Algunas consideraciones anatomofuncionales

y clínico - semiológicas del síndrome nefrítico.

Autores: Dr. Rubén Darío García Núñez.

Dr. Israel Isidoro Díaz Roig.
Dra. María Luisa Quintana Galende.
Profesores del grupo de diseño del NPFM

La nefrona como unidad funcional del riñón.

Las nefronas constituyen las unidades funcionales del riñón. Cada nefrona está conformada por
dos partes: un corpúsculo renal donde se filtra el plasma sanguíneo y un túbulo renal, hacia el
cual pasa el líquido filtrado. Los dos componentes del corpúsculo son el glomérulo (red capilar)
y la cápsula glomerular (de Bowman), una cubierta epitelial de pared doble que rodea a los
capilares glomerulares. El plasma sanguíneo se filtra en la cápsula glomerular y luego pasa al
túbulo renal, que tiene tres sectores principales: túbulo contorneado proximal, asa de Henle y
el túbulo contorneado distal. El corpúsculo renal y ambos túbulos se encuentran dentro de la
corteza renal , el asa de Henle se extiende hacia la médula renal hace una U y luego regresa a
la corteza renal.
Los túbulos contorneados distales de diversas nefronas se vacían en un solo tubo colector.
Luego los tubos colectores se unen y convergen en varios cientos de grades conductos
papilares, que drenan en los cálices menores. Los túbulos colectores y los conductos papilares
se extienden desde la corteza a través de la médula hasta la pelvis renal, de manera que un
riñón tiene alrededor de un millón de nefronas, pero un número mucho menor de túbulos
colectores y mucho menor de conductos papilares.
En una nefrona el asa de Henle conecta los túbulos contorneados distal y proximal. La primera
porción penetra en la médula renal donde recibe el nombre de rama descendente , luego hace
una U y regresa a la corteza renal como la rama ascendente. Cerca del 80 al 85 % de las
nefronas son corticales, el otro 15 a 20 % son nefronas yuxtamedulares.

Histología de la nefrona y el túbulo colector.

Una capa simple de células epiteliales forma toda la pared de la cápsula glomerular, el túbulo
renal y los conductos. Sin embargo, cada parte tiene características histológicas distintivas que
reflejan las funciones particulares como se exponen a continuación:

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Cápsula glomerular: Está constituída por las capas visceral y parietal. La visceral está
compuesta por células epiteliales planas simples modificadas llamadas podocitos, cuyas
proyecciones (pedicelos) rodean la capa simple de células endoteliales de los capilares
glomerulares y forman la pared interna de la cápsula. La capa parietal externa de la cápsula
consiste en epitelio pavimentoso simple.
Túbulo renal y túbulo colector: En el túbulo contorneado proximal hay células epiteliales
cúbicas simples con un borde libre de microvellosidades en su superficie apical( superficie que
mira hacia la luz), estas microvellosidades como las del intestino delgado aumentan la
superficie de absorción y secreción. La rama descendente del asa de Henle y la primera parte
de la ascendente están compuestas por epitelio pavimentoso plano simple. La porción
ascendente gruesa del asa de Henle está compuesta por epitelio cúbico simple a cilíndrico
bajo.
En cada nefrona, la parte final de la rama ascendente del asa de Henle toma contacto con la
arteriola aferente que nutre a ese corpúsculo renal. Como las células cilíndricas del túbulo están
muy juntas, se las conoce como mácula densa. A lo largo de la mácula densa, las paredes de la
arteriola aferente contienen fibras musculares lisas, a las que se denomina yuxtaglomerulares,
que junto con la mácula densa, constituyen el aparato yuxtaglomerular, que ayuda a la
regulación de la presión arterial dentro de los riñones. El túbulo contorneado distal (TCD)
comienza poco después de la mácula densa. En la última parte del TCD y continuando hacia
los túbulos colectores, se presentan dos tipos celulares diferentes. La mayoría son células
principales que tienen receptores tanto para la hormona antidiurética como para la aldosterona,
hormonas que regulan sus funciones. En un número menor se encuentran las células
intercalares, que participan en la homeostasis del pH sanguíneo. Los tubos colectores drenan
en conductos papilares largos, revestidos por epitelio cilíndrico simple.

Algunas consideraciones fisiológicas acerca de la formación de orina.

Para producir orina, las nefronas y los túbulos colectores, desarrollan tres procesos básicos:
filtración glomerular, reabsorción tubular y secreción tubular.
Filtración glomerular: En el primer paso de la producción de la orina, el agua y la mayor parte
de los solutos en el plasma sanguíneo se movilizan a través de la pared de los capilares
glomerulares hacia la cápsula de Bowman y luego hacia el túbulo renal.

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Reabsorción tubular: A medida que el líquido filtrado fluye a través del túbulo renal y a través
del túbulo colector, las células tubulares reabsorben cerca del 99% del agua filtrada y diversos
solutos útiles. El agua y los solutos regresan a la sangre a medida que fluye a través de los
capilares peritubulares y los vasos rectos. El término reabsorción se refiere al regreso a la
sangre de las sustancias. En cambio absorción significa la entrada de sustancias nuevas al
organismo como ocurre en el sistema digestivo.
Secreción tubular: A medida que el líquido fluye a través de túbulo colector y el renal, las
células tubulares secretan hacia él otras sustancias como desechos, fármacos e iones en
exceso.
Mediante estos tres procesos la nefrona mantiene la homeostasis del volumen sanguíneo y su
composición.
En conjunto las células endoteliales de los capilares glomerulares y los podocitos, que rodean a
los capilares completamente forman una barrera permeable conocida como membrana de
filtración, la que permite la filtración de agua y solutos pequeños, pero impide la filtración de la
mayor parte de las proteínas del plasma, las células sanguíneas y las plaquetas. Las sustancias
que se filtran de la sangre entonces atraviesan tres barreras: la célula endotelial glomerular, la
lámina basal y una hendidura de filtración formada por un podocito.
Cuando estos mecanismos de filtración se encuentran afectados por alguna causa, se produce
filtración de sustancias que normalmente no aparecen en la orina, con la consiguiente
producción de síndromes glomerulares de gran importancia en la práctica médica diaria.
El compromiso glomerular se relaciona con un gran número de enfermedades sistémicas, y de
lesiones locales del riñón, llevando con frecuencia a un daño renal terminal. La forma de
presentación de estas enfermedades es como;
1-Síndrome nefrítico agudo.
2-Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
3-Síndrome nefrítico.
4-Anormalidades asintomáticas del sedimento urinario.
5-Glomerulonefritis Crónica.

™ SINDROME NEFRITICO AGUDO:

Se define como las manifestaciones clínicas secundarias a inflamación glomerular aguda,
caracterizada por hematuria con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos, asociado
generalmente a hipertensión arterial, proteinuria de rango variable, edema periférico, cierto
grado de disfunción renal y oliguria.

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El flujo renal y la filtración glomerular fallan como resultado de una obstrucción del capilar
glomerular, por infiltración de células inflamatorias y proliferación de las células glomerulares.
La filtración y el flujo se comprometen por vasoconstricción intrarenal y contracción de las
células mesangiales resultado del imbalance de las sustancias vasodilatadoras (oxido nítrico,
prostaciclina) y vasoconstrictoras (leucotrienos, factor activador de las plaquetas, tromboxanos,
endotelinas).
La expansión del volumen extracelular con edema, e hipertensión se produce por alteración de
la filtración glomerular y alteración del mecanismo reguladores del agua y el sodio.
Por lesión de la pared glomerular el sedimento de orina informa cilindros de glóbulos rojos,
glóbulos rojos dismorficos, leucocitos y proteinuria < 3.5 gr en 24 hrs, la hematuria puede ser
macroscópica.
La correlación histopatológica clásica es la de una glomérulo nefritis proliferativa, la proliferación
inicialmente está dada por infiltración glomerular de neutrófilos, monocitos, y posteriormente
proliferación de células mesangiales y endoteliales (proliferación endocapilar). En esta
presentación severa hay gran compromiso inflamatorio del glomérulo. Formas menos severas
incluyen:
• Glomérulo nefritis proliferativa difusa aguda
• Glomérulo nefritis proliferativa focal.
• Glomérulo nefritis mesangioproliferativa.

La glomérulo nefritis rápidamente progresiva es la correlación patológica más subaguda de la

inflamación glomerular. Los pacientes evolucionan en semanas con cambios del sedimento ya
mencionados, proteinuria subnefrótica, oliguria, hipervolemia, edema e hipertensión.
Existe una correlación clínica en forma creciente que envuelve más a los glomérulos con
lesiones en forma de medialuna en el espacio de Bowman.
Pueden presentarte en forma concomitante con el glomérulo nefritis rápidamente progresiva.

El síndrome nefrítico puede ser presentación de una serie de glomerulopatías asociadas a

enfermedades inmunológicas, y que podrían ser respuestas inflamatorias a complejos
inmunológicos circulantes y a anfígenos pequeños, presentes en individuos presensibilizados.
La lesión inmunológica crónica lleva a una insuficiencia renal lentamente progresiva.

Etiología y diagnostico diferencial:

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Pueden presentarte en relación a una glomerulopatía primaria o secundaria a complicación de
una enfermedad sistémica. El diagnóstico temprano y la terapia rápida mejoran la evolución de
la enfermedad.
La biopsia renal es el Gold Standard diagnóstico, la microscopía de inmunofluorescencia es
particularmente importante para identificar los 3 patrones del depósito de las inmunoglobulinas
que definen 3 categorías diagnósticas:
1- Granular: marcador de glomerulopatias por complejos inmunes
2- Lineal: Sobre la membrana basal, sugestivos de anticuerpos contra membrana basal
3- Ausencia de inmunoglobulinas o pauci inmune glomérulo nefritis

Más del 70% de los pacientes con la sintomatología de síndrome nefrítico tiene enfermedad
mediada por complejos inmunes. La pauci inmune es el 30% de los pacientes y la de
anticuerpos contra membrana basal menos del 1%.

Tres marcadores inmunológicos son útiles para el diagnostico y podrían evitar la biopsia renal:
1- Niveles de complemento C3
2- Títulos de anticuerpos contra membrana basal
3- Anticuerpos citoplasmáticos antineutrofilo (ANCA)

El riñón es el principal huésped de los ataques por enfermedades de complejos inmunes,

muchos se producen in situ, otros por atrapamiento de los complejos inmunológicos circulantes.
Estos pacientes en forma típica presentan un complemento bajo, y títulos contra membrana y
ANCA negativos.

™ GLOMERULONEFRITIS POR COMPLEJOS INMUNES:

Puede ser:
1- Idiopático.
2- Respuesta a un estímulo antigénico conocido (infección)
3- Parte de un complejo sistémico inmunológico (LES, Crioglobulinemia)

Pueden asociarse a enfermedades primarias como la glomérulo nefritis membrano proliferativa

y la nefropatía por Ig A.

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 ™ GLOMERULONEFRITIS POST SREPTOCOCCICA:

Prototipo de las nefritis por infección, muchos casos son esporádicos, pueden presentarse en
forma epidémica. Se desarrolla de 1 a 2 semanas después de una faringitis o de una infección
de la piel (impétigo), con cultivos para un estreptococo del grupo A beta hemolítico, los cultivos
conocidos nefríticos incluyen el tipo M 1,2,4,12,18,25,49,55,57 y 60. Es mas frecuente en niños
de 2 a 6 años, y se ha hecho menos frecuente quizás por el amplio uso de antibióticos en la
actualidad. Se presentan como un síndrome nefrítico con oliguria, o en diferente grado de
severidad, existen muchos casos que permanecen subclínicos. Los pacientes se presentan con
hematuria, cefalea, síntomas generales como vómitos, anorexia, náuseas y debilidad, puede
existir dolor lumbar asociado. Hay hipervolemia,edemas e hipertensión, menos del 5 %
desarrolla un grado importante de proteinuria, la creatinina se eleva en forma leve, hay
disminución del complemento C3 y el C4 es normal. Pueden resolver en forma espontánea
con el tratamiento antibiótico. Un 90% tiene anticuerpo circulante contra el estreptococo.
Al microscopio se encuentra una glomérulo nefritis proliferativa difusa, con depósitos granulares
de IgG y C3.

Laboratorio

Los siguientes son los hallazgos típicos:

C3 y CH50 (componente hemolítico de complemento) disminuidos, con C4 normal o

mínimamente disminuido. Vuelve a valores normales entre 6-8 semanas. Persistencia de
valores bajos por plazo mayor a 8 semanas, debe hacer plantear diagnóstico diferencial con
nefritis lúpica o glomerulonefritis mesangiocapilar (hipocomplementémica)

Creatinina, normal o levemente aumentada (1-2 mg/dL).

Presencia de crioglobulinas mixtas.

Hiperganmaglobulinemia transitoria.

Diagnóstico

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Ante cuadro clínico compatible, y evolución típica, basta la confirmación de infección reciente
por Streptococo grupo A, para apoyar diagnóstico, siendo necesario la Biopsia renal sólo en
casos de evolución tórpida hacia una glomerulonefritis rápidamente progresiva, o duda
diagnóstica importante.

Estudio serológico: Es una forma confiable de confirmar infección estreptocócica. Existen varios
tipos de anticuerpos, los cuales en conjunto están presentes en > 90 %. Estos son:

Antiestreptolisina O (ASO).

Antidesoxirribonucleasa B (antiDNAsa B).

Antiestreptokinasa (AKAsa).

Antidinucleotidasa y Adenina( AntiDNAsa)

Antihialuronidasa (Ahasa).

En caso de sospecha de infección faringoamigdalina, ASO, Anti- DNAsa, o anti-Hasa tienen

alta especificidad (>95 %) y sensibilidad. Sin embargo, ante infección cutánea, ASO está
presente solo en un 50%, probablemente por inactivación de antígeno por lípidos de la piel. Por
lo tanto, en estos casos se debe medir Anti-DNAsa B o Anti-Hasa.
Títulos de Ac. se eleva a los 7 días, con pico al mes, y vuelve a valores normales entre 3– 4
meses.

Cultivos: Son de poca utilidad, ya que muchas veces están negativos al momento de
presentarse la enfermedad renal.
Biopsia renal: Generalmente no es necesaria cuando cuadro clínico, antecedente infeccioso y
serología están presentes. En caso contrario, o ante evolución tórpida, se debe solicitar.

Evolución

Generalmente es de curso agudo, con resolución espontánea. Resolución clínica generalmente

rápida, con normalización de diuresis y presión arterial dentro de 1 – 2 semanas, y
normalización de creatinina en 4 semanas (9).

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Resolución de hematuria entre 3-6 meses, pero proteinuria leve puede durar hasta 3 años en un
15 %, y hasta 10 años en un 2 % (10).

Existe un grupo de paciente con evolución tórpida, con deterioro rápidamente progresivo de la
función renal, presentando el cuadro clínico de glomerulonefritis rápidamente progresiva o
crecéntica, que se describirá posteriormente.

Pronóstico a largo plazo

La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recuperación completa.

Sin embargo, a largo plazo, algunos pacientes desarrollan HTA, proteinuria recurrente e
Insuficiencia renal progresiva, hasta 10 – 40 años posterior al episodio. (11,12). En la biopsia de
esos paciente se ha encontrado glomeruloesclerosis. Se ha planteado como hipótesis, que
luego de GNA, permanecen alguna s nefronas irreversiblemente dañados, los normales
compensan su función con hiperfiltración, desarrollando a largo plazo glomeruloesclerosis, y
falla renal progresiva. La otra posibilidad, es que aquellos con falla renal progresiva hayan sido
desde el primer momento, una glomerulonefritis mesangiocapilar, falsamente diagnosticada
como post-estreptocócica.

™ ANTICUERPOS CONTRA MEMBRANA BASAL:

Se producen anticuerpos contra colágeno tipo IV, la presentación como síndrome agudo es
raro, 50-70% de los pacientes tiene compromiso pulmonar con hemorragia. Conocido como
síndrome de Good pasture.
Raro con incidencia de 0.5 por millón, Hombres jóvenes menores de 40 años, se producen los
anticuerpos contra la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV, con una predisposición genética. Se
presenta con hematuria, proteinuria y falla renal progresiva, la hemoptisis se presenta en forma
previa al compromiso renal, la hipertensión no es usual, menos del 20% de los casos.
El diagnóstico se realiza con medición de los anticuerpos contra membrana basal, los cuales se
encuentran en el 90% de los casos, pueden encontrarse por inmunofluorescencia en el 60 a
80% de los casos, pero el mejor método diagnóstico es la biopsia renal, que muestra una
glomérulo nefritis proliferativa difusa.

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 ™ GLOMERULONEFRITIS PAUCI INMUNE:

Con mayor frecuencia por glomérulo nefritis creciente idiopática limitada al riñón, poli arteritis
nodosa microscópica, y granulomatosis de Wegenner. Se producen lesiones crecientes
mayores al 50% de los glomérulos, se superpone con los complejos ANCA posiblemente se
traten de la misma enfermedad.
La glomérulo nefritis creciente Idiopática limitada al riñón es más frecuentemente en ancianos,
es más frecuente en hombres, hay ANCA peri nucleares, complemento normal. Hay glomérulo
nefritis necrotizante asociado al cuadro, hay en el microscopio abundantes acúmulos de fibrina.

™ SINDROME NEFROTICO:

Se define como la excreción de proteínas por la orina superior a 3.5 gr. /1.73 m2 SCT / día. Se
asocia a otros aspectos como la hiperlipoproteinemia, mayores índices de infección y secuelas
trombo embólicas.
El mayor componente del síndrome es la proteinuria, que produce una hipoalbuminemia
marcada, con síntomas asociados a ella. La proteinuria se presenta por alteración de los
mecanismos de barrera que impiden el paso de las proteínas a nivel glomerular, además de
limitarse por el tamaño, se limitan también por las cargas eléctricas. Una mayor síntesis de
proteínas se requiere por parte del hígado, produciéndose entonces trastornos metabólicos
asociados.
La formación del edema se explicaba por la hipótesis de subllenado, es decir el paciente podría
estar hipovolémico por la predistribución del agua total en el espacio intersticial, interpretándose
como hipovolemia lo cual desencadenaría la estimulación del sistema renina angiotensina
aldosterona, favoreciendo la retención crónica de liquido y sal. Pero si así fuese por que el
tratamiento con inhibidores de la ECA no ha dado resultado en todos los casos, y si se
mantuviera el paciente euvolémico, por que persisten los síntomas?, estas dudas llevaron a la
organización de una nueva teoría se sobrellenado, y en la cual se ha encontrado la causa
principal es una retención primaria de sodio a nivel renal, lo cual conlleva a retención de agua, y
de esta manera a la conformación de edema, que asociado a la hipoproteinemia conlleva a
mayor desorden en la distribución del agua entre el espacio intersticial y espacio intravascular.

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La hiperlipidemia se cree es consecuencia de una síntesis aumentada de lipoproteínas por
parte del hígado, en un intento por alterar los cambios de la presión oncótica vascular, las LDL,
VLDL y triglicéridos son los que aumentan de forma mas importante, los HDL no se elevan.
La hipercoagulabilidad se presenta como multifactorial, en parte asociado a las pérdidas de
antitrombina III, alteración del equilibrio anticoagulante- procoagulante especialmente por las
proteínas C y S, hiperfibrinogenemia, alteración de la fibrinolisis y aumento de la agregabilidad
plaquetaria.
Los pacientes pueden presentar trombosis de las arterias renales, así como trombosis venosa
renal, además de presentar trombosis venosa profunda, mayor riesgo de embolia pulmonar.
Otras complicaciones metabólicas son la anemia que es hipocrómica y microcítica por
trastornos del transporte del hierro, desnutrición proteica, hipocalcemia, disminución en la
capacidad de transporte de hormonas como la tiroidea, así como dificultad para el transporte de
proteínas que se fijan a proteínas. Hay además mayor índice de infección relacionado con
niveles bajos de ImG.

Etiología y diagnostico diferencial:

La proteinuria se puede presentar por múltiples mecanismos, existe proteinuria glomerular,
proteinuria tubular y proteinuria por sobrecarga.
6 entidades producen el 90% de los síndromes nefroticos en adultos, son la enfermedad de
cambios mínimos, la glomérulo esclerosis focal y segmentaría, la glomerulopatía membranosa,
la nefropatía diabética, la amiloidosis, y la glomérulo nefritis membrana proliferativa.
La biopsia renal es fundamental en diagnostico de la causa del síndrome nefrótico, orientando
la terapia e influyendo en el pronostico.

™ ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS:

Corresponde al 80% de los casos en niños, y 20% de los adultos, se presentan con SD
nefrótico y sedimento urinario benigno, hay hematuria microscópica en un 20- 30 % de los
casos, la hipertensión y la insuficiencia renal son raros. Los estudios de inmunofluorecencia
son negativos, hay hipercelularidad mesangial, se asocia a infección respiratoria, y ataques de
atopia, así como a medicamentos como AINES y enfermedades linfoproliferativas.

GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA:

Compromiso segmentario o por secciones, o compromiso de menos del 50% del glomérulo es
decir focal, hay una forma Idiopática, que corresponden a la 3ª parte de los síndromes

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nefróticos en adultos. Hay hipertensión una insuficiencia renal moderada, hematuria y leucocitos
en la orina.
Hay esclerosis con material hialino al interior de los glomérulos, en esas áreas hay cicatrices
que colapsan los vasos glomerulares, los estudios de inmunofluorecencia son negativos, la
etiología se relaciona con la circulación de factores no inmunoglobulinas, por lo cual el uso de
plasmaferesis ha tenido alguna utilidad.

™ GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA:
Del 30 a 40% de los casos de SD nefrótico en adultos, más frecuente en hombres mayores,
hay hematuria microscópica, sin leucocitos, sin cilindros, pocos pacientes tienen hipertensión,
hay adelgazamiento de la membrana basal, sin evidencia de inflamación o proliferación celular.
Su patogenia no es claramente entendida, posiblemente sea por reacciones inmunológicas, y
se asocie a otro tipo de enfermedades sistémicas, hay resolución en forma espontánea en un
405 de los pacientes, pero la historia natural se asocia con múltiples recaídas de la enfermedad,
llevando a un 10 a 20% de fallas renales.

™ GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA:

Es una glomérulo nefritis mesangio capilar, con adelgazamiento de la membrana basal, y
cambio proliferativos, hay 2 tipos: una se caracteriza por depósitos subendoteliales y
mesangiales de C3, ImG G o M, la tipo II o de depósitos densos, que generalmente son de C3.
Se asocian a enfermedades crónicas sistémicas, así como a malignidad, un alto porcentaje
resuelven en forma espontánea sin secuelas a nivel renal.

Revisiones bibliográficas.
1. Tortora- Derrickson. Principios de Anatomía y Fisiología. Editorial médica
panamericana, 11 edición, 2006, páginas: 999- 1034.
2. Brady R. Hugo .Enfermedades glomerulares : En: Harrison et al, ed. Principios
de Medicina Interna, tomo II (16 ed.). México: Mc Graw-Hill,2005;: 1846- 1868.
3. Llanio Navarro, Dr. Raimundo; Perdomo González, Dr. Gabriel. Propedéutica Clínica y
Semiología Médica. Editorial Ciencias Médicas, 2005. Tomo II. Paginas 1029 - 1041.
4. Roca Goderich, Dr. Reinaldo. Temas de Medicina Interna. La Habana .Editorial Ciencias
Médicas, 4ta Edición, 2002. Tomos II, páginas 97-106.
5. Álvarez Sintes Dr. Roberto. Temas de Medicina General Integral. Tomo II. Páginas746-
748

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