Inicio de Vigencia:

Título 31/01/2018
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Contratista:
Trabajo A Efectuar:

CHECK DE
Nº REQUERIMIENTOS A CUMPLIR SST (Pre Aprobatorios)
VERIFICACIÓN
1 Lista de personal Contratista(T.Registro)

2 Entrega copia del RISST de los contratistas o terceros.

Requerimientos en Seguridad y Salud para Contratistas o Terceros FO-
3
SGSST-CSST-007
Capacitación correcta para dicha labor y experiencia en ello (C.V de
4
todos los trabajadores de la obra y C.V. del prevencionista).
Registro o constancia de Seguro Complementario de Trabajo de
5
Riesgo(SCTR)
6 Política de Seguridad y Salud en el Trabajo del Contratista

7 Certificado o Carnet para trabajos en altura (En caso se realice)

7 Copia de los procedimientos de labores de Alto Riesgo.

8 Contar con brigadas de emergencia y sus distintivos.

Copia de la Evaluación de riesgos y medidas de control de seguridad
9
del Contratista (IPER)
N° REQUERIMIENTOS A CUMPLIR SST (Durante el Proceso) CHECK DE
VERIFICACIÓN
1 Presentación del responsable en materia de Seguridad y Salud en el
Trabajo (supervisor de SST).
2 Charla de Inducción de Seguridad y Salud en el Trabajo (Diario).
3 Copia del llenado de ATS y PETAR (Diario).
Fecha De Inicio De Actividades:
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CHECK DE
Nº REQUERIMIENTOS A CUMPLIR DE SALUD OCUPACIONAL
VERIFICACIÓN
1 Examen médico ocupacional ( Pre ocupacional)
1.1 Evaluación musculo esquelético

1.2
 Prueba de sensibilidad ( Test de Wood y Test de Nikolski ) “Opcional”

1.3
 Certificado médico para laborar en alturas mayor a 1.5 mts

 Evaluación psicológica Ocupacional (test de personalidad y test de

1.4 fobias y altura.)

Exámen Oftalmológico: Afecciones generales, agudeza visual de cerca

1.5 y lejos + test de colores + test de estereopsis

Exámen de Audiometría según criterios de CAOHC

1.6

Exámen de Espirometria según criterios de NIOSH

1.7

Electrocardiograma para personas mayores a 45 años

1.8

Radiografía de tórax postero anteriores según criterios de OIT

1.9

1.10 Exámen de Grupo sanguíneo y Factor de riesgo

1.11 Glicemia en ayunas

1.12 Perfil lipídico (HDL, LDL, colesterol y triglicéridos)

1.13 Exámen completo de orina.

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2 Botiquín de Primeros Auxilios

2.1 Collarín, Camilla de Evacuación y Rescate

3 Movilidad de Evacuación

OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
El Representante de CORPORACION AGROLATINA S.A.C y el Representante del Contratista
suscriben el presente documento y deja constancia que la empresa contratista o tercero cumple
con los requerimientos necesarios para realizar el trabajo y se compromete a respetar y cumplir
lo estipulado por CORPORACION AGROLATINA S.A.C para mantener las mínimas
condiciones de Seguridad y Salud en la planta; en tal sentido es responsabilidad del
representante del Contratista comunicar a su personal, leer, cuidar, conservar y aplicar lo
establecido. En caso de incumplimiento se impondrán penalizaciones en orden creciente hasta
la inhabilitación o suspensión de actividades de la empresa contratista.

Ica, ___ de _______________ del 20___

Representante Representante del Contratista

CORPORACION AGROLATINA S.A.C Nombre:
DNI:
Cargo: