GUÍAS DE PRÁCTICA

CLÍNICA: TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
Presenta: Dr. Elias Antonio Luis Félix, Residente de Psiquiatría
Asesor: Dr. Rodolfo Pezoa, Médico Psiquiatra
Programa Multicéntrico de Residencias Médicas ITESM - SSNL
ROYAL AUSTRALIAN AND NEW
ZEALAND COLLEGE OF
PSYCHIATRISTS
•
 Profesionales de la salud en
atención salud mental.

Para orientar sobre

tratamiento de TAG, TAS y TP

¿PARA Adultos 18-65 años.

QUIÉN
Y PARA Objetivos: Recuperación,
QUÉ? Estabilidad, Productividad.
 • Para lograr los objetivos se requiere:

RETOS
• Mayor y mejor acceso a servicios de salud
• Mayor prescripción de tratamientos efectivos

IDENTIFICADOS • Ansiedad está infradiagnosticada

• Disminución del uso de tratamientos inefectivos
• Sólo 30-60% reciben tratamientos adecuados
•

•
 Ansiedad es normal y puede ser benéfica.

Involucran patrones de pensamiento no

productivos.

PUNTOS Pueden ser tratados

CLAVE:
Tratamiento es variable:

Se puede ayudar en la ansiedad aguda

desde la sala de espera.
 • Grupo más común de trastornos mentales crónicos
• 1 de cada 7 personas
• TAS es el más prevalente
• Mujeres y en personas no casadas, menos educadas y
desempleadas.
• > en épocas tempranas de la vida.
• <50% buscan ayuda médica.
• 1/3 reciben tx adecuado.
EPIDEMIOLOGÍA • Algunos con tasas de discapacidad tan altas como
enfermedades físicas.

Australian 2007 National Survey of Mental Health and Wellbeing (Slade et al., 2009a), Te Rau Hinengaro: the New Zealand Mental Health
Survey 2006 (Wells et al., 2006).
Evaluación Inicial
 EVALUACIÓN
Considerar diagnósticos diferenciales

Identificar comorbilidades que puedan afectar el tratamiento y resultados

Asistir en la planeación del tratamiento por parte del paciente

Evaluar factores psicosociales y de estilo de vida que pueden predisponer y perpetuar el

trastorno-
Evaluar la capacidad del individuo para beneficiarse de material de autoayuda.

Evaluar la calidad de relaciones interpersonales, red de apoyo, condiciones de vida, estatus

laboral, ambiente laboral, estatus migratorio, aislamiento social
Expectativas y/o objetivos del paciente sobre le tratamiento
 EVALUACIÓN
Naturaleza, severidad y duración de síntomas
Procesos cognitivos subyacentes
Respuestas cognitivas y de comportamiento a la ansiedad
Precipitantes
Grado de distrés y limitación funcional
Presencia de comorbilidades
Ideación suicida
Tratamientos previos (respuesta y efectos adversos).
Historia familiar y personal de trastornos mentales
Vida social y circunstancias
Factores que puedan perpetuar el trastorno y prevenir la recuperación
DIAGNÓSTICO
Trastornos de ansiedad
 GENERALIDADES Amenaza
Percibida

Incapacidad
• Basado en las definiciones de CIE-10 dependiente de
Ansiedad
elevada
severidad.
y DSM-5
• Los umbrales de ansiedad requeridos
para los 3 diagnósticos varía.
• Estar ansioso no es un trastorno per
se. Es el grado de miedo y
evitamiento que define los Desencadena
miedos de
Desencadena
consecuencias
desórdenes. comportamientos
negativas sobre
de evitamiento
la propia
ansiedad
 • 4 entrevistas diagnósticas
• Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos
del Eje 1 del DSM-IV
• Anxiety Disorders Interview Schedule (Brown &
GENERALIDADES Barlow 2014).
• Composite International Diagnostic Interview
(Kessler ans Üstün 2004)

• Mini-International Neuropsychiatric interview

(Sheegan 1998)
TRATAMIENTO
Trastornos de ansiedad
 GENERALIDADES
TRATAMIENTO

Objetivo: reducir la sensibilidad emocional al Enfoque en ésta guía:

estrés, la ansiedad anticipatoria sobre los
resultados y los comportamientos evitativos
Farmacos: ISRS y IRNS
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
RECOMENDACIONES • Educar sobre ansiedad en primer contacto.
GENERALES • Indicar Automonitoreo
TRATAMIENTO
• Selección de Tratamiento basada en la evidencia de eficacia,
preferencias del paciente, accesibilidad, costo, tolerabilidad,
seguridad, Y severidad.
• Indicar exposición gradual a desencadenantes.
• Involucrar a familiares o seres queridos tratamiento
• No permitir que la propia ansiedad del médico intervenga
 Efecto muy superior al placebo

Comparable con la farmacoterapia como

monoterapia

Casi 50% mejoran al punto de ya no cumplir

criterios
PSICOTERAPIA
Discapacidad disminuye, calidad de vida mejora.

Varias modalidades de administración

• Cara a cara
• Digital (prometedora al momento, pero con claras desventajas)
• Autoguiada por el paciente.
 PSICOTERAPIA – EFECTOS ADVERSOS

TCC pobremente Las tareas de exposición Puede causar estrés No efectos severos a largo
conducida o estructurada aumentan el distrés en el económico al paciente plazo.
por el médico puede ser corto plazo
inefectiva o causar mayor
ansiedad.
Puede causar discontinuidad de
tratamiento o negatividad ante
el mismo.
 FARMACOTERAPIA

Medicamentos de Siempre debe ir Alrededor del 50% No hay evidencia de Hacer énfasis en la
primera línea de acompañara por disminuyen hasta ya que un fármaco sea administración diaria
tratamiento, son instrucciones de no cumplir criterios. más efectivo que otro y no sólo ante los
eficaces, bajo costo y exposición gradual a síntomas.
fácil de prescribir y gatillos,
administrar.
Si se logra el efecto deseado, continuar por 12 meses y
descontinuar gradualmente (en especial paroxetina y
venlafaxina).

Jamás combinar IMAOs con algún otro antidepresivo.

Si se llega a usar algún IMAO, esperar dos semanas

FARMACOTERAPIA
antes de comenzar cualquier otro.

Benzodiazepinas como último recurso cuando nada

más ha funcionado
 FARMACOTERAPIA -EFECTOS ADVERSOS

Exacerbación inicial de la náusea, cefalea, alteración del Duloxetina y Venlafaxina

ansiedad. sueño, disfunción sexual. (precaución en depresión).

Orientar muy cuidadosamente

a los pacientes sobre los Tener en cuenta las vidas
Aumento de la ideación suicida
potenciales efectos adversos medias a la hora de cambiar
con ISRS
que ocurren al principio antes antidepresivos
de que los beneficios se vean.
 Evidencia conflictiva sobre su eficacia al usarse de
rutina, pero en ningún caso es negativa.

COMBINACIÓN
TCC Y
MEDICACIÓN “En ésta guía se acepta que la evidencia de que tanto
la medicación como la TCC son efectivas cuando se
usan por separado… …Recomendamos por lo tanto el
uso de tanto medicación como TCC juntas cuando una
persona no ha respondido a monoterapia y cuando la
condición es severamente incapacitante”
 Seleccionar modalidad de tratamiento

Verificar respuesta inicial luego de 4-6 semanas de

tratamiento

TRATAMIENTO
TRASTORNO Si hay respuesta al tratamiento continuar y monitorear
DE PÁNICO
Si ISRS es efectivo pero no Si segundo ISRS no tolerado, cambiar a
tolerado, cambiar a otro ISRS. IRNS

Adherencia
No respuesta a tratamiento efectos adversos?
inicial, antes de modificar Involucramiento de paciente

checar: Dosis y medicamento sea el indicado

Presencia de comorbilidades
 TRATAMIENTO
TRASTORNO DE PÁNICO
Si se requiere modificar tras 4-6 semanas
por respuesta inadecuada, si inició…
TCC cara a cara → añadir fármaco
TCC digital → cambiar a TCC cara a cara o
continuar TCC digital y añadir fármaco
Fármaco → añadir TCC o incrementar dosis.
Si hay respuesta mínima y síntomas
continúan 4 semanas después de
modificar:
Revisar diagnóstico y checar comorbilidades
Prescribir tratamiento combinado (TCC + Fármaco si aún no
se usa)
Incrementar frecuencia de sesiones de TCC e incluir
Exposiciones asistidas por terapeuta.
Considerar cambiar el fármaco
Obtener una segunda opinión.
 Si persiste respuesta inadecuada ante
tratamiento combinado adecuado considerar:
Continuar
Probar otro ISRS
tratamiento y Probar con
(si síntomas no son Cambiar a un
monitorear por período corto con
severos y si el Cambiar a IRNS antidepresivo
respuesta benzodiazepinas.
anterior fue bien tricíclico
terapéutica (nunca PRN)
tolerado).
retardada.

TRATAMIENTO
TRASTORNO
DE PÁNICO

Si nada de lo anterior ayuda, se puede

prescribir un IMAO o mirtazapina
Tratamiento farmacológico debe
retirarse de manera paulatina.

Hasta 2/3 tienen recaídas en 3 TRATAMIENTO

años con monoterapia
farmacológica. TRASTORNO
• Mayor cuando se usaron benzodiazepinas
DE PÁNICO

Mejores resultados cuando de

descontinúan tras remisión de
síntomas que sólo ante mejoría.
Ejercicio se recomienda como parte
del objetivo de salud integral de
pacientes con trastorno de pánico,
pero no como una terapia.
COADYUVANTES
DE
Mindfulness: no hay evidencia aún
para apoyar su uso. TRATAMIENTO
TRASTORNO DE
PÁNICO

EMDR: la evidencia tiende a ser mala

 Monitoreo expectante puede ser considerado como opción.

Iniciar tratamiento ya sea con medicación o con TCC

TRASTORNO
DE ANSIEDAD Verificar respuesta inicial luego de 4-6 semanas de tratamiento

SOCIAL
- Si hay respuesta al tratamiento continuar y monitorear

TRATAMIENTO
Si ISRS es efectivo pero no Si segundo ISRS no tolerado, cambiar a
tolerado, cambiar a otro ISRS. IRNS

No respuesta a tratamiento
inicial, antes de modificar
checar:
Adherencia
efectos adversos?
Involucramiento de paciente
Dosis y medicamento sea el indicado
Comorbilidades
 TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
- TRATAMIENTO

Si se requiere modificar tras 4-6 semanas por Si hay respuesta mínima y síntomas
respuesta inadecuada, si inició… continúan 4 semanas después de modificar:

TCC cara a cara → añadir fármaco Revisar diagnóstico y checar comorbilidades

Prescribir tratamiento combinado (TCC + Fármaco si aún no se
TCC digital → cambiar a TCC cara a cara o usa)
continuar TCC digital y añadir fármaco Incrementar frecuencia de sesiones de TCC
Fármaco → añadir TCC o incrementar dosis. Obtener una segunda opinión.
 Si persiste respuesta inadecuada ante
tratamiento combinado adecuado considerar:
Continuar
Tratamiento con
tratamiento y Probar con Tratamiento de
IMAO (si nada ha
monitorear por período corto con prueba con

TRASTORNO
Probar otro ISRS Cambiar a IRNS funcionado hasta
respuesta benzodiazepinas. pregabalina o
este punto):
terapéutica (nunca PRN) gabapentina
Fenelzina
retardada.

DE ANSIEDAD
SOCIAL
TRATAMIENTO
Evitar Beta bloqueadores, buspirona y
antipsicóticos
 Monitoreo expectante.

Selección e inicio de tratamiento

Verificar respuesta inicial luego de 4-6 semanas de tratamiento

TRASTORNO DE
ANSIEDAD
Si hay respuesta continuar y monitorear

GENERALIZADA Si ISRS es efectivo pero no tolerado → otro ISRS.

•Segundo ISRS no tolerado → IRNS

- TRATAMIENTO No respuesta a tratamiento inicial, antes de modificar verificar

•Adherencia
•efectos adversos?
•Involucramiento de paciente
•Dosis y medicamento indicado
•Comorbilidades
 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
- TRATAMIENTO

Si se requiere modificar tras 4-6 semanas por Si hay respuesta mínima y síntomas
respuesta inadecuada, si inició… continúan 4 semanas después de modificar:

TCC cara a cara → añadir fármaco Revisar diagnóstico y checar comorbilidades

Prescribir tratamiento combinado (TCC + Fármaco si aún no se
TCC digital → cambiar a TCC cara a cara o usa)
continuar TCC digital y añadir fármaco Incrementar frecuencia de sesiones de TCC
Fármaco → añadir TCC o incrementar dosis. Obtener una segunda opinión.
 Si persiste respuesta inadecuada ante tratamiento
combinado adecuado considerar:

• Continuar tratamiento y monitorear por respuesta terapéutica

retardada.

TRASTORNO DE • Probar otro ISRS (si síntomas no son severos y si el anterior fue
bien tolerado).

ANSIEDAD • Cambiar a IRNS

• Cambiar a Pregabalina o Agomelatina

GENERALIZADA • Probar con período corto con benzodiazepinas. (nunca PRN)

Evidencia limitada sugiere que otros abordajes

- TRATAMIENTO como ejercicio, mindfulness, psicoterapia
psicodinámica entre otros puede ser efectiva.

Se puede considerar Quetiapina si no responde a

nada, pero nunca de manera rutinaria.
 • Valorando la fidelidad de la administración de
TCC y de la adherencia del paciente, interrogar:
• ¿puedes mostrarme cómo realizas tus ejercicios de
SEGUIMIENTO Y respiración lenta?
EVALUACIÓN • ¿Puedes mostrarme tu diario de monitoreo de
ánimo?
• ¿En qué has estado trabajando en tu TCC? O
¿Puedes mostrarme tu tarea?
 SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN – OTROS
INSTRUMENTOS

Monitoreo mediante Instrumentos Exclusivos del

cuestionarios de auto reporte médico:
Panic Disorder Severity Scale Agoraphobic cognitions Questionnaire.
Panic and Agoraphobia Scale Anxiety Sensitivity Index
Mobility Inventory
CASOS REFRACTARIOS
Trastornos de ansiedad
 Reevaluar tratamiento.

Verificar adherencia.

MANEJO DE
CASOS Verificar si estructura de TCC fue adecuada

REFRACTARIOS
Obtener otra opinión de un tercero.

Uno a la vez
Considerar tratamientos Evitar tratamientos combinados.
de segunda línea. Dosis mínima efectiva
 Continuar viendo al paciente con regularidad.

Animar al paciente a continuar una vida activa

Fijar objetivos graduales de mejoría funcional.

CASOS
REFRACTARIOS Ofrecer esperanza sobre el futuro.

Actualización continua nuevos tratamientos y

evidencias.

Reajustar el objetivo Remisión de síntomas →

del tratamiento: Mejoría de síntomas
 CASOS REFRACTARIOS

Reajustar Psicoterapia hacia “aprender a

vivir con ansiedad/enfermedad crónica”
• Considerar mantenimiento con
benzodiazepinas
• Larga vida media.
• Dosis mínima efectiva
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN
CONDICIONES ESPECIALES

EMBARAZO: TCC ES POSTPARTO: TCC ADULTOS MAYORES: NIÑOS Y

DE PRIMERA LÍNEA. PRIMERA LÍNEA. TCC DE PRIMERA ADOLESCENTES:
LÍNEA. TCC PRIMERA LÍNEA
¿PREGUNTAS?