E – 4-002-T-07

Trastornos de la succión-deglución
del recién nacido y el lactante
F. Renault

Los trastornos de la succión-deglución pueden deberse a malformaciones, anomalías neurológicas o a un

retraso de la maduración funcional. En los recién nacidos que presentan anomalías faciales, trastornos
neurológicos o dificultades respiratorias precoces, las prioridades consisten en asegurar la permeabilidad
de las vías respiratorias y evaluar los riesgos de la alimentación oral. En los lactantes, se sospecha la
existencia de trastornos de la succión-deglución ante dificultades de la alimentación, signos respirato-
rios recidivantes y una mala ganancia de peso. La evaluación clínica consiste en el análisis del estado
nutricional y respiratorio, la exploración facial, bucal y general, así como la observación de la toma de
alimento. Las exploraciones radiográficas, electromiográficas y manométricas contribuyen a dilucidar el
mecanismo de los trastornos y a evaluar su gravedad para determinar el pronóstico y orientar la conducta
práctica. Las anomalías anatómicas obstructivas, las fisuras y las diastemas requieren una cirugía otorri-
nolaringológica o maxilofacial. Las otras situaciones se deben a alteraciones neurológicas por lesiones o
de tipo funcional, que pueden aparecer de forma aislada o asociadas a malformaciones. El tratamiento
consiste en aplicar modalidades de alimentación adecuadas para prevenir los accidentes por aspiración,
a la vez que se asegura una nutrición correcta.
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Palabras clave: Alimentación; Deglución; Disfagia; Broncoaspiración; Recién nacido; Succión

Plan o bien a un retraso de la maduración funcional. En los recién naci-

dos que tienen malformaciones faciales, trastornos neurológicos
■ Introducción 1 o dificultades respiratorias precoces, las prioridades consisten en
asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y evaluar los
■ Coordinación de la succión, la deglución y la respiración 1 riesgos de la alimentación oral. En los lactantes, la hipótesis de
■ Diagnóstico de los trastornos de la succión-deglución los trastornos de la succión-deglución se plantea cuando existen
del recién nacido 2 dificultades para la alimentación, signos respiratorios recidivantes
Datos clínicos 3 o crónicos, o una mala ganancia de peso.
Pruebas complementarias 3 La evaluación se basa en una anamnesis detallada de la alimen-
■ Principales situaciones 5 tación y de las dificultades relacionadas con ella, una exploración
Incoordinación de la succión-deglución sin alteración de los pares física facial, bucal y general, la observación de la toma de alimento,
craneales 5 así como la valoración del estado nutricional y respiratorio. Las
Parálisis de los nervios craneales 5 exploraciones radiográficas y funcionales contribuyen a esclare-
Encefalopatías prenatales y perinatales 5 cer el mecanismo de los trastornos y a evaluar su gravedad para
Enfermedades neuromusculares 5 determinar el pronóstico y orientar las elecciones terapéuticas. El
■
objetivo del tratamiento, que en ocasiones es a largo plazo, con-
Tratamientos 6
siste en evitar los accidentes de aspiración y asegurar una nutrición
■ Conclusión 6 correcta.

 Introducción  Coordinación de la succión, la

La succión-deglución es una función vital que está presente
desde el nacimiento y se debe al desarrollo prenatal de un automa-
tismo nervioso. La succión-deglución implica a varios elementos
anatómicos faciales, bucales, faringolaríngeos y esofágicos, con
sus respectivas inervaciones sensitivomotoras. Sus interacciones
funcionales se coordinan a nivel bulbar del sistema nervioso cen-
tral. Las anomalías de la succión-deglución deben detectarse y
tratarse de forma precoz, porque exponen al recién nacido a difi-
cultades de alimentación, así como a complicaciones respiratorias.
Los trastornos de la succión-deglución pueden deberse a malfor-
maciones faciales, de la cavidad bucal, la faringe, la laringe o el
esófago, a alteraciones neurológicas centrales o neuromusculares,
deglución y la respiración
La deglución del recién nacido humano se ha estudiado
mediante técnicas manométricas y cinerradiográficas [1–3] , ecogra-
fía [4–7] y biberón baritado mediante intensificador de imagen de
cadencia rápida [8, 9] . La primera etapa es bucal: la acción com-
binada de los músculos linguales permite de forma simultánea
comprimir el pezón o la tetina contra la encía superior, generar
un vacío en la cavidad bucal y realizar ondas de contracciones
que dirigen la leche hacia atrás a la faringe. La cavidad bucal se
cierra a nivel anterior por una contracción labial y a nivel poste-
rior por el contacto entre la base de la lengua con el borde libre del
velo del paladar y sus pilares anteriores. El paso de la confluencia

EMC - Pediatría 1
Volume E – 4-002-T-07 2012
doi:10.1016/S1245-1789(12)61048-8
E – 4-002-T-07  Trastornos de la succión-deglución del recién nacido y el lactante
Vías corticobulbares
Generador
bulbar
NTS
RVM
Vías aferentes: Vías eferentes:
pares craneales V, VII, IX-X V, VII, IX-X, XII, C1-C2
Figura 1. Esquema del centro bulbar generador del automatismo de la
succión-deglución. NTS: núcleo del tracto solitario; RVM: porción ventro-
medial de la formación reticular.
aerodigestiva constituye la segunda etapa (faríngea). El velo se
levanta, la base de la lengua proyecta la leche hacia la hipofaringe
y el esfínter esofágico superior se relaja. De forma simultánea,
las vías respiratorias se protegen de varias formas: la elevación
del velo cierra las cavidades nasales, la laringe se desplaza hacia
arriba y hacia delante, la glotis se cierra, el orificio laríngeo se recu-
bre con la epiglotis y la base de la lengua, mientras que la leche
se dirige lateralmente por los surcos faringolaríngeos. La respira-
ción se reanuda cuando el bolo penetra en el esófago. A estas dos
primeras etapas, que están muy imbricadas y que constituyen la
deglución bucofaríngea, les sucede la tercera, que es puramente
esofágica y que está fuera de cualquier control voluntario. Consta
de la abertura del esfínter esofágico superior, la propagación de
ondas peristálticas a lo largo del cuerpo del esófago y la relajación
del esfínter esofágico inferior, que permite el paso del alimento
por el cardias.
La deglución y la respiración se suceden en un orden que evita
la aspiración del alimento. La deglución se realiza entre el final de
la inspiración y el inicio de la espiración. La apnea coincide con la
elevación del velo, antes incluso del cierre de la glotis; dura 450-
600 ms. De este modo, el recién nacido se alimenta sin interrumpir
su respiración, cuya frecuencia depende del ritmo de succión y
recupera su valor previo al terminar la toma [5, 10] . Al principio de
la toma, la respiración puede interrumpirse durante las primeras
succiones, cuyo ritmo es rápido (superior a 1,4 por segundo), reali-
zando una succión-deglución apneica que puede repercutir sobre
las concentraciones sanguíneas de gases [11, 12] .
La succión-deglución no es un simple reflejo, sino un pro-
ceso sensitivomotor complejo, coordinado y adaptativo. En el
acto de succión-deglución y sus regulaciones intervienen distintas
estructuras nerviosas (Fig. 1). El centro bulbar generador del auto-
matismo de succión-deglución es una formación par paramedial
que engloba el núcleo del fascículo solitario y la formación reticu-
lar ventromedial. Este generador recibe aferencias sensitivas de la
lengua, la cavidad bucal, la faringe y la laringe, que discurren por
las vías de los pares craneales V, VII bis, IX y X [13] . Las vías cortico-
bulbares bilaterales procedentes de las zonas motoras operculares
situadas al pie de la circunvolución frontal ascendente ejercen un
control suprabulbar [14] , de modo que el automatismo motor se
desencadena y se mantiene por el generador bulbar y está influido
por aferencias periféricas excitadoras e inhibidoras, así como por
las órdenes voluntarias corticales [15] . El programa de deglución se
transmite por las vías motoras de los pares craneales V, VII, IX, X
y XII, así como por las dos primeras raíces cervicales, que aportan
un contingente de fibras al asa cervical.
Cada una de las tres etapas puede desencadenarse o inhibirse
con independencia de la previa o de la siguiente: succión no ali-
mentaria, reflejo faríngeo de deglución, peristaltismo esofágico.
En el acto de succión-deglución y su coordinación con la res-
piración, el generador bulbar dirige la puesta en marcha y la
organización motora de cada etapa, así como la coordinación de
las tres etapas entre sí para asegurar el transporte del bolo ali-
2 EMC - Pediatría
menticio desde la cavidad bucal al esfínter esofágico inferior [16] .
En los recién nacidos, la etapa bucal es indisociable del reflejo de
succión. En contacto con el pezón o la tetina, se desencadenan
las contracciones rítmicas de la lengua y los labios se cierran. La
frecuencia de succión varía de 0,6 a 2 por segundo. Estas variacio-
nes no se correlacionan con la edad [17, 18] , pero están influidas por
la disponibilidad y la fluidez de la leche materna o la elasticidad
de la tetina y el calibre de su orificio. La ralentización progre-
siva de la succión durante la comida puede deberse a la fatiga y
la saciedad [17] . La fase faríngea se desencadena de forma refleja
tras cada succión, aunque la organización de una deglución con
cada succión y su coordinación con la respiración constituye una
secuencia totalmente automática. La relación succión/deglución
puede pasar de 1/1 a 2/1 o 3/1 cuando el flujo de leche es bajo [5] .
La succión-deglución del recién nacido se debe a un proceso
de maduración que comienza muy pronto en la vida prenatal.
Las contracciones linguales aparecen a las 7-9 semanas de vida
embrionaria, y el feto succiona y deglute hacia las 12-14 sema-
nas [19] . La actividad lingual de succión alimentaria, estudiada
por manometría, conjuga la succión propiamente dicha (vacío
intraoral creado por la banda muscular labioyugal) y la expre-
sión (presiones y contracciones anteroposteriores de la lengua,
que eyectan la leche del pezón o de la tetina), que se organizan
de forma progresiva entre las 27 y las 30 semanas [20] . La organiza-
ción rítmica que alterna una succión y una deglución es funcional
desde el nacimiento en los recién nacidos a término y los prema-
turos de 34-36 semanas [21] . En términos de eficacia, el flujo de
la toma de leche aumenta con rapidez, pasando de 2 a 4 ml/min
entre las 34 y las 38 semanas de edad corregida [22] .
La coordinación de la succión-deglución con la respiración
suele ser funcional desde el nacimiento a término. Durante las
primeras 48 horas, e incluso durante toda la primera semana, la
deglución puede producirse durante la espiración antes de estabi-
lizarse justo antes de la espiración [23] . La coordinación normal se
alcanza cuando el niño puede realizar su toma sin atragantarse, sin
apnea y sin bradicardia ni desaturación, con una relación de una
o dos secuencias de succión-deglución por cada respiración [24] . En
los prematuros (y durante los primeros días en los recién nacidos
a término), se pueden observar secuencias de succión-deglución
«apneica», que alternan con ciclos respiratorios sin succión [7, 10] .
La duración de las apneas y el número de episodios de deglución
apneica disminuyen con regularidad con la maduración entre
las 32 y las 42 semanas de edad corregida [20, 21, 25] . La deglución
apneica se prolonga de forma anómala en caso de gran prematu-
ridad con broncodisplasia [26] .
En caso de broncoaspiración, la irrupción de la leche en la
laringe provoca un reflejo de cierre de la glotis que podría explicar
algunas apneas que se producen durante la alimentación y pro-
vocar una hipoxia [27, 28] . Durante la maduración, el reflejo de tos
sustituye a la apnea, pero está ausente durante las primeras sema-
nas de vida en el 50% de los recién nacidos a término y en el 75%
de los prematuros [27] .
La etapa esofágica parece estar madura entre las 33 y las 37
semanas, tanto en lo que respecta a las funciones del esfínter eso-
fágico superior como al cuerpo del esófago y al esfínter inferior [29] .
Los estudios micromanométricos demuestran la maduración de
las presiones del esfínter superior y de la motilidad del cuerpo del
esófago en los prematuros y en los primeros meses [30] .
El automatismo de la succión-deglución no se modifica en
el período posnatal y persiste mientras el lactante mantiene el
hábito de alimentarse con lactancia materna o con biberón. La
intervención del control voluntario y el acceso a otros modos de
alimentación inhiben este automatismo, sin hacerlo desaparecer.
 Diagnóstico de los trastornos de
la succión-deglución del recién
nacido
La detección precoz de los trastornos de la deglución es el mejor
método para prevenir las complicaciones respiratorias y nutricio-
nales.

Cuadro 1.
Trastornos de la succión-deglución, factores favorecedores y posibles ano-
malías asociadas.
Factores favorecedores
Prematuridad
Dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar
Sufrimiento fetal
Malformación maxilofacial
Alimentación por sonda nasogástrica prolongada
Nutrición parenteral
Letargo
Hipotonía grave
Dificultades respiratorias
Antecedentes familiares de trastornos de la deglución
Anomalías asociadas
Reflujo gastroesofágico
Laringotraqueomalacia
Discinesia traqueobronquial
Cardiopatía congénita
Hipotrofia
Datos clínicos
Los trastornos de la succión-deglución se sospechan de entrada
cuando existen dificultades de la alimentación, malestar durante
la alimentación, episodios de broncoaspiración, una enfermedad
broncopulmonar precoz o en el contexto de una malforma-
ción maxilofacial o de una encefalopatía. Un hidramnios puede
deberse a la insuficiencia de la deglución fetal. También hay que
pensar en estos cuadros ante un factor predisponente o una ano-
malía conocida por asociarse a trastornos de la succión-deglución
(Cuadro 1). Es especialmente frecuente observar dificultades a la
hora de instaurar la alimentación oral en los prematuros que
hayan presentado dificultad respiratoria que requiera cuidados
prolongados [31, 32] .
Signos reveladores
Los signos respiratorios son los más frecuentes, pero no son
específicos [27] . La disnea puede llegar hasta la dificultad respi-
ratoria y puede deberse a varios mecanismos: estasis faríngea,
broncoaspiraciones, obstrucción de las vías respiratorias superio-
res de origen bucal o laríngeo. Incluso sin disnea evidente, la
respiración puede ser ruidosa [33] . En cambio, el reflejo tusígeno
tras una broncoaspiración suele estar ausente en el período neo-
natal [27] . La ausencia de tos puede hacer creer que ha existido
un intervalo libre, aunque haya habido broncoaspiraciones asin-
tomáticas. En otros casos, un estridor, un cuadro de malestar o
una apnea intensa pueden ser los signos reveladores. Las dificulta-
des de alimentación pueden ocupar el primera plano: obstrucción
faríngea por saliva, succión ausente o incorrecta, toma muy lenta
de las comidas con numerosas interrupciones, retraso ponderal. Se
pueden observar distintas anomalías de la conducta alimentaria.
El niño puede tener apetito y una buena succión no alimentaria,
pero no ser eficaz a la hora de realizar la lactancia materna o con el
biberón. Una succión aparente puede observarse como un movi-
miento rítmico mandibular sin contracción lingual. Cualquier
introducción de la tetina alimentaria puede rechazarse, provocar
llanto o una reacción de desagrado, o bien aceptarse pasivamente
sin desencadenar la succión; la poca leche que se toma puede escu-
pirse o conlleva el riesgo de provocar una broncoaspiración. La
disfagia suele ser menos evidente; puede parecer que las primeras
tomas, que son de escaso volumen, se han ingerido normalmente,
pero el tiempo dedicado ha sido exagerado en comparación con
su escaso volumen. El retraso ponderal es el reflejo objetivo de la
insuficiencia de los aportes alimentarios.
Evaluación clínica
La exploración física muestra las anomalías, orienta el estudio
etiológico y evalúa la gravedad de los trastornos. Se puede obser-
EMC - Pediatría
Trastornos de la succión-deglución del recién nacido y el lactante  E – 4-002-T-07
var una obstrucción bucal, incontinencia labial, reflujo nasal o
dificultades respiratorias relacionadas con la obstrucción nasal,
aparición de tos o una respiración ruidosa. Mediante la ausculta-
ción torácica se buscan signos de obstrucción traqueobronquial
y de un foco pulmonar. Además de la exploración general del
recién nacido, mediante una inspección atenta se buscan ano-
malías morfológicas, en especial de la cara. Incluso cuando no se
observan malformaciones evidentes, se suelen apreciar elementos
malformativos, sobre todo microrretrognatia [33] . La hipomotrici-
dad facial u ocular, un aspecto demasiado plano o excavado de las
sienes, la limitación de la abertura bucal, una lengua con pliegues
toscos o un velo del paladar hipomóvil o asimétrico son indicios
de una afectación neuromuscular bucofacial, que puede asociarse
a una hipotonía generalizada o que predomine a nivel cervical.
En la cavidad bucal se puede detectar la forma ojival de la bóveda
palatina o una fisura velopalatina y puede existir un cierto grado
de glosoptosis. La succión y la deglución se evalúan comenzando
por la succión no nutritiva y después con la toma de un biberón,
observando bien la coordinación entre la succión y la deglución
(la palpación del cartílago tiroides permite apreciar la fase de
deglución). Cuando se está alimentando al bebé, con la mano
que sujeta el biberón se siente la fuerza ejercida sobre la tetina,
mientras que con la que se sujetan la cabeza y el cuello del niño
se percibe la deglución, y se observan el flujo de leche, la succión y
la respiración. La observación de una buena succión no alimenta-
ria no garantiza una coordinación de la succión-deglución madura
para la alimentación [34] .
Se ha desarrollado una escala clínica, introducida para la evalua-
ción de los niños con síndrome de Pierre-Robin [35] , que distingue
tres grados de gravedad:
• ausencia de trastornos respiratorios, disfagia transitoria;
• ausencia de trastornos respiratorios, disfagia persistente;
• trastornos respiratorios que impiden cualquier tentativa de ali-
mentación oral, disfagia persistente.
La utilización de esta escala permite prever las modalidades tera-
péuticas y el pronóstico, en especial el período durante el que será
necesaria la nutrición enteral [36, 37] .
Pruebas complementarias
Exploraciones disponibles
La radiografía de tórax puede mostrar opacidades no sistemati-
zadas, una acentuación de las imágenes bronquiales y un cierto
grado de distensión torácica. Las imágenes suelen variar de una
radiografía a otra. Las características más sugestivas de bronco-
neumopatía por aspiración son el predominio derecho de las
anomalías y la existencia de un foco del lóbulo superior dere-
cho, que puede evolucionar hacia una atelectasia retráctil. En la
radiografía lateral de la faringe y de la laringe se busca un engro-
samiento de sus paredes y se verifican las relaciones anatómicas
de la confluencia aerodigestiva.
Existen varias exploraciones que pueden contribuir a buscar
y estudiar las anomalías anatómicas o funcionales que son las
causantes de los trastornos.
Radiología
El estudio radiológico de la deglución de una toma radiopaca
mediante registro videoscópico o intensificador de imagen de
cadencia rápida [8] puede mostrar la penetración del líquido en la
laringe y analizar la secuencia funcional. En los recién nacidos se
utiliza poco debido al riesgo de broncoaspiración y de resultados
en ocasiones falsos negativos [33] .
Endoscopia
Permite buscar una anomalía de la faringe, la laringe, la trá-
quea y los bronquios. Los broncoaspiraciones suelen provocar
signos de inflamación de las mucosas traqueobronquiales, con un
predominio de las anomalías en el lado derecho. La exploración
fibroendoscópica revela anomalías malformativas como una fís-
tula traqueoesofágica y anomalías funcionales, parálisis laríngea,
laringomalacia, faringolaringomalacia y traqueomalacia [38] .
Electromiografía facial, lingual y faríngea
Nosotros hemos diseñado un protocolo de exploración elec-
tromiográfica (EMG) que consta de tres técnicas, cada una de las
3
E – 4-002-T-07  Trastornos de la succión-deglución del recién nacido y el lactante

cuales proporciona su parte de información sobre las distintas Cuadro 2.

estructuras nerviosas y musculares implicadas en la succión- Principales etiologías de los trastornos de la succión-deglución.
deglución [18, 39] . Malformaciones
La EMG de detección de los músculos faciales, de la lengua y
Atresia de coanas
del velo del paladar informa sobre el funcionamiento de unidades
motoras de los territorios de los pares craneales VII, IX, X y XII. Fisura velopalatina
El reflejo de parpadeo implica a las fibras y los núcleos del par V, Síndrome velo-cardio-facial, deleción 22q11
los relevos polisinápticos del tronco del encéfalo, el núcleo motor Microrretrognatia
del par VII y sus fibras temporofaciales. Glosoptosis
La EMG dinámica de la succión y de la deglución explora el
Síndrome de Pierre-Robin
generador bulbar del automatismo bucofaríngeo. Este método
consiste en registrar de forma simultánea un músculo indicativo Hipoglosia-anquiloglosia
de la etapa bucal (el geniogloso) y uno indicativo de la fase farín- Macroglosia
gea (el tirohioideo), durante la toma de un poco de leche o de Microsomía facial, síndromes de Goldenhar, Franceschetti,
agua con el biberón. A continuación, se analiza la actividad de Treacher-Collins
cada músculo y la cronología de su activación, lo que permite Síndrome G
apreciar la succión y la coordinación de las dos primeras etapas
Asociación CHARGE
de la deglución. De este modo, la EMG puede ayudar a evaluar la
incoordinación bucofaríngea y orientar sobre su fisiopatología, al Síndrome de Kabuki
mostrar si es aislada o si se asocia a una afectación de los nervios Atresia esofágica
craneales y de sus relevos internucleares. Acalasia del cricofaríngeo
Manometría esofágica Arco arterial anómalo
Permite evaluar, gracias al uso de sensores de presión monta- Alteraciones neurológicas
dos en sondas endoluminales, la fuerza y la organización de las Suprabulbares
contracciones esofágicas [40, 41] . Mide la presión de reposo del esfín- Encefalopatías prenatales, genéticas o no
ter esofágico inferior y describe sus relajaciones, que se producen
Embriopatías tóxicas, síndrome alcohólico fetal
durante las degluciones o de forma inapropiada. También estu-
dia las ondas de contracción del cuerpo del esófago al medir su Asfixia perinatal
amplitud y su velocidad de propagación y al detectar las posibles Bulbares
contracciones retrógradas. Además, estudia la abertura del esfín- Hipoxia-isquemia del tronco del encéfalo
ter esofágico superior. Las principales anomalías observadas, de Síndrome de Moebius
forma aislada o asociada, son la ausencia de relajación del esfínter
Malformación de Chiari
esofágico superior y una presión de reposo demasiado elevada o
demasiado baja, trastornos diversos de la motricidad del cuerpo Formas neonatales graves de amiotrofia espinal infantil
del esófago y la ausencia o asincronía de la relajación del esfínter Hipoplasia pontocerebelosa de tipo I
esofágico inferior, cuya presión de reposo puede estar aumentada Neuromusculares
o disminuida [40] . La hipertonía permanente del esfínter esofágico Distrofias musculares congénitas
superior muestra la acalasia del músculo cricofaríngeo.
Miopatías congénitas
Síndromes miasténicos congénitos
Papel de las exploraciones en la evaluación de los
Disautonomías
trastornos de la succión-deglución
Parálisis obstétricas de los pares craneales IX, X, XII
En ocasiones, es necesario realizar exploraciones funcionales
que complementan los datos clínicos y aportan informaciones Afectación aislada de la succión-deglución
útiles para la comprensión de la fisiopatología de los trastornos Incoordinación bucofaríngea aislada (inmadurez)
y para apreciar su gravedad. Las exploraciones se realizan en el
Trastornos transitorios
contexto del proceso diagnóstico y pronóstico, pero no se repiten
durante la evolución, que se sigue en función de los datos clínicos. Recién nacido de madre miasténica
Sufrimiento fetal agudo
Evaluación de la gravedad de los trastornos
Disminución de la vigilia, coma
La EMG dinámica y la manometría esofágica contribuyen a
realizar una evaluación cualitativa del trastorno de la succión- Efecto secundario de un fármaco
deglución. Incluso cuando se observa una actividad lingual Afectación general aguda
rítmica de succión no alimentaria, la EMG puede mostrar que Estomatitis
la actividad lingual no se adapta a la succión alimentaria. En la Bronconeumopatía aguda disneizante
mayoría de las ocasiones, la succión alimentaria está presente y la
EMG muestra un trastorno de coordinación entre succión y deglu- CHARGE: coloboma, cardiopatía, atresia de coanas, retraso del crecimiento y
ción. El trastorno se considera grave cuando la etapa faríngea no se del desarrollo, hipoplasia genital, anomalías del oído/hipoacusia.
activa o si presenta una actividad tónica constante. Se considera de
gravedad media cuando la deglución es aleatoria o sincrónica con
la succión y de gravedad moderada cuando la succión es fatigable Investigación del origen y de los mecanismos de los
y se sigue de forma inconstante de una deglución. trastornos de la succión-deglución
A nivel esofágico, la gravedad de la disfunción se debe a la Las etiologías de los trastornos de deglución de los niños más
adición de distintas anomalías manométricas que implican a los pequeños pueden clasificarse en dos grandes grupos: malforma-
esfínteres y al cuerpo del esófago. Los trastornos puramente eso- ciones congénitas y alteraciones neurológicas (Cuadro 2). Esta
fágicos pueden ser graves y explicar por sí solos las dificultades de distinción clásica no debe hacer que se pierda de vista el hecho
alimentación, con un riesgo de broncoaspiración durante la toma de que, incluso en caso de malformación facial, los trastornos
de alimento, aunque el niño beba normalmente al principio del de la succión-deglución pueden tener un origen neurológico [42] .
biberón con una coordinación bucofaríngea normal en el EMG. Además, algunas malformaciones maxilofaciales se deben a una
Las posibles apneas obstructivas se buscan mediante polisom- alteración neurológica embrionaria o fetal, como un retraso del
nografía, en especial cuando los trastornos de succión-deglución desarrollo de la motricidad lingual en el síndrome de Pierre-
se inscriben en el contexto de una malformación facial o de Robin [43] , lesiones isquémicas de los núcleos de nervios craneales
una anomalía neurológica, con glosoptosis o hipotonía muscular en el síndrome de Moebius y las hipoglosias [44] , o un trastorno
faríngea. más difuso del desarrollo neurológico en algunas encefalopatías.

4 EMC - Pediatría

Las exploraciones funcionales contribuyen a identificar los
mecanismos y las causas de los trastornos de la succión-deglución.
La confrontación de sus resultados permite distinguir tres situa-
ciones principales:
• trastornos aislados de organización motora, ausencia o incoor-
dinación de la succión-deglución, o dismotilidad esofágica, que
revelan la existencia de una anomalía funcional sin lesión del
tronco del encéfalo;
• trastornos de la deglución con signos de desnervación en los
territorios de los nervios craneales, que reflejan una lesión de
los núcleos y los relevos bulbares;
• insuficiencia de los músculos faciales, linguales o del velo del
paladar, que revela un trastorno del desarrollo muscular o, en
algunas ocasiones, un síndrome miopático.
Algunos niños pueden presentar distintas anomalías asociadas,
en especial en el contexto de una alteración multifocal del sistema
nervioso central o de una encefalopatía genética.
 Principales situaciones
Las anomalías anatómicas obstructivas, las fisuras y diastemas se
evalúan mediante estudios radiológicos y endoscópicos, y requie-
ren una cirugía otorrinolaringológica (ORL) o maxilofacial. Las
otras situaciones se deben a alteraciones neurológicas por lesio-
nes o funcionales, y pueden aparecer de forma aislada o asociadas
a malformaciones constitutivas o no de un síndrome con fenotipo
y genotipo bien definidos.
Incoordinación de la succión-deglución sin
alteración de los pares craneales
Este cuadro se observa en las formas aisladas del síndrome de
Pierre-Robin, que asocia una fisura velopalatina, microrretrogna-
tia y glosoptosis. La incoordinación bucofaríngea está presente en
el 85% de los casos de este síndrome. Es más o menos grave, pero
aparece de forma aislada, sin desnervación facial, lingual ni farín-
gea en el EMG. Se debe a un trastorno funcional sin signos de
lesión del tronco del encéfalo [45] . En los niños con síndrome de
Pierre-Robin aislado, en la mayoría de las ocasiones existe un para-
lelismo entre la gravedad clínica de las dificultades alimentarias y
respiratorias y la de las anomalías del EMG y de la manometría. Sin
embargo, se han detectado anomalías del EMG en niños sin difi-
cultades de alimentación evidentes desde el punto de vista clínico.
Por el contrario, un EMG normal o que sólo muestra un trastorno
moderado debe hacer que se retire antes la sonda nasogástrica
al niño. Una discordancia entre un EMG normal y la presencia
de dificultades clínicas evidentes puede hacer que se descubran
anomalías de la etapa esofágica en la manometría. Los trastor-
nos motores del esófago son frecuentes, con grados variables de
disfunción del esfínter superior, del cuerpo y del esfínter inferior.
Los niños que tienen glosoptosis, tanto si pertenece a la tríada
de Pierre-Robin como si no, suelen tener anomalías evidentes en
las exploraciones funcionales; no obstante, la EMG puede detec-
tar una incoordinación de la succión-deglución en ausencia de
glosoptosis.
Se ha descrito una incoordinación de la succión-deglución sin
afectación de los pares craneales en otros cuadros sindrómicos,
como el síndrome G, algunas microsomías faciales, los síndromes
velo-cardio-facial y oro-facio-digitales, y los síndromes de Sotos,
de De Barsy, de Seckel y de Kabuki [36] .
Puede existir una incoordinación bucofaríngea independien-
temente de cualquier malformación o contexto neurológico.
Algunos niños tienen un retraso de maduración para esta única
función, en cuyo caso se suele plantear la hipótesis de una inma-
durez funcional [46] .
En los prematuros, la coordinación de la succión-deglución y
la respiración no está madura hasta las 34-36 semanas de edad
corregida. Se pueden observar variaciones notables, relacionadas
con las variaciones individuales de la maduración y con diversas
afecciones, como un retraso del crecimiento intrauterino, una difi-
cultad respiratoria o una displasia broncopulmonar. Un retraso de
esta coordinación puede formar parte del cuadro más amplio de
EMC - Pediatría
Trastornos de la succión-deglución del recién nacido y el lactante  E – 4-002-T-07
la inmadurez del tubo digestivo, cuyas funciones son las que más
tardan en aparecer y las que con más frecuencia se alteran.
Parálisis de los nervios craneales
El síndrome de Moebius asocia una diplejía facial y una parálisis
bilateral de la abducción de la mirada. La afectación de otros pares
craneales es frecuente, en especial la amiotrofia lingual [47] . La
succión es difícil, existe incontinencia labial y puede haber bron-
coaspiraciones. En la mayor parte de los casos, la alimentación
oral es posible enseguida, pero algunos niños tienen un trastorno
grave que obliga a realizar una gastrostomía y una traqueotomía.
La EMG muestra en la mayoría de las ocasiones signos de desnerva-
ción en distintos territorios faciales y bucofaríngeos, lo que indica
una posible afectación de los núcleos de los nervios craneales [48] .
Puede asociarse una incoordinación de la succión-deglución.
En caso de hipoglosia o aglosia, aislada o asociada a anomalías
de los maxilares y de las extremidades [49] , las dificultades de la
succión se agravan. La incoordinación bucofaríngea en estos casos
es muy marcada y duradera, y la desnervación de los músculos
linguales muestra la afectación bilateral del par XII.
También se puede observar una afectación de los nervios cra-
neales en la asociación CHARGE (coloboma, cardiopatía, atresia
de coanas, retraso del crecimiento y del desarrollo, hipoplasia
genital y anomalías del oído/hipoacusia), en la que los trastor-
nos linguales, laríngeos y faríngeos son frecuentes y a menudo
graves [50] . También se ha demostrado en otros síndromes malfor-
mativos, especialmente en los de Franceschetti-Treacher-Collins,
de Rubinstein-Taybi, de Noonan y de Fryns, así como en los niños
que tienen aberraciones cromosómicas [37] .
En algunos lactantes que tienen trastornos de la deglución
de inicio neonatal con regurgitaciones nasales, neumopatías por
aspiración e hipotonía facial, el EMG ha demostrado la desner-
vación parcial de los territorios de los nervios VII, IX-X y XII, así
como la alteración de los reflejos de parpadeo. Sus antecedentes
de patología prenatal o de asfixia perinatal nos han llevado a plan-
tear la hipótesis de la existencia de lesiones hipóxico-isquémicas
o hemorrágicas localizadas en el tronco del encéfalo [51, 52] .
Una parálisis de los pares craneales IX, X y XII con trastornos
de la deglución por déficit del velo del paladar puede deberse a
una malformación de Chiari, en especial de tipo II [53] .
Encefalopatías prenatales y perinatales
En la encefalopatía hipóxico-isquémica grave del recién nacido
a término, la afectación neurológica puede ser simultánea-
mente lesional y funcional, así como multifocal, bulbar y
córtico-subcortical. El cuadro suele corresponder a una hipotonía
generalizada con pasividad o hiperreactividad, hipotonía facial
con boca entreabierta, incontinencia salival y, en ocasiones, espas-
mos de abertura bucal. La succión sólo se instaura con lentitud y el
reflejo faríngeo de deglución puede estar conservado, pero la coor-
dinación bucofaríngea está ausente y la distonía esofágica puede
ser muy marcada.
En las encefalopatías prenatales y las leucomalacias periventri-
culares del gran prematuro, predomina el cuadro de tetraplejía
espástica, con hipotonía axial, hipertonía de los miembros,
hipotonía facial con labio superior levantado y, en ocasiones,
limitación de la abertura bucal.
Enfermedades neuromusculares
Algunas distrofias musculares congénitas y miopatías congé-
nitas presentan una afectación bucofacial y trastornos de la
deglución que son de entrada una de las principales preocupa-
ciones junto con la insuficiencia respiratoria. El déficit de fuerza
muscular y las retracciones también pueden provocar una limita-
ción de la abertura bucal. El EMG muestra la ausencia de signos
de desnervación y una coordinación normal de la succión y de
la deglución, pero con fatigabilidad de la succión y trazados de
baja amplitud. Las dificultades de alimentación y las broncoaspi-
raciones también pueden ser los primeros signos de afectaciones
raras, como la disautonomía familiar y los síndromes miasténicos
congénitos.
5
E – 4-002-T-07  Trastornos de la succión-deglución del recién nacido y el lactante
 Tratamientos
Cada niño se trata de forma individualizada. No existe un con-
senso sobre una estrategia terapéutica; los reclutamientos de los
pacientes y los métodos terapéuticos pueden ser diferentes según
la especialidad de los equipos médicos de neonatología, ciru-
gía ORL o maxilofacial. Sin embargo, como los objetivos son la
permeabilidad de las vías respiratorias, la prevención de las bron-
coaspiraciones y una buena nutrición, se pueden poner en marcha
distintos métodos de forma sucesiva para el niño, según su situa-
ción inicial, los resultados de la evaluación y su evolución clínica.
En los prematuros, se procura que el niño realice una succión no
nutritiva desde los primeros días mediante una tetina adaptada.
La utilidad de esta acción consiste en estimular la instauración de
la motricidad posprandial.
Se puede intentar que el niño realice lactancia materna o del
biberón entre las 34 y las 35 semanas de edad corregida, aumen-
tando de forma progresiva el número y la cantidad de las tomas,
administrando por la sonda nasogástrica las cantidades de leche
no tomadas. La vigilancia se realiza mediante los parámetros clí-
nicos: observación de la deglución, del color y del nivel de vigilia
del niño, y medición de la saturación de oxígeno. La autonomía
alimentaria suele adquirirse entre las 36 y las 37 semanas si no
existen enfermedades de la prematuridad.
Los tratamientos de los trastornos de la succión-deglución con-
sisten en el espesamiento y la fragmentación de las comidas, las
aspiraciones nasales y bucales, la colocación de un tubo nasola-
ríngeo para la respiración y de una sonda nasogástrica para las
comidas, y el tratamiento del reflujo gastroesofágico. Si se pro-
ducen broncoaspiraciones, se puede recurrir a la kinesiterapia
respiratoria, los antibióticos y los antiinflamatorios. La situación
es precaria en ocasiones, lo que motiva que se plantee la indica-
ción de una traqueotomía si existe una obstrucción de las vías
respiratorias superiores y una repercusión sobre la gasometría, así
como de una gastrostomía si se produce un fracaso persistente de
la alimentación oral, con una intervención antirreflujo en caso de
esofagitis asociada.
La valoración clínica inicial y el grado de gravedad de las anoma-
lías del EMG de succión-deglución ayudan a prever la duración de
la nutrición enteral [36, 37] . Durante este período crítico, la succión
se estimula y se mantiene con ayuda de una tetina no alimentaria.
Las estimulaciones táctiles sobre los labios, las encías y la lengua se
dirigen a desarrollar la fuerza muscular y las praxias bucofaciales
elementales. Cada comida administrada por la sonda nasogástrica
puede precederse de una toma oral de unos mililitros de agua o
de agua gelificada. Cada intento de aporte oral debe ser prudente
y fraccionado; el orificio de la tetina debe ser bastante fino para
evitar la salida pasiva de la leche a la boca. La leche sólo se admi-
nistra en forma espesada; no se debe administrar ningún líquido
antes de haber logrado la curación completa de las dificultades
alimentarias. El paso de la alimentación por sonda nasogástrica a
la lactancia materna o de biberón se efectúa por etapas, teniendo
en cuenta la cantidad de leche deglutida durante las tomas de
alimento previas sin fatiga ni polipnea, la ausencia de residuos
gástricos o de regurgitaciones, así como la ausencia de distensión
abdominal y la existencia de tránsito. En ocasiones, es preferible
abandonar por completo el uso del biberón.
La cuchara es un buen recurso para dar porciones muy pequeñas
de un alimento espeso. La vuelta a la alimentación oral puede
retrasarse por las conductas de rechazo de la aproximación a la
boca, un desagrado aparente por los alimentos con exageración
del reflejo nauseoso o un miedo de deglutir con regurgitación
inmediata de la comida. Estas manifestaciones se observan sobre
todo cuando los cuidados han obligado a realizar muchas intru-
siones bucales y acciones molestas, tanto si los trastornos de
deglución aparecen aislados como asociados a malformaciones.
Requieren un enfoque prudente que permita que el niño recupere
la confianza de forma progresiva. Estas reacciones se refuerzan
cuando se trata de imponer las tomas de alimento, mientras que
se superan de forma paulatina mediante intentos repetidos con
paciencia, en etapas separadas que familiaricen al niño con una
textura, una consistencia o un sabor antes de proponer otro. La
retirada de la alimentación enteral por sonda nasogástrica o gas-
6 EMC - Pediatría
trostomía es un proceso lento y progresivo. Durante todo este
proceso, es esencial realizar una evaluación dietética de los apor-
tes para verificar que responden bien a las necesidades y proponer
los cambios necesarios.
También hay que tener en cuenta las posibles reacciones psico-
lógicas del niño y de sus progenitores.
Desde el punto de vista del niño, se debe tener en cuenta la rele-
vancia de las primeras vivencias corporales, como molestias, dolor,
intrusiones durante los cuidados y la alimentación, sensaciones
de asfixia y muchas dificultades para acceder a la satisfacción oral.
Los progenitores también se ven sometidos a la prueba de los cui-
dados diarios y a las inquietudes que suscita el futuro de su hijo,
dudando en ocasiones de sus posibilidades de progreso. Por tanto,
es esencial que cuenten con un respaldo en cuanto a su capaci-
dad de ajustarse lo mejor posible a las necesidades de su hijo, a
tranquilizarlo a pesar de sus propias angustias y a apoyarse en los
recursos médicos y paramédicos. Las dificultades del propio niño
y de sus progenitores provocan con mucha frecuencia dificulta-
des para conciliar el sueño y despertares nocturnos repetidos, lo
que indica una incapacidad de vivir un sentimiento de seguridad
interna suficiente. En algunos niños que han tenido una viven-
cia especialmente difícil, un sufrimiento psíquico intenso puede
manifestarse de forma transitoria por una desconfianza hacia los
adultos y por un rechazo de la intercomunicación. En tales casos,
es necesario un tratamiento psicológico precoz.
Una vez adquirida la alimentación oral con total seguridad,
los seguimientos pediátrico y logopédico evalúan y estimulan la
adquisición de otras funciones: mordisquear, masticar, beber de
un vaso, aspirar.
 Conclusión
La identificación de los trastornos de la succión-deglución del
recién nacido y del lactante debe ser precoz para evitar compli-
caciones respiratorias y nutricionales. La evaluación clínica es
fundamental. El diagnóstico se sospecha en ocasiones ante la
presencia de signos inespecíficos e incluso de forma sistemática
ante factores favorecedores, como una malformación facial o una
deficiencia neurológica. El seguimiento clínico garantiza la pre-
vención de las complicaciones respiratorias y nutricionales. Las
exploraciones funcionales pueden contribuir a la evaluación de la
gravedad de los trastornos y a la comprensión de sus mecanismos
etiológicos, y, de esa manera, guiar las elecciones terapéuticas.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Renault F. Trastornos de la succión-deglución del recién nacido y el lactante. EMC
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