PLANILLA DE INSCRIPCIÓN CURSOS SCOUTS

Tropa Clan
Bronce Plata Oro

DATOS PERSONALES
Nombres1 Apellidos2 C.I.3 V E Sexo4
Nº: M F
Fecha de Nacimiento:5 Lugar de Nacimiento6 Nacionalidad:7 Edad 8

Religión9 Nivel de Instrucción10 Profesión u Oficio11

Dirección de habitación:12

E-mail13 Teléfono local:14 Celular:15

FICHA MÉDICA
Posee Seguro Si No Nº de póliza:
Grupo sanguíneo: Talla Peso: Estatura:
Actividad restringida por orden médica. Sufre de:
Si No ¿Cuál?
Medicamento de uso regular: En caso de emergencia llamar a:

Se encuentra en tratamiento médico actualmente Si No

Especifique:
Observaciones:
Requiere dieta especial16 Si No Indique:

HISTORIAL SCOUT
Fecha de ingreso17 Cargo18 Adelanto19 Promesa20

Grupo:21 Distrito:22 Región:23

Nombre J.T. Telf. E-mail:

Administración (uso exclusivo)24.

Forma de pago: Efectivo Monto: BsF. ___________________ Cheque Monto: BsF. ___________________
Depósito Monto: BsF. ___________________________ Nº: ________ Banco:
Observaciones:
Yo, __________________________, C.I.___________________, representante de el/la joven
_____________________________, por medio de la presente certifico que los datos aquí suministrados
son correctos y actuales, y autorizo al Director del Curso a tomar decisiones medicas basadas en
los datos que se suministran en la presente ficha medica en caso de que fuese necesario

Firma del Scout Firma del Representante Firma del Jefe de Tropa

INSTRUCCIONES DE LLENADO
Felicitaciones por seguir adelanto en tu progresión personal a continuación detallamos las
instrucciones de llenado le la presente planilla. Antes de entregarla verifica que la información se a
la correcta y anexa la autorización de tus padres
1
Primer y segundo nombre.
2
Primer y segundo apellido.
3
Colocar el número de cédula de identidad.
4
Seleccione el sexo M= masculino, F= femenino.
5
Seleccione día, mes y año.
6
Especifique la ciudad de nacimiento.
7
Especifique el país de procedencia.
8
Seleccione la edad cumplida recientemente del solicitante.
9
Seleccione la religión practicada por el solicitante.
10
Seleccione el último nivel de instrucción aprobado o en curso.
11
Indique profesión u oficio actual.
12
Especifique la dirección domiciliaria, incluyendo avenida, calle, carrera, entre otras,
urbanización, tipo de vivienda, piso, apartamento, zona postal, ciudad.
13
Especifique la dirección electrónica del solicitante.
14
Especifique código de área y número local telefónico.
15
Especifique número celular de estar disponible.
16
De ser positiva su respuesta agradecemos contactar directamente al administrador y director del
curso.
17
Hace referencia a la fecha de ingreso a la unidad.
18
Seleccione el cargo que desempeña actualmente.
19
Indica el adelanto actual que poseas
20
Indique la fecha de promesa.
21
Especifique el nombre completo del grupo scout al que pertenece en la actualidad.
22
Especifique el nombre completo del distrito de procedencia.
23
Seleccione la región de procedencia.
24
Espacio de uso exclusivo para la administración del evento, favor de no llenar.

NOTA: Mantén una copia siempre contigo como respaldo.