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12 Neumologia y Cirugia Toracica by Medikando PDF
12 Neumologia y Cirugia Toracica by Medikando PDF
de Medicina y Cirugía
Neumología
y cirugía torácica
Grupo CTO
CTO Editorial
01. Recuerdo anatómico 01 04. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) 20
1.1. División d e la vía aérea 01
1.2. Estructura íntima
4.1. Concepto 20
d e las vías respiratorias i n f e r i o r e s 02 4.2. Epidemiología 20
1.3. Vasos p u l m o n a r e s 03 4.3. Etiología 21
4.4. P a t o g e n i a y anatomía patológica 22
4.5. Fisiopatología 23
02. Malformaciones 04 4.6. Clínica 23
4.7. Diagnóstico 24
2.1. Malformaciones pulmonares 04 4.8. Tratamiento 24
2.2. M a l f o r m a c i o n e s d e la p a r e d torácica 06 4.9. Pronóstico 26
VII
o
13.1. Epidemiología 65
13.2. Inmunopatogenia 65 16. Enfermedades de la pleura 81
13.3. Anatomía patológica 65
13.4. Clínica 66 16.1. Derrame pleural 81
13.5. Diagnóstico 68 16.2. Neoplasias pleurales p r i m a r i a s 85
13.6. Tratamiento 68 16.3. Neumotorax 85
VIII
fl 1
18. Enfermedades del diafragma 92 22. Síndrome de distrés
respiratorio agudo 111
18.1. Parálisis d e l d i a f r a g m a 92
18.2. H e r n i a s diafragmáticas 92
22.1. Etiología 111
22.2. Fisiopatología 112
22.3. Clínica 112
IX
Neumología y cirugía torácica
o í .
RECUERDO ANATÓMICO
[~2~| El v o l u m e n d e la z o n a d e c o n d u c c i ó n se d e n o m i n a e s p a c i o m u e r t o a n a t ó m i c o , y o c u p a 150 m i .
La función p r i n c i p a l del aparato respiratorio es el i n t e r c a m b i o gaseoso, y para e l l o son necesarias unas estruc-
turas anatómicas dispuestas de tal f o r m a q u e sean capaces de p o n e r en íntimo c o n t a c t o aire y sangre, para q u e
sea p o s i b l e la difusión de gases.
Zona de conducción
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
t r a p u l m o n a r es m e n o r q u e la atmosférica, p e r m i t i e n d o la entrada d e
aire, y en la espiración o c u r r e l o c o n t r a r i o .
Tráquea y bronquios
T R Á Q U E A Y G R A N D E S BRONQUIOS
alveolares
Zona de transición
El e p i t e l i o alveolar es escamoso, y está f o r m a d o p o r varios tipos d e c é - La sangre o x i g e n a d a d e los capilares se recoge p o r las vénulas p u l m o -
lulas. La mayoría son los n e u m o c i t o s t i p o I ( 9 5 % ) , y entre éstos se e n - nares, q u e c o n f l u y e n entre sí, t r a n s c u r r i e n d o entre los l o b u l i l l o s y lóbu-
c u e n t r a n los n e u m o c i t o s t i p o II o granulosos, q u e son células c u b o i d e a s . los p u l m o n a r e s , f o r m a n d o las c u a t r o venas p u l m o n a r e s (dos derechas y
dos izquierdas) q u e d e s e m b o c a n e n la aurícula i z q u i e r d a .
Se cree q u e los n e u m o c i t o s t i p o I n o son capaces d e r e p r o d u c i r s e . Los Las venas b r o n q u i a l e s d r e n a n d i r e c t a m e n t e en las p u l m o n a r e s (es u n a
de t i p o II son células secretoras, c u y a misión p r i n c i p a l es la p r o d u c - causa n o r m a l d e c o r t o c i r c u i t o arteriovenoso).
ción d e surfactante (que i m p i d e el c o l a p s o alveolar en la espiración).
S u m e r g i d o s e n el s u r f a c t a n t e están los macrófagos, c o n c a p a c i d a d Las arterias p u l m o n a r e s y sus ramas son m u c h o más extensibles q u e
f a g o c i t a r i a . Los a l v e o l o s se c o m u n i c a n e n t r e sí p o r los p o r o s d e las sistémicas, y su paredes son m u y finas ( c o n t i e n e n escasas fibras de
K o h n . El surfactante está c o m p u e s t o p o r fosfolípidos (el p r i n c i p a l es músculo liso). Las arteriolas t i e n e n u n a c a p a m u s c u l a r única, y son los
la d i p a l m i t o i l lecitina), apoproteínas surfactantes e iones c a l c i o . Los vasos q u e más c o n t r i b u y e n a la resistencia vascular.
fosfolípidos p r o d u c e n u n a disminución en la tensión s u p e r f i c i a l , p o r
lo q u e se d i c e q u e el surfactante es u n t e n s i o a c t i v o . Estos fosfolípidos D e n t r o d e las paredes alveolares n o existen linfáticos, pero s i e n el t e j i -
están dispuestos c o m o u n a lámina en la superficie alveolar, p e r o para d o c o n j u n t i v o p l e u r a l , paredes d e venas, arterias y vías aéreas.
3
Neumología y cirugía torácica
02.
MALFORMACIONES
A l g u n a s de las m a l f o r m a c i o n e s p u l m o n a r e s se e x p o n e n a continuación.
Hipoplasia
No se d e b e c o n f u n d i r estos cua-
CD Preguntas
Quistes broncógenos. Resultan d e la ramificación a n o r m a l del árbol t r a q u e o b r o n q u i a l d u r a n t e su d e s a r r o l l o .
• MIR 02-03, 1 72 Pueden localizarse en el parénquima p u l m o n a r (generalmente t e r c i o m e d i o ) o e n el m e d i a s t i n o (paraesofágicos,
4
Neumología y cirugía torácica
paratraqueales, parahiliares o subcarinales; esta última es la l o c a l i z a - de irrigación a n o r m a l ) y u n esofagograma (para descartar comunicación
ción más frecuente). G e n e r a l m e n t e , n o t i e n e n comunicación c o n el c o n el esófago).
árbol b r o n q u i a l y son u n h a l l a z g o casual en la radiografía d e tórax. El
p a c i e n t e se m a n t i e n e asintomático hasta q u e el quiste se infecta, c o n lo Malformación adenoide quística. Radiológicamente, es típica la imagen
q u e surge comunicación c o n el árbol b r o n q u i a l y aparecen h e m o p t i s i s en " q u e s o d e G r u y e r e " , o r i g i n a d a por la existencia d e grandes quistes.
y expectoración p u r u l e n t a . En ocasiones, los quistes atrapan aire d e f o r m a valvular, o c a s i o n a n d o
insuficiencia respiratoria aguda y la muerte del recién n a c i d o .
Secuestro broncopulmonar. Consiste en la presencia d e u n a masa d e
t e j i d o p u l m o n a r separada del parénquima sano, sin comunicación c o n Drenaje venoso pulmonar anómalo ( D V P A ) . Puede ser parcial o total.
la vía aérea. El a p o r t e sanguíneo p r o v i e n e d e una arteria sistémica (más En esta e n f e r m e d a d , la sangre q u e p r o v i e n e del parénquima p u l m o n a r
f r e c u e n t e m e n t e d e la aorta torácica o a b d o m i n a l , pero en ocasiones d e drena en la aurícula derecha o en alguna d e las venas cavas. Esta p a t o -
una intercostal) (MIR 02-03, 1 7 2 ) . A m e n u d o , el pulmón secuestrado logía se detalla en la Sección d e Cardiología y cirugía cardiovascular en
c o n t i e n e aire, pese a n o estar c o m u n i c a d o c o n la vía aérea, q u e llega el Capítulo d e Cardiopatías congénitas.
hasta aquí a través d e minúsculas c o n e x i o n e s alveolares.
Síndrome de la cimitarra (pulmón hipogenético). Consiste en una h i p o -
plasia parenquimatosa y de la arteria p u l m o n a r , j u n t o a un drenaje venoso
RECUERDA
anómalo, a través de una vena p u l m o n a r dilatada q u e finaliza en la cava
La característica que define al secuestro es el aporte sanguíneo desde
la circulación sistémica. inferior. Típicamente, en la radiografía de tórax se visualiza la vena anó-
mala c o m o una imagen curvilínea paracardíaca, similar a una cimitarra.
Existen dos tipos d e secuestro: Fístulas arteriovenosas. La m i t a d d e los pacientes presentan también fístu-
• Secuestro i n t r a l o b a r . Carece d e p l e u r a p r o p i a (está d e n t r o d e la las en otros órganos (telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad
p l e u r a visceral d e u n lóbulo n o r m a l ) . de Rendu-Osler-Weber). En ocasiones son asintomáticas, otras veces se
• Secuestro extralobar. D i f i e r e del a n t e r i o r f u n d a m e n t a l m e n t e en tres manifiestan c o n cianosis, p o l i g l o b u l i a o acropaquias. La presencia o n o
aspectos: de clínica se ha relacionado c o n el tamaño d e la fístula, q u e c o n d i c i o n a
- T i e n e pleura p r o p i a . el v o l u m e n de sangre q u e recorre el c o r t o c i r c u i t o derecha-izquierda. Así,
- El drenaje v e n o s o es a n o r m a l , dirigiéndose a la circulación sisté- c u a n d o este v o l u m e n sanguíneo es significativo, el paciente presenta hi-
m i c a , c r e a n d o así un c o r t o c i r c u i t o izquierda-derecha. p o x e m i a por shunt, q u e n o se corrige a d m i n i s t r a n d o oxígeno al 1 0 0 % .
- Anatómicamente está en relación c o n el h e m i d i a f r a g m a i z q u i e r - Son características la platipnea (disnea q u e e m p e o r a c o n el ortostatismo
d o en más del 9 0 % d e las ocasiones. Puede estar en el espesor y mejora c o n el decúbito) y la ortodesoxia (desaturación c o n el ortosta-
d e este músculo o en comunicación c o n el esófago. tismo, al aumentar el a f l u j o sanguíneo d e la fístula por la gravedad). Ra-
diológicamente, la imagen clásica es una masa homogénea, redondeada,
En referencia a la clínica d e los secuestros, suelen ser asintomáticos algo l o b u l a d a , más frecuentemente en lóbulos inferiores en la q u e , en
hasta q u e se i n f e c t a n , m o m e n t o en el q u e aparecerán h e m o p t i s i s y e x - ocasiones, se pueden identificar los vasos aferente y eferente. El diagnós-
pectoración p u r u l e n t a . En caso d e existir relación c o n el esófago, el t i c o se c o n f i r m a m e d i a n t e arteriografía.
p a c i e n t e p u e d e presentar disfagia y/o hematemesis. Radiológicamente,
se suelen manifestar c o m o u n a masa en el ángulo costofrénico poste- Fístulas traqueoesofágicas. Se e x p o n e n en la Sección d e Pediatría. En la
rior i z q u i e r d o (Figura 4 ) . mayoría, el segmento p r o x i m a l del esófago t e r m i n a en saco ciego y el
distal se c o m u n i c a c o n la tráquea (Figura 5).
Tipo II TipoV
El tratamiento es la extirpación quirúrgica, aun c u a n d o se trate d e un ha- < 1 % < 1 %
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
2.2. Malformaciones
ción d e los segmentos esternales. En caso d e n o ser p o s i b l e , se recurre
a la colocación d e u n a prótesis o d e a u t o i n j e r t o s .
6
etimología y cirugía torácica i
03.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Se trata de un tema muy
Q~J El t r a s t o r n o v e n t i l a t o r i o o b s t r u c t i v o se d e f i n e p o r u n c o c i e n t e VEF,/CVF d i s m i n u i d o (por d e b a j o d e l 7 0 % ) c o n
importante. Conocer
el funcionamiento y la capacidad p u l m o n a r total conservada.
fisiopatología respiratorias
permite abordar ele forma J~2~] El t r a s t o r n o v e n t i l a t o r i o r e s t r i c t i v o cursa c o n c a p a c i d a d p u l m o n a r t o t a l d i s m i n u i d a .
adecuada el estudio de
la asignatura. Se debe rjQ La h i p o x e m i a d e b i d a a hipoventilación c u r s a c o n h i p e r c a p n i a y g r a d i e n t e a l v e o l o - a r t e r i a l d e 0 2 normal.
conocer bien los trastornos
ventilatorios, los mecanismos j~4~| La h i p o x e m i a d e b i d a a shunt es la única c a u s a d e h i p o x e m i a , q u e n o se c o r r i g e c o n 0 . 2
de hipoxemia y el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria. [~5~] La alteración ventilación-perfusión es la c a u s a más f r e c u e n t e d e h i p o x e m i a y se c a r a c t e r i z a p o r g r a d i e n t e
alveolo-arterial de 0 2 elevado y mejora c o n O r
Fisiología
7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
p i r a t o r i o s , p e r o t a m b i é n a p a r e c e u n a f u e r z a elástica q u e t i e n d e a
VRE \ /
e x p a n d i r los p u l m o n e s (y, p o r t a n t o , a e v i t a r su c o l a p s o ) y la c a j a
torácica, f u e r z a q u e es m a y o r a m e d i d a q u e se a l e j a d e la CFR
( c o m o u n r e s o r t e ) , hasta q u e l l e g a u n p u n t o e n q u e ¡guala la f u e r z a CRF
VR
m u s c u l a r , n o p u d i e n d o v a c i a r más c o n t e n i d o a é r e o ( v o l u m e n r e s i -
d u a l , VR).
8
Neumología y cirugía torácica
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M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
L
Parenquimatosas 4-VR, IT > 0,8 Sarcoidosis
llada en una inspiración o espiración f o r z a d a Neumoconiosis
contra una vía aérea o c l u i d a . T i e n e n interés Extraparenquimatosas
en las alteraciones restrictivas.
Obstructiva N o t N o t N o i i i (<70%) N N
N o t
Restrictiva p a r e n q u i m a t o s a i i i N o ! N N
(> 8 0 % )
N o t N o l
Restrictiva e x t r a p a r e n q u i m a t o s a inspiratoria i 4oN i Noi N
(> 8 0 % ) *
Restrictiva e x t r a p a r e n q u i m a t o s a inspiratoria Noi Noi
i t i Noi Variable
y espiratoria * *
* Disminuidas en las causas de origen neuromuscular
10
Neumoiogía y cirugía torácica
Alteraciones restrictivas
Se c a r a c t e r i z a n p o r d i f i c u l t a d para el l l e n a -
/ \ / \ d o d e aire p u l m o n a r , q u e o r i g i n a u n a d i s -
minución en los volúmenes pulmonares,
\ / \ 1 Volumen
e s p e c i a l m e n t e la CPT y la CV (MIR 0 3 - 0 4 ,
2 3 2 ) . El diagnóstico d e alteración restrictiva
se establece en presencia d e una CPT < 8 0 %
del v a l o r teórico. Según dónde se l o c a l i c e la
restricción al l l e n a d o , se clasifican en paren-
q u i m a t o s a s (en los p u l m o n e s ) y extraparen-
Inspiración
quimatosas (en la pared torácica o el sistema
Obstrucción fija Obstrucción variable Obstrucción variable n e u r o m u s c u l a r ) . Estas últimas, a su v e z , se
intratorácica extratorácica
d i v i d e n en dos g r u p o s : unas en las q u e p r e -
d o m i n a la restricción d u r a n t e la inspiración,
Figura 13. A l t e r a c i o n e s o b s t r u c t i v a s d e la vía aérea s u p e r i o r
y otras en las q u e se afectan t a n t o la i n s p i r a -
ción c o m o la espiración (Figura 14).
servan disminución p r o g r e s i v a d e l F E F 2 5 % 7 5 % , d e l índice d e T i f f e n e a u ,
a u m e n t o del VR c o n CPT n o r m a l o a u m e n t a d a , así c o m o a u m e n t o d e
RECUERDA
la relación VR/CPT y descenso d e la C V p o r a u m e n t a r el VR. Se a c e p -
En las r e s t r i c c i o n e s , la CPT es s i e m p r e b a j a . Este parámetro n o se p u e d e
ta q u e , en a d u l t o s , u n descenso del índice d e T i f f e n e a u p o r d e b a j o d e c a l c u l a r c o n la espirometría s i m p l e .
0,7 d e f i n e el t r a s t o r n o o b s t r u c t i v o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 6 0 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 2 ;
MIR 97-98, 154).
En las p a r e n q u i m a t o s a s , c o m o la f i b r o s i s p u l m o n a r idiopática, al
Obstrucción d e la vía aérea s u - p u l m ó n le cuesta l l e n a r s e d e a i r e p o r la r i g i d e z q u e p r e s e n t a el p a -
RECUERDA perior. La f o r m a d e la c u r v a rénquima, y el VR s u e l e d i s m i n u i r c o n u n f l u j o e s p i r a t o r i o n o r m a l
La obstrucción se d e f i n e p o r u n
flujo-volumen es el método o casi n o r m a l . C u a n d o la e n f e r m e d a d es e x t r a p a r e n q u i m a t o s a p o r
coeficiente VEF/CVF q u e está
disminuido. más sensible para detectar u n a disfunción i n s p i r a t o r i a , también p r e d o m i n a la d i f i c u l t a d para lle-
obstrucción d e la vía aérea s u - nar d e a i r e los p u l m o n e s , p o r e j e m p l o , p o r d e b i l i d a d o parálisis d e l
p e r i o r (Figura 13). Se describen d i a f r a g m a , músculo e x c l u s i v a m e n t e i n s p i r a t o r i o ; n o así los i n t e r c o s -
tres patrones: la obstrucción f i j a , q u e afecta p o r igual a la rama i n s p i r a - tales, q u e i n t e r v i e n e n en la inspiración y espiración f o r z a d a s . Sin
toria y a la espiratoria, la obstrucción v a r i a b l e intratorácica, q u e afecta e m b a r g o , el VR y el f l u j o d u r a n t e la espiración n o s u e l e n afectarse
f u n d a m e n t a l m e n t e a la rama espiratoria, y la obstrucción v a r i a b l e e x - (MIR 98-99, 9).
tratorácica, q u e r e d u c e los f l u j o s inspíratenos.
En los casos d e restricción e x t r a p a r e n q u i m a t o s a c o n disfunción de la
El d i f e r e n t e c o m p o r t a m i e n t o en estas dos últimas se d e b e a la i n f l u e n - inspiración y la espiración, al pulmón le cuesta t a n t o llenarse d e aire
cia d e las presiones pleurales sobre la vía aérea: d u r a n t e la espiración c o m o vaciarse, p o r l o q u e el VR suele a u m e n t a r . El índice d e Tiffeneau
f o r z a d a se v e c o m p r i m i d a la vía aérea intratorácica, p o r l o q u e afecta p u e d e d i s m i n u i r p o r la d i f i c u l t a d del v a c i a d o , p e r o si hay i n t e g r i d a d
más a la espiración, mientras q u e d u r a n t e la inspiración la porción m u s c u l a r espiratoria y el d e f e c t o reside en la p a r e d torácica, puede
intratorácica t i e n d e a dilatarse p o r efecto d e la presión negativa p l e u r a l incluso aumentar.
CAPACIDAD
PULMONAR Alt. parenquimatosa
TOTAL (CPT) pulmonar
NO o extraparenquimatosa
¿Está elevado inspiratoria *
Baja Patrón restrictivo -
elVR?
Sí Alt. extraparenquimatosa
inspiratoria y espiratoria
* Estos patrones pueden ser indistinguibles con estas pruebas, a u n q u e el VR tiende a estar más d i s m i n u i d o en el parenquimatoso
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
RECUERDA Centro
Restricción p a r e n q u i m a t o s a , V R b a j o . Res- pneumotáxico
tricción e x t r a p a r e n q u i m a t o s a inspiratoria y (protuberancia)
Regulación nerviosa
de la ventilación ( F i g u r a 15)
Control involuntario
(centro bulbar)
Existen dos sistemas d e c o n t r o l , u n o v o l u n t a r i o
y otro involuntario.
Quimiorreceptores centrales
Quimiorreceptores
El sistema v o l u n t a r i o se localiza en las neuronas A u m e n t o PCO/P
periféricos
Disminución pH
de la corteza cerebral y es responsable d e la ca- Disminución pO
pacidad d e estimular o i n h i b i r el i m p u l s o respira-
torio de f o r m a consciente.
de la P a 0 , el descenso del p H y el a u m e n t o de
2
12
Neumología y cirugía torácica
c o n una vasoconstricción, q u e i m p i d e perfundir unidades alveolares mal m i s m o , el pulmón t i e n e u n a a m p l i a red d e capilares linfáticos q u e se
ventiladas. C o n esto se logra mantener el e q u i l i b r i o ventilación/perfusión. o r i g i n a n en el t e j i d o intersticial y d e s e m b o c a n e n los ganglios hiliares,
Este reflejo d e vasoconstricción hipóxica p u l m o n a r es u n eficaz mecanis- encargados de drenar líquido, proteínas y partículas q u e llegan al espa-
m o para compensar la alteración sobre la P a 0 2 q u e p r o d u c e n las enfer- c i o a l v e o l a r desde el i n t e r s t i c i o , p o r presentar esos capilares presiones
medades pulmonares, pero si se mantiene, provoca cambios proliferati- negativas en su i n t e r i o r (no h a y linfáticos alveolares).
vos en la pared arterial q u e causan hipertensión p u l m o n a r irreversible.
Si se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l al v o l u m e n total d e aire m o v i l i z a d o e n u n m i n u t o , es d e c i r , el v o l u -
I RECUERDA gasto cardíaco y, p o r t a n t o , d e l m e n c o r r i e n t e ( 5 0 0 m i ) p o r el número d e respiraciones en u n m i n u t o
En la circulación p u l m o n a r , la h¡-
flujo pulmonar, por ejemplo, (frecuencia respiratoria en reposo: 12-16 p o r m i n u t o ) . C o m o ya se ha
p o x i a p r o v o c a vasoconstricción.
en el e j e r c i c i o físico, se p o n e n c o m e n t a d o , hay u n a parte d e aire ( 1 5 0 m i ) q u e sólo a l c a n z a la vía aera
en m a r c h a unos mecanismos (espacio m u e r t o anatómico) y, p o r t a n t o , n o llega al lugar d e i n t e r c a m -
para conseguir q u e el a u m e n t o d e la presión d e la arteria p u l m o n a r sea b i o gaseoso (alveolos). Así, la ventilación a l v e o l a r resulta d e m u l t i p l i c a r
m u y pequeño, q u e son el fenómeno d e r e c l u t a m i e n t o d e capilares " d e ( v o l u m e n c o r r i e n t e - v o l u m e n d e l espacio m u e r t o ) : 3 5 0 m i p o r la fre-
reserva" n o r m a l m e n t e cerrados y la distensión d e los vasos (de paredes c u e n c i a respiratoria. Ese es el v o l u m e n real d e aire q u e i n t e r v i e n e e n el
" f i n a s " , c o m o y a se ha c o m e n t a d o ) . i n t e r c a m b i o gaseoso e n un m i n u t o .
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Adecuación ventilación/perfusión
P a C 0 = 40 m m H g
2
c a m b i o d e gases. Es decir, q u e los a l v e o l o s b i e n v e n t i l a d o s d e b e n estar,
P a H 0 = 47 m m H g
2 además, b i e n p e r f u n d i d o s para q u e d i c h a ventilación sea útil.
P C 0 = 40 m m H g
n u m e r a d o r así l o hace), se c o m p o r t a c o m o u n c o r t o c i r c u i t o (shunt)
2
Ventilación / perfusión V / Q s
Aire inspirado
APxAxS
0 •
Doc
d xV Pm • Alveolo
[3
Arteria Vena
pulmonar pulmonar
Figura 17. I n t e r c a m b i o g a s e o s o
14
Neumología y cirugía torácica
tación existe u n gradiente de ventilación desde los vértices (peor ventilados En g e n e r a l , la m e j o r f o r m a d e evaluar el estado d e oxigenación es la
por la disposición anatómica de la vía aérea) hasta las bases (mejor ventila- m e d i d a d e la P a 0 , a u n q u e en ocasiones, c o m o c u a n d o existe u n tóxi-
2
das), y u n gradiente de perfusión desde los vértices (peor perfundidos) hasta c o q u e desplaza el 0 2 d e su unión a la H b , c o m o el monóxido d e car-
las bases (mejor perfundidos, en parte por efecto de la gravedad). b o n o ( C O ) , el resultado p u e d e ser n o r m a l , s i e n d o necesario c o n o c e r el
% S a t real para e v a l u a r l o .
El gradiente d e perfusión es más m a r c a d o q u e el d e ventilación, p o r l o
q u e , en los vértices, la relación V/Q es algo mayor (luego la sangre tiene O t r o parámetro d e interés q u e aporta la gasometría es el g r a d i e n t e o
una P a 0 2 mayor y una P a C 0 2 menor) q u e en las bases, c o n l o q u e queda d i f e r e n c i a a l v e o l o a r t e r i a l d e oxígeno ( D ( A - a ) 0 ) . 2
PaO,, la P a C 0 , el H C 0
2 3 y/o el exceso d e bases (EB) y el g r a d i e n t e o
d i f e r e n c i a a l v e o l o a r t e r i a l d e oxígeno ( D ( A - a ) 0 ) . 2 En i n d i v i d u o s jóvenes sin e n f e r m e d a d , r e s p i r a n d o aire a m b i e n t e , el v a -
lor del g r a d i e n t e a l v e o l o a r t e r i a l d e 0 2 es m e n o r d e 15 m m H g . A m e d i -
El oxígeno se transporta en la sangre d e dos f o r m a s . La m a y o r parte, da q u e a v a n z a la e d a d , el g r a d i e n t e n o r m a l a u m e n t a , d e m o d o q u e , en
dada su a f i n i d a d , va u n i d a a la h e m o g l o b i n a ( f o r m a n d o la o x i h e m o g l o - a n c i a n o s , el v a l o r n o r m a l p u e d e ser d e 3 0 m m H g o más.
b i n a , h e m o g l o b i n a saturada c o n 0 ) , d e tal m a n e r a q u e c a d a g r a m o d e
2
K
El restante 2 0 - 3 0 % va u n i d o a la h e m o g l o b i n a f o r m a n d o la c a r b a m i n o -
80- h e m o g l o b i n a . Existe una curva d e disociación del C 0 2 y la h e m o g l o b i -
na s i m i l a r a la del 0 , a u n q u e t i e n e f o r m a l i n e a l , n o s i g m o i d e a .
2
20"
j Pulsioxlmetría
0 20 40 60 80 100 120
M e d i a n t e el pulsioxímetro se p u e d e c o n o c e r el g r a d o d e saturación d e
P0 2 (mmHg) la h e m o g l o b i n a p o r el 0 2 (%Sat) (MIR 0 0 - 0 1 , 2 2 ) .
Q RECUERDA
Tiene la ventaja d e la r a p i d e z y carácter i n c r u e n t o d e la determinación,
La g r a n mayoría d e l oxígeno se t r a n s p o r t a u n i d o a la h e m o g l o b i n a .
por lo q u e , en los servicios d e urgencias, es g e n e r a l m e n t e el método
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
estimación i n d i r e c t a m e d i a n t e la D L C O .
C u a n d o se u t i l i z a el oxímetro, es f u n d a m e n t a l c o n o c e r c o n d e t a l l e la
c u r v a d e disociación d e la o x i h e m o g l o b i n a (véase Figura 18). Según ésto, existen c i n c o factores f u n d a m e n t a l e s q u e d e t e r m i n a n el
v a l o r d e la D L C O :
Esta c u r v a t i e n e f o r m a s i g m o i d e a , p o r l o q u e se p u e d e n d i f e r e n c i a r tres • La s u p e r f i c i e d e i n t e r c a m b i o (la s u p e r f i c i e a l v e o l o c a p i l a r total). La
partes. I n i c i a l m e n t e , c o n las presiones d e O , más bajas, la p e n d i e n t e causa más f r e c u e n t e d e disminución en la D L C O es la pérdida d e
de la c u r v a es pequeña, p e r o d e m e n o r interés, pues estos valores d e d i c h a s u p e r f i c i e p o r destrucción d e l parénquima (enfisema, fibrosis
Pa0 2 son prácticamente i n c o m p a t i b l e s c o n la v i d a . En la parte m e d i a , p u l m o n a r . . . ) , h e c h o más i m p o r t a n t e q u e el p r o p i o a u m e n t o d e g r o -
la p e n d i e n t e es m u y g r a n d e , h e c h o f u n d a m e n t a l , pues pequeñas v a r i a - sor d e la m e m b r a n a a l v e o l o c a p i l a r .
ciones en la P a 0 2 producirán grandes c a m b i o s en la saturación de la • Concentración d e H b en la sangre, pues la H b es la " e n c a r g a d a "
h e m o g l o b i n a . En la parte f i n a l , la p e n d i e n t e v u e l v e a ser pequeña (fase de fijar el C O , y si existe a n e m i a , ésta p u e d e dar u n v a l o r d e D L C O
de " m e s e t a " ) , p o r l o q u e c a m b i o s grandes de P a 0 2 casi n o afectan al falsamente b a j o , ya q u e el C O d i f u n d e b i e n , p e r o n o hay H b q u e l o
% S a t , pues ya c o n una P a 0 2 d e 6 0 m m H g , el % S a t es a p r o x i m a d a m e n - f i j e . Por este m o t i v o , hay q u e corregir el valor d e D L C O c o n la H b
te del 9 0 % , v a l o r suficiente para asegurar u n a a d e c u a d a oxigenación del p a c i e n t e .
tisular en la mayoría d e las ocasiones. La P50 es la P a O , para la q u e la • V o l u m e n d e sangre en los capilares p u l m o n a r e s q u e i n t e r v i e n e n en
H b se e n c u e n t r a saturada al 5 0 % (25-27 m m H g ) . el i n t e r c a m b i o , p o r el m i s m o m o t i v o (más v o l u m e n d e sangre, más
hemoglobina).
Es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a c o n o c e r también los factores q u e m o d i f i c a n • El g r a d o d e d i s c o r d a n c i a entre la ventilación y la perfusión p u l m o -
el g r a d o d e a f i n i d a d d e la H b p o r el oxígeno, o l o q u e es e q u i v a l e n t e , nares.
q u e d e s p l a z a n la c u r v a d e disociación a la d e r e c h a ( c o n l o q u e la a f i - Espesor de la m e m b r a n a a l v e o l o c a p i l a r (distancia de difusión).
n i d a d es m e n o r y la H b r e q u i e r e P a 0 2 mayores para captar el 0 ) o a 2
D E S P L A Z A M I E N T O A LA D E R E C H A D E S P L A Z A M I E N T O A LA I Z Q U I E R D A
La D L C O d i s m i n u y e típicamente en el enfisema (la destrucción d e las
• D e s c e n s o d e l p H (efecto Bóhr), • A u m e n t o del pH paredes d e alveolos d i s m i n u y e la s u p e r f i c i e total d e i n t e r c a m b i o g a -
aumento de hidrogeniones • Descenso d e la P a C 0
seoso), las enfermedades intersticiales (la fibrosis intersticial p r o d u c e
2
• A u m e n t o d e la P a C 0 2 • Descenso d e l 2,3 d l f o s f o g l i c e r a t o
• A u m e n t o d e l 2,3 d i f o s f o g l l c e r a t o (DPG) destrucción d e u n i d a d e s d e i n t e r c a m b i o y del v o l u m e n total d e sangre
(DPG) • Descenso d e la t e m p e r a t u r a en los capilares p u l m o n a r e s ) , el TEP recurrente y la hipertensión p u l -
• A u m e n t o d e la t e m p e r a t u r a m o n a r (en las q u e d i s m i n u y e la s u p e r f i c i e total c a p i l a r p u l m o n a r y el
Q RECUERDA
C a p a c i d a d de difusión
La D L C O d i s m i n u y e s i e m p r e q u e la s u p e r f i c i e t o t a l d e i n t e r c a m b i o g a -
seoso se r e d u z c a .
Se estima m e d i a n t e la determinación d e la c a p a c i d a d de difusión del
monóxido d e c a r b o n o ( D L C O ) . Se inspira una pequeña c a n t i d a d c o n o -
cida d e C O m e z c l a d a c o n aire, se m a n t i e n e en los p u l m o n e s d u r a n t e La D L C O a u m e n t a en dos situaciones:
unos 10 segundos y se m i d e la c a n t i d a d q u e q u e d a en el aire e s p i r a d o . En las fases iniciales d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva y en las
El C O q u e " f a l t a " g e n e r a l m e n t e ha d i f u n d i d o a través d e la m e m b r a n a insuficiencias cardíacas d e alto gasto (por e j e m p l o , la q u e sucede en
a l v e o l o c a p i l a r y se ha u n i d o a la H b d e los hematíes q u e pasan p o r los ocasiones en el h i p e r t i r o i d i s m o ) , ya q u e a u m e n t a el c o n t e n i d o d e
capilares alveolares, si n o hay fugas aéreas. La c a n t i d a d d e C O absor- sangre en los capilares p u l m o n a r e s p o r congestión, d e ahí q u e , al
b i d a p o r m i n u t o y p o r m m H g d e g r a d i e n t e d e presión entre el a l v e o l o haber más h e m o g l o b i n a , "secuestre" más C O . Pero si sigue a v a n -
y la sangre c a p i l a r es la D L C O . z a n d o la e n f e r m e d a d , el e d e m a alveolar y el del intersticio p u l m o n a r
d i f i c u l t a n la difusión, y la D L C O p u e d e ser n o r m a l o i n c l u s o baja.
La K C O resulta d e d i v i d i r la D L C O entre el valor del v o l u m e n alveolar. • En la h e m o r r a g i a alveolar ( e n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e , hemosi-
A m b o s valores están t a b u l a d o s para la e d a d , sexo y talla del p a c i e n t e , derosis p u l m o n a r idiopática, LES, legionelosis, P A N microscópica,
16
Neumología y cirugía torácica
u n i d o a la h e m o g l o b i n a ) por el gasto cardíaco. Según el factor afectado Alteraciones de la relación V / Q . Es el más frecuente de los meca-
de esta ecuación se d e d u c e n las causas d e h i p o x i a : hipoxémica (sus nismos. A c o n t e c e en enfermedades de la vía aérea (asma, EPOC...),
causas son las d e la h i p o x e m i a -véase más adelante-), anémica (falta enfermedades, intersticiales, enfermedades vasculares pulmonares
h e m o g l o b i n a , el p r i n c i p a l t r a n s p o r t a d o r sanguíneo d e l 0 , o i n t o x i c a -
2 ( c o m o el TEP, en el que se p r o d u c e u n a u m e n t o del espacio m u e r t o f i -
ción p o r C O ) , o c i r c u l a t o r i a (descenso d e l gasto cardíaco o a l t e r a c i o - siológico), etc. Ya se ha c o m e n t a d o q u e las regiones c o n una relación
nes arteriales locales q u e p r o v o c a n i s q u e m i a ) ; u n a cuarta causa es la V/Q d i s m i n u i d a p r o p o r c i o n a n sangre c o n una P 0 baja, y q u e la poca
2
h i p o x i a citotóxica o disóxica, q u e se p r o d u c e c u a n d o las m i t o c o n d r i a s sangre q u e sale de áreas c o n u n a relación V/Q aumentada estará satu-
n o p u e d e n u t i l i z a r el 0 2 (intoxicación p o r c i a n u r o , sepsis p o r gramne- rada c o n 0 , pero no puede captar m u c h o más 0
2 2 del que transporta
gativos) (MIR 99-OOF, 2 9 ) . la sangre saturada n o r m a l (ya q u e h a b i t u a l m e n t e lo está p o r e n c i m a
del 9 5 % ) , por lo q u e no es capaz d e compensar el déficit d e 0 q u e 2
Existen varios mecanismos causantes de hipoxemia, q u e p u e d e n d i f e - i n d u c e n las zonas c o n V/Q baja, lo que lleva a la h i p o x e m i a . En estos
renciarse según el v a l o r d e la P a C 0 , d e la D ( A - a ) 0
2 2 y la respuesta al casos, la P a C 0 suele ser n o r m a l (aunque depende d e la enfermedad
2
desciende p o r q u e la P A 0 2 d i s m i n u y e a
expensas del a u m e n t o de la P A C 0 . 2
la aparición d e e d e m a p u l m o n a r n o
cardiogénico son los salicilatos, los
opiáceos, el monóxido d e c a r b o n o o el
c i a n u r o ) , y material p u r u l e n t o ( n e u m o -
nías). D(A-a)0 2 ¿ P a 0 corrige con 0
2 2
- C o r t o c i r c u i t o s vasculares i n t r a p u l m o -
N t No Sí
nares hereditarios (Rendu-Osler) o a d -
f
1
q u i r i d o s (cirrosis, q u e a veces i n d u c e Pulmonar
T
Shunt Alt. V/Q
a la aparición d e m a l f o r m a c i o n e s vas- Extrapulmonar (EPOC)
Alt. difusión
(Intox. opiáceos)
culares p u l m o n a r e s ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 57) o
e x t r a p u l m o n a r e s (CIA). Figura 19. A l g o r i t m o diagnóstico d e la h i p o x e m i a
17
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
18
Neumología y cirugía torácica
Un día en que la presión atmosférica es de 705 m m H g , un paciente de 40 años se U n hombre de 35 años acude a un servicio de Urgencias de Alicante por disnea. En
presenta en la sala de Urgencias con una presión arterial de oxígeno de 37 m m H g , la gasometría arterial basal, tiene un p H de 7,48. P a 0 de 59 m m H g . P a C 0 de 26
2 2
una presión de anhídrido carbónico de 82 m m H g y un p H de 7,22. Calculamos la m m H g y un H C O de 26 mEq/l. Tras administrarle oxígeno al 31 % , la PaO asciende
a z
presión alveolar de oxígeno, que resulta ser de 39 m m H g . Entre las causas de insufi- a 75 m m H g . ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?
ciencia respiratoria mencionadas más abajo, ¿cuál será la más probable?
1) Intoxicación por monóxido de carbono.
1) Una embolia de pulmón. 2) Enfermedad neuromuscular.
2) Es una insuficiencia respiratoria crónica reagudizada en un paciente con enferme- 3) Crisis asmática.
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4) Atelectasia del lóbulo inferior derecho por cuerpo extraño intrabronquial.
3) Tiene una crisis asmática grave. 5) Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
4) Una neumonía extensa.
5) Una sobredosis de morfina. MIR 02-03, 1 6 1 ; RC: 3
19
04
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Aspectos esenciales
Este tema es importante. p¡~] La característica definitoria de la EPOC es la obstrucción crónica y no reversible al flujo aéreo.
Algunos aspectos es obligado
conocerlos muy bien: el fj] La indicación de oxigenoterapia debe hacerse con el enfermo en fase estable y correctamente tratado.
concepto de EPOC, las
diferencias entre bronquitis fJ~J En estas condiciones, está indicada cuando la P a 0 es < 55 mmHg. 2
crónica y enfisema, la
clasificación G O L D de la
[4"] Los broncodilatadores de elección, cuando los síntomas son continuos, son los anticolinérgicos.
gravedad, y el tratamiento
de la fase estable y de las
exacerbaciones.
Preguntas
4.2. Epidemiología
- MIR 09-10, 52, 55
-MIR 08-09, 4 1 , 4 6 , 4 7 , 4 8
- MIR 07-08, 4 1 , 253
- MIR 06-07, 42, 44, 49
- MIR 05-06, 42
-MIR 02-03, 168 C o n s i d e r a n d o todas las edades, u n 1 4 % d e h o m b r e s adultos y u n 8 % d e mujeres adultas t i e n e n b r o n q u i t i s cróni-
- MIR 01 -02, 23
- MIR 00-01, 26, 27, 252 ca, EPOC o ambas. Esa d i f e r e n c i a d e prevalencias p u e d e estar r e l a c i o n a d a c o n u n m a y o r c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s
- MIR 00-01 F, 31 en varones y u n a m a y o r exposición a agentes n o c i v o s industriales. A c t u a l m e n t e existe u n a u m e n t o d e c o n s u m o
- MIR 99-00F, 30
- MIR 98-99, 7, 11
de c i g a r r i l l o s en las mujeres jóvenes, l o q u e p u e d e i n f l u i r e n u n f u t u r o los datos d e m o r b i l i d a d d e la EPOC. Esta
-MIR98-99F, 37 e n f e r m e d a d a m e n u d o se d i a g n o s t i c a tarde, ya q u e los pacientes p u e d e n n o tener síntomas. Las espirometrías
20
Neumología y cirugía torácica
La m o r t a l i d a d varía a m p l i a m e n t e entre los distintos países, s i e n d o u n a A u n q u e son c o n o c i d o s los efectos del a l c o h o l sobre la función d e los
de las p r i n c i p a l e s causas d e m u e r t e (es la cuarta causa d e m o r t a l i d a d en macrófagos y las células ciliadas, n o hay e v i d e n c i a s q u e d e m u e s t r e n
el m u n d o ) . T a n t o la m o r b i l i d a d c o m o la m o r t a l i d a d p o r esta e n f e r m e - q u e altere la función p u l m o n a r d e m o d o i n d e p e n d i e n t e al t a b a c o .
d a d t i e n d e n a a u m e n t a r d e b i d o al c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s y a la m a y o r
e x p e c t a t i v a d e v i d a e n la población.
Hiperreactividad bronquial inespecífica
Tabaco
Sexo, raza y nivel socioeconómico
El c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s es, sin n i n g u n a d u d a , el p r i n c i p a l f a c t o r d e
riesgo d e EPOC. Los f u m a d o r e s d e c i g a r r i l l o s t i e n e n u n a tasa d e d i s m i - Incluso c o n s i d e r a n d o el t a b a c o , hay u n a m a y o r p r e v a l e n c i a e n h o m -
nución a n u a l d e l FEV, m a y o r y u n a p r e v a l e n c i a más alta de EPOC q u e bres. La tasa d e m o r t a l i d a d e n EPOC es más alta e n caucásicos. La
la población general. Este efecto es a l g o m e n o r e n los f u m a d o r e s d e m o r b i m o r t a l i d a d se r e l a c i o n a d e m o d o inverso c o n el estatus s o c i o e c o -
p i p a o cigarros. El riesgo de desarrollar EPOC es dosis-dependiente, a u - nómico.
m e n t a a m e d i d a q u e a u m e n t a n los paquetes/año (n.° d e paquetes al día
x n.° años f u m a n d o ) . Sin e m b a r g o , n o t o d o s los f u m a d o r e s desarrollan
EPOC, lo q u e sugiere la existencia d e factores genéticos q u e p u e d a n Infecciones
m o d i f i c a r el riesgo i n d i v i d u a l .
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Figura 2 0 . Tipos d e e n f i s e m a
El p r o c e s o i n f l a m a t o r i o q u e o c u r r e e n la EPOC p a r e c e ser u n a a m p l i -
ficación d e la respuesta i n f l a m a t o r i a q u e t i e n e lugar e n el a p a r a t o res-
p i r a t o r i o n o r m a l ante la agresión d e irritantes crónicos c o m o el h u m o
del t a b a c o . Los m e c a n i s m o s q u e d e t e r m i n a n esta amplificación n o s o n
b i e n c o n o c i d o s , p e r o podrían estar genéticamente d e t e r m i n a d o s .
22
Neumología y cirugía torácica
• Jóvenes
disnea, c o n esputo purulento e incluso sibilan-
DISTAL
ACINOSO DISTAL ( t a b i q u e s alveolares, Subpleural • N e u m o t o r a x espontáneo p o r r o t u r a cias. En la Tabla 4 se recogen las principales d i -
0 PARASEPTAL d u c t o s alveolares e n c a m p o s superiores d e bullas apicales. El f l u j o aéreo ferencias y similitudes clínicas entre el enfisema
y alveolos) suele estar c o n s e r v a d o
(Figuras 22 y 23) y la bronquitis crónica (MIR
Tabla 3. Variantes d e enfisema (MIR 99-OOF, 30) 98-99, 11). El porcentaje del FEV, en relación
c o n el teórico se utiliza para clasificar la gra-
vedad. M u c h o s pacientes muestran un a u m e n t o
del FEV, menor del 1 5 % tras la inhalación de
4.5. Fisiopatología un p-adrenérgico (test de broncodilatación negativo), aunque suele haber
clara mejoría sintomática Se aprecia un a u m e n t o del VR, CRF y VR/CPT.
PREDOMINIO PREDOMINIO
E d a d e n el m o m e n t o
+ 60 ±50
La inflamación, fibrosis y exudados endoluminales en las pequeñas vías d e l diagnóstico
aéreas causan la reducción del FEV! y de la relación FEV/ FVC. Producen Disnea Grave Leve
además un progresivo atrapamiento aéreo durante la espiración, lo que
Adquisición d e la t o s Después d e la disnea A n t e s d e la d i s n e a
c o n d u c e a hiperinsuflación pulmonar. La hiperinsuflación reduce la capa-
cidad inspiratoria, de forma que aumenta la capacidad residual f u n c i o n a l , Esputo Escaso, m u c o s o Abundante, purulento
sobre todo, durante el ejercicio físico (hiperinsuflación dinámica) (MIR 07- Infecciones b r o n q u i a l e s Poco f r e c u e n t e s Más f r e c u e n t e s
0 8 , 41). Actualmente, se cree q u e la hipersinsuflación se desarrolla al inicio
Episodios
de la enfermedad y es la principal responsable de la disnea de esfuerzo. d e insuficiencia A m e n u d o terminales Repetidos
respiratoria
Pa0 2 crónica 65 - 75 m m H g 45 - 6 0 m m H g
Estas alteraciones son secundarias a diferentes circunstancias: enfisema, a l - HTP (reposo) N o r m a l o ligera M o d e r a d a o intensa
teraciones en la relación V/Q por obstrucción de las vías aéreas periféricas,
HTP (ejercicio) Moderada Empeora
alteración de la función muscular. Son causa de h i p o x e m i a e hipercapnia.
Raro, salvo e n fase
Cor pulmonale Frecuente
terminal
Normal o ligeramente
La hipertensión p u l m o n a r leve o moderada es una complicación tardía en C a p a c i d a d d e difusión Disminuida
disminuida
la EPOC. Su causa es la vasoconstricción p u l m o n a r hipóxica d e las arte-
Esfuerzo respiratorio Intenso Moderado
rias pulmonares d e pequeño calibre, a lo q u e puede sumarse hiperplasia
de la íntima e hipertrofia de la muscular y la pérdida del lecho capilar p u l - Roncus y sibilancias
Auscultación 4- m u r m u l l o vesicular
q u e c a m b i a n c o n la t o s
monar q u e se observa en el enfisema. En la pared d e los vasos sanguíneos
se puede observar una reacción inflamatoria similar a la p r o d u c i d a en las • Hiperinsuflación:
- Aplanamiento
vías aéreas, j u n t o c o n evidencia de disfunción endotelial. Puede acabar • N o hay patrón
dlafragmátlco
c o n d u c i e n d o a hipertrofia ventricular derecha e incluso a insuficiencia característico
- Hiperclarida
• Engrasamiento
cardíaca derecha (cor pulmonale). retroesternal
d e las paredes
y retrocardíaca
bronquiales
• Patrón d e d e f i c i e n c i a
si se asocian
Radiografía d e tórax a r t e r i a l (los vasos n o
bronquiectasias
l l e g a n a la periferia)
4.6. Clínica (MIR 0 6 - 0 7 , 4 9 ) • Silueta cardíaca alargada
• A veces bullas (áreas
( s o m b r a s " e n raíl
d e tranvía")
• t trama
radiolucentes > 1 c m
broncovascular
rodeadas por una pared
Los síntomas más frecuentes en la EPOC son la tos, la expectoración y • Cardiomegalla
m u y fina, c o m o
la disnea. Es m u y común evidenciar una historia d e t a b a q u i s m o de, por " d i b u j a d a c o n compás")
23
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
La CPT está aumentada en los pacientes c o n obstrucción grave. Por la t i v a d e l sueño. Estos pacientes d e s a r r o l l a n hipertensión p u l m o n a r , cor
existencia de alteraciones en la ventilación/perfusión, la gasometría ar- pulmonale, p o l i g l o b u l i a y alteraciones d i u r n a s d e los gases arteriales
terial suele evidenciar h i p o x e m i a y, a veces, sobre t o d o si p r e d o m i n a la de m a n e r a más p r e c o z y grave q u e los pacientes c o n EPOC aislada.
bronquitis crónica, hipercapnia, c o n una D ( A - a ) 0 aumentada. La correla- 2 Además, es característico q u e estas alteraciones a p a r e z c a n c o n u n m e -
ción entre el FEV, y la gasometría es escasa. La D L C O d i s m i n u y e c u a n d o nor g r a d o d e obstrucción espirométrica. Por t a n t o , e n pacientes c o n
p r e d o m i n a el enfisema. h i p e r c a p n i a o p o l i g l o b u l i a d e s p r o p o r c i o n a d a a la alteración p u l m o n a r ,
hay q u e descartar la existencia d e u n SAOS a s o c i a d o (MIR 00-01F, 3 1 )
4.7. Diagnóstico
ESTADIO F E V , (% S O B R E E L T E Ó R I C O )
< 30%
IV ( m u y grave)
2 30 y < 5 0 % si además existe CP o IR
4.8. Tratamiento
Posibilidades terapéuticas
Tratamiento no farmacológico
Síndrome overlap o de solapamiento. Se d e n o m i n a así a los pacientes (en reposo) < 5 5 m m H g , o 2) P a 0 2 (en reposo) 55-59 m m H g j u n t o
q u e presentan u n a asociación d e dos síndromes respiratorios. La aso- c o n p o l i g l o b u l i a , hipertensión p u l m o n a r , cor pulmonale, arritmias
ciación más f r e c u e n t e es la EPOC c o n el síndrome d e apnea o b s t r u c - o alteraciones d e f u n c i o n e s intelectuales. El o b j e t i v o q u e se persi-
24
Neumología y cirugía torácica
| RECUERDA
¿Control de síntomas?
Los b r o n c o d i l a t a d o r e s son u n t r a t a m i e n t o sintomático. Sólo m e j o r a n l a
c a l i d a d d e v i d a , n o la s u p e r v i v e n c i a .
NO
25
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Se e m p l e a n p o r v í a i n h a l a d a o n e b u l i z a d a . Se d i s p o n e d e an-
Manejo de la agudización de la EPOC
ticolinérgicos d e a c c i ó n c o r t a , c o m o el b r o m u r o d e i p r a t r o -
p i o ( i n i c i o d e a c c i ó n e n 1 5-30 m i n u t o s , d u r a c i ó n a p r o x i m a d a
d e o c h o h o r a s ) , y d e a c c i ó n p r o l o n g a d a , c o m o el b r o m u r o D e b e evaluarse i n i c i a l m e n t e la g r a v e d a d d e la reagudización (en f u n -
de t i o t r o p i o , c o n u n a duración d e acción d e 2 4 horas, lo q u e ción d e c o m o r b i l i d a d , estadio y antecedentes d e reagudizaciones) para
m e j o r a e l c u m p l i m i e n t o terapéutico. Es d i e z v e c e s más p o - d e c i d i r el m a n e j o a m b u l a t o r i o , h o s p i t a l a r i o o e n u n i d a d d e intensivos.
t e n t e q u e e l b r o m u r o d e i p r a t r o p i o y m u c h o más s e l e c t i v o A p r o x i m a d a m e n t e u n 7 5 % d e las a g u d i z a c i o n e s son d e causa i n f e c -
p o r los r e c e p t o r e s muscarínicos d e l árbol t r a q u e o b r o n q u i a l . ciosa. Las bacterias son responsables d e l 7 5 % d e las a g u d i z a c i o n e s
M e j o r a n la f u n c i ó n p u l m o n a r y la c a l i d a d d e v i d a , a u m e n - infecciosas, mientras q u e el 2 5 % son debidas a virus y otros agentes
t a n la t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o y n o se p r o d u c e t a q u i f i l a x i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 6 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 7 ) . Los tres p r i n c i p a l e s patógenos son
c o n su u s o p r o l o n g a d o . En e l a s m a s o n u n a a l t e r n a t i v a a los el H. influenzae (el más frecuente), 5. pneumoniae y M. catarrhalis. Se
B-agonistas e n p a c i e n t e s c o n i n t o l e r a n c i a a estos fármacos i n i c i a t r a t a m i e n t o antibiótico c o n dos d e estos tres criterios (criterios d e
p o r sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s . W i n n i p e g ) : a u m e n t o d e disnea, a u m e n t o d e expectoración, p u r u l e n c i a
Los efectos colaterales están l i m i t a d o s a leve xerostomía, cortos del esputo. Entre los antibióticos q u e se e m p l e a n , están la a m o x i c i l i -
p a r o x i s m o s d e tos y midriasis o g l a u c o m a , e n caso d e entrar a c - na-ácido clavulánico y las nuevas f l u o r o q u i n o l o n a s ( l e v o f l o x a c i n o y
c i d e n t a l m e n t e en los ojos. N o afectan adversamente al aclara- m o x i f l o x a c i n o ) e n c i c l o s d e 7 a 10 días. Si se sospecha infección p o r
m i e n t o m u c o c i l i a r ni t i e n e n efectos anticolinérgicos sistémicos, Pseudomonas aeruginosa (EPOC grave c o n más d e c u a t r o c i c l o s d e
a u n q u e se u t i l i c e n e n dosis altas, pues n o se absorben d e f o r m a antibiótico en el último año), el antibiótico d e elección es el c i p r o -
significativa. f l o x a c i n o . Las nuevas generaciones d e antibióticos t i e n e n resultados
favorables c o n pautas más cortas.
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o d e b e i n c l u i r combinación d e b r o n c o d i l a -
Los anticolinérgicos s o n los b r o n c o d i l a t a d o r e s d e e l e c c i ó n e n la EPOC
c u a n d o los síntomas s o n c o n t i n u o s . tadores d e acción corta; se valorará añadir b r o n c o d i l a t a d o r d e acción
larga, si n o lo t o m a b a ; u n c i c l o c o r t o d e c o r t i c o i d e s sistémicos y anti-
b i o t e r a p i a si está i n d i c a d a .
- Teofilina. H a sido m u y u t i l i z a d a d u r a n t e m u c h o s años, pero e n
la a c t u a l i d a d se sabe q u e su efecto b r o n c o d i l a t a d o r es m e n o r El t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o d e b e i n c l u i r combinación d e b r o n c o d i l a -
q u e el d e los fármacos anteriores. Su m e c a n i s m o d e acción tadores d e acción c o r t a , c o r t i c o i d e s p o r vía sistémica (durante 7-10
b r o n c o d i l a t a d o r a n o se c o n o c e b i e n . días), o x i g e n o t e r a p i a si existe i n s u f i c i e n c i a respiratoria, y se d e b e v a l o -
O t r o s e f e c t o s s o n el a u m e n t o d e l a c l a r a m i e n t o mucociliar, rar la necesidad d e a n t i b i o t e r a p i a y/o ventilación mecánica n o invasiva
e s t i m u l a c i ó n d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o , mejoría d e la f u n c i ó n d e (VMNI).
los músculos r e s p i r a t o r i o s , r e d u c c i ó n d e la r e s i s t e n c i a v a s c u -
lar p u l m o n a r , a u m e n t o d e la c o n t r a c t i l i d a d c a r d í a c a , m e j o r a
d e la f u n c i ó n p u l m o n a r d u r a n t e el sueño y algún e f e c t o a n - Ventilación mecánica no invasiva
t i i n f l a m a t o r i o . Los e f e c t o s terapéuticos a p a r e c e n c o n n i v e l e s
plasmáticos d e 5 a 15 | i g / m l , a u n q u e c o n n i v e l e s m a y o r e s d e A c t u a l m e n t e son t e m a de d e b a t e y e s t u d i o las i n d i c a c i o n e s d e v e n t i -
1 5 p g / m l y a se o b s e r v a n e f e c t o s s e c u n d a r i o s . Su m e t a b o l i s m o lación mecánica n o invasiva d o m i c i l i a r i a en pacientes c o n EPOC. Ésta
hepático se v e i n f l u i d o p o r m u l t i t u d d e f a c t o r e s . Los e f e c t o s n o ha d e m o s t r a d o aún su e f i c a c i a e n los pacientes c o n EPOC estable.
c o l a t e r a l e s más c o m u n e s s o n c e f a l e a , náuseas, v ó m i t o s , m o - Sí ha d e m o s t r a d o , sin e m b a r g o , su u t i l i d a d en la agudización m o d e r a d a
lestias a b d o m i n a l e s e i n q u i e t u d . Si los n i v e l e s s o n m a y o r e s o grave c u a n d o cursa c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria hipercápnica (MIR
d e 3 0 p g / m l , a p a r e c e n a r r i t m i a s , c o n v u l s i o n e s e hipotensión. 98-99F, 3 7 ) , en acidosis respiratoria m o d e r a d a ( p H > 7,20/7,25) o c o n
D e f o r m a a m b u l a t o r i a , se a d m i n i s t r a p o r v í a o r a l e n p r e p a r a - excesiva t a q u i p n e a pese a t r a t a m i e n t o . H a d e m o s t r a d o q u e m e j o r a la
d o s d e liberación p r o l o n g a d a , m i e n t r a s q u e e x i s t e u n p r e p a - acidosis respiratoria, d i s m i n u y e la f r e c u e n c i a respiratoria y la disnea,
r a d o i n t r a v e n o s o , la a m i n o f i l i n a , para e m p l e o e n p a c i e n t e s acorta la estancia hospitalaria y, lo q u e es más i m p o r t a n t e , r e d u c e la
a g u d i z a d o s ingresados (Tabla 6). necesidad d e intubación y la m o r t a l i d a d .
• Neonatos Q RECUERDA
• Ancianos La V M N I está i n d i c a d a e n e x a c e r b a c i o n e s q u e c u r s a n c o n a c i d o s i s res-
• E n f e r m e d a d hepática • Edad i n f e r i o r a 16 años piratoria leve-moderada y a u m e n t o del trabajo respiratorio, siempre q u e
• Insuficiencia cardíaca • Tabaco el n i v e l d e c o n s c i e n c i a sea a c e p t a b l e .
• Cor pulmonale • Marihuana
• Enfermedades febriles • Dieta rica e n proteínas
• Dieta rica e n h i d r a t o s d e c a r b o n o • Fármacos: i s o p r o t e r e n o l ,
• Fármacos: c i m e t i d i n a , a l o p u r i n o l , fenobarbital, rifampicina,
propranolol, eritromicina,
lincomicina, clindamicina,
hidracidas, fenitoína
4.9. Pronóstico
esteroides
26
Neumología y cirugía torácica
d i c e q u e m e j o r se r e l a c i o n a c o n la m o r t a l i d a d d e esta e n f e r m e d a d . la e d a d a v a n z a d a , la g r a v e d a d d e la h i p o x e m i a , la m a g n i t u d de la
La m o r t a l i d a d a u m e n t a r e s p e c t o a la d e la p o b l a c i ó n g e n e r a l c u a n - hipertensión p u l m o n a r , la h i p e r c a p n i a y la e x i s t e n c i a d e comorbi-
d o el FEV, es m e n o r al 5 0 % r e s p e c t o al v a l o r t e ó r i c o . U n índice de l i d a d . El f a c t o r q u e más i n c i d e e n la e v o l u c i ó n es la p e r s i s t e n c i a en
masa c o r p o r a l (IMC) m e n o r de 21 kg/m 2
se a s o c i a a a u m e n t o de el c o n s u m o d e t a b a c o .
mortalidad. O t r o s f a c t o r e s c a p a c e s d e p r e d e c i r la m o r t a l i d a d son:
r
Casos clínicos representativos
Varón de 38 años de edad, fumador activo, que consulta por cuadro clínico de disnea Un paciente de 68 años con EPOC fue dado de alta en el hospital con oxígeno d o -
de grandes esfuerzos, sin tos ni expectoración, de dos años de evolución. La explo- miciliario. Dos meses más tarde, acude a consulta refiriendo disnea con medianos
ración física es normal. La gasometría arterial respirando aire ambiente objetiva una esfuerzos. Ha dejado de fumar y sigue tratamiento correctamente con broncodilata-
P a 0 de 93 m m H g , una P a C 0 de 41 m m H g y un p H de 7,38. En la exploración
2 2 dores inhalados. Presenta saturación del oxígeno de 8 5 % , respirando aire ambiente
funcional realizada se objetiva: FVC (capacidad vital forzada) 1 0 8 % , FEV, (volumen y hematocrito del 4 9 % . ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la oxigeno-
espiratorio forzado en el primer segundo) 5 6 % , FEV/FVC 0,52, CPT (capacidad pul- terapia domiciliaria es correcta?
monar total) 1 6 2 % , VR (volumen residual) 1 9 5 % , DLCO (difusión de CO) 4 2 % .
Señale la respuesta correcta: 1) Debe interrumpirse por tener un hematocrito normal.
2) Debe continuar, pero no más de 12 horas al día.
1) Hay que descartar un déficit de a,-antitripsina. 3) Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo de, al menos, 10 l/minuto.
2) Sólo hay que aconsejar abandono de tabaco. 4) Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado que alarga la superviven-
3) Es una exploración funcional normal. Hay que buscar otras causas de disnea. cia en pacientes como éste.
4) Se trata de una EPOC tipo bronquitis crónica. 5) Debe mantenerse mientras el paciente permanezca sintomático.
5) Hay que comenzar tratamiento con corticoides inhalados.
MIR 05-06, 42; RC: 4
RC: 1
27
J v • - Neumología y cirugía torácica
05.
ASMA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema importante. Es u n a obstrucción r e v e r s i b l e ( d i f e r e n c i a c o n EPOC), p r o v o c a d a p o r u n a inflamación c r ó n i c a d e la vía aérea.
Se debe conocer bien la
definición (de ella se deduce ("2~] Los fármacos d e e l e c c i ó n e n el t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o s o n los c o r t i c o i d e s i n h a l a d o s ( a n t i i n f l a m a t o -
la estrategia diagnóstica), el rios).
tratamiento en fase estable y
de las crisis. ["3"] Los fármacos d e e l e c c i ó n e n las crisis s o n los agonistas (3-adrenérgicos p o r vía i n h a l a d a .
["5"] En u n a crisis, la p r e s e n c i a d e n o r m o c a p n i a o h i p e r c a p n i a es u n d a t o d e g r a v e d a d .
5.1. Definición
RECUERDA
Para el diagnóstico d e a s m a se r e q u i e r e clínica c o m p a t i -
b l e y demostración d e h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l .
5.2. Epidemiología
Prevalencia. La p r e v a l e n c i a g l o b a l del asma varía entre el 1 % y el 1 8 % según países. En España los estudios
en adultos a r r o j a n u n a p r e v a l e n c i a entre el 1 % y el 4 , 7 % . En e d a d i n f a n t i l , es más f r e c u e n t e en varones, se
iguala en a m b o s sexos e n la p u b e r t a d y p r e d o m i n a e n mujeres e n la e d a d a d u l t a . En m u c h o s países la p r e v a -
lencia ha a u m e n t a d o en las últimas décadas.
(JJ Preguntas i
Mortalidad. En t o d o el m u n d o se p r o d u c e n unas 2 5 0 . 0 0 0 muertes p o r asma al año. N o existe relación entre
MIR 09-10, 54
la p r e v a l e n c i a y la m o r t a l i d a d p o r asma.
• MIR 07-08, 40, 4 4 , 187
• MIR 06-07, 43, 188, 221
• MIR 04-05, 41
• MIR 02-03, 1 73
•MIR 01-02, 21
• MIR 00-01, 23
• MIR 00-01 F, 37, 40 5.3. Patogenia
• MIR 99-00, 55
MIR 99-00F, 237
- MIR 98-99, 6, 237
El asma es u n t r a s t o r n o i n f l a m a t o r i o crónico d e las vías aéreas. La inflamación crónica se asocia a h i p e r r e a c -
- MIR 98-99F, 188
-MIR 97-98, 70, 147, 151 t i v i d a d b r o n q u i a l y a obstrucción reversible, a u n q u e los m e c a n i s m o s q u e e x p l i c a n esta asociación n o están
28
Neumología y cirugía torácica
c o m p l e t a m e n t e a c l a r a d o s . El p r o c e s o i n f l a m a t o r i o es bastante c o n - i n t e r v i e n e a c t i v a m e n t e e n el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o , l i b e r a n d o m e -
sistente e n t r e t o d o s los f e n o t i p o s d e asma, a u n q u e p u e d e v a r i a r e n t r e d i a d o r e s p r o i n f l a m a t o r i o s en relación c o n d i f e r e n t e s estímulos q u e
p a c i e n t e s y entre d i f e r e n t e s m o m e n t o s e v o l u t i v o s d e la e n f e r m e d a d . c o n t r i b u y e n a a u m e n t a r más el daño e p i t e l i a l . El p r o c e s o d e r e p a r a -
La inflamación en el asma es s i m i l a r al d e o t r o s procesos alérgicos. ción d e estas lesiones es a n ó m a l o , d a n d o lugar a u n c o m p o n e n t e d e
Los f a c t o r e s i m p l i c a d o s en la diátesis i n f l a m a t o r i a se p u e d e n c l a s i f i c a r obstrucción i r r e v e r s i b l e q u e en o c a s i o n e s a p a r e c e e n el asma, en u n
en los tres a p a r t a d o s siguientes. p r o c e s o c o n o c i d o c o m o r e m o d e l a d o d e la vía aérea.
C o n t r i b u y e a la obstrucción al f l u j o aéreo p o r su h i p e r t r o f i a , c o n -
Linfocitos T tracción a u m e n t a d a e i n c l u s o liberación d e m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s
igual q u e las células e p i t e l i a l e s .
Están a u m e n t a d o s e n la vía aérea, c o n u n d e s e q u i l i b r i o en la relación
T h 1 / T h 2 f a v o r a b l e a los T h 2 y u n a u m e n t o e n las células natural
killer. Células e n d o t e l i a l e s
Neutrófilos
Células dendríticas
Macrófagos
Epitelio bronquial
29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Quimiocinas
ASMA EXTRINSECA ASMA INTRINSECA
Los factores i m p l i c a d o s son d e dos t i p o s y se e x p o n e n a continuación. A u n q u e los alérgenos han sido c l a r a m e n t e i m p l i c a d o s en las exacer-
baciones asmáticas, su papel c o m o factor causante del asma n o está
d e f i n i t i v a m e n t e a c l a r a d o . A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e la exposición a
Factores del huésped ácaros, e p i t e l i o d e p e r r o y gato y Aspergillus se asocia c o n el diagnósti-
c o d e asma en la i n f a n c i a en sujetos susceptibles (interacción herencia-
a m b i e n t e ) ; otros, sin e m b a r g o , han c u e s t i o n a d o esta interpretación,
Genéticos l l e g a n d o i n c l u s o a sugerir u n papel p r o t e c t o r . Parece q u e en función
del alérgeno, la dosis y el t i e m p o de exposición, la e d a d y la genética
El asma t i e n e u n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o c o m p l e j o , en el q u e múlti- podrían actuar en u n sentido o en o t r o .
ples genes están i m p l i c a d o s e interactúan entre ellos y c o n fenómenos
ambientales.
• Atopia/hiperreactividad bronquial. Los genes i m p l i c a d o s en la Infecciones
t e n d e n c i a a la producción d e IgE (atopia) y en el d e s a r r o l l o d e h i -
p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l n o están b i e n i d e n t i f i c a d o s , pero se sabe La infección p o r v i r u s s i n c i t i a l r e s p i r a t o r i o (VSR) y v i r u s parainfluen-
q u e se l o c a l i z a n m u y próximos unos a otros en el b r a z o largo del zae c a u s a n u n patrón d e síntomas m u y s i m i l a r al f e n o t i p o asmáti-
c r o m o s o m a 5, p o r lo q u e t i e n d e n a heredarse c o n j u n t a m e n t e . Este c o , y la infección p o r VSR se a s o c i a c o n el diagnóstico d e a s m a al
h e c h o e x p l i c a la fuerte asociación entre a t o p i a e h i p e r r e a c t i v i d a d f i n a l d e la niñez. O t r o s e s t u d i o s , p o r o t r o l a d o , i n d i c a n q u e ciertas
30
Neumología y cirugía torácica
31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
CLÍNICA COMPATIBLE
Espirometría
Función pulmonar. Sirve para c o n f i r m a r el diagnóstico, establecer la Figura 27. Pico d e f l u j o e s p i r a t o r i o (peak-flow)
g r a v e d a d y m o n i t o r i z a r la respuesta al t r a t a m i e n t o . El diagnóstico se
c o n f i r m a m e d i a n t e espirometría, e v i d e n c i a n d o u n patrón o b s t r u c t i v o y
una mejoría del FEV, m a y o r o igual al 1 2 % (reversibilidad) tras la p r u e - Otras exploraciones
ba b r o n c o d i l a t a d o r a , a u n q u e su n e g a t i v i d a d n o descarta el diagnóstico.
La obstrucción en el asma es, además d e reversible, v a r i a b l e , c o m o se
manifiesta c o n la medición del p i c o d e f l u j o e s p i r a t o r i o máximo (PEF, • Gasometría arterial. En el asma crónica estable es típicamente n o r -
FEM) (MIR 06-07, 4 3 ; M I R 99-00, 5 5 ; M I R 97-98, 1 4 7 ) . m a l . D u r a n t e u n a agudización, suele haber h i p o c a p n i a ( d e b i d a a la
Si la espirometría es n o r m a l , se d e b e investigar la presencia de hiperventilación) e h i p o x e m i a . G e n e r a l m e n t e , hay alcalosis respira-
h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l o d e v a r i a b i l i d a d de la función p u l m o n a r . t o r i a . C u a n d o la crisis es grave, la P a C 0 2 a u m e n t a , i n d i c a n d o fatiga
de los músculos respiratorios, p o r lo q u e se p r o d u c e acidosis respi-
Hiperreactividad bronquial. Se d i a g n o s t i c a c o n los test d e provocación ratoria q u e en ocasiones lleva a s o c i a d o u n c o m p o n e n t e d e acidosis
b r o n q u i a l inespecífica c o n h i s t a m i n a , m e t a c o l i n a o e j e r c i c i o . La d i s m i - láctica (acidosis m i x t a ) (MIR 0 1 - 0 2 , 2 1 ; MIR 98-99F, 1 8 8 ) .
nución del FEV, d e más d e u n 2 0 % c o n respecto al valor basal hace • Radiografía de tórax. El h a l l a z g o más frecuente es la radiografía d e
32
Neumología y cirugía torácica
tórax n o r m a l , tanto e n la fase estable c o m o en las crisis (MIR 07-08, Esta clasificación es útil sólo e n p a c i e n t e s n o t r a t a d o s . Sin e m b a r -
44). Si la crisis es grave, p u e d e observarse hiperinsuflación torácica. g o , resulta más a d e c u a d o establecer la g r a v e d a d t e n i e n d o e n c u e n t a
La radiografía d e tórax sirve para e x c l u i r otras enfermedades y d e s c u - la m e d i c a c i ó n necesaria para c o n t r o l a r la e n f e r m e d a d . Así, el asma
brir c o m p l i c a c i o n e s de la agudización asmática, c o m o n e u m o t o r a x , grave es a q u e l l a q u e necesita u n t r a t a m i e n t o d e alta i n t e n s i d a d para
n e u m o m e d i a s t i n o o atelectasia por impactación d e tapones mucosos. c o n s e g u i r el c o n t r o l . Los n i v e l e s d e c o n t r o l d e l asma a p a r e c e n r e f l e -
• Test sanguíneos. La e o s i n o f i l i a es característica d e l asma, t a n t o i n - j a d o s e n la T a b l a 9.
trínseca (en la q u e suele ser más marcada) c o m o extrínseca, a u n q u e
su ausencia n o e x c l u y e la e n f e r m e d a d . Cifras m u y altas sugieren CONTROLADA
PARCIALMENTE NO
otras e n f e r m e d a d e s (Churg-Strauss, aspergilosis b r o n c o p u l m o n a r CARACTERÍSTICAS (TODO LO
CONTROLADA * CONTROLADA
SIGUIENTE)
alérgica (ABPA), neumonía eosinófila crónica, etc.). La e o s i n o f i l i a
p u e d e n o estar presente si el p a c i e n t e t o m a c o r t i c o i d e s . Dos o m e n o s Al m e n o s tres
Más d e d o s veces
Síntomas diurnos veces características
• Test alérgicos. En el caso d e sospechar asma alérgica, se d e b e n r e a l i - por semana
por semana d e l asma
zar las pruebas cutáneas d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e d i a t a (prick-test).
Parcialmente
Sin e m b a r g o , hay u n a alta p r e v a l e n c i a d e test cutáneos positivos en Dos o m e n o s
Uso d e m e d i c a c i ó n Más d e d o s veces controlada
veces p o r
personas sin síntomas alérgicos, p o r l o q u e se d e b e n c o r r e l a c i o n a r d e rescate por semana presentes e n u n a
semana
semana.
los resultados d e los test cutáneos c o n la clínica.
Síntomas
Ninguno A l g u n a vez
nocturnos
Función pulmonar
N o r m a l (> 8 0 % ) < 80%
(FEV, / P E F )
Se debe establecer c o n otras e n f e r m e d a d e s obstructivas d e las vías a é -
Una exacerbación
reas (EPOC, b r o n q u i o l i t i s , etc.), i n s u f i c i e n c i a cardíaca, obstrucción d e
convierte
las vías respiratorias superiores (por t u m o r e s o e d e m a laríngeo), d i s f u n - Exacerbaciones Ninguna Una o más al a ñ o p o r definición
ción laríngea f u n c i o n a l (cuadro q u e muestra m a l a respuesta al trata- el asma e n n o
controlada
m i e n t o c o n v e n c i o n a l y gasometría n o r m a l en las "crisis"), lesiones en-
d o b r o n q u i a l e s , TEP recurrentes, neumonías eosinófilas, y e n f e r m e d a d "Alguna de las características presente en cualquier semana
33
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Los anticolinérgicos h a n s i d o p o c o e s t u d i a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e l
Cromonas (cromoglicato/nedocromil sódico) asma e n fase e s t a b l e p o r l o q u e apenas se d i s p o n e d e e v i d e n c i a a su
f a v o r . N o o b s t a n t e , se r e c o n o c e q u e p u e d e n ser u n a a l t e r n a t i v a para
Se h a n p r o p u e s t o varios m e c a n i s m o s d e acción, entre ellos la e s t a b i l i - p a c i e n t e s q u e e x p e r i m e n t a n efectos s e c u n d a r i o s s i g n i f i c a t i v o s c o n
zación d e las células cebadas, la acción sobre otras células i n f l a m a t o - los p-adrenérgicos.
rias y la interacción c o n nervios sensoriales (MIR 98-99, 2 3 7 ) .
Se h a n u t i l i z a d o n u m e r o s o s fármacos e n p a c i e n t e s c o n asma d e difí-
El t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o r e d u c e la h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l , ya q u e c i l c o n t r o l c o n el o b j e t i v o d e d i s m i n u i r la dosis d e c o r t i c o i d e s orales.
también b l o q u e a la respuesta tardía. Se e m p l e a p o r vía i n h a l a d a . Son El m e t o t r e x a t o r e d u c e la n e c e s i d a d d e c o r t i c o i d e s e n a l g u n o s p a c i e n -
eficaces e n el asma i n d u c i d a p o r esfuerzo. Son fármacos m u y seguros, tes, p e r o c o n efectos s e c u n d a r i o s n o d e s p r e c i a b l e s , y e n d o s ensa-
por lo q u e se i n d i c a e n niños c o n asma leve, si b i e n su e f i c a c i a es d i s - yos clínicos n o h a n m o s t r a d o s u p e r i o r i d a d f r e n t e a p l a c e b o , p o r l o
creta, m u y i n f e r i o r a la de los c o r t i c o i d e s i n h a l a d o s , p o r lo c u a l t i e n e n q u e n o se r e c o m i e n d a n e n el t r a t a m i e n t o d e l asma. Se ha e m p l e a d o
un escaso papel e n el t r a t a m i e n t o actual d e l asma. también c i c l o s p o r i n a , sales d e o r o , i n m u n o g l o b u l i n a s i n t r a v e n o s a s
y a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s f r e n t e al f a c t o r d e necrosis t u m o r a l a
(TNF-a), t o d o s e l l o s c o n e f i c a c i a l i m i t a d a y c o n f r e c u e n t e t o x i c i d a d
Teofilinas s i g n i f i c a t i v a . Están e n e s t u d i o los macrólidos p o r sus efectos a n t i i n -
flamatorios.
Son fármacos b r o n c o d i l a t a d o r e s c o n modesta acción a n t i i n f l a m a t o r i a .
Se d i s p o n e d e escasa e v i d e n c i a acerca d e su e m p l e o c o m o c o n t r o l a d o r
de la e n f e r m e d a d , c u y a e f i c a c i a es m o d e s t a . Se p u e d e n e m p l e a r para Inmunoterapia
m e j o r a r el c o n t r o l e n pacientes q u e r e q u i e r e n altas dosis d e c o r t i c o i d e s
i n h a l a d o s a partir d e l 5.° escalón terapéutico. Su papel e n el t r a t a m i e n t o d e l asma es l i m i t a d o . Los b e n e f i c i o s d e m o s -
trados en ensayos clínicos son modestos y d e b e n c o m p a r a r s e c o n los
potenciales efectos secundarios, a veces graves. Recientemente existe
P-adrenérgicos d e acción prolongada la p o s i b i l i d a d d e a d m i n i s t r a r i n m u n o t e r a p i a p o r vía s u b l i n g u a l , lo q u e
a u m e n t a su s e g u r i d a d . Pueden tener u n papel en caso d e s e n s i b i l i z a -
Nunca se d e b e n e m p l e a r e n m o n o t e r a p i a , ya q u e d e esta f o r m a ción a u n único alérgeno, si las m e d i d a s d e evitación y el t r a t a m i e n t o
p u e d e n e m p e o r a r el c o n t r o l d e l asma a largo p l a z o . C o m o ya se ha estándar n o c o n t r o l a n la e n f e r m e d a d .
34
Neumología y cirugía torácica
Escalón 2
Escalón 6
Se u t i l i z a n corticoides inhalados en dosis bajas de base y un p-adrenérgico
de acción corta a d e m a n d a si aparecen síntomas. Éste es el t r a t a m i e n t o Consiste en asociar c o r t i c o i d e s orales al t r a t a m i e n t o d e l escalón a n -
inicial más a d e c u a d o en pacientes c o n asma persistente no tratados (MIR terior. Antes se d e b e estar seguro de q u e el p a c i e n t e usa t o d o el t r a -
07-08, 4 0 ) . Se puede intentar sustituir el c o r t i c o i d e por un a n t i l e u c o t r i e - t a m i e n t o de f o r m a y a dosis correctas. Se empleará la dosis más baja
no (útil en pacientes c o n rinitis asociada) y, en niños, por una c r o m o n a . eficaz del c o r t i c o i d e y d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e .
Glucocorticoide inhalado
Glucocorticoide Glucocorticoide Glucocorticoide
a dosis altas
inhalado inhalado inhalado
Glucocortlcoide + agonista P
a dosis bajas a dosis medias a dosis altas
2
acción larga
adrenérgico adrenérgico adrenérgico
+ glucocorticoides
acción larga acción larga acción larga
orales
T R A T A M I E N T O DE
Glucocorticoide
MANTENIMIENTO Añadir Añadir
inhalado
a dosis medias Glucocorticoide
Antileucotrieno Antileucotrieno
inhalado
Otras opciones Antileucotrieno y/o y/o
Glucocorticoide a dosis bajas
teofilina teofilina
inhalado + antileucotrieno
y/o y/o
a dosis bajas
omalizumab omalizumab
+ antileucotrieno
E d u c a c i ó n , control a m b i e n t a l , t r a t a m i e n t o d e las c o m o r b i l i d a d e s
C o n s i d e r a r i n m u n o t e r a p i a con a l é r g e n o s
35
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
36
Neumología y cirugía torácica
•2
u
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z>
- I
<>
Crisis leve Crisis m o d e r a d a o g r a v e P a r a d a cardiorrespiratoria inminente
PEF o FEF,>70% PEFoFEF,>70%
Ingreso en UCI
ALTA HOSPITALIZACIÓN
Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses con " p i t o s " en el pe- Es una crisis asmática leve, por lo que hay que añadir esteroides inhalados, remi-
cho y tos, especialmente por la noche. Se ha hecho más frecuente, y los últimos días tiéndola para su control médico.
no le deja descansar. La exploración muestra una discreta disminución del m u r m u - Se trata de un abuso de betamiméticos. Hay que desaconsejar su uso de esa
llo vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa en ambos hemitórax, con forma y asociar una xantina o ipratropio.
frecuencia cardíaca de 86 pulsaciones por m i n u t o . ¿Cuál será la primera decisión Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamiméticos. Hay que ajustar la dosis
terapéutica? a las recomendadas y añadir una benzodiacepina.
Es una crisis asmática severa que puede requerir asistencia ventilatoria de forma
1) Prescribir broncodilatadores p2 estimulantes de corta acción, cada cuatro horas. inmediata.
2) Prescribir broncodilatadores de larga acción, como formoterol, asociado a corti- Es un cuadro de somatización, por lo que hay que recomendar una interconsulta
coides inhalados. psiquiátrica.
3) Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos.
4) Prescribir N-acetilcisteína, cada 6 horas, asociada a amoxicilina. MIR 98-' 6; RC: 4
5) Prescribir prednisona por vía oral.
Una enferma con antecedentes de asma en la infancia acude a su consulta porque
MIR 04-05, 4 1 ; RC: 2 en los últimos meses presenta disnea, tos seca y ruidos torácicos, sobre todo a
primera hora. Hace tiempo que suspendió toda la medicación antiasmática. Estos
Un paciente de 35 años acude a Urgencias por disnea. Refiere una historia de asma síntomas aparecen a diario en el último mes. Se le realiza un PF en la consulta que
bronquial, pero nunca ha requerido asistencia ventilatoria. En los últimos días, ha es del 7 0 % del valor teórico. ¿Qué tratamiento sería el más indicado para ella?
presentado disnea sibilante, y en las últimas 12 horas, ha utilizado al menos 12 ve-
ces su inhalador de salbutamol. En la exploración, está bien perfundido y coloreado, 1) Cromoglicato sódico de base y salbutamol a demanda.
con una FC de 110 Ipm y una FR de 35 r p m , con tiraje supraclavicular e intercostal. 2) Una asociación de fluticasona/salmeterol empleada a demanda.
Su TA es de 140/80 m m H g y se objetiva un pulso paradójico de 20 m m H g . En 3) Una asociación de budesonida/formoterol pautada de base y terbutalina a
la auscultación pulmonar, hay una disminución global del m u r m u l l o vesicular y demanda.
prácticamente no se escuchan sibilancias. La auscultación cardíaca es rítmica, sin 4) Salmeterol y teofilina de liberación retardada.
soplos. El resto de la exploración es anodina. La gasometría arterial basal muestra
un p H 7,46, P C 0 44 m m H g , P 0 58 m m H g y bicarbonato 16 m m o l / l . ¿Cuál de los
2 2
5) Fluticasona más salmeterol con una tanda corta de metilprednisolona.
siguientes planteamientos es el más adecuado?
RC: 3
37
I Neumología y cirugía torácica
06.
BRONQUIECTASIAS
Aspectos esenciales
QT| El síndrome d e Y o u n g se c a r a c t e r i z a p o r b r o n q u i e c t a s i a s y a z o o s p e r m i a o b s t r u c t i v a c o n c i l i o s y c o n c e n t r a -
ción de c l o r o en sudor normales.
El síndrome d e M o u n i e r - K ü h n ( t r a q u e o b r o n c o m e g a l i a ) y el síndrome d e W i l l i a m s - C a m p b e l l se p r o d u c e n
p o r anomalías c a r t i l a g i n o s a s .
6.1. Concepto
38
Neumología y cirugía torácica
6.3. Patogenia
déficit selectivo d e subclases d e IgG y la p a n h i p o g a m m a g l o b u l i -
nemia.
- Infección p o r V I H . I n t e r v i e n e n múltiples factores: i n f e c c i o n e s
La teoría más aceptada es la d e la inflamación q u e sigue a la c o l o - bacterianas recurrentes (parece lo más i m p o r t a n t e ) , defectos
nización bacteriana. Los m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c e n sustancias, c o m o f u n c i o n a l e s d e los l i n f o c i t o s B, a l t e r a c i o n e s d e la función c i l i a r
proteasas y otras t o x i n a s , q u e o c a s i o n a n u n a lesión tisular q u e altera el y lesión d i r e c t a p o r el v i r u s en la vía aérea.
a c l a r a m i e n t o m u c o c i l i a r c o n la c o n s i g u i e n t e retención d e secreciones - La f i b r o s i s quística, e n f e r m e d a d h e r e d i t a r i a más f r e c u e n t e y le-
y colonización b a c t e r i a n a s e c u n d a r i a . tal en la raza caucásica, e n la q u e las vías aéreas p u e d e n estar
c o l o n i z a d a s d e f o r m a persistente p o r P. aeruginosa mucoide,
La infección p e r s i s t e n t e c a u s a u n a inflamación c r ó n i c a c o n m i g r a - S. aureus, H. influenzae y E. coli. La c o l o n i z a c i ó n p o r Burkhol-
c i ó n d e neutrófilos q u e l i b e r a n e n z i m a s proteolíticas, c o m o la elas- deria cepacia i m p l i c a m a l pronóstico. Es f r e c u e n t e la sinupatía
tasa y c i t o c i n a s . Se p r o d u c e así u n c í r c u l o v i c i o s o , y a q u e estos y la e s t e r i l i d a d e n el varón (por obliteración d e los c o n d u c t o s
m e d i a d o r e s p r o d u c e n más alteración e n el e p i t e l i o , q u e a su v e z d e f e r e n t e s , p r i n c i p a l m e n t e p o r a l t e r a c i o n e s bioquímicas).
l l e v a a u n m a y o r d e t e r i o r o d e l a c l a r a m i e n t o m u c o c i l i a r , y éste a - D i s c i n e s i a c i l i a r p r i m a r i a . A g r u p a u n a serie d e e n t i d a d e s en
colonización. las q u e se p r o d u c e u n a alteración en la e s t r u c t u r a y función
d e los c i l i o s , p o r lo q u e se altera la e l i m i n a c i ó n b a c t e r i a n a .
Los p a c i e n t e s s u e l e n t e n e r s i n u s i t i s , b r o n q u i e c t a s i a s e i n c l u s o
o t i t i s . Los v a r o n e s s u e l e n ser estériles. La m i t a d d e los p a -
39
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
• M e j o r a r la eliminación d e las s e c r e c i o n e s , q u e se c o n s i g u e c o n
una a d e c u a d a hidratación, c o n f i s i o t e r a p i a r e s p i r a t o r i a y d r e n a j e
p o s t u r a l m a n t e n i d o s (las dos últimas son e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n -
tes si hay u n a producción d e e s p u t o m a y o r d e 3 0 ml/día). El e m -
p l e o d e mucolíticos está s u j e t o a c o n t r o v e r s i a .
• C o n t r o l a r las i n f e c c i o n e s c o n el uso d e antibióticos en las a g u d i -
z a c i o n e s d u r a n t e 10-1 5 días. G e n e r a l m e n t e se usa u n t r a t a m i e n t o
de a m p l i o e s p e c t r o ( a m p i c i l i n a , a m o x i c i l i n a , amoxicilina-ácido
c l a v u l á n i c o , c e f u r o x i m a o c e f a c l o r ) . A veces, el c i c l o d e b e d u r a r
c u a t r o semanas para c o n s e g u i r q u e el e s p u t o deje d e ser p u r u -
l e n t o . Si se s o s p e c h a n a n a e r o b i o s , se u t i l i z a n amoxicilina-ácido
c l a v u l á n i c o o c l i n d a m i c i n a . En la infección p o r Pseudomonas, el
único t r a t a m i e n t o e f e c t i v o p o r vía o r a l es el c i p r o f l o x a c i n o , p e r o
i n d u c e a u n a rápida aparición d e resistencias.
A d e m á s , se e s t a b l e c e u n t r a t a m i e n t o específico. Por e j e m p l o , si e x i s -
te u n déficit d e i n m u n o g l o b u l i n a s , se r e a l i z a t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o ,
o e n la f i b r o s i s quística se a d m i n i s t r a A D N a s a r e c o m b i n a n t e en a e -
r o s o l , q u e m e j o r a la función p u l m o n a r al r e d u c i r la v i s c o s i d a d d e l
e s p u t o . Si e x i s t e obstrucción al f l u j o aéreo, se u t i l i z a n b r o n c o d i l a -
Figura 29. B r o n q u i e c t a s i a s e n a m b o s lóbulos Inferiores p u l m o n a r e s
t a d o r e s . Si c u m p l e c r i t e r i o s , se i n d i c a o x i g e n o t e r a p i a d o m i c i l i a r i a .
40
Neumología y cirugía torácica
07. ir y
BRONQUIOLITIS
Orientación
MIR
Tema con muy escasa
relevancia en el MIR. Se debe
|"¡~] Por tratarse de una patología de vía aérea, se manifiesta como trastorno obstructivo con DLCO normal.
conocer bien las causas.
nn La bronquioilitis aguda infecciosa es de origen vírico (VSR, adenovirus, rinovirus y Parainfluenzae) y afecta
sobre todo a niños menores de 3 años.
["3~| Cuando se asocia a afecciones del tejido conjuntivo, la más frecuente es la artritis reumatoide.
La b r o n q u i o l i t i s es s i m p l e c u a n d o se p r o d u c e u n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o a g u d o o crónico en la pared b r o n q u i o l a r .
En la b r o n q u i o l i t i s o b l i t e r a n t e se añade u n a fibrosis ¡ntraluminal, a veces m u y i m p o r t a n t e , q u e p u e d e p r o d u c i r
una obliteración c o m p l e t a d e la luz d e la vía aérea. En los estadios t e m p r a n o s , la fibrosis se manifiesta p o r t a p o -
nes d e t e j i d o c o n j u n t i v o sueltos, q u e suelen asociarse c o n la destrucción e p i t e l i a l . O c a s i o n a l m e n t e , la fibrosis se
l o c a l i z a en la muscularis mucosae c o n e p i t e l i o i n t a c t o , denominándose b r o n q u i o l i t i s c o n s t r i c t i v a .
7.1. Etiología
41
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Paciente de 24 años, fumador de 20 cigarrillos al día, tratado con un trasplante 1) Enfisema centrolobulillar.
alogénico de médula ósea, tras ser diagnosticado de leucemia aguda mieloblás- 2) Neumopatía intersticial por citostáticos.
tica. La presencia de enfermedad de injerto contra el huésped obligó a un trata- 3) Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.
miento con 30 mg de metilprednisolona al día y azatioprina 100 mg al día. Seis 4) Bronquiolitis obliterante.
meses después del trasplante, aparece tos no productiva y disnea de instauración 5) Neumonitis por citomegalovirus.
rápidamente progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. En la auscultación
respiratoria se evidencia una espiración alargada. En la radiografía de tórax exis- MIR 00-01 F, 27; RC: 4
te una insuflación pulmonar bilateral. La espirometría evidencia una capacidad
vital forzada (CVF) del 5 9 % , un volumen espiratorio máximo en el primer segun-
do (VEMS) del 3 6 % y un cociente VEMS/FVC del 4 2 % . El lavado broncoalveolar
muestra una neutrofilia del 6 2 % . ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
42
Neumología y cirugía torácica
08.
ENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALES
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Clínicamente, la fibrosis pulmonar idiopática se caracteriza por presentar tos y disnea de esfuerzo de más de
La patología intersticial es muy
amplia y, en relación con su
0 seis meses de evolución, crepitantes secos en las bases y, con frecuencia, acropaquias.
extensión, poco preguntada,
por lo cual es un tema poco Funcionalmente, cursa con restricción con descenso de la DLCO y caída de la P 0 con el esfuerzo.
m 2
[~g~] La linfangioleiomiomatosis es exclusiva de mujeres en edad fértil. Cursa también con quistes diseminados,
patrón intersticial con volúmenes altos, obstrucción con DLCO baja, y son frecuentes el neumotorax y el
derrame pleural (quilotórax).
jTp] La amiodarona produce toxicidad pulmonar en el 6 % de los pacientes que la toman, generalmente con dosis
superiores a 400 mg, y predomina en campos superiores.
8.1. Generalidades
• M I R 09-10, 5 6 , 2 2 7
La relación entre l i n f o c i t o s C D 4 / C D 8 es d e 1,5. En algunas e n f e r m e d a d e s a u m e n t a el número d e l i n f o c i t o s
• M I R 08-09, 4 9
MIR07-08^42 (sarcoidosis, n e u m o n i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d , beriliosis, fármacos, etc.) y en otras, el d e neutrófilos (fibrosis
• M I R 06-07, 5 0 p u l m o n a r idiopática).
• M I R 04-05, 43
• MIR 03-04, 220, 2 2 8
43
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
8.2. Neumonías
q u i o l o s respiratorios, pero n o las vías d e conducción. El h a l l a z g o i n i -
cial característico es el f o c o fibroblástico. Se observan t a n t o lesiones
Diagnóstico
Neumonía intersticial
usual/fibrosis pulmonar idiopática Estudios de imagen. La radiografía d e tórax (Figura 30) muestra c o m o
patrón más común el r e t i c u l a r (densidades lineales o curvilíneas) o
r e t i c u l o n o d u l a r (densidades nodulares superpuestas al a n t e r i o r ) , q u e
aparecen c o m o i n f i l t r a d o s difusos c o n p r e f e r e n c i a en c a m p o s i n f e r i o -
En la a c t u a l i d a d , únicamente se considera fibrosis p u l m o n a r idiopática res. En estadios t e m p r a n o s , se observa u n i n f i l t r a d o granular f i n o q u e
(FPI) el c u a d r o histológico d e neumonía intersticial usual. Es una e n f e r m e - sugiere u n proceso d e l l e n a d o alveolar (aspecto d e v i d r i o deslustrado o
dad de etiología d e s c o n o c i d a , también d e n o m i n a d a alveolitis fibrosante e s m e r i l a d o ) . C o n la progresión, aparece el l l a m a d o "pulmón en panal
criptogenética. La prevalencia a p r o x i m a d a es de 3-5 casos/100.000.
Inmunopatogenia
Anatomía patológica
44
Neumología y cirugía torácica
E n t i d a d c a r a c t e r i z a d a p o r el a c u m u l o i n t r a a l v e o l a r d e macrófagos.
I n i c i a l m e n t e c o n s i d e r a d a la f o r m a i n f l a m a t o r i a d e la f i b r o s i s p u l m o -
nar idiopática, h o y se sabe q u e son d o s e n t i d a d e s d i f e r e n t e s . A f e c t a
casi e x c l u s i v a m e n t e a f u m a d o r e s . Histológicamente se c a r a c t e r i z a
p o r u n a c u m u l o i n t r a a l v e o l a r d e macrófagos u n i f o r m e y d i f u s o ( c o n -
trasta c o n la n a t u r a l e z a p a r c h e a d a d e la neumonía i n t e r s t i c i a l usual
[ N I U ] ) . La clínica es d e i n i c i o s u b a g u d o y c o n s i s t e en tos seca y
d i s n e a d e e s f u e r z o , p u d i e n d o en a l g u n o s casos e v o l u c i o n a r a i n s u -
f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a g r a v e . El 5 0 % d e los casos p r e s e n t a n a c r o p a -
Figura 3 1 . Fibrosis p u l m o n a r idiopática (TC torácica)
q u i a s . Es rara su asociación c o n otras e n f e r m e d a d e s . La radiografía
d e tórax y la T C m u e s t r a n imágenes e n v i d r i o d e s l u s t r a d o , e n o c a s i o -
nes r e t i c u l a r e s . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n el a b a n d o n o del t a b a c o y
Q RECUERDA
la administración d e c o r t i c o i d e s , c o n b u e n pronóstico ( s u p e r v i v e n c i a
Áreas d e p a n a l d e p r e d o m i n i o e n bases s u g i e r e n el diagnóstico. P u e d e
h a b e r z o n a s c o n a s p e c t o d e v i d r i o d e s l u s t r a d o , p e r o si s o n las lesiones a largo p l a z o 7 0 % ) .
p r e d o m i n a n t e s , h a y q u e pensar e n o t r a e n t i d a d .
45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Células d e L a n g e r h a n s Histiocitosis X
Neumonía intersticial aguda Tabla 13. Relación e n t r e LBA y e n f e r m e d a d intersticial
46
Neumología y cirugía torácica
RECUERDA
En la radiografía es a l t a m e n t e específica la combinación de pequeños
A n t e u n varón j o v e n , f u m a d o r , c o n patrón i n t e r s t i c i a l d e p r e d o m i n i o
n o d u l o s m a l d e f i n i d o s , i n f i l t r a d o s r e t i c u l o n o d u l a r e s , quistes y, e n esta- e n c a m p o s s u p e r i o r e s y v o l ú m e n e s altos, pensar e n h i s t i o c i t o s i s X.
dios a v a n z a d o s , i m a g e n en panal c o n volúmenes p u l m o n a r e s conser- F r e c u e n t e el n e u m o t o r a x .
47
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
rición d e líneas B c o n t r i b u y e al patrón r e t i c u l a r . En el 5 0 % d e las cen algún efecto beneficioso. Si el tratamiento fracasa, se debe considerar
p a c i e n t e s se e n c u e n t r a hiperinflación y dilatación quística, a u n q u e el trasplante, aunque hay casos de recidiva en el injerto.
c o n T C A R , los pequeños q u i s t e s d e p a r e d f i n a a p a r e c i e r o n e n el
1 0 0 % en un estudio.
La proteinosis a l v e o l a r r e a l m e n t e n o es una e n f e r m e d a d i n t e r s t i c i a l ,
ya q u e n o hay p r o c e s o i n f l a m a t o r i o . Se p r o d u c e al a c u m u l a r s e en los
alveolos u n material proteináceo PAS+ r i c o en fosfolípidos (es u n a a c u -
mulación a n o r m a l d e los constituyentes n o r m a l e s del surfactante). La
e n f e r m e d a d p u e d e ser congénita, p r i m a r i a o s e c u n d a r i a . La p r i m a r i a es
rara, c o n u n a i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a d e 1/100.000 habitantes, y p r e d o -
m i n a en varones d e 20-50 años. Datos actuales sugieren q u e se trata d e
u n p r o c e s o a u t o i n m u n i t a r i o , e n el c u a l se p r o d u c e n a n t i c u e r p o s c o n t r a
el factor e s t i m u l a n t e d e las c o l o n i a s d e los monocito-macrófagos, l o
q u e causa disfunción d e los n e u m o c i t o s t i p o II, q u e son incapaces d e
aclarar el surfactante. La secundaria consiste en la acumulación del
material r e f e r i d o en relación c o n situaciones diversas, c o m o la i n h a l a -
ción d e sílice, a l u m i n i o , otros p o l v o s inorgánicos, e i n c l u s o c o n tras-
tornos hematológicos.
La clínica consiste en disnea d e curso l e n t a m e n t e p r o g r e s i v o , q u e suele
acompañarse d e tos seca. En la auscultación p u l m o n a r se e v i d e n c i a n
Patrón reticulonodular y quistes en lóbulos inferiores respetando ángulo costofrénico
crepitantes t e l e i n s p i r a t o r i o s . La radiografía muestra u n patrón d e c o n -
Figura 3 3 . Patrón radiológico d e la l i n f a n g i o l e i o m i o m a t o s i s solidación de los espacios aéreos bilateral y p e r i h i l i a r , q u e recuerda al
del e d e m a p u l m o n a r . Estos pacientes t i e n e n m a y o r riesgo d e padecer
i n f e c c i o n e s p o r Nocardia, M. avium y P. jiroveccii.
Q RECUERDA
A n t e m u j e r e n e d a d fértil c o n patrón i n t e r s t i c i a l y v o l ú m e n e s a l t o s , s i n
p r e d o m i n i o p o r u n a l o c a l i z a c i ó n c o n c r e t a , pensar e n l i n f a n g i o l e i o m i o - El diagnóstico se basa en el análisis del líquido del LBA, q u e presenta
m a t o s i s . Son f r e c u e n t e s el n e u m o t o r a x y e l quilotórax. u n aspecto lechoso y c o n t i e n e macrófagos cargados d e lípidos y g r a n -
des c a n t i d a d e s d e u n m a t e r i a l e x t r a c e l u l a r eosinófilo PAS+. A veces se
requiere b i o p s i a t r a n s b r o n q u i a l o i n c l u s o abierta.
Es u n a d e las p o c a s e n f e r m e d a d e s i n t e r s t i c i a l e s q u e se p r e s e n t a c o n
a u m e n t o d e v o l ú m e n e s p u l m o n a r e s y u n patrón f u n c i o n a l o b s t r u c - El t r a t a m i e n t o consiste en l a v a d o p u l m o n a r c o m p l e t o , q u e sólo se rea-
t i v o o m i x t o . A m e n u d o t i e n e n hiperinflación c o n u n a u m e n t o d e la liza en casos de e n f e r m e d a d progresiva y d e t e r i o r o f u n c i o n a l i m p o r t a n -
CPT ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 2 0 ) . Está a u m e n t a d o el VR y la relación VR/CPT. te. Se han descrito casos d e proteinosis a l v e o l a r p r i m a r i a c o n remisión
C o n f r e c u e n c i a , h a y limitación al f l u j o aéreo, c o n d i s m i n u c i ó n d e l espontánea.
FEV, y d e la relación F E V / C V F . Es característica la d i s m i n u c i ó n d e
la D L C O . En la T a b l a 14 se resumen las características más i m p o r t a n t e s d e a l g u -
nas d e estas enfermedades intersticiales.
Para el diagnóstico, suele r e c o m e n d a r s e e s t u d i o histológico, dada la
g r a v e d a d d e la e n f e r m e d a d . Se realizan t i n c i o n e s inmunohistoquímicas
específicas para c o m p o n e n t e s del músculo liso, a c t i n a o d e s m i n a , y
recientemente HMB-45. 8.7. Granulomatosis broncocéntrica
La historia natural de la enfermedad es, por lo general, progresiva, c o n una
media d e supervivencia de unos o c h o años desde el diagnóstico. El trata- Se p r o d u c e una invasión g r a n u l o m a t o s a d e las vías respiratorias i n f e r i o -
miento c o n progesterona, considerado de elección, o t a m o x i f e n o produ- res p o r l i n f o c i t o s y células plasmáticas q u e p r o d u c e úlceras y destruc-
48
Neumología y cirugía torácica
ción b r o n q u i a l . La afectación d e los vasos es rara, a d i f e r e n c i a d e las 70 años), la dosis total r e c i b i d a (> 4 5 0 unidades), el e m p l e o d e r a d i o -
vasculitis y los procesos angiocéntricos. Afecta a pacientes asmáticos. terapia torácica p r e v i a o c o n c o m i t a n t e , la exposición a altas c o n c e n -
En la radiografía d e tórax se a p r e c i a n i n f i l t r a d o s , n o d u l o s o áreas de traciones d e oxígeno i n s p i r a d o en los meses siguientes y el e m p l e o d e
atelectasia. N o suele p r o d u c i r apenas clínica y n o hay manifestaciones c i c l o f o s f a m i d a . La t o x i c i d a d p u e d e ser reversible si ha h a b i d o p o c o s
extrapulmonares. c a m b i o s . En raras ocasiones cursa c o n neumonía eosinófila. El t r a t a -
m i e n t o consiste en s u p r i m i r el fármaco y a d m i n i s t r a r c o r t i c o i d e s .
Posteriormente a las d e s c r i p c i o n e s o r i g i n a l e s , se han r e f e r i d o casos
de pacientes c o n esta e n f e r m e d a d q u e , además d e asma, presentaban Metotrexato. La clínica suele c o m e n z a r días o semanas tras el i n i c i o
e o s i n o f i l i a y e v i d e n c i a serológica d e exposición a Aspergillus u otros del t r a t a m i e n t o y consiste en disnea, tos n o p r o d u c t i v a y fiebre. En el
hongos, y otros en c u y o t e j i d o p u l m o n a r se e n c o n t r a b a n hitas d e g r a d a - 5 0 % d e los casos hay e o s i n o f i l i a , y u n t e r c i o d e los pacientes presentan
das del h o n g o en los g r a n u l o m a s necrosantes. D e b i d o a e l l o , a l g u n o s g r a n u l o m a s . La radiografía muestra un i n f i l t r a d o más homogéneo q u e
autores piensan q u e la g r a n u l o m a t o s i s broncocéntrica y la aspergilosis c o n otros agentes, c o n adenopatías hiliares o d e r r a m e en a l g u n o s c a -
b r o n c o p u l m o n a r alérgica (ABPA) podrían estar relacionadas, si b i e n es sos. La D L C O n o d i s m i n u y e hasta q u e a p a r e c e la clínica. La t o x i c i d a d
una cuestión aún n o aclarada. n o se r e l a c i o n a c o n la dosis. El proceso es casi s i e m p r e reversible, c o n
o sin c o r t i c o i d e s .
49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Silicosis
Histiocitosis X ( i " )
Lóbulos superii
• Silicosis
• Histiocitosis X( " f l
• Espondilitis anqullopoyétlca
Silicosis aguda:
Patrón millar II consolidación
Silicosis simple:
• Patrón nodular en
lóbulos superiores
• Adenopatías en
cascara de huevo
Lóbulos inferiores
• Fibrosis p u l m o n a r idiopática
Fibrosis masiva progresiva:
• Dermatopolimiosltis
• Grandes nodulos
• Esclerodermia
• Distorsión del parénquima
• Asbestosis
• Nitrofurantoína Fibrosis p u l m o n a r
• A. reumatoide Idiopática
50
Neumología y cirugía torácica
r
Paciente de 65 años, fumador de 25 paquetes/año, de profesión ingeniero, sin ante-
cedentes de interés. Presenta disnea de esfuerzo progresiva y tos seca desde hace un
año. La exploración revela acropaquias y estertores crepitantes, bilaterales y persis-
tentes. La radiografía de tórax muestra imágenes reticulonodulillares básales y simé-
tricas, con reducción de los campos pulmonares. La exploración funcional pulmonar
únicamente indica: capacidad de difusión (DLCO), 4 3 % referencia; S a 0 , 9 4 % , en
2
51
Neumología y cirugía torácica
09.
ENFERMEDADES
POR INHALACIÓN DE POLVOS
Aspectos esenciales
MIR
Tema de importancia Q~J Las n e u m o n i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d se p r o d u c e n c o m o reacción a la inhalación d e p o l v o s orgánicos, p o r l o
relativamente escasa. Hay que q u e el a n t e c e d e n t e d e exposición es c r u c i a l e n la s o s p e c h a diagnóstica.
centrarse en las neumonitis
por hipersensibilidad, la rjj En su p a t o g e n i a , están i n v o l u c r a d a s las r e a c c i o n e s inmunológicas t i p o III (antígeno-anticuerpo) y IV ( p r e s e n -
silicosis y la asbestosis, c i a d e g r a n u l o m a s ) , y e n o c a s i o n e s , la d e t i p o I ( h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e d i a t a ) .
haciendo hincapié en los
hallazgos radiológicos. fj"] El L B A característico m u e s t r a l i n f o c i t o s i s c o n p r e d o m i n i o d e C D 8 .
Anatomía patológica
(T) Preguntas
• MIR 08-09, 40
La mayoría d e las N H t i e n e n c a m b i o s histológicos similares q u e d e p e n d e n d e la i n t e n s i d a d d e la exposición y
• MIR 06-07, 41
• MIR 05-06, 43 del estadio d e la e n f e r m e d a d e n el m o m e n t o e n q u e se realiza la b i o p s i a .
• MIR 04-05, 45, 4 8
• MIR 03-04, 231
• MIR 01-02, 25, 30 En los casos a g u d o s , hay inflamación alveolar e intersticial c o n p r e d o m i n i o d e l i n f o c i t o s y a u m e n t o d e células
•MIR 00-01 F, 26 plasmáticas y macrófagos alveolares activados. Son típicos los macrófagos c o n c i t o p l a s m a e s p u m o s o , y p u e d e
• MIR 99-00, 53, 258
haber células gigantes. Se suele apreciar daño en el e p i t e l i o alveolar y e n el e n d o t e l i o c o n u n material proteiná-
• MIR 99-00F, 218
•MIR 97-98, 143 ceo i n t r a a l v e o l a r . Se ha d e s c r i t o b r o n q u i o l i t i s o b l i t e r a n t e o b s t r u c t i v a , q u e p u e d e ser la causa d e la obstrucción al
52
Neumología y cirugía torácica
53
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
El p o l v o d e algodón a s o c i a d o al t a b a c o a u m e n t a la p r e v a l e n c i a d e
b r o n q u i t i s crónica, pero es c o n t r o v e r t i d o q u e el algodón p r o d u z c a p o r
sí m i s m o obstrucción irreversible. N o se c o n o c e el m e c a n i s m o e x a c t o
por el q u e se i n d u c e la broncoconstricción. U n a teoría lo r e l a c i o n a c o n
la e x i s t e n c i a d e c a n t i d a d e s significativas d e h i s t a m i n a en el algodón.
Q RECUERDA
El d a t o c l í n i c o q u e más a y u d a a separar n e u m o n i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i -
d a d d e n e u m o c o n i o s i s es el t i e m p o d e exposición/edad ( j o v e n : n e u m o -
nitis, e d a d m e d i a : n e u m o c o n i o s i s ) .
9.3. Silicosis
Fibrosis masiva progresiva (silicosis complicada)
Es u n a e n f e r m e d a d fibrótica d e los p u l m o n e s causada p o r inhalación,
retención y reacción p u l m o n a r al p o l v o d e sílice c r i s t a l i n a . Las e x p o - La fibrosis masiva progresiva es u n a i m a g e n radiológica q u e a p a r e c e en
siciones o c u p a c i o n a l e s a partículas d e sílice (cuarzo) d e tamaño "res- el seno d e diversas enfermedades (silicosis, n e u m o c o n i o s i s d e m i n e r o s
p i r a b l e " (diámetro d e 0,5-5 mieras) o c u r r e n en minería, canteras d e del carbón, etc.). La silicosis c o m p l i c a d a o c u r r e c u a n d o coalescen los
granito, p e r f o r a c i o n e s y t u n e l i z a c i o n e s , cortadores d e p i e d r a , industrias pequeños n o d u l o s silicóticos, f o r m a n d o grandes c o n g l o m e r a d o s (> 10
abrasivas, f u n d i c i o n e s e industrias cerámicas. m m ) . La radiografía d e tórax muestra estos grandes n o d u l o s múltiples
bilaterales en lóbulos superiores. C o n el t i e m p o , estas masas t i e n d e n a
El d e s a r r o l l o y la progresión d e la silicosis suele o c u r r i r c u a n d o la e x - contraer los lóbulos superiores, d e j a n d o zonas hipertransparentes en
posición ha cesado, p o r l o q u e la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d es los márgenes. O c u r r e i n c l u s o c u a n d o la exposición al sílice ha cesado.
d e s c o n o c i d a . En la p a t o g e n i a , parece f u n d a m e n t a l la interacción entre Hay c o m p r o m i s o clínico c o n disnea d e esfuerzo y tos (el p o l v o p u e d e
los macrófagos alveolares y las partículas d e sílice. p r o d u c i r b r o n q u i t i s , o grandes n o d u l o s linfáticos p u e d e n c o m p r i m i r la
54
Neumología y cirugía torácica
tráquea o b r o n q u i o s p r i n c i p a l e s ) . Se suele o b j e t i v a r u n patrón ventila- haya alteraciones radiológicas q u e sugieran silicosis. Pueden aparecer
t o r i o restrictivo c o n disminución d e la D L C O . A veces lleva asociada n e u m o t o r a x y cor pulmonale. En la a c t u a l i d a d , continúa en e s t u d i o la
obstrucción d e b i d a a la b r o n q u i t i s c o n c o m i t a n t e . Puede haber i n f e c - p o s i b l e relación entre silicosis y cáncer d e pulmón.
ciones bacterianas recurrentes, y si hay c a v i t a c i o n e s d e los grandes
n o d u l o s , se d e b e pensar en t u b e r c u l o s i s u otras m i c o b a c t e r i a s . C o m p l i -
Q RECUERDA
c a c i o n e s t e r m i n a l e s d e la e n f e r m e d a d son la i n s u f i c i e n c i a respiratoria
La s i l i c o s i s p r e d i s p o n e al d e s a r r o l l o d e t u b e r c u l o s i s .
hipoxémica c o n cor pulmonale.
9.5. Exposición
al asbesto
55
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
EXPOSICIÓN AL ASBESTC
9.6. Beriliosis
La exposición al b e r i l i o p u e d e p r o d u c i r una e n f e r m e d a d a g u d a q u e
afecta al t r a c t o respiratorio superior, o, si el n i v e l d e exposición es más
alto, p u e d e p r o d u c i r una n e u m o n i t i s química.
56
Neumología y cirugía torácica
Un paciente de 30 años, habitante de un pueblo de Cantabria, no fumador, que Hombre de 56 años, evaluado porque, en una radiografía de tórax realizada para
trabaja por las mañanas en una cantera de granito y por las tardes ayuda en su casa un estudio preoperatorio de hernia inguinal, aparece un patrón intersticial reticular
al cuidado del ganado vacuno, acude al médico por disnea de esfuerzo y un patrón en bases pulmonares y placas pleurales calcificadas en diafragma. ¿Cuál considera
intersticial. La TAC torácica confirma el patrón intersticial, y además objetiva imáge- usted que es el dato a conocer?
nes de vidrio esmerilado de tipo mosaico. El diagnóstico más probable es de:
1) Indagar antecedentes de tuberculosis.
1) Neumonitis por hipersensibilidad. 2) Interrogar sobre la existencia de animales domésticos.
2) Proteinosis alveolar. 3) Buscar la existencia de alteraciones articulares en la exploración física.
3) Sarcoidosis. 4) Valorar cuidadosamente historia de tabaquismo.
4) Silicosis. 5) Interrogar sobre la historia laboral.
5) Silicatosis.
MIR 01-02, 30; RC: 5
MIR 05-06, 43; RC: 1
V J
57
Neumología y cirugía torácica
10.
EOSINOFILIAS PULMONARES
Aspectos esenciales
MIR
Este es otro tema poco ÍJJ La a s p e r g i l o s i s b r o n c o p u l m o n a r alérgica se c a r a c t e r i z a p o r a s m a , e o s i n o f i l i a , i n f i l t r a d o s , b r o n q u i e c t a s i a s
relevante, pero sí es obligado c e n t r a l e s e imágenes " e n d e d o d e g u a n t e " .
conocer la neumonía
eosinófila crónica y la ABPA, [Y] La n e u m o n í a eosinófila crónica d a u n a i m a g e n radiológica e n n e g a t i v o d e l e d e m a d e p u l m ó n ( p r e d o m i n i o
una vez más, con especial periférico).
atención a las características
radiológicas.
El agente responsable suele ser el Aspergillus fumigatus, a u n q u e hay descritas reacciones similares a otras es-
pecies d e Aspergillus u otros h o n g o s . Aspergillus es u n h o n g o u b i c u o y t e r m o t o l e r a n t e q u e reside en la materia
orgánica en descomposición.
Clínica
58
Neumología y cirugía torácica
Síndrome eosinofilia-mialgia
Figura 3 9 . Radiografía p o s t e r o a n t e r i o r d e tórax d e u n p a c i e n t e c o n ABPA:
i n f i l t r a d o y b r o n q u i e c t a s i a s centrales
La administración d e s u p l e m e n t o s dietéticos d e L-triptófano p u e d e p r o -
d u c i r el síndrome e o s i n o f i l i a - m i a l g i a s , q u e a veces se acompaña d e
Existen unos criterios mayores y otros menores para el diagnóstico d e infiltrados p u l m o n a r e s .
esta e n f e r m e d a d (Tabla 1 6).
• Asma
• Eosinofilia sanguínea ( g e n e r a l m e n t e más d e 1.000/mm )
de etiología desconocida
3
Síndrome de Lóeffler
(eosinofilia pulmonar simple)
10.2. Otras eosinofilias
pulmonares de etiología conocida
Se trata d e u n a n e u m o n í a eosinófila a g u d a b e n i g n a , idiopática o
p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a Ascaris lumbricoides, fármacos u o t r o s p a -
Eosinofilia pulmonar por parásitos rásitos. M u c h o s a u t o r e s r e s e r v a n este término p a r a las e o s i n o f i l i a s
idiopáticas.
59
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Granulomatosis alérgica
de Churg-Strauss
I m a g e n en "alas d e m a r i p o s a " "Negativo del edema p u l m o n a r "
Un hombre de 50 años acude al médico con asma, febrícula, astenia de dos meses 1) Granulomatosis de Wegener.
de evolución e infiltrados en la radiografía de tórax que son bilaterales, de t i p o 2) Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
alveolar, y situados periféricamente j u n t o a las axilas. Las únicas alteraciones analí- 3) Neumonía eosinófila crónica.
ticas son una cifra de 1 5 % de eosinófilos y una VSG de 100 m m a la primera hora. 4) Síndrome de Lóeffler.
El diagnóstico más probable, de entre los siguientes, es: 5) Panarteritis nodosa.
60
Neumología y cirugía torácica
W 1
11.
VASCULITIS PULMONARES
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Este tema se debe estudiar en |~¡~j H a y q u e r e c o r d a r la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r e n los casos clínicos q u e i n c l u y a n afectación O R L , c - A N C A
Reuma tología. e infiltrados alveolares cavitados.
11.1. Generalidades
Granulomatosis de Wegener
D e todas las vasculitis q u e afectan típicamente al pulmón, ésta es la más f r e c u e n t e . M á s del 9 0 % d e los pacientes
t i e n e n afectación del t r a c t o r e s p i r a t o r i o superior, del i n f e r i o r o d e a m b o s . La sinusitis es el síntoma más f r e c u e n t e
de presentación. La afectación p u l m o n a r varía desde i n f i l t r a d o s asintomáticos a acompañados d e tos, disnea,
h e m o p t i s i s y d o l o r torácico q u e p u e d e n a m e n a z a r la v i d a del p a c i e n t e .
RECUERDA
El h a l l a z g o radiológico típico d e l
W e g e n e r s o n los n o d u l o s p u l m o -
nares múltiples con tendencia
a c a v i t a r s e . La e l e v a c i ó n d e los
c - A N C A es m u y específica d e la
enfermedad.
La elevación d e los c - A N C A es m u y
específica, pero n o d e b e sustituir a la
histología en el m a n e j o diagnóstico
de la e n f e r m e d a d , pues hay falsos p o -
sitivos (infecciones, neoplasias, etc.).
Es típica la gran elevación d e la VSC.
La b i o p s i a p u l m o n a r (generalmente,
por toracotomía) es el p r o c e d i m i e n -
t o diagnóstico más rentable, pues en
las lesiones d e vías superiores, n o se
- N o hay preguntas MIR
representativas. suele d e m o s t r a r la vasculitis, y en la Figura 4 1 . Radiología característica d e la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r
61
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
62
Neumología y cirugía torácica
12.
SÍNDROMES DE HEMORRAGIA
ALVEOLAR DIFUSA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
rjj Se d e b e pensar e n h e m o r r a g i a a l v e o l a r e n p r e s e n c i a d e la tríada diagnóstica: a n e m i a , i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s
Tema de importancia marginal
en Neumología, aunque es y h e m o p t i s i s (esta última p u e d e f a l t a r ) .
recomendable que se revisen
|"2~j M u c h a s d e las causas se a c o m p a ñ a n d e afectación r e n a l ( v a s c u l i t i s , síndrome d e G o o d p a s t u r e ) y otras n o ,
las Secciones correspondientes
d e s t a c a n d o la h e m o s i d e r o s i s p u l m o n a r idiopática.
de Metrología y Reumatología
(vasculitis).
12.1. Generalidades
Preguntas
D u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o , la radiografía revela i n f i l t r a d o s alveolares bilaterales q u e desaparecen tras u n a o dos
semanas. Los i n f i l t r a d o s r e t i c u l o n o d u l a r e s se a p r e c i a n c u a n d o los e p i s o d i o s son recurrentes o d u r a n t e la resolu-
-M I R 98-99F, 31
- MIR 97-98,157 c l o n del proceso a g u d o (Figura 4 3 )
63
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
64
Neumología y cirugía torácica
13.
SARCOIDOSIS
(1T| El LBA m u e s t r a l i n f o c i t o s i s c o n a u m e n t o d e l i n f o c i t o s C D 4 ( c o c i e n t e C D 4 / C D 8 a u m e n t a d o ) .
[~7~| La p r u e b a diagnóstica d e e l e c c i ó n es la b i o p s i a t r a n s b r o n q u i a l .
(IT] El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n s o n los c o r t i c o i d e s .
13.1. Epidemiología
13.2. Inmunopatogenia
En la sarcoidosis se produce una respuesta exagerada de los linfocitos T colaboradores (LTh) en respuesta a antígenos
desconocidos en sujetos genéticamente susceptibles. Los LTh están activados y liberan interleucina-2, que atrae otros
LTh y les hace proliferar. También liberan otras citocinas (interferón y, factor de necrosis tumoral [TNF]...) q u e reclu-
ían a los monocitos de la sangre y los activan, p r o p o r c i o n a n d o el sustrato para la formación del g r a n u l o m a .
Preguntas
MiR99 00F 26 5
^' '
c a t o c a r a c t e r
f s t
' c o
d e s a r c o i d o s i s a c t i v a es el g r a n u l o m a n o n e c r o t i z a n t e (Figura 4 4 ) , a u n q u e n o es p a t o g -
• M I R 98-99, 8 nomónico.
65
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
P RECUERDA
La p r e s e n c i a d e lesiones n o d u l a r e s rojo-violáceas e n m i e m b r o s i n f e r i o -
res ( e r i t e m a n o d o s o ) o d e parálisis f a c i a l a s o c i a d a s a adenopatías h i l i a -
res b i l a t e r a l e s o b l i g a a p e n s a r e n el diagnóstico d e s a r c o i d o s i s .
66
Neumología y cirugía torácica
• Ganglios linfáticos. H a y adenopatías intratorácicas en el 8 0 - 9 0 % • Aparato reproductor. En el varón, lo más frecuente es el agrandamien-
de los pacientes. Las más frecuentes son las hiliares, típicamente to testicular asintomático y la e p i d i d i m i t i s . En la m u j e r puede afectar al
bilaterales y simétricas. También es c o m ú n la afectación d e paratra- útero, pero no suele afectar al curso del embarazo (de hecho, algunas
queales cervicales, s u p r a c l a v i c u l a r e s , axilares, epitrocleares e i n g u i - pacientes mejoran en el embarazo y tras el parto recaen). La esterilidad
nales. Las adenopatías son i n d o l o r a s y móviles (Figura 4 6 ) . es p o c o habitual.
• Glándulas exocrinas. Es clásico el a u m e n t o b i l a t e r a l de las paróti-
das, p e r o sólo p r o d u c e clínica en el 1 0 % d e los pacientes. Puede
haber xerostomía.
• Riñon. Se ha d e s c r i t o alteración g l o m e r u l a r , t u b u l a r y vascular, pero
es raro e n c o n t r a r afectación renal p r i m a r i a . Si hay f a l l o r e n a l , suele
ser p o r la h i p e r c a l c i u r i a .
Radiografía de tórax
67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Función pulmonar
Es m u y r e n t a b l e la b i o p s i a t r a n s b r o n q u i a l , e s p e c i a l m e n t e si existen le-
Q RECUERDA
siones p a r e n q u i matosas visibles radiológicamente (MIR 98-99, 8). Si
La e l e v a c i ó n d e la ECA es característica d e s a r c o i d o s i s , p e r o n o es pa-
tognomónica, n o t i e n e v a l o r diagnóstico ni t a m p o c o c o m o marcador fuera i n s u f i c i e n t e , se tomaría b i o p s i a p o r m e d i a s t i n o s c o p i a , en caso
de actividad. de q u e la afectación radiológica se l o c a l i c e en el m e d i a s t i n o , o video-
t o r a c o s c o p i a , si la afectación f u n d a m e n t a l es en el parénquima. Raras
veces es necesaria la b i o p s i a p u l m o n a r a c i e l o a b i e r t o .
La gammagrafía p u l m o n a r c o n g a l i o - 6 7 está alterada, m o s t r a n d o u n
patrón d e captación del isótopo d i f u s o , a u n q u e esto n o es específico d e
la sarcoidosis, p o r lo q u e n o se e m p l e a en la a c t u a l i d a d . Recientemente
se ha descrito q u e la PET a p o r t a una información s i m i l a r a la g a m m a -
13.6. Tratamiento
grafía c o n g a l i o , p o r l o q u e es preciso recordar q u e ante u n a captación
positiva d e f l u o r o d e s o x i g l u c o s a se d e b e tener en c u e n t a esta p o s i b i l i -
d a d diagnóstica y n o sólo las enfermedades neoplásicas. A m a y o r estadio radiológico, m e n o r f r e c u e n c i a d e remisiones espontá-
neas. En g e n e r a l , los dos p r i m e r o s años tras el diagnóstico c o n d i c i o n a n
El LBA muestra a u m e n t o d e l i n f o c i t o s (sobre t o d o , LTh, C D 4 , c o n lo la evolución d e la e n f e r m e d a d . A p r o x i m a d a m e n t e en un t e r c i o de los
q u e hay u n a u m e n t o en la relación C D 4 / C D 8 ) y del número a b s o l u t o casos se p r o d u c e remisión espontánea en u n o o dos años, o t r o t e r c i o
de macrófagos, a u n q u e el p o r c e n t a j e esté d i s m i n u i d o , así c o m o de d i - muestra progresión clínica y radiológica, y el resto p e r m a n e c e estable
versas c i t o c i n a s . U n c o c i e n t e C D 4 / C D 8 > 3,5 sugiere el diagnóstico, (MIR99-00F, 26).
a u n q u e es menos sensible q u e el i n c r e m e n t o d e la cifra d e l i n f o c i t o s .
A pesar del e n t u s i a s m o i n i c i a l , el LBA n o p r e d i c e el pronóstico d e la El 9 0 % d e pacientes q u e se presentan c o m o síndrome d e Lófgren e x -
e n f e r m e d a d ni la respuesta al t r a t a m i e n t o . p e r i m e n t a remisión espontánea. Por e l l o , y d a d o q u e el t r a t a m i e n t o
c o n c o r t i c o i d e s n o ha d e m o s t r a d o alterar la evolución a largo p l a z o
En la sarcoidosis hay d e t e r i o r o d e las reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d de la e n f e r m e d a d y n o está e x e n t o d e efectos colaterales, el p r o b l e m a
retardada cutánea (anergia cutánea). f u n d a m e n t a l es d e c i d i r cuándo se d e b e i n i c i a r la terapia esteroidea. En
general, hay q u e realizar t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s en caso d e afec-
N o obstante, históricamente se ha e m p l e a d o el test d e Kveim-Siltzbach, tación s i g n i f i c a t i v a d e órganos críticos.
q u e consiste en la inyección intradérmica d e u n e x t r a c t o d e b a z o c o n
sarcoidosis para b i o p s i a r l o transcurridas unas 4-6 semanas. La sarcoidosis p u l m o n a r se trata si hay i n f i l t r a d o s radiológicos (estadio
Es p o s i t i v o en el 7 0 - 8 0 % d e pacientes c o n sarcoidosis. D e s d e la i n t r o - II o m a y o r ) acompañados d e afectación f u n c i o n a l y/o clínica i m p o r -
ducción d e la b i o p s i a t r a n s b r o n q u i a l (Figura 4 8 ) en el p r o c e d e r d i a g - tantes. Si hay i n f i l t r a d o s radiológicos, pero la afectación f u n c i o n a l y
nóstico d e la sarcoidosis, n o se realiza. clínica es leve, se observa al p a c i e n t e periódicamente, y si n o remite
68
Neumología y cirugía torácica
• Afectación cardíaca
A d e m á s d e la s a r c o i d o s i s p u l m o n a r , e n las s i t u a c i o n e s mencionadas, • Afectación o c u l a r (uveítis)
SARCOIDOSIS
• Afectación d e l SNC
p r e c i s a t r a t a m i e n t o la afectación g r a v e cardíaca, o c u l a r (uveítis), neu- EXTRATORACICA
• Afectación cutánea extensa
rológica, cutánea d i f u s a y la h i p e r c a l c e m i a o h i p e r c a l c i u r i a persistentes
• Hipercalcemia o hipercalciuria persistente
(Tabla 1 7).
Tabla 17. Indicaciones d e t r a t a m i e n t o e n la sarcoidosis
roides e i n m u n o s u p r e s o r e s .
r
Casos clínicos representativos
Mujer de 21 años, n o fumadora, que consulta por tos seca, febrícula, astenia, ar- 2) Tuberculosis pulmonar, por lo que hay que iniciar tratamiento tuberculostático
tralgias y lesiones cutáneas sugerentes de eritema nodoso. La radiografía de tórax inmediato, a la espera del resultado del cultivo de Lowenstein.
muestra adenopatías hiliares bilaterales y en región paratraqueal derecha. La íi- 3) Alveolitis alérgica extrínseca, lo que obliga a obtener una muestra de tejido p u l -
brobroncoscopia evidencia inflamación difusa de la mucosa bronquial, y el lavado monar para descartarla.
broncoalveolar una linfocitosis del 3 2 % con cociente linfocitos T4 (colaboradores)/ 4) Sarcoidosis en estadio I, no siendo necesario iniciar tratamiento de su enfermedad
T8 (supresores) superior a 3,5. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más pro- respiratoria.
bable y la actitud a seguir? 5) Sarcoidosis en estadio I, por lo que es imperativo iniciar tratamiento inmediato
con glucocorticoides para evitar la progresión de la enfermedad.
1) Linfoma pulmonar y debe tratarse con MOPP.
MIR 99-00, 56; RC: 4
69
Neumología y cirugía torácica
14.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
p¡~| T o d o s los p a c i e n t e s se b e n e f i c i a n d e a n t i c o a g u l a c i ó n .
Tema poco importante. Se
debe conocer las causas y el
tratamiento. [~2~) Los q u e t i e n e n u n test d e v a s o r r e a c t i v i d a d p o s i t i v o ( u n 2 5 % ) c u e n t a n c o n m e j o r pronóstico, y se b e n e f i c i a n
de tratamiento c o n vasodilatadores (calcioantagonistas) a largo plazo.
(~4~| En estos p a c i e n t e s , e l t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o es e l t r a s p l a n t e p u l m o n a r .
14.1. Generalidades
por e n c i m a de 25 m m H g en reposo.
1.1 Idiopática
1.2 Hereditaria
1.3 Fármacos y t o x i n a s
1.4 Hipertensión p u l m o n a r arterial asociada
1.4.1 Enfermedades del tejido conjuntivo
1. HIPERTENSION
1.4.2 Infección p o r V I H
ARTERIAL PULMONAR
1.4.3 Hipertensión p o r t a l
1.4.4 E n f e r m e d a d cardíaca congéntita
1.4.5 Esqulstosomiasls
1.4.6 A n e m i a hemolítica crónica
1.5 Hipertensión p u l m o n a r p e r s i s t e n t e d e l recién n a c i d o
1 Enfermedad venooclusiva
y hemangiomatosis capilar
pulmonar
3.1 EPOC
3. H I P E R T E N S I Ó N PULMONAR
3.2 E n f e r m e d a d intersticial
SECUNDARIA A ENFERMEDADES
3.3 Hipoventilación alveolar crónica
PULMONARES E HIPOXEMIA
3.4 Trastornos respiratorios d u r a n t e el sueño (SAHS)
4. HIPERTENSIÓN PULMONAR
TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA
70
Neumología y cirugía torácica
similar a la hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a (MIR 99-00F, 4 8 ) . son evidentes los signos de hipertensión p u l m o n a r y disminución d e l
gasto cardíaco c o n fracaso v e n t r i c u l a r d e r e c h o (edemas, elevación de
presión venosa central).
Epidemiología
La radiografía d e tórax r e v e l a protrusión d e la a r t e r i a p u l m o n a r
p r i n c i p a l y a u m e n t o e n la a n c h u r a d e la r a m a d e s c e n d e n t e d e la
La i n c i d e n c i a es d e tres casos p o r millón, p r e d o m i n a n d o e n mujeres a r t e r i a p u l m o n a r d e r e c h a , o l i g o h e m i a periférica y c a r d i o m e g a l i a .
jóvenes. La f o r m a v e n o o c l u s i v a p r e d o m i n a en la i n f a n c i a , y c u a n d o En la e n f e r m e d a d v e n o o c l u s i v a a d e m á s se a p r e c i a n líneas B d e
aparece e n adultos, es a l g o más f r e c u e n t e e n varones. Kerley, en ausencia de otros datos d e i n s u f i c i e n c i a del ventrículo
izquierdo.
71
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
La presión de e n c l a v a m i e n t o c a p i l a r p u l m o n a r es n o r m a l i n c l u s o en
TEST DE VASORREACTIVIDAD
la e n f e r m e d a d v e n o o c l u s i v a , dada la naturaleza irregular del proceso
(salvo q u e se m i d a en varios sitios), hasta estadios a v a n z a d o s , en los
q u e a u m e n t a p o r disfunción diastólica d e l ventrículo i z q u i e r d o . Si está
elevada i n i c i a l m e n t e , hay q u e hacer c a t e t e r i s m o i z q u i e r d o para des-
cartar enfermedades d e corazón i z q u i e r d o (grupo II d e la clasificación
actual q u e cursan c o n hipertensión postcapilar).
Tratamiento I \
Bosentán Bosentán ,,
Sildefanilo Sildenafilo
Es u n a e n f e r m e d a d progresiva. La s u p e r v i v e n c i a m e d i a hasta h a c e unos Teprostinil Epoprostenol i.v.
Iloprost
años era d e 2,5 años, pero c o n los n u e v o s m e d i o s d e t r a t a m i e n t o p a -
Epoprostenol i.v.
rece m a y o r (si responde a b l o q u e a n t e s d e los canales d e c a l c i o , t i e n e n
una s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o años del 9 5 % , p e r o esto o c u r r e en u n a
minoría d e los pacientes). La m u e r t e suele ser p o r p r o g r e s i v o f a l l o car- Figura 4 9 . Test d e v a s o r r e a c t i v i d a d
Anticoagulantes
Calcioantagonistas
El t r a t a m i e n t o c o n estos fármacos a u m e n t a la s u p e r v i v e n c i a , p r o b a b l e -
Se e m p l e a n a largo p l a z o si, en el e s t u d i o hemodinámico i n i c i a l , se m e n t e p o r prevenir la t r o m b o s i s in situ en estos pacientes, f a v o r e c i d a
o b t i e n e respuesta positiva a potentes vasodilatadores de acción corta por el e n l e n t e c i m i e n t o c i r c u l a t o r i o al pasar la sangre p o r vasos d e c a l i -
(adenosina o p r o s t a c i c l i n a intravenosas u óxido nítrico i n h a l a d o ) . Los bre r e d u c i d o . D e a c u e r d o c o n esto, en la a c t u a l i d a d se r e c o m i e n d a el
fármacos más e m p l e a d o s a largo p l a z o son n i f e d i p i n o y d i l t i a z e m . U n e m p l e o d e anticoagulantes orales en t o d o s los pacientes c o n h i p e r t e n -
5 0 % d e los pacientes c o n p r u e b a p o s i t i v a en el test d e v a s o r r e a c t i v i d a d sión p u l m o n a r .
m e j o r a n o se e s t a b i l i z a n a largo p l a z o .
Trasplante pulmonar
Análogos d e prostaciclina
Se i n d i c a en los pacientes q u e , aún c o n t r a t a m i e n t o médico i n t e n s i v o
El epoprostenol se e m p l e a en infusión endovenosa c o n t i n u a en los p a - (vasodilatadores, p r o s t a c i c l i n a . . . ) , siguen c o n i n s u f i c i e n c i a cardíaca d e -
cientes c o n test d e vasorreactividad negativo en clase f u n c i o n a l lll-IV, recha. N o se ha descrito la r e c i d i v a .
así c o m o en los q u e f u e p o s i t i v o , pero la mejoría n o se m a n t i e n e a largo
p l a z o y están en clase f u n c i o n a l lll-IV. Los efectos adversos i n c l u y e n
diarrea, sofocos y d o l o r facial. También se usa c o m o puente al trasplante Otras m e d i d a s
(MIR 99-00, 5 2 ) . Existen otros análogos de la p r o s t a c i c i l i n a , c o m o el te-
prostinil (vía subcutánea), iloprost (vía inhalada) y el beraprost (vía oral). Los pacientes n o d e b e n realizar a c t i v i d a d e s q u e r e q u i e r a n gran esfuer-
z o físico, p o r a u m e n t a r éste la presión arterial p u l m o n a r . El e m b a r a z o
se t o l e r a m a l y los a n t i c o n c e p t i v o s orales p u e d e n exacerbar la enfer-
Antagonistas d e receptores d e endotelina m e d a d . Los diuréticos son útiles si hay ascitis y edemas. La d i g o x i n a n o
ha d e m o s t r a d o ningún efecto b e n e f i c i o s o . El oxígeno p u e d e m e j o r a r la
La e n d o t e l i n a 1 es u n p o t e n t e v a s o c o n s t r i c t o r endógeno q u e e s t i m u l a clínica en los pacientes c o n h i p o x e m i a .
la proliferación d e células musculares lisas de la pared vascular, i m - N o existe u n a terapia específica para pacientes c o n e n f e r m e d a d v e n o -
p l i c a d o en la p a t o g e n i a d e la hipertensión p u l m o n a r . El bosentán es oclusiva o con hemangiomatosis capilar pulmonar.
72
Neumología y cirugía torácica
73
Neumología y cirugía torácica
15.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Aspectos esenciales
MIR
Tema importante. Las pj~| El o r i g e n d e los t r o m b o s es, e n el 9 0 % d e los casos, el sistema v e n o s o p r o f u n d o d e las e x t r e m i d a d e s i n f e -
preguntas adoptan con riores.
frecuencia la forma de caso
clínico, que obliga a conocer [~2~| El f a c t o r d e riesgo más f r e c u e n t e es el a n t e c e d e n t e d e u n e p i s o d i o t r o m b o e m b ó l i c o .
bien los aspectos diagnósticos
y terapéuticos.
fj] La T V P cursa d e f o r m a asintomática e n la m i t a d d e los casos.
[~o~] El d í m e r o D es u n a p r u e b a s e n s i b l e p e r o m u y p o c o específica, p o r t a n t o c o n u n a l t o v a l o r p r e d i c t i v o
negativo.
[8~] En c a s o d e contraindicación a b s o l u t a d e a n t i c o a g u l a c i ó n , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el f i l t r o d e c a v a ,
15.1. Concepto
Preguntas
15.2. Factores de riesgo
•MIR 09-10, 9, 10, 58
• MIR 08-09, 39
• MIR 07-08, 48 A u n q u e la ETV p u e d e aparecer en pacientes sin factores d e riesgo, n o r m a l m e n t e es p o s i b l e i d e n t i f i c a r más d e
• MIR 05-06, 47
u n o . En u n registro i n t e r n a c i o n a l reciente sólo el 2 0 % d e los casos se consideró TEP idiopático o n o p r o v o c a d o .
• MIR 04-05, 44
- MIR 03-04, 223
•MIR 02-03, 169 Los factores d e riesgo más frecuentes en el e m b o l i s m o p u l m o n a r s o n : historia d e ETV previa, la inmovilización,
-MIR 00-01, 24
-MIR 00-01 F, 4 3 , 5 1 antecedentes d e cirugía en los últimos tres meses, máxima en las dos p r i m e r a s semanas (cirugía a b d o m i n a l ,
- MIR 99-00F, 25, 43, 44 pélvica y f u n d a m e n t a l m e n t e ortopédica m a y o r ) , a c c i d e n t e cerebrovascular reciente y neoplasias. O t r o s factores
- MIR 98-99, 2
de riesgo serían la o b e s i d a d , el t a b a q u i s m o , los a n t i c o n c e p t i v o s orales o t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o , el
- MIR 98-99F, 41
-MIR 97-98, 142 e m b a r a z o , los viajes en avión d e largo r e c o r r i d o , el síndrome antifosfolípido, la h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a (gene-
74
Neumología y cirugía torácica
15.3. Fisiopatología
Clínica
D u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o se p u e d e n apreciar las siguientes a l t e r a c i o -
nes fisiopatológicas: La T V P p r o d u c e d o l o r en la p a n t o r r i l l a d e i n i c i o i n s i d i o s o q u e t i e n d e
• Alteración del i n t e r c a m b i o gaseoso: p o r a u m e n t o del espacio m u e r - a e m p e o r a r c o n el t i e m p o y se a c o m p a ñ a a la exploración d e p a l p a -
to fisiológico (aparece u n a z o n a q u e está s i e n d o v e n t i l a d a , pero c i ó n d o l o r o s a . La T V P m a s i v a es más fácil d e r e c o n o c e r . El p a c i e n t e
no p e r f u n d i d a ) , p o r d e s e q u i l i b r i o V/Q en el pulmón n o o b s t r u i d o presenta e d e m a d e m u s l o c o n palpación d o l o r o s a en la z o n a i n g u i n a l
(más perfusión q u e ventilación) y p o r shunt derecha a izquierda, y sobre la v e n a f e m o r a l c o m ú n . Si t o d o el m i e m b r o está e d e m a t o s o ,
q u e p u e d e o c u r r i r a n i v e l i n t r a p u l m o n a r o ¡ntracardíaco, en caso de el diagnóstico d e T V P es i m p r o b a b l e y se d e b e s o s p e c h a r a g u d i z a -
f o r a m e n oval p e r m e a b l e . c i ó n d e síndrome posflebítico. La T V P d e m i e m b r o s s u p e r i o r e s p u e -
Hiperventilación alveolar p o r estímulo reflejo nervioso. d e p r o d u c i r e m p a s t a m i e n t o d e la fosa s u p r a c l a v i c u l a r , a u m e n t o d e
• A u m e n t o de la resistencia al f l u j o aéreo p o r broncoconstricción d e diámetro d e l m i e m b r o o c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l e n la región a n t e r i o r
las vías aéreas distales al b r o n q u i o d e l vaso o b s t r u i d o . d e l tórax.
Disminución d e la d i s t e n s i b i l i d a d p u l m o n a r p o r e d e m a , h e m o r r a g i a
o pérdida d e surfactante.
Q RECUERDA
• A u m e n t o de la resistencia vascular p u l m o n a r p o r obstrucción vas-
La d i s n e a , g e n e r a l m e n t e súbita, es el síntoma d e presentación más f r e -
cular o liberación d e agentes n e u r o h u m o r a l e s c o m o la s e r o t o n i n a c u e n t e e n el TEP.
por las plaquetas.
Disfunción v e n t r i c u l a r d e r e c h a . El fracaso v e n t r i c u l a r d e r e c h o es la
causa d e m u e r t e más h a b i t u a l tras u n TEP. A m e d i d a q u e a u m e n t a El e m b o l i s m o p u l m o n a r d e b e ser c o n s i d e r a d o a n t e la aparición d e
la resistencia vascular p u l m o n a r a u m e n t a la tensión en el ventrículo u n a disnea g e n e r a l m e n t e súbita, u n síncope, o u n a hipotensión b r u s -
d e r e c h o , q u e lleva a dilatación y m a y o r disfunción v e n t r i c u l a r . La ca d e causas n o a c l a r a d a s . La d i s n e a , e n p r i m e r lugar, s e g u i d a del
dilatación del ventrículo d e r e c h o , p o r m e d i o del a b o m b a m i e n t o del d o l o r pleurítico, s o n los síntomas más f r e c u e n t e s ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 ) . Los
septo ¡nterventricular, c o m p r o m e t e el l l e n a d o v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o síntomas m e n o s h a b i t u a l e s s o n la h e m o p t i s i s , la opresión torácica o
c o n aparición d e síntomas d e bajo gasto. Además, la tensión sobre el b r o n c o e s p a s m o . La t a q u i c a r d i a y la t a q u i p n e a son los signos más
el ventrículo d e r e c h o p u e d e d i f i c u l t a r el f l u j o en la arteria c o r o n a r i a c o n s t a n t e s . G e n e r a l m e n t e , la p r e s e n c i a d e d i s n e a g r a v e , síncope, h i -
derecha y p r o v o c a r i s q u e m i a o i n f a r t o d e este ventrículo (MIR 99- potensión m a n t e n i d a o c i a n o s i s i n d i c a n u n TEP m a s i v o ( M I R 0 7 - 0 8 ,
00F, 4 4 ) . 4 8 ) , en t a n t o q u e el d o l o r pleurítico, la t o s , o la h e m o p t i s i s s u g i e r e n
u n pequeño e m b o l i s m o periférico q u e se a c o m p a ñ a d e i n f a r t o p u l -
monar.
Q RECUERDA
El a u m e n t o d e l e s p a c i o m u e r t o fisiológico es el e v e n t o i n i c i a l , q u e p r o -
voca finalmente desequilibrio V/Q. Según la g r a v e d a d d e presentación se d i s t i n g u e n tres tipos d e TEP c o n
d i f e r e n t e riesgo d e m o r t a l i d a d :
• TEP m a s i v o (alto riesgo, m o r t a l i d a d > 1 5 % ) : se presenta c o n h i p o -
tensión o shock. Suelen ser TEP de gran tamaño o difusos.
• TEP m o d e r a d o / g r a n d e (riesgo i n t e r m e d i o , m o r t a l i d a d 3 - 1 5 % ) : sin
75
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Es a c t u a l m e n t e la técnica d e e l e c c i ó n a n t e la s o s p e c h a d e TEP. T i e -
ne u n a s e n s i b i l i d a d m a y o r d e l 8 0 % y u n a e s p e c i f i c i d a d m a y o r d e l
9 0 % . A l c a n z a a v i s u a l i z a r arterias d e s e x t o o r d e n . N o se p u e d e r e a -
l i z a r si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a r e n a l o a l e r g i a al c o n t r a s t e . A n t e T C n o r -
m a l y s o s p e c h a clínica a l t a , se d e b e r e a l i z a r angiografía p u l m o n a r ,
q u e también v i s u a l i z a el árbol v a s c u l a r d i s t a l . O t r a s v e n t a j a s q u e
a p o r t a s o n la v a l o r a c i ó n d e l t a m a ñ o d e l ventrículo d e r e c h o (valor
pronóstico) y la p o s i b i l i d a d d e o b t e n e r u n diagnóstico a l t e r n a t i v o
(Figura 5 1 ) .
Atelectasias
Electrocardiograma
Analítica
Figura 5 1 . T r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r .
La elevación d e m a r c a d o r e s d e daño miocárdico ( t r o p o n i n a s ) a u m e n -
Émbolo e n la bifurcación d e la arteria p r i n c i p a l d e r e c h a (flecha)
ta el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s y d e m o r t a l i d a d en p a c i e n t e s c o n TEP
hemodinámicamente estables. En la gasometría existe h i p o x e m i a y
a u m e n t o d e l g r a d i e n t e a l v e o l o a r t e r i a l d e oxígeno, a u n q u e hay p a -
cientes sin antecedentes d e patología p u l m o n a r c o n P 0 2 y D(A-a) Gammagrafía de perfusión p u l m o n a r
0 2 n o r m a l e s ( M I R 98-99F, 4 1 ) . La P a C 0 2 suele estar baja ( h i p o v e n -
tilación refleja), p e r o p u e d e ser n o r m a l e i n c l u s o elevarse en el TEP Es u n a p r u e b a d e s e g u n d a línea, i n d i c a d a en casos en los q u e n o es
masivo. p o s i b l e r e a l i z a r T C U n a gammagrafía d e perfusión n o r m a l e x c l u y e
76
Neumología y cirugía torácica
Q RECUERDA
Detecta el 9 5 % d e las TVP d e la v e n a poplítea o superiores; sin e m b a r -
U n a gammagrafía d e perfusión n o r m a l descarta TEP; u n a gammagrafía
d e ventilación/perfusión d e alta p r o b a b i l i d a d l o c o n f i r m a . g o , es m u y p o c o útil para la detección en las venas d e la p a n t o r r i l l a .
Es la técnica más eficaz para detectar TVP, pero al ser invasiva, es incó-
Angiografía pulmonar m o d a para el paciente, y no está exenta de c o m p l i c a c i o n e s . Su indicación
es obligada c u a n d o debe efectuarse una interrupción d e la vena cava.
Es el patrón de referencia (gold standard) y p u e d e precisarse para el
diagnóstico c u a n d o hay una alta sospecha clínica, la gammagrafía o la El m a n e j o general d e estas pruebas se resume en el a l g o r i t m o d e la
TC h e l i c o i d a l n o son diagnósticos, y la ecografía venosa y la e c o c a r - Figura 5 2 .
diografía son n o r m a l e s , o b i e n si la sospecha clínica es baja, pero las
otras pruebas i n d i c a n la p o s i b i l i d a d d e e m b o l i s m o . También se d e b e N o existe u n consenso estricto sobre el p r o c e d i m i e n t o óptimo. En g e n e -
realizar en pacientes q u e se v a y a n a someter a algún t i p o d e i n t e r v e n - ral, se suele c o m b i n a r la p r o b a b i l i d a d clínica c o n pruebas n o invasivas,
ción, c o m o una embolectomía o una trombólisis d i r i g i d a p o r catéter. sobre t o d o , dímero-D, e c o - D o p p l e r o T C espiral y, según su resultado,
Es c o n v e n i e n t e observar la interrupción brusca d e u n vaso, defectos estará o n o j u s t i f i c a d o c o n c l u i r c o n u n a angiografía p u l m o n a r . En los
de l l e n a d o en dos p r o y e c c i o n e s o u n vaso en " c o l a d e rata" (por la pacientes hemodinámicamente inestables, la TC espiral o la a n g i o g r a -
organización del coágulo y retracción del m i s m o ) (MIR 09-10, 1 0 ; MIR fía p u l m o n a r d e b e n realizarse d e entrada.
99-00F, 4 3 ) .
ESTIMACIÓN DE LA
RECUERDA PROBABILIDAD CLÍNICA
La arteriografía p u l m o n a r es la p r u e b a más s e n s i b l e y específica para el
diagnóstico d e TEP.
Probabilidad Probabilidad alta
medía y baja o pacientes ingresados
Ecocardiografía Dímero - D
77
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
15.5. Tratamiento
Q RECUERDA Q RECUERDA
Las H B P M n o p u e d e n u t i l i z a r - La h e p a r i n a es el t r a t a m i e n t o
El t r a t a m i e n t o p r i m a r i o consiste en la disolución del coágulo, ya sea se e n la i n s u f i c i e n c i a r e n a l . d e e l e c c i ó n e n el TEP e s t a b l e .
m e d i a n t e trombólisis o m e d i a n t e embolectomía. La anticoagulación o
el f i l t r o d e vena cava c o n s t i t u y e n más b i e n una prevención secundaria
de un nuevo episodio. Anticoagulación y e m b a r a z o . D a d a la t e r a t o g e n i a d e los dicumaríni-
cos ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 ) , las h e p a r i n a s son d e elección e n p a c i e n t e s e m -
El t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e c o n s t i t u y e el e l e m e n t o más i m p o r t a n t e b a r a z a d a s . I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la h e p a r i n a u t i l i z a d a , las últimas
dos semanas se d e b e u t i l i z a r la h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a y el a c e -
de la terapéutica d e la e n f e r m e d a d tromboembólica venosa (es similar
n o c u m a r o l d e b e i n i c i a r s e tras el
en el caso d e la T V P p r o x i m a l y el TEP; sin e m b a r g o , el d e la T V P d e las
p a r t o . El t r a t a m i e n t o del TEP en
p a n t o r r i l l a s es c o n t r o v e r t i d o ) .
embarazadas debe mantenerse WM RECUERDA
al m e n o s d e 3-6 meses, i n c l u - L o s
anticoagulantes orales es-
Estratificación d e l riesgo. El t r a t a m i e n t o p r i m a r i o se reserva para p a -
, , , , . tan contraindicados en el em-
cientes d e alto riesgo según la clasificación previa (véase el a p a r t a d o
y e n d o las 4-6 semanas posterio- barazo
Clínica). A q u e l l o s pacientes hemodinámicamente estables, c o n d i s f u n -
res al p a r t o .
ción v e n t r i c u l a r derecha o c o n elevación d e las t r o p o n i n a s t i e n e n riesgo
i n t e r m e d i o y su m a n e j o d e b e ser i n d i v i d u a l i z a d o . En pacientes h e m o d i -
námicamente estables sin disfunción cardíaca (riesgo bajo), la a n t i c o a - Trom bol (ticos
gulación aislada aporta buenos resultados.
La h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r ( H B P M ) se a d m i n i s t r a p o r vía s u b -
Tratamiento invasivo
cutánea. Tiene u n a v i d a m e d i a plasmática más larga, pues interactúa
menos c o n las plaquetas y proteínas. A p e n a s se u n e n la a n t i t r o m b i n a
III y ejerce su efecto f u n d a m e n t a l m e n t e i n a c t i v a n d o el factor Xa. Por Consiste e n la c o l o c a c i ó n d e f i l t r o s en la cava i n f e r i o r , embolectomía
esto, y p o r q u e t i e n e una respuesta más p r e v i s i b l e a la dosis, la m o n i - (si hay c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o grave q u e n o r e s p o n d e a f i b r i -
torización del TTPa y el ajuste d e dosis n o suele ser necesaria, salvo nolíticos) o la tromboendarterectomía (en los casos d e hipertensión
en la o b e s i d a d , en el e m b a r a z o o en la i n s u f i c i e n c i a renal grave. D e p u l m o n a r crónica s e c u n d a r i a a TEP c o n clínica g r a v e ) .
h e c h o , en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal grave d e b e evitarse su uso
r e p e t i d o . En situaciones hemodinámicamente estables es t a n eficaz y Las i n d i c a c i o n e s del f i l t r o d e cava i n f e r i o r s o n : c o n t r a i n d i c a c i o n e s o
segura c o m o la H N F . c o m p l i c a c i o n e s d e la anticoagulación en pacientes c o n ETV o a l t o ries-
go d e la m i s m a (Tabla 20), TEP r e c u r r e n t e a pesar d e anticoagulación
El f o n d a p a r i n u x es u n i n h i b i d o r selectivo del factor Xa q u e se a d m i -
nistra p o r vía subcutánea u n a sola vez al día y n o necesita c o n t r o l e s ABSOLUTAS RELATIVAS
78
Neumología y cirugía torácica
Mujer de 70 años, hipertensa con insuficiencia renal crónica moderada, que acude
por disnea súbita con signos de trombosis venosa en miembro inferior derecho. En
las pruebas complementarias destaca una hipoxemia de 55 mmHg, hipocapnia de 24
mmHg y taquicardia sinusal a 1 1 5 Ipm en el ECG. Las plaquetas y la coagulación están
dentro de los límites de referencia. El dímero-D es de 9 8 1 ng/ml y la creatinina de 3,5
mg/dl. ¿Cuál de las siguientes actitudes le parece más adecuada en este momento?
79
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a
Hombre de 65 años de edad que presenta, de forma aguda, disnea, dolor torácico 1 ) Colocar un tubo de drenaje torácico e iniciar anticoagulación.
pleurítico derecho y hemoptisis moderada. Una gammagrafía pulmonar de venti- 2) Iniciar anticoagulación con heparina sódica y colocar un filtro de vena cava inferior.
lación-perfusión se interpreta como de alta probabilidad de embolismo pulmonar. 3) Tratar con heparina sódica en bomba de infusión en dosis plenas.
Una radiografía de tórax muestra un derrame pleural derecho que ocupa menos 4) Evitar la anticoagulación y colocar un filtro en vena cava inferior.
de un tercio del hemotórax derecho. La toracocentesis demuestra que se trata de 5) Realizar una arteriografía, y después iniciar anticoagulación.
un derrame serohemorrágico. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento correcto
para este paciente? MIR 05-06, 47; RC: 3
80
Neumología y cirugía torácica
i
16.
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
81
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
el lado afectado (Figura 5 4 ) . Si el líquido se deposita en la z o n a más d e - locales. La causa más común d e d e r r a m e en los países desarrollados
clive, entonces se d i c e q u e es libre. Si n o se m o v i l i z a , se habla d e derra- es la insuficiencia cardíaca (trasudado). Otras causas de trasudado son
me l o c u l a d o , o e n c a p s u l a d o , y la m e j o r f o r m a d e l o c a l i z a r l o es c o n la la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico (MIR 98-99, 3). Si se c o n s i -
realización d e ecografía torácica (MIR 98-99F, 26). deran únicamente los exudados, la causa más común son los derrames
paraneumónicos, los derrames malignos, las infecciones víricas y el TEP.
En algunos países, aún siendo desarrollados, el e x u d a d o t u b e r c u l o s o es
m u y frecuente, sobre t o d o , en jóvenes. El derrame se califica d e e x u d a d o
c u a n d o c u m p l e al menos u n o d e los criterios de Light (MIR 02-03, 166).
Si n o se c u m p l e n i n g u n o , se califica d e trasudado (Tabla 22).
Pleura parietal
C u a n d o el aspecto del líquido
U RECUERDA o b t e n i d o en la toracocentesis
Pleura visceral Las tres T en el derrame hematico: . . . . .
Trauma, Tumor y TEP. e s
s a n g u i n o l e n t o , se m i d e el
h e m a t o c r i t o . Si es m e n o r del
1 % , n o tiene ningún s i g n i f i c a d o o r i e n t a t i v o , y si es m a y o r del 1 % (derra-
me pleural hemático), orienta a derrame m a l i g n o , traumático o p o r TEP.
Zona de seguridad
U n a e n t i d a d específica es el hemotórax, q u e se d e f i n e c o m o u n d e r r a m e
c o n h e m a t o c r i t o m a y o r o igual al 5 0 % del valor en sangre (la causa más
frecuente es el t r a u m a t i s m o ) , es indicación siempre d e t u b o d e drenaje
torácico y d e cirugía si se o b j e t i v a u n sangrado superior a 2 0 0 ml/h.
82
Neumología y cirugía torácica
Cirrosis hepática
mas p r o v i e n e n d e u n d e r r a m e paraneumónico o d e p r o c e d i m i e n t o s r e a l i z a r b i o p s i a s i e m p r e q u e se o b j e t i v e u n d e r r a m e p l e u r a l e x u d a d o
83
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
El d e r r a m e p l e u r a l m a l i g n o i n d i c a e n f e r m e d a d sistémica, y se d e b e v a -
lorar la q u i m i o t e r a p i a si el t u m o r p r i m a r i o es sensible. C u a n d o ésta n o Derrame pleural reumatoideo
da resultado o n o se p u e d e realizar o si es r e c i d i v a n t e , y el d e r r a m e es
sintomático, hay q u e v a l o r a r t r a t a m i e n t o sintomático (MIR 9 9 - 0 0 , 6 1 ) . Es p o c o h a b i t u a l , p r e d o m i n a en varones c o n n o d u l o s subcutáneos. Suele
El método más e f e c t i v o es la pleurodesis química, previa evacuación ser unilateral y de p r e d o m i n i o d e r e c h o . Es u n e x u d a d o c o n p r e d o m i n i o
del d e r r a m e (Figura 56). de linfocitos, c o n p H bajo, y L D H alta. La glucosa es m e n o r de 3 0 mg/dl
en el 8 0 % de los casos. El c o m p l e m e n t o es bajo y hay un título alto d e
factor r e u m a t o i d e . Puede c o m p o r t a r s e c o m o un pseudoquilotórax.
Q RECUERDA
Derrame pleural paraneoplásico sintomático y recidivante en ausencia
de pulmón atrapado: pleurodesis química.
Quilotórax
Q RECUERDA
Figura 5 6 . Drenaje endotorácico
En la AR, el d e r r a m e es d e p r e d o m i n i o d e r e c h o (right) y e n el LES, d e
predominio izquierdo (left).
Es necesaria la comprobación radiológica d e q u e ambas pleuras están
en c o n t a c t o entre sí. Puede realizarse c o n diversas sustancias:
• T e t r a c i c l i n a . Es u n método d o l o r o s o y n o se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e en
casi ningún c e n t r o . Prácticamente ya n o se e m p l e a . Pseudoquilotórax
• Talco. Es el agente de elección. Se realiza en f o r m a de suspensión a
través del t u b o de drenaje torácico, o en f o r m a d e nebulización m e - Tiene u n aspecto macroscópico similar al del quilotórax, a u n q u e es m e -
diante toracoscopia o toracotomía. El inconveniente q u e presenta es el nos frecuente. Suelen ser derrames d e larga evolución, por lo q u e la
de poder dar lugar a una reacción granulomatosa de c u e r p o extraño. mayoría d e los pacientes presentan superficies pleurales engrosadas y, a
• B l e o m i c i n a . Es la q u e presenta m a y o r índice de recidivas. veces, calcificadas. Las causas más frecuentes son la artritis r e u m a t o i d e
• C o m o alternativa a la pleurodesis química se p u e d e considerar la y la tuberculosis. El líquido presenta colesterol elevado (> 2 5 0 mg/dl)
utilización d e u n catéter t u n e l i z a d o . y, a veces, cristales d e c o l e s t e r o l . El t r a t a m i e n t o es el de la e n f e r m e d a d
subyacente. Pocas veces requiere drenaje o decorticación (si el p a c i e n t e
tiene síntomas y el pulmón subyacente es f u n c i o n a l ) .
Q RECUERDA
E x u d a d o l i n f o c i t a r i o c o n g l u c o s a m u y baja ( < 3 0 m g / d l ) y p H b a j o : a r t r i -
tis r e u m a t o i d e . En el e m p i e m a , sin e m b a r g o , p r e d o m i n a n los neutrófilos
y e n la T B C , pese a t e n e r u n e x u d a d o l i n f o c i t o , la g l u c o s a t i e n e v a l o r e s SIDA
más altos (< 6 0 m g / d l ) .
84
Neumología y cirugía torácica
Tipos
Es un raro t u m o r q u e d e r i v a d e las células mesoteliales q u e t a p i z a n la
c a v i d a d p l e u r a l (Figura 57). En la mayoría d e los casos se e n c u e n t r a el
antecedente d e exposición al asbesto. El p e r i o d o d e latencia e n t r e la Traumático
exposición y el t u m o r es de 2 0 - 4 0 años. El d e r r a m e p l e u r a l es la m a n i -
festación más f r e c u e n t e , y a p a r e c e prácticamente s i e m p r e . En u n t e r c i o Se p r o d u c e p o r u n t r a u m a t i s m o a b i e r t o (heridas penetrantes) (MIR 08-
de casos se a p r e c i a n placas pleurales. Según el t u m o r avanza, reviste a 0 9 , 38) o c e r r a d o (traumatismos cerrados). U n a subeategoría es el ia-
t o d o el pulmón, el hemitórax se c o n t r a e y el m e d i a s t i n o se desvía hacia trogénico, q u e se p r o d u c e tras m a n i o b r a s diagnósticas y terapéuticas
ese lado. La TC muestra la p l e u r a engrosada c o n u n m a r g e n i n t e r n o sobre el pulmón, s i e n d o las causas más frecuentes la punción transto-
irregular o n o d u l a r . El análisis d e l líquido muestra u n e x u d a d o , q u e en rácica y el acceso a vías centrales.
la m i t a d d e los casos es serohemático. Si el t u m o r es g r a n d e , la glucosa
y el p H d i s m i n u y e n (por t a n t o , son signos d e peor pronóstico).
Espontáneo
El diagnóstico suele requerir t o r a c o s c o p i a , e i n c l u s o e n m u c h o s casos
toracotomía, ya q u e la b i o p s i a cerrada n o suele d i s c e r n i r entre a d e n o - O c u r r e sin t r a u m a t i s m o p r e v i o . Se s u b d i v i d e e n :
c a r c i n o m a y esta neoplasia. Hasta el m o m e n t o , n o hay ningún trata- P r i m a r i o : se p r o d u c e sin e n f e r m e d a d p u l m o n a r p r e v i a c o n o c i d a .
m i e n t o satisfactorio, a u n q u e se ha p r o b a d o c o n r a d i o t e r a p i a , q u i m i o t e - A p a r e c e e n t r e los 2 0 - 4 0 años, c o n p r e d o m i n i o p o r el sexo m a s -
rapia y cirugía r a d i c a l . Puede precisarse pleurodesis. c u l i n o . Los p a c i e n t e s suelen ser altos, d e l g a d o s y c o n f r e c u e n c i a
f u m a d o r e s , a u n q u e el t a b a c o n o i n t e r v i e n e e n su p a t o g e n i a . Se
p r o d u c e p o r r u p t u r a d e b u l l a s apicales s u b p l e u r a l e s (enfisema pa-
raseptal). R e c i d i v a e n la m i t a d d e los casos ( M I R 0 5 - 0 6 , 5 1 ; M I R
99-00, 62).
• S e c u n d a r i o : o c u r r e e n pacientes c o n e n f e r m e d a d p u l m o n a r previa
c o n o c i d a , s i e n d o la causa más f r e c u e n t e la EPOC, y p r e d o m i n a e n
ancianos.
Hipertensivo
Catamenial
Figura 5 7 . M e s o t e l i o m a p l e u r a l m a l i g n o
Diagnóstico
16.3. Neumotorax
El diagnóstico se c o n f i r m a c o n la radiografía de tórax e n inspiración
y espiración máxima, e s p e c i a l m e n t e útil en n e u m o t o r a x de pequeño
Es la entrada d e aire e n el espacio p l e u r a l , q u e despega ambas super- tamaño (esta técnica también se p u e d e e m p l e a r e n el diagnóstico d e
ficies serosas y p r o v o c a u n c o l a p s o p u l m o n a r , p o r l o q u e p r o d u c e d i s - c u e r p o s extraños b r o n q u i a l e s ) ( M I R 0 0 - 0 1 , 181 -PD; M I R 98-99, 14). Se
85
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
r e c o m i e n d a la realización d e T C torácica para el diagnóstico c u a n d o • Retirada del t u b o de drenaje torácico: el t u b o torácico se p u e d e re-
los hallazgos d e la radiografía d e tórax n o son claros: e n f e r m e d a d p u l - tirar c u a n d o la radiografía d e tórax demuestre expansión p u l m o n a r
m o n a r h u l l o s a , radiografía artefactada p o r enfisema subcutáneo, etc. c o m p l e t a y n o exista fuga aérea, tras s u p r i m i r la aspiración c o n t i n u a
si se estaba u t i l i z a n d o . A u n q u e n o existe a c u e r d o g e n e r a l i z a d o , a l -
gunos autores r e c o m i e n d a n realizar u n a radiografía para d e m o s t r a r
Cálculo del t a m a ñ o del neumotorax ausencia d e n e u m o t o r a x tras m a n t e n e r c l a m p a d o el t u b o torácico
d u r a n t e 5-12 horas.
El v o l u m e n de u n n e u m o t o r a x es p r o p o r c i o n a l al c u b o d e la relación Fuga aérea persistente: en este caso se r e c o m i e n d a m a n t e n e r el t u b o
entre el diámetro del pulmón y el diámetro del hemitórax. Los métodos torácico bajo aspiración c o n t i n u a d u r a n t e tres días. Si la fuga aérea
para c a l c u l a r c o n e x a c t i t u d el tamaño d e u n n e u m o t o r a x son m u y e n - persiste d u r a n t e más de tres días se d e b e considerar la realización
gorrosos y carecen, p o r t a n t o , d e u t i l i d a d práctica. En la práctica clínica de t o r a c o s c o p i a (o toracotomía) para el cierre quirúrgico d e la fístu-
se u t i l i z a la radiografía d e tórax. Existen dos métodos descritos: 1) el la y realización d e pleurodesis. En pacientes c o n e l e v a d o riesgo q u i -
p r o p u e s t o por el American College oí Chest Physicians, q u e clasifica rúrgico o q u e rechacen la cirugía se d e b e considerar la realización
a u n n e u m o t o r a x c o m o pequeño c u a n d o la distancia entre el ápex del de pleurodesis química i n s t i l a n d o la sustancia esclerosante a través
pulmón y la cúpula d e la pared torácica es < 3 c m , y c o m o grande en d e l t u b o torácico.
caso c o n t r a r i o , y 2) el propuesto por la British Thoracic Society, q u e lo • Prevención d e la r e c u r r e n c i a : se d e b e realizar u n p r o c e d i m i e n t o
clasifica c o m o pequeño c u a n d o el n e u m o t o r a x f o r m a u n a n i l l o alre- para p r e v e n i r la r e c u r r e n c i a en los casos d e s e g u n d o e p i s o d i o o d e
dedor del pulmón d e menos d e 2 c m desde el b o r d e del pulmón hasta p r i m e r e p i s o d i o bilateral simultáneo. Se p u e d e considerar, tras u n
la pared torácica, y c o m o grande en caso c o n t r a r i o (Tabla 2 3 ) . A m b o s p r i m e r e p i s o d i o u n i l a t e r a l , en a q u e l l o s pacientes q u e t i e n e n u n a
métodos p u e d e n ser u t i l i z a d o s , solos o en combinación, d e p e n d i e n d o profesión o a c t i v i d a d d e riesgo (buceadores, p i l o t o s , etc.). El p r o -
del caso clínico c o n c r e t o . C u a n d o es precisa una estimación más exacta c e d i m i e n t o d e elección es la t o r a c o s c o p i a para resección d e las
del tamaño de u n n e u m o t o r a x se debe realizar u n a TC torácica. bullas subpleurales y pleurodesis. En pacientes c o n e l e v a d o riesgo
quirúrgico o q u e rechacen la cirugía se p u e d e realizar pleurodesis
iACCP
< 3 cm >3cm
Neumotorax espontáneo secundario
jjtk
tomático. En el resto de los pacientes es necesaria la realización d e :
1) aspiración s i m p l e o catéter c o n válvula de H e i m l i c h , en pacientes
< 2 cm > 2 cm menores d e 5 0 años c o n n e u m o t o r a x pequeño y síntomas mínimos, o
2) colocación d e t u b o de d r e n a j e torácico en pacientes mayores de 5 0
BTS años o c o n n e u m o t o r a x g r a n d e o sintomático. La mayoría d e los a u t o -
res r e c o m i e n d a n , tras u n p r i m e r e p i s o d i o , la realización d e u n p r o c e -
Tabla 23. Cálculo d e l tamaño d e u n n e u m o t o r a x
d i m i e n t o para p r e v e n i r la r e c u r r e n c i a . El q u e está a c o n s e j a d o es la t o -
racoscopia médica o quirúrgica (o la minitoracotomía) c o n realización
de pleurodesis, salvo en pacientes c o n e l e v a d o riesgo quirúrgico o q u e
Tratamiento rechacen la cirugía, en los q u e se p u e d e realizar pleurodesis química a
través del t u b o torácico.
86
Neumología y cirugía torácica
r
Casos clínicos representativos
Mujer de 64 años, ingresada por neumonía en lóbulo inferior derecho, en tratamien- Varón de 40 años de edad que acude a Urgencias por cuadro clínico de dos semanas
to con antibiótico empírico. Presenta una evolución tórpida los días posteriores al de evolución de febrícula, sudoración nocturna y dolor torácico de características
ingreso, con persistencia de la fiebre, disnea y dolor de características pleuríticas en pleuríticas en hemitórax izquierdo. En la exploración física usted objetiva una dis-
hemitórax derecho. La radiografía de tórax presenta veladura de la mitad inferior minución del m u r m u l l o vesicular en el tercio inferior del hemitórax izquierdo. La
del hemitórax derecho, compatible con derrame pleural. Se realiza toracocentesis radiografía de tórax se muestra en la Imagen. En la toracocentesis diagnóstica se
diagnóstica, obteniéndose un líquido claro de aspecto seroso, con un p H 6,95, LDH obtiene un líquido pleural amarillento con las siguientes determinaciones: p H 7,28;
200, glucosa 30, y el Gram del líquido es negativo. ¿Cuál de las siguientes sería la cociente proteínas LP/suero 0,7; cociente LDH LP/suero 0,9; celularidad con 8 5 %
actitud correcta a seguir en este momento? de linfocitos; A D A 76 U/L. Señale la respuesta correcta:
RC: 2
87
Neumología y cirugía torácica
17.
ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO
Aspectos esenciales
Anatomía
17.1. Masa
mediastínica
88
Neumología y cirugía torácica ^ f "
a hipertensión; el a d e n o m a p a r a t i r o i d e o y el l i n f o m a a h i p e r c a l c e m i a .
• La más f r e c u e n t e d e l c o m p a r t i m e n t o
• Asociaciones:
- Cushing
• Timo
- Aplasia p u r a serie roja
- Miastenia gravis
- Agammaglobulinemia
Anterior
• Tiroides
• Calcificaciones en la masa
• T e r a t o m a y o t r o s t u m o r e s d e células g e r m i n a l e s
• Asociación: g i n e c o m a s t i a , h i p o g l u c e m i a , t i r o t o x i c o s l s
• Linfoma • Asociación: h i p e r c a l c e m i a
• Quistes d e d e s a r r o l l o :
- Pericárdicos • Los más f r e c u e n t e s d e l c o m p a r t i m e n t o
- Broncógenos
Medio
• Linfoma
• D e n e r v i o s periféricos: n e u r o f i b r o m a
• D e los g a n g l i o s simpáticos:
Posterior • Linfoma
• Esófago
• Quistes entéricos
• Otros:
- P s e u d o q u i s t e pancreático
- Hernia d e B o c h d a l e c k
- Meningocele
- Hematopoyesis extramedular
89
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
RECUERDA
En los t i m o m a s , "es m e j o r el o j o d e l c i r u j a n o q u e el o j o d e l patólogo",
pues a u n e n los i n v a s i v o s , la a p a r i e n c i a histológica es d e b e n i g n i d a d .
17.2. Infecciones
Mediastinitis aguda
• Fármacos
\ tratamiento,
\ médico
(metisergida)
Tratamiento • Silicosis
o quirúrgico,
Fibrosis Síndrome se ha m o s t r a d o
• Sífilis
mediastínica d e cava s u p e r i o r eficaz
• Radiación
• Tumores
El t r a t a m i e n t o d e elección d e las masas mediastínicas es la extirpación
malignos
quirúrgica, a excepción d e los l i n f o m a s , g e r m i n o m a s y c a r c i n o m a me-
diastínico (radioterapia y/o q u i m i o t e r a p i a ) . Tabla 25. Mediastinitis crónica
90
Neumología y cirugía torácica
El s i g n o d e H a m m a n (auscultación d e u n c r u j i d o sincrónico c o n el
17.3. Neumomediastino l a t i d o cardíaco) es típico, así c o m o el e n f i s e m a subcutáneo en yu-
gulum. Suele ser asintomático. Se r e a b s o r b e antes si se s o m e t e al
p a c i e n t e a respiración c o n u n a F i 0 2 e l e v a d a . Si p r o d u c e compresión,
Se p r o d u c e p o r r o t u r a d e a l v e o l o s o bullas al intersticio mediastínico se evacúa c o n aspiración o varias agujas hipodérmicas supraester-
o por lesión d e la vía aérea p r i n c i p a l o del esófago a su paso p o r esta nales.
estructura anatómica.
RC:2
91
Neumología y cirugía torácica
18.
ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA
Aspectos esenciales
fJJ El diagnóstico se e s t a b l e c e p o r r a d i o s c o p i a .
Parálisis unilateral
Parálisis bilateral
Las causas más frecuentes son las lesiones m e d u l a r e s altas y los t r a u m a t i s m o s torácicos.
Hernia de Bochdalek
Preguntas
Se l o c a l i z a e n la z o n a posterolateral d e l tórax, c o n más f r e c u e n c i a e n el l a d o i z q u i e r d o . O c u r r e más h a b i t u a l -
- MIR 05-06, 238 m e n t e e n lactantes. Puede c o n t e n e r grasa el p o l o renal s u p e r i o r o el b a z o .
92
Neumología y cirugía torácica
Agujero de Bochdalek
93
Neumología y cirugía torácica
19.
NEOPLASIAS PULMONARES
Aspectos esenciales
MIR
Tema fundamental. Es [~¡~| El a d e n o c a r c i n o m a es el t i p o histológico más f r e c u e n t e .
imprescindible conocer muy
bien la clasificación T N M . Es
[~2~) La c a u s a más h a b i t u a l d e síndrome d e P a n c o a s t es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .
el aspecto más preguntado
y dicta el tratamiento. Los
aspectos esenciales habrán ÍJ~J El c a r c i n o m a microcítico es la c a u s a más f r e c u e n t e d e síndrome d e v e n a c a v a s u p e r i o r .
de guiar en los datos clínicos
que se deben conocer. No [~4~| La h i p e r c a l c e m i a es u n síndrome paraneoplásico p r o d u c i d o p o r e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .
hay que olvidar la valoración
preoperatoria y el tratamiento. [~5~j El c a r c i n o m a microcítico es la v a r i e d a d q u e más síndromes paraneoplásicos p r o d u c e . D e s t a c a n el S I A D H
( h i p o n a t r e m i a ) y el síndrome d e C u s h i n g .
19.1.Tumores malignos
Generalidades
Anatomía patológica
94
Neumología y cirugía torácica
bre c o m o en la m u j e r . A pesar d e los grandes avances en el diagnóstico El síntoma más frecuente es la tos. Los t u m o r e s centrales pro-ducen a u -
y t r a t a m i e n t o , la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o años sólo alcanza el 1 2 - 1 5 % . m e n t o d e la tos, expectoración h e m o p t o i c a (en fumadores mayores d e
4 0 años es indicación de b r o n c o s c o p i a , a u n q u e la radiografía sea nor-
Existe una clara relación entre el c o n s u m o de t a b a c o , sobre t o d o d e mal) (MIR 0 0 - 0 1 , 34). Si es de m a y o r tamaño, p u e d e originar atelectasia
cigarrillos, y el cáncer d e pulmón. Esta asociación se observa en el 9 0 % por la obstrucción c o m p l e t a d e la luz b r o n q u i a l (el c a r c i n o m a p u l m o n a r
de los pacientes. A l g u n o s c o n t a m i n a n t e s ambientales, c o m o el asbesto es la causa más frecuente d e atelectasia) y p u e d e infectarse el parénqui-
o el radón, son también factores d e riesgo para desarrollar una neoplasia m a distal, produciéndose u n a n e u m o n i t i s obstructiva c o n fiebre y tos
p u l m o n a r , y además p o t e n c i a n el efecto carcinogénico del t a b a c o . El p r o d u c t i v a , q u e n o se resuelve t o t a l m e n t e c o n el t r a t a m i e n t o antibiótico
riesgo relativo a u m e n t a más d e diez veces en los f u m a d o r e s activos y o es r e c i d i v a n t e en la m i s m a localización (MIR 98-99F, 36). A veces, hay
1,5 veces en los q u e durante años son " f u m a d o r e s pasivos". H a y clara disnea, sibilancias y estridor.
relación entre el riesgo de aparición y la tasa de m o r t a l i d a d por c a r c i -
n o m a p u l m o n a r c o n la c a n t i d a d total d e cigarrillos f u m a d o s . A l dejar d e Los t u m o r e s periféricos g e n e r a l m e n t e n o dan síntomas hasta fases
fumar, d i s m i n u y e el riesgo, y a los q u i n c e años, se a p r o x i m a al d e los n o avanzadas, en q u e p u e d e n p r o d u c i r d o l o r p o r afectación d e la p l e u r a o
fumadores, a u n q u e nunca llega a ser igual al d e u n n o f u m a d o r . la pared costal y d e r r a m e p l e u r a l m a l i g n o (el q u e l o hace c o n más fre-
c u e n c i a es el a d e n o c a r c i n o m a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 31). C o n cierta f r e c u e n c i a
Presenta su máxima i n c i d e n c i a entre los 5 5 y 65 años, es más f r e c u e n t e s u p o n e n u n h a l l a z g o en una radiografía, c o m o u n n o d u l o p u l m o n a r
en h o m b r e s , a u n q u e la i n c i d e n c i a en mujeres ha a u m e n t a d o d e m a n e - solitario. El c a r c i n o m a b r o n q u i o l o a l v e o l a r t i e n d e a d i s e m i n a r s e p o r vía
ra c o n s i d e r a b l e . b r o n q u i a l , p o r l o q u e p u e d e presentarse c o m o masa periférica única
o múltiple o c o m o u n i n f i l t r a d o alveolar d i f u s o . D a d a su localización
El a d e n o c a r c i n o m a es el más h a b i t u a l en pacientes jóvenes (< 4 5 años), en la z o n a en q u e se p r o d u c e el i n t e r c a m b i o gaseoso o r i g i n a disnea e
en mujeres o en a q u e l l o s q u e n u n c a han f u m a d o . Este t u m o r p u e d e h i p o x e m i a , c o n producción d e esputo a b u n d a n t e .
asentar sobre zonas cicatrizales, p o r e j e m p l o , tuberculosas, y t i e n e más
t e n d e n c i a q u e el resto d e los C N C P a d i s e m i n a r s e p o r vía sanguínea (si
RECUERDA
b i e n el q u e más l o h a c e es el o a t ce/7).
En p r e s e n c i a d e d e r r a m e p l e u r a l , la histología más p r o b a b l e es a d e n o -
c a r c i n o m a ( t u m o r periférico).
N o existe una patrón d e herencia m e n d e l i a n o en el cáncer d e pulmón,
a u n q u e se ha observado una i n c i d e n c i a superior en aquellos pacientes
c o n c a p a c i d a d para i n d u c i r la e n z i m a P-450. Las células tumorales pre- Por invasión de estructuras adyacentes o adenopatías regionales, p u e -
sentan lesiones genéticas adquiridas q u e i n d u c e n la activación d e onco- de p r o d u c i r obstrucción t r a q u e a l , disfagia p o r compresión del esófago,
genes (myc para el oaf cell, ras para el adenocarcinoma...) e inhibición disfonía p o r lesión del n e r v i o laríngeo recurrente (MIR 0 8 - 0 9 , 19), p a -
de antioncogenes ( p 5 3 , rb, etc.). La alteración genética más frecuente es rálisis del frénico q u e p r o d u c e elevación hemidiafragmática, síndrome
la mutación del p-53, mientras q u e el c r o m o s o m a q u e c o n m a y o r fre- de la v e n a cava s u p e r i o r (siendo la causa más f r e c u e n t e el c a r c i n o m a
c u e n c i a se encuentra alterado es el 3 p . También parece haber u n incre- p u l m o n a r , e s p e c i a l m e n t e el oat cell) (MIR 09-10, 5 7 ; M I R 0 5 - 0 6 , 4 6 ;
m e n t o d e riesgo en pacientes c o n EPOC y fibrosis p u l m o n a r idiopática. M I R 9 9 - 0 0 , 6 4 ; M I R 98-99F, 3 9 ; M I R 97-98, 1 50), invasión del p e r i c a r -
d i o c o n t a p o n a m i e n t o cardíaco, etc.
95
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Diagnóstico
R e q u i e r e confirmación histológica. G e n e r a l m e n t e , la m u e s t r a se o b -
t i e n e m e d i a n t e b r o n c o s c o p i a y realización d e b i o p s i a b r o n q u i a l , si
es c e n t r a l , o t r a n s b r o n q u i a l en los periféricos ( M I R 98-99F, 3 8 ) .
U n a v e z d i a g n o s t i c a d o , es f u n d a m e n t a l d e t e r m i n a r la localización y
el g r a d o d e extensión d e l t u m o r (estadificación), así c o m o la v a l o r a -
ción d e la o p e r a b i l i d a d e n los p a c i e n t e s p o t e n c i a l m e n t e resecables
(MIR 09-10, 13; MIR 09-10, 1 4 ; MIR 09-10, 15).
Estadificación
U n t e r c i o d e los pacientes presentan síndrome c o n s t i t u c i o n a l , c o n as- La estadificación se realiza según el sistema internacional T N M (Tabla 26).
tenia, a n o r e x i a , pérdida d e peso e i n c l u s o inmunodepresión. Puede
haber h i p e r c a l c e m i a e h i p o f o s f a t e m i a p o r secreción d e u n péptido C o n v i e n e reseñar algunos datos d e esta clasificación:
PTH-Mce ( c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ) (MIR 97-98, 1 5 6 ) , h i p o n a t r e m i a p o r • La afectación del p e r i c a r d i o parietal se considera T 3 , p e r o la del
secreción i n a d e c u a d a de A D H o del péptido natriurético atrial (sobre líquido pericárdico o p e r i c a r d i o visceral es M 1 a.
t o d o , el o a t cell) (MIR 0 7 - 0 8 , 39) o h i p o p o t a s e m i a p o r secreción ectó- El d e r r a m e pleural m a l i g n o se considera M 1 a.
pica d e A C T H (sobre t o d o , el microcítico) (MIR 0 8 - 0 9 , 51). La afectación del n e r v i o frénico y el síndrome d e Pancoast se c o n s i -
deran T 3 .
A p a r e c e n acropaquias (dedos en p a l i l l o d e t a m b o r ) en el 3 0 % d e los • La afectación del n e r v i o recurrente, síndrome d e cava superior,
casos d e c u a l q u i e r t i p o histológico, a u n q u e más en el d e n o células compresión d e la tráquea o esófago se considera T 4 , salvo q u e el
pequeñas (MIR 0 9 - 1 0 , 53). A veces, g e n e r a l m e n t e en a d e n o c a r c i n o m a s , t u m o r sea periférico y sin relación c o n estos síntomas.
hay osteoartropatía hipertrófica, q u e consiste en periostitis en huesos • Si existen n o d u l o s tumorales en el m i s m o lóbulo q u e el t u m o r p r i m a -
largos c o n d o l o r y tumefacción; c o n frecuencia se asocia a acropaquias. rio, se considera T 3 , si están en el m i s m o pulmón pero en distinto ló-
b u l o se considera T 4 , y si están en el otro pulmón se considera M 1 a.
Puede aparecer el s í n d r o m e miasténico d e E a t o n - L a m b e r t y la
ceguera retiniana, asociados p r e f e r e n t e m e n t e al m i c r o c í t i c o . La Según lo anterior, se habla d e diversos estadios t u m o r a l e s (Tabla 27)
g i n e c o m a s t i a se a s o c i a al a n a p l á s i c o d e c é l u l a s g r a n d e s . Menos (MIR 0 5 - 0 6 , 4 9 ; M I R 0 4 - 0 5 , 4 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 5 3 ; M I R 0 1 - 0 2 , 3 4 ; M I R
f r e c u e n t e m e n t e se o b s e r v a n o t r o s síndromes c o m o neuropatías p e - 0 0 - 0 1 , 3 5 ; MIR 00-01F, 30).
96
Neumología y cirugía torácica
T1-2 N2 MO
- T I b: t u m o r > 2 c m p e r o < 3 c m d e diámetro m a y o r
T 2 . T u m o r > 3 c m p e r o < 7 c m d e diámetro mayor, o t u m o r E s t a d i o Illa T3 N1-2 MO
c o n c u a l q u i e r a d e los siguientes d a t o s :
T4 N0-1 MO
- Afectación d e l b r o n q u i o p r i n c i p a l a más d e 2 c m d e
la carina t r a q u e a l T4 N2 MO
E s t a d i o lllb
- Invasión d e la p l e u r a visceral
CualquIerT N3 MO
- Atelectasia o neumonía o b s t r u c t i v a q u e se e x t i e n d a
hasta la reglón hillar, p e r o n o d e t o d o el pulmón. E s t a d i o IV CualquierT Cualquier N Mla-b
Se s u b d i v i d e e n :
Tabla 27. Estadios t u m o r a l e s d e l CNCP
T: t u m o r - T 2 a : t u m o r > 3 c m pero < 5 c m d e diámetro m a y o r
primario - T 2 b : t u m o r > 5 c m p e r o < 7 c m d e diámetro
mayor
T 3 . Cualquiera d e las s i g u i e n t e s características: Métodos de estadificación
- T u m o r > 7 c m d e diámetro m a y o r
- Invasión d i r e c t a d e c u a l q u i e r a d e las s i g u i e n t e s
estructuras: p a r e d torácica ( I n c l u y e n d o t u m o r Evaluación d e la extensión t u m o r a l en el c a r c i n o m a no microcítico
del ulcus superior), d i a f r a g m a , n e r v i o frénico,
pleura mediastínica, p e r i c a r d i o parietal
- T u m o r en b r o n q u i o p r i n c i p a l a m e n o s d e 2 c m • Evaluación de la extensión t u m o r a l intratorácica.
de la carina t r a q u e a l , sin llegar a invadirla - T C de tórax y a b d o m e n superior: p e r m i t e e v a l u a r la extensión
- Neumonía o b s t r u c t i v a o atelectasia d e t o d o mediastínica, p l e u r a l , a la p a r e d torácica y la e x i s t e n c i a d e a d e -
el pulmón
nopatías mediastínicas patológicas (diámetro > 1 c m ) , así c o m o
- Presencia d e nódulo(s) t u m o r a l ( e s ) separado(s)
del t u m o r p r i m a r i o p e r o en el m i s m o lóbulo q u e éste la afectación abdominal.
T4. T u m o r d e c u a l q u i e r t a m a ñ o q u e c u m p l a a l g u n a - R e s o n a n c i a magnética n u c l e a r : es s u p e r i o r a la TC en la v a l o -
d e las s i g u i e n t e s características: ración de la afectación v a s c u l a r mediastínica (vena c a v a s u p e -
- Invasión d e c u a l q u i e r a d e lo s i g u i e n t e : m e d i a s t i n o ,
r i o r , arterias p u l m o n a r e s y corazón), y en la e v a l u a c i ó n d e los
g r a n d e s vasos, corazón, n e r v i o recurrente, tráquea,
carina t r a q u e a l , esófago, c u e r p o v e r t e b r a l t u m o r e s a p i c a l e s (Pancoast) al p e r m i t i r u n a m e j o r delimitación
- Presencia d e nódulo(s) t u m o r a l ( e s ) separados d e la afectación de la arteria s u b c l a v i a , p l e x o b r a q u i a l y c a n a l
del t u m o r p r i m a r i o , en el m i s m o pulmón q u e éste medular.
p e r o e n d i f e r e n t e lóbulo
- Tomografía por emisión de positrones (PET): se f u n d a m e n t a en
Nx. N o p u e d e evaluarse la existencia d e metástasis q u e la a c t i v i d a d metabólica d e las células t u m o r a l e s es s u p e r i o r
ganglionares regionales
a la d e las células n o r m a l e s , lo q u e se e v i d e n c i a c o n la u t i -
NO. Ausencia d e metástasis g a n g l i o n a r e s regionales
lización d e u n m e t a b o l i t o m a r c a d o c o n u n isótopo r a d i a c t i v o
N I . Metástasis e n g a n g l i o s p e r i b r o n q u i a l e s o hiliares
h o m o l a t e r a l e s (se i n c l u y e la afectación p o r extensión ( 1 8 F - f l u o r o d e s o x i g l u c o s a ) . Es más s e n s i b l e y más específica q u e
N: g a n g l i o s
directa) la T C c o n v e n c i o n a l p a r a la detección d e adenopatías t u m o r a l e s
regionales
N2. Metástasis en g a n g l i o s mediastínicos h o m o l a t e r a l e s
¡ntratorácicas, s i n e m b a r g o , los h a l l a z g o s r e q u i e r e n confirma-
y/o subcarinales
c i ó n citohistológica s i e m p r e q u e sean r e l e v a n t e s para la e s t a d i -
N3. Metástasis e n g a n g l i o s c o n t r a l a t e r a l e s (hiliares
o mediastínicos), o b i e n e n g a n g l i o s escalenos ficación.
o supraclavlculares ( h o m o l a t e r a l e s o contralaterales) - Técnicas de biopsia: la confirmación histológica d e la afectación
p u l m o n a r ( i n a c c e s i b l e s al m e d i a s t i n o s c o p i o ) . Se d e b e tener
Tabla 26. Clasificación T N M para el CNCP
e s p e c i a l c u i d a d o (al igual q u e e n las p e r i c a r d i o c e n t e s i s ) de
97
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
98
Neumología y cirugía torácica
Complicaciones postquirúrgicas
Estudio de operabilidad
Hemorragia
Los c r i t e r i o s d e i n o p e r a b i l i d a d a p a r e c e n r e f l e j a d o s e n la T a b l a 2 8 . Si
En caso d e sangrado p o r los drenajes torácicos c o n débito m a y o r d e existe e n f e r m e d a d p u l m o n a r c o n c o m i t a n t e se v a l o r a n u n a v e z q u e
2 0 0 ml/h d u r a n t e más d e tres horas, o d e más d e u n litro e n las p r i m e - el p a c i e n t e haya s i d o t r a t a d o c o r r e c t a m e n t e ( M I R 0 4 - 0 5 , 5 1 ; M I R
ras 2 4 horas, se realizará revisión quirúrgica para c o n t r o l a r el p u n t o 00-01, 32).
hemorrágico.
99
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
GLOBALES
• M a l e s t a d o clínico (Karnofsky < 5 0 % )
• E n f e r m e d a d e s asociadas graves e i n c o n t r o l a b l e s
19.3. Nodulo pulmonar solitario
• FEV, p r e o p e r a t o r i o real <1 1, irreversible
Se trata d e una opacificación radiológica d e hasta 3 c m d e diámetro
• FEV, p o s o p e r a t o r i o p r e d i c h o < 0,81 y < 3 0 %
d e l teórico m a y o r (para algunos autores, d e hasta 6 c m ) (MIR 09-10, 13), rodeada
PULMONARES • DLCO < 4 0 % d e parénquima p u l m o n a r sano c o n bordes b i e n d e l i m i t a d o s , n o asocia-
• VC < 4 0 % irreversible \
da a atelectasia o adenopatías.
• P a C 0 > 45 m m H g irreversible
2
• Hipertensión p u l m o n a r g r a v e
CARDÍACOS
• I A M 3 meses p r e v i o s
• Arritmia ventricular incontrolable
Etiología
Tabla 28. Criterios clásicos d e i n o p e r a b i l l d a d
Maligno.
- C a r c i n o m a broncogénico.
Los c r i t e r i o s expuestos en la tabla son los criterios clásicos. En la a c t u a - - Carcinoide.
lidad se u t i l i z a n los expuestos en la Figura 6 6 , basados en porcentajes - Metástasis solitaria.
sobre el teórico en vez de valores absolutos.
Granuloma infeccioso.
G r a n u l o m a n o infeccioso (artritis r e u m a t o i d e , W e g e n e r , sarcoidosis).
> 80%
FEV, Operable
La h i p o x e m i a y la h i p e r c a p n i a a u m e n t a n el riesgo quirúrgico, p e r o n o
se c o n s i d e r a n c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, d e b i e n d o ser valoradas d e Diagnóstico
f o r m a i n d i v i d u a l en cada p a c i e n t e .
(MIR 0 2 - 0 3 , 1 6 7 ; MIR 0 0 - 0 1 , 3 0 ; MIR 00-01F, 3 4 ; MIR 99-00F, 2 5 2 )
100
Neumología y cirugía torácica
101
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Hombre de 62 años de edad, de profesión taxista, con diagnóstico previo de b r o n - Varón de 68 años de edad, fumador activo con IPA acumulado de 5 0 , que consul-
quitis crónica sin tratamiento alguno, que consulta por esputo hemoptoico. La explo- ta por cuadro clínico de aumento de su tos habitual de tres meses de evolución y
ración física es normal. La radiografía simple de tórax muestra una masa en lóbulo hemoptisis en la última semana. En la Imagen se muestra la TC torácica. Tras la
superior derecho que no existía un año antes. La broncoscopia objetiva mucosa de realización de broncoscopia se diagnostica un carcinoma broncogénico tipo adeno-
aspecto tumoral en bronquio lobar superior derecho que se biopsia y resulta ser un carcinoma en el lóbulo superior izquierdo. La PET demuestra captación patológica
carcinoma epidermoide. El cálculo de FEV, posoperatorio predecible es de 900 ce de fluorodesoxiglucosa únicamente a nivel de la masa pulmonar. La espirometría
para una lobectomía superior derecha con test de broncodilatación positivo. La reso- muestra una función pulmonar con un FEV, del 8 5 % del valor teórico. Señale la
nancia magnética del cerebro es normal. La tomografía computarizada (TC) muestra respuesta correcta:
una masa de 5 c m en lóbulo superior derecho, con adenopatías paratraqueales dere-
chas de 15 m m de diámetro. ¿Cuál es el siguiente procedimiento a realizar?
102
¿ « T i . ;
Neumología y cirugía torácica
20.
TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema poco importante. Hay Q~J La hipoventilación alveolar de origen central cursa con ventilación voluntaria máxima normal.
que conocer y saber identificar
las causas de hipoventilación fj] En la hipoventilación de causa neuromuscular están reducidas las presiones inspiratoria y espiratoria n
y la hiperventilación mas (PIM y PEM).
psicógena.
rj] La hiperventilación psicógena cursa con alcalosis, hipocapnia y gradiente alveoloarterial de 0 normal. 2
Definición y etiología
103
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
• T r a u m a t i s m o s cervicales altos
Médula y n e r v i o s • Poliomielitis
Defectos
del sistema
periféricos • E n f e r m e d a d d e la n e u r o n a m o t o r a Diagnóstico
• Neuropatía periférica
neuromuscular
respiratorio • M i a s t e n i a gravis
Músculos
• Distrofia muscular
respiratorios Existen distintas pruebas para d i f e r e n c i a r el m e c a n i s m o causante de la
• Miopatía crónica
hipoventilación q u e se e x p o n e n a continuación (Tabla 31).
• Cifoescoliosis
• Fibrotórax
Pared torácica • Toracoplastla
• Espondilitis a n q u i l o s a n t e
Alteraciones
Determinación d e respuesta a estímulos químicos
• O b e s i d a d - hipoventilación
del aparato
respiratorio • Estenosis laríngea y t r a q u e a l
Consiste e n hacer q u e el p a c i e n t e respire d e u n a bolsa d e aire q u e
• A p n e a o b s t r u c t i v a d e l sueño
Vías respiratorias c o n t i e n e u n a concentración elevada d e C 0 . Lógicamente, en sujetos
• Fibrosis quística 2
y pulmonares
• Enfermedad pulmonar sanos, esto desencadena u n a respuesta d e hiperventilación, pero en las
o b s t r u c t i v a crónica (EPOC)
alteraciones del i m p u l s o v e n t i l a t o r i o y en algunos d e los defectos d e
Tabla 30. Síndromes d e hipoventilación crónica sistema n e u r o m u s c u l a r (trastornos cervicales altos, f u n d a m e n t a l m e n t e ) ,
esta respuesta n o aparece.
EMG diafragmático
104
Neumología y cirugía torácica
ESTÍMULO
P0,1 EMGd VVM PIM/PEM FLUJOS-VOLÚMENES GRADIENTE (A-a)0
QUÍMICO
2
Diagnóstico
D(A-a)0 2
105
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
El t r a t a m i e n t o d e los p r o c e s o s n e u r o m u s c u l a r e s r e q u i e r e la v e n t i l a -
c i ó n m e c á n i c a n o i n v a s i v a . En las lesiones d e médula c e r v i c a l alta
d o n d e están intactas las n e u r o n a s m o t o r a s i n f e r i o r e s frénicas y los
n e r v i o s , p u e d e i n d i c a r s e el m a r c a p a s o s diafragmático.
La hiperventilación a l v e o l a r es la situación d o n d e la P a C 0 2 es i n f e -
rior al v a l o r e s t a b l e c i d o c o m o límite i n f e r i o r d e la n o r m a l i d a d (35
m m H g ) . Las s i t u a c i o n e s q u e se a s o c i a n c o n hiperventilación son las
siguientes:
H i p o x e m i a de cualquier origen.
Figura 70. Síndrome d e Pickwick • Trastornos metabólicos: acidosis diabética, a c i d o s i s láctica, i n s u f i -
c i e n c i a renal e i n s u f i c i e n c i a hepática.
Enfermedades neurológicas y psicógenas: hiperventilación psicó-
106
Neumología y cirugía torácica
107
Neumología y cirugía torácica
21.
SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO
Aspectos esenciales
MIR
Qj El síndrome d e a p n e a o b s t r u c t i v a d e l sueño afecta al 2 - 4 % d e la p o b l a c i ó n a d u l t a .
Tema cada vez más
preguntado pues se trata
de una enfermedad muy [l] El síntoma más f r e c u e n t e es la h i p e r s o m n o l e n c i a d i u r n a .
prevalente. Se debe conocer
el diagnóstico y, sobre todo, el |3| El diagnóstico se r e a l i z a p o r polisomnografía, c u a n d o el índice d e a l t e r a c i o n e s r e s p i r a t o r i a s es m a y o r d e 5.
tratamiento.
("4") El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es la presión p o s i t i v a c o n t i n u a e n la vía aérea (CPAP).
/ W - s \ s
obstructiva, la más f r e c u e n t e , el f l u -
Flujo aéreo
j o cesa p o r u n a oclusión d e la vía
aérea superior a nivel d e o r o f a r i n g e ,
A / U a A A
Movimientos
por l o q u e existen m o v i m i e n t o s tora- torácicos
coabdominales (esfuerzo muscular
respiratorio) durante la apnea. En A p n e a central
la a p n e a central el f l u j o aéreo cesa
d e b i d o a una ausencia transitoria d e
i m p u l s o v e n t i l a t o r i o central y n o hay,
Flujo aéreo
'W—v
por t a n t o , m o v i m i e n t o s t o r a c o a b d o -
minales d u r a n t e la apnea. La apnea
mixta consiste e n e p i s o d i o s centrales
Movimientos
torácicos
'w—o/
seguidos de u n c o m p o n e n t e o b s t r u c - A p n e a mixta
t i v o , y se c o n s i d e r a u n a v a r i a n t e d e
las apneas obstructivas (Figura 71).
Flujo aéreo
/W—'V
RECUERDA
A p n e a c e n t r a l : cese d e l f l u j o a é -
Movimientos
torácicos Ww-A/XA
r e o y d e los m o v i m i e n t o s tora-
coabdominales. Figura 7 1 . T i p o s d e a p n e a
Patogenia
Preguntas
108
Neumología y cirugía torácica
t
MICRODESPERTAR
consiste en la medición, durante el sueño, d e u n a serie de parámetros
(arousal) cardiorrespiratorios (flujo aéreo, m o v i m i e n t o s t o r a c o a b d o m i n a l e s , satu-
ración d e 0 , e l e c t r o c a r d i o g r a m a , r o n q u i d o , posición corporal) y neu-
t
2
El síntoma más común es la somnolencia diurna (MIR 02-03, 165), que Medidas generales
puede llegar a ser m u y peligrosa e interferir c o n la vida (accidentes de a u -
tomóvil). También pueden presentar deterioro intelectual y pérdida de m e - Encaminadas a c o n t r o l a r los factores p r e d i s p o n e n t e s : m e j o r a r la res-
moria. El r o n q u i d o está presente durante años, antes de q u e se desarrollen piración nasal ( d i s m i n u y e la presión subatmosférica inspiratoria), r e -
los otros síntomas, es d e carácter t e m p o r a l , i n t e r r u m p i d o periódicamente ducción d e peso ( a u m e n t a el c a l i b r e d e la vía aérea), evitar el a l c o h o l
por los episodios de apnea. La terminación de cada episodio apneico se y el uso d e m e d i c a m e n t o s hipnóticos o sedantes ( d i s m i n u y e n el t o n o
anuncia p o r un fuerte r o n q u i d o c o n m o v i m i e n t o s del cuerpo. Incluso, a m u s c u l a r ) . Se d e b e n t o m a r en t o d o s los pacientes c o n SAOS.
veces, el paciente se despierta c o m p l e t a m e n t e y se queja de disnea. Es
m u y frecuente la cefalea matutina, debida a la hipercapnia nocturna.
CPAP (presión positiva continua en la vía aérea)
Las arritmias cardíacas son c o m u n e s . En la mayoría, hay b r a d i c a r d i a
m o d e r a d a d e 30-50 I p m y elevación t e m p o r a l d e la tensión arterial A p l i c a d a a través d e m a s c a r i l l a nasal, genera una presión p o s i t i v a c o n -
d u r a n t e la apnea, s e g u i d o d e t a q u i c a r d i a al reanudarse la respiración. t i n u a en la vía aérea superior i m p i d i e n d o su c o l a p s o (MIR 9 7 - 9 8 , 1 5 2 ) .
Existen datos q u e r e l a c i o n a n el SAOS c o n las enfermedades c a r d i o v a s - N o m o d i f i c a los parámetros espirométricos. M e j o r a la respiración d u -
culares (sobre t o d o , la hipertensión arterial) y cerebrovasculares. Ade- rante el sueño, la c a l i d a d d e l sueño, la s o m n o l e n c i a d i u r n a , el esta-
109
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Tratamiento quirúrgico
Clínica
N o existe suficiente e v i d e n c i a q u e a p o y e la utilización d e técnicas d e
cirugía faríngea, i n c l u i d a la u v u l o p a l a t o f a r i n g o p l a s t i a . H o y e n día exis-
ten c u a t r o m o d a l i d a d e s de t r a t a m i e n t o quirúrgico en el SAOS: C u a n d o el o r i g e n es el defecto d e l sistema d e c o n t r o l metabólico o el
• Cirugía bariátrica: i n d i c a d a e n los pacientes c o n o b e s i d a d mórbida, n e u r o m u s c u l a r , el c u a d r o t i e n e las características d e la hipoventilación
en los q u e p u e d e ser c u r a t i v a . alveolar crónica (retención d e C 0 , h i p o x e m i a y p o l i g l o b u l i a , h i p e r t e n -
2
v a d a y c r e c e e n el sueño) o si se d e b e a fluctuación e n el i m p u l s o
( n o r m a l o baja).
110
Neumología y cirugía torácica ¿
22
SÍNDROME DE DISTRÉS
RESPIRATORIO AGUDO
Aspectos esenciales
a 200 mmHg.
• Existe otra condición l l a m a d a daño
pulmonar agudo, menos grave
pero q u e puede e v o l u c i o n a r hacia
un SDRA, q u e se caracteriza por
los mismos criterios salvo el c o -
ciente P a 0 / F i 0 < 3 0 0 m m H g .
2 2
22.1. Etiología
Se p u e d e n d i s t i n g u i r dos grandes c a -
tegorías causantes d e SDRA:
• Lesión pulmonar directa: neu-
monía, aspiración de contenido
Figura 7 3 . Síndrome d e distrés r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o
gástrico, contusión p u l m o n a r o i n -
halación de tóxicos.
111
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
22.2. Fisiopatología
En c u a n t o al estudio hemodinámico, se observa u n a u m e n t o d e la p r e -
sión e n la arteria p u l m o n a r , pero la presión d e e n c l a v a m i e n t o es n o r -
m a l , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e en el e d e m a p u l m o n a r cardiogénico,
Es u n a f o r m a d e e d e m a p u l m o n a r p r o d u c i d o p o r a u m e n t o d e la per- p r i n c i p a l e n t i d a d c o n la q u e se establece el diagnóstico d i f e r e n c i a l .
m e a b i l i d a d d e la m e m b r a n a a l v e o l o c a p i l a r al ser lesionada, b i e n d e La presencia de c a r d i o m e g a l i a sugiere o r i g e n cardiogénico y, p o r tanto,
m o d o directo o indirecto. va en c o n t r a del diagnóstico d e SDRA.
El a u m e n t o d e p e r m e a b i l i d a d h a c e q u e el líquido i n t r a a l v e o l a r sea
Q RECUERDA
m u y r i c o e n proteínas, c o n activación d e c o m p l e m e n t o d e la c o a -
Para e l diagnóstico d e S D R A se d e b e descartar e l e d e m a d e p u l m ó n d e
gulación y d e la respuesta i n f l a m a t o r i a . Este líquido i n t e r f i e r e c o n el o r i g e n cardiogénico.
s u r f a c t a n t e , q u e además v e alterada su síntesis c u a n t i t a t i v a y c u a l i t a -
t i v a m e n t e p o r lesión d e los n e u m o c i t o s t i p o II, p o r l o q u e se p r o d u c e
colapso alveolar.
Q RECUERDA
Pensar e n e l S D R A c u a n d o se h a b l e d e u n p a c i e n t e g r a v e (sepsis, e n
Pueden formarse m e m b r a n a s hialinas c o m o resultado del depósito d e U C I , etc.) q u e n o r e s p o n d e a oxígeno.
f i b r i n a y otras sustancias e n el a l v e o l o . Todas estas alteraciones p r e -
d o m i n a n en zonas declives. D e b i d o al e d e m a intersticial y al c o l a p s o
alveolar, los p u l m o n e s se v u e l v e n rígidos y a u m e n t a el t r a b a j o respira-
t o r i o . La sobrecarga mecánica p r o d u c e fatiga d e los músculos respira-
torios, c o n disminución d e los volúmenes v e n t i l a t o r i o s .
22.4. Tratamiento
Se p r o d u c e n importantes alteraciones d e la ventilación/perfusión y, en
estadio a v a n z a d o , hay c o r t o c i r c u i t o i n t r a p u l m o n a r p o r los alveolos co- Se basa e n tratar el p r o b l e m a s u b y a c e n t e (sepsis, hipotensión, etc.) y
lapsados y áreas atelectasiadas. la i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a . Para e l l o se d i s p o n e , p o r o r d e n d e g r a -
vedad, de:
Se d e s c r i b e n tres fases en la historia natural del SDRA: • O x i g e n o t e r a p i a , e n c o n c e n t r a c i o n e s elevadas, y a ser p o s i b l e , c o n
• Fase exudativa. A p a r e c e en la p r i m e r a semana y se caracteriza p o r m a s c a r i l l a d e alto f l u j o d e efecto V e n t u r i .
e d e m a , lesión d e n e u m o c i t o s t i p o I, a u m e n t o d e concentración d e • Si fuera refractaria al t r a t a m i e n t o , se añadiría el PEEP (positive endex-
m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s y formación d e m e m b r a n a s h i a l i n a s . piratory pressure, presión positiva al final d e la espiración), m e d i a n t e
• Fase proliferativa. A b a r c a desde el día 7 hasta el 2 1 . En esta fase ventilación mecánica n o invasiva, q u e a u m e n t a el v o l u m e n p u l m o -
la mayoría d e los pacientes se están r e c u p e r a n d o . Histológicamen- nar y abre los alveolos colapsados, d i s m i n u y e n d o el c o r t o c i r c u i t o .
te aparecen fenómenos d e reparación tisular, c o n organización d e l • Ventilación mecánica invasiva. La mayoría d e los pacientes la r e -
e x u d a d o alveolar, proliferación d e n e u m o c i t o s t i p o II y sustitución q u i e r e n . Se h a n e m p l e a d o diferentes estrategias y distintos t r a t a -
de neutrófilos p o r l i n f o c i t o s . Los n e u m o c i t o s t i p o II restablecen la m i e n t o s . La única m e d i d a q u e e n ensayos clínicos ha d e m o s t r a d o
i n t e g r i d a d del e p i t e l i o alveolar, r e i n i c i a n la síntesis del surfactante y r e d u c i r la m o r t a l i d a d es la ventilación c o n t r o l a d a p o r v o l u m e n y
f i n a l m e n t e se d i f e r e n c i a n hacia n e u m o c i t o s t i p o I. l i m i t a d a por presión a v o l u m e n c o r r i e n t e bajo (6 ml/kg). Parece q u e
• F a s e fibrótica. La mayoría d e los p a c i e n t e s se r e c u p e r a n d e la la reducción d e m o r t a l i d a d c o n esta m o d a l i d a d v e n t i l a t o r i a se rela-
fase p r o l i f e r a t i v a , p e r o a l g u n o s e n t r a n e n u n a fase fibrótica, q u e c i o n a c o n la minimización d e l daño p u l m o n a r i n d u c i d o p o r v e n t i -
s u p o n e m a n t e n i m i e n t o d e la ventilación m e c á n i c a y p e o r pronós- lador al evitar la sobredistensión alveolar.
t i c o . Se d e s a r r o l l a u n a i n t e n s a f i b r o s i s q u e a l t e r a la a r q u i t e c t u r a N o se d i s p o n e d e e v i d e n c i a f i r m e a c t u a l m e n t e para r e c o m e n d a r el
p u l m o n a r n o r m a l y se a c o m p a ñ a d e proliferación d e la íntima uso r u t i n a r i o d e PEEP elevadas, posición en decúbito p r o n o (evita la
v a s c u l a r c o n oclusión s e c u n d a r i a y , f i n a l m e n t e , hipertensión p u l - m a y o r perfusión a zonas declives d o n d e a u m e n t a el shunt), o la t e -
monar. rapia c o n oxigenación c o n m e m b r a n a extracorpórea. Se r e c o m i e n d a
la restricción d e f l u i d o s para reducir en l o p o s i b l e el e d e m a alveolar.
• Los c o r t i c o i d e s n o han d e m o s t r a d o b e n e f i c i o , el surfactante n o es
eficaz e n el a d u l t o (sí en el niño), y las prostaglandinas y el óxido
112
Neumología y cirugía torácica
Un paciente ingresado por pancreatitis aguda comienza con taquipnea, taquicardia, 2) Insuficiencia cardíaca.
sudoración y cianosis progresivas. La PaO, es de 55 m m H g , la Rx de tórax muestra 3) Distrés respiratorio del adulto.
infiltrados alveolares bilaterales y la presión de enclavamiento capilar pulmonar es 4) Tromboembolismo pulmonar.
normal. El aporte de oxígeno suplementario no mejora la situación. ¿Qué diagnósti- 5) Embolia grasa.
co, entre los siguientes, es el más probable?
MIR 98-99, 4; RC: 3
1) Neumonía nosocomial.
113
Neumología y cirugía torácica
23
VENTILACIÓN MECÁNICA
MIR
los gases d e la atmósfera y el a l - Cartílago aritenoides
v e o l o , es n e c e s a r i o q u e se g e n e r e n
u n o s g r a d i e n t e s d e presión c í c l i c o s .
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , éstos se
Ligamento
Tema muy poco importante
producen por la contracción de cricotiroideo
para el MIR.
los músculos r e s p i r a t o r i o s . A l c o n - medio
Durante la e s p i r a c i ó n , p o r r e t r a c - Cartílago c r k o i d e s
c i ó n elástica p a s i v a d e l p a r é n q u i -
m a p u l m o n a r y la caja torácica, la
presión i n t r a a l v e o l a r a u m e n t a p o r
encima d e la atmosférica, l o q u e
g e n e r a u n f l u j o aéreo d e l a l v e o l o a
la atmósfera.
C u a n d o se a l t e r a este f l u j o d e gases
e n t r e atmósfera y a l v e o l o , o c u a n -
d o l o está el i n t e r c a m b i o gaseoso Figura 74.Técnica d e traqueostomía
a l v e o l o c a p i l a r (alteración d e la d i -
fusión, d e la ventilación/perfusión),
se r e c u r r e a los r e s p i r a d o r e s , q u e i n s u f l a n u n a m e z c l a gaseosa, e n r i q u e c i d a o n o e n oxígeno, e n la v í a
aérea d e l p a c i e n t e , a través d e u n t u b o e n d o t r a q u e a l o u n a c á n u l a d e traqueostomía (Figura 7 4 ) ( v e n t i l a -
c i ó n m e c á n i c a i n v a s i v a ) o m e d i a n t e d i s p o s i t i v o s q u e n o r e q u i e r a n la c r e a c i ó n d e u n a v í a aérea a r t i f i c i a l
(ventilación m e c á n i c a n o I n v a s i v a ) . Los gases s o n e s p i r a d o s d e f o r m a p a s i v a .
114
Neumología y cirugía torácica
115
Neumología y cirugía torácica
24.
TRASPLANTE DE PULMÓN
[~4~] El r e c h a z o c r ó n i c o se m a n i f i e s t a c o m o u n a b r o n q u i o l i t i s o b l i t e r a n t e .
Anastomosis
arteria
pulmonar
Nervio frénico
Corazón
116
Neumología y cirugía torácica
• FEV, < 3 0 %
• Pa0 < 50 m m H g
• PaC0 > 50 m m H g
2
• Hipertensión arterial p u l m o n a r
FIBROSIS QUISTICA/
• Mala situación clínica a pesar d e t r a t a m i e n t o
BRONQUIECTASIAS
óptimo:
- Ingresos h o s p i t a l a r i o s f r e c u e n t e s Tras el TP se requiere tratamiento inmunodepresor d e p o r vida, y p r o f i -
- H e m o p t i s i s masiva r e c u r r e n t e laxis contra algunos patógenos (Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus,
- Rápida caída d e l FEV,
hongos) durante largos periodos d e t i e m p o . El tratamiento inmunosupre-
• FVC o CPT < 6 0 % sor consiste en la combinación d e tres o cuatro fármacos: corticoides,
FIBROSIS • DLCO < 5 0 % inhibidores d e la síntesis de nucleótidos (azatioprina, m i c o f e n o l a t o mofe-
PULMONAR • Hipertensión a r t e r i a l p u l m o n a r
til), inhibidores de la c a l c i n e u r i n a (ciclosporina A, tacrolimus) y, en oca-
IDIOPÁTICA • P a 0 < 6 0 m m H g e n r e p o s o o d u r a n t e el ejercicio
2
• Infección p o r VIH
• A n t i g e n e m i a para h e p a t i t i s B crónica
• Infección crónica activa p o r h e p a t i t i s C Complicaciones
• T u m o r m a l i g n o c o n p e r i o d o l i b r e d e e n f e r m e d a d i n f e r i o r a 5 años
• Tabaquismo activo
• Abuso o dependencia de alcohol o drogas
• Proceso Infeccioso n o c o n t r o l a b l e Disfunción primaria del injerto
• Indice d e masa c o r p o r a l < 17 o > 3 0
• Falta d e cumplimentación reiterada d e l t r a t a m i e n t o médico p r e s c r i t o
T a m b i é n l l a m a d a respuesta a la implantación y e d e m a d e r e p e r f u -
• E n f e r m e d a d s i g n i f i c a t i v a d e c u a l q u i e r o t r o órgano vital d i s t i n t o al pulmón
• Carencia d e u n e n t o r n o f a m i l i a r y social a d e c u a d o q u e g a r a n t i c e
sión. C o n s i s t e e n u n daño p u l m o n a r a g u d o q u e a p a r e c e e n las p r i -
el c u m p l i m i e n t o terapéutico meras 72 horas tras el t r a s p l a n t e , y cursa c o n i n f i l t r a d o p u l m o n a r
d i f u s o e h i p o x e m i a . Es n e c e s a r i o r e a l i z a r diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n
Tabla 33. Contraindicaciones para el trasplante d e pulmón
neumonía n o s o c o m i a l , obstrucción v e n o s a p u l m o n a r y r e c h a z o h¡-
p e r a g u d o . Su g r a v e d a d es v a r i a b l e . R e q u i e r e t r a t a m i e n t o d e s o p o r t e ,
Elección del tipo de trasplante i n c l u s o óxido nítrico i n h a l a d o y oxigenación p o r m e m b r a n a extra-
corpórea e n los casos graves. La mayoría se r e c u p e r a n , p e r o los casos
graves s o n u n a causa f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d t e m p r a n a .
El TP p u e d e ser u n i p u l m o n a r , b i p u l m o n a r o c a r d i o p u l m o n a r . A p r o x i -
m a d a m e n t e la m i t a d d e los q u e se realizan son u n i p u l m o n a r e s , y la otra
m i t a d b i p u l m o n a r e s . El c a r d i o p u l m o n a r s u p o n e m e n o s del 5 % d e t o t a l . Complicaciones d e la vía aérea
117
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
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