ALCANCE
3. DEFINICIONES
ULCERAS POR PRESIÓN: Las ulceras por presión son lesiones degenerativas
de la piel y de los tejidos, se definen también como zonas localizadas de necrosis
que aparecen principalmente en pacientes hospitalizados o con movilidad
disminuida en tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias
óseas del propio paciente y una superficie externa, ocasionando un bloqueo de
la irrigación sanguínea lo que ocasiona una isquemia, originándose una necrosis
rápida de los tejidos.
Estadio II. Pérdida parcial del espesor de la piel que compromete la epidermis y/o
la dermis. Clínicamente se presenta como una ulceración superficial.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 005
FECHA: 28/12/2015
Estadio III: Pérdida de todo el espesor cutáneo, con lesión o necrosis tisular
subcutánea, que se puede extender hacia abajo, pero no a través de la fascia
subyacente. Clínicamente se presenta coma un "cráter" profundo con o sin
debilitamiento del tejido adyacente.
Estadio IV. Pérdida de todo el espesor cutáneo, con amplia destrucción, necrosis
tisular o lesión del músculo, huesos o estructuras de soporte como la cápsula
articular o los ligamentos. También se pueden observar excavaciones y trayectos
fistulosos.
Signos y síntomas:
Disminución del nivel de conciencia
Inmovilidad y parálisis
Alteraciones en la nutrición, como deficiencia de proteínas, de vitamina C, de
oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producen una demora en la
epitelización y retracción de la herida- así como la obesidad y la caquexia.
4. NORMATIVIDAD
Se enuncian las leyes, los decretos, los acuerdos y demás documentos del
orden legal que impacten el procedimiento
5. CONDICIONES GENERALES
6. RESPONSABILIDAD:
Las personas responsables del cuidado de estos pacientes son los (as) Enfermeras,
Auxiliares de cada unidad y fisioterapeuta hospitalaria.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 005
FECHA: 28/12/2015
INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN
<12 Alto Riesgo Diaria
13 – 14 Riesgo Moderado Cada 3 días
>15 Bajo Riesgo Cada 7 días
PERCEPCIÓN SENSORIAL
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.
1. Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar
sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose
estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte
del cuerpo.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 005
FECHA: 28/12/2015
MOVILIDAD
Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo
1. Completamente inmóvil Sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la
posición del cuerpo o de alguna extremidad.
2. Muy limitada Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo
o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o
significativos por sí solo.
3. Ligeramente limitada Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del
cuerpo o de las extremidades por sí solo/a
4. Sin limitaciones Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin
ayuda.
NUTRICIÓN
Patrón usual de ingesta de alimentos
1. Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un
tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o
menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No
toma suplementos dietéticos líquidos, o Está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros
más de cinco días.
2. Probablemente inadecuada Raramente come una comida completa y
generalmente como solo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lácteos por día.
Ocasionalmente toma un suplemento dietético, o Recibe menos que la cantidad
óptima de una dieta líquida o por sonda nasogástrica.
3. Adecuada Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total
de cuatro servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente
puede rehusar una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o
Recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría
de sus necesidades nutricionales.
4. Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida.
Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos
lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos
FRICCIÓN Y ROCE
CÓDIGO: PM-HP-PT-
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 005
FECHA: 28/12/2015
Piel:
Aseo general cada 24 horas y parcial
cuando se precise.
Exceso de Humedad:
Cuidados del paciente: sondaje vesical
si es necesario, colocar pañales
absorbentes o colectores.
8. ANEXOS
Valoración del riesgo de ulceras por presión – Escala de Braden-Bergstom
9. CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIÓN CAMBIO REALIZADO
ACTUALIZACIÓN