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Artritis Septica Potranca PDF
Artritis Septica Potranca PDF
-UNCPBA-
Octubre, 2017
Tandil
Artritis séptica causada por Rhodococcus equi en potranca
Sangre Pura de Carrera
i
Resumen
ii
Índice
1. Introducción .................................................................................................... 1
1.3 Patogenia.................................................................................................. 2
2- Objetivo ........................................................................................................ 39
4- Discusión...................................................................................................... 49
5- Conclusión ................................................................................................... 52
iii
1. Introducción
1.1 Definición
Una articulación sinovial está compuesta por dos capas opuestas de cartílago
articular y hueso subcondral subyacente. El cartílago articular actúa como una
superficie de deslizamiento suave para la movilidad articular. Rodeando la
articulación se encuentra la membrana sinovial, que es la responsable de
sintetizar el fluido sinovial, hialuronano y lubricina, que proveen de viscosidad y
lubricación. La cápsula articular está conectada a la membrana sinovial y posee
una porción fibrosa compuesta de tejido conectivo denso, que es continuo con
el periostio de los huesos subyacentes. La cápsula articular, los ligamentos
contralaterales, las unidades músculo-tendinosas circundantes, y los
ligamentos intra-articulares (como los ligamentos cruzados de la articulación
femoro-tibio-patelar) proveen de estabilidad a la articulación (Robinson y
Sprayberry, 2015). Cualquier articulación o conjunto de articulaciones pueden
estar involucrados, pero las articulaciones largas como la femoro-tibio-patelar,
el tarso, el carpo y las metatarso-metacarpo-falangianas, son usualmente las
más afectadas (Bernard y Barr, 2012).
1
1.3 Patogenia
Figura 2: Ilustración del aporte sanguíneo arterial en una articulación neonatal equina
demostrando la relación entre la arteria nutricia, la red capilar sinovial, y los vasos epifiseales
(Hardy, 2006).
4
caballo. Puede provocar una rápida destrucción del cartílago articular y cuando
también se presenta una osteomielitis séptica, puede haber pérdida irreversible
de superficie articular (Nade, 2003 y Stashak, 2003).
La reacción de las articulaciones ante cualquier infección difiere
marcadamente. No solo ocurren cambios inflamatorios en el fluido sinovial, sino
que toda la naturaleza del mismo cambia por la infección e inflamación. Como
el fluido sinovial normal es esencial para la nutrición y lubricación del cartílago
articular, es de esperar que cambios en su composición y contenido celular
tengan efecto sobre el cartílago. La secuela adversa de la artritis séptica está
relacionada a la pérdida de la función normal del cartílago siguiendo con la
destrucción de su estructura. Los mecanismos potenciales que pueden llegar a
tener un rol son celulares, enzimáticos, anti-metabólicos y mecánicos. La
respuesta a una dosis infectiva de bacteria dentro de una articulación sinovial
es el desarrollo de edema, hiperemia e inflamación aguda en el sinovio. Dentro
de los vasos sinoviales, fuera de esos vasos en el sinovio, y dentro de la
articulación se observan neutrófilos polimorfonucleares. La dinámica del fluido
sinovial se distorsiona y aparece la efusión. La destrucción del cartílago
articular comienza rápidamente luego de la infección. Hay pérdida del brillo y
suavidad normal debido a la ulceración del cartílago y adhesión de material
fibrinoso, bacterias y células desde el interior de la articulación. Si el
tratamiento comienza a tiempo y es exitoso, puede tener lugar la resolución del
proceso inflamatorio (Nade, 2003).
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Figura 4: Radiografías dorso-palmar (a la izquierda) y dorsolateral-palmaromedial (a la
derecha) de la articulación metacarpo-falangiana de un potrillo demostrando una gran lesión
lítica de la fisis proximal de la primer falange. Osteoartritis séptica tipo P (Mc Auliffe y Slovis,
2008).
Figura 5: Osteoartritis séptica de tipo T. Nótese la lesión lítica y reactiva del calcáneo en este
potrillo (flecha) (Mc Auliffe 2014).
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Figura 6: Radiografías laterales del tarso demostrando osteoartritis séptica de tipo E y tipo T.
Prestar atención a las áreas líticas en proximal del tercer metatarso (flechas blancas)
adicionalmente a las áreas líticas en los huesos tarsianos (flechas negras) (Mc Auliffe y Slovis,
2008).
1.5 Etiología
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1.5.1 Rhodococcus equi
10
de la expresión del gen INFɣ y de la producción de dicha proteína aumentaron,
aproximándose a los valores adultos, a los 3 meses de edad. Parece ser que la
falta inherente en la producción de INFɣ en los linfocitos pulmonares o de
sangre periférica en potrillos estimulados, puede contribuir a su vulnerabilidad a
la infección y a la presentación de la enfermedad por R. equi.
La infectividad de R. equi está limitada a las células de la línea
monocito/macrófago, y la base de la patogenicidad de este organismo reside
en su habilidad para replicarse y eventualmente destruir los macrófagos.
Aunque la función del plásmido virulento no está totalmente entendida, es
esencial para una virulencia completa, y aquellas cadenas de R. equi
despojadas del plásmido virulento hace incapaz a este microorganismo de
sobrevivir y replicarse dentro de los macrófagos y, por lo tanto, son avirulentos
(Sellon y Long, 2014). El plásmido contiene genes que codifican para varias
proteínas que han sido llamadas proteína asociada a la virulencia (Vap) A
hasta H. La expresión simultánea de varias Vap es esencial para la virulencia
(Léguillete et al., 2002). En presencia de la cadena virulenta, los fago lisosomas
no se acidifican normalmente y la maduración del fago lisosoma es finalmente
bloqueada. Además, R. equi virulento ha desarrollado varios medios para
mejorar la supervivencia intracelular. Entre estos se encuentran la habilidad
para adquirir efectivamente nutrientes esenciales, como el hierro; la modulación
en la producción de citoquinas; y la presencia de mecanismos de defensa
antioxidantes, como la catalasa, que protege al microorganismo de metabolitos
de oxígeno reactivos (Sellon y Long, 2014). La regulación en la expresión de
los genes en el plásmido virulento es compleja y depende de al menos 5
señales ambientales incluyendo temperatura, pH, estrés oxidativo, magnesio y
hierro (Guiguère, 2010).
R. equi puede entrar en el macrófago por varios mecanismos, y el mecanismo
específico usado afecta la habilidad del microorganismo para sobrevivir dentro
de la célula. La principal vía de entrada es a través de la activación de la vía
alternativa del complemento con la fijación del complemento. Generalmente la
fagocitosis mediada por este receptor no es asociada con la producción de
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altos niveles de intermediarios reactivos del oxígeno y mediadores pro-
inflamatorios, permitiéndole al microorganismo evadir las vías clásicas de
muerte de los macrófagos. Adicionalmente, R. equi puede entrar a la célula a
través del receptor Fc luego de la opsonización con anticuerpos específicos.
Esta ruta está asociada con un incremento en la activación de fagocitos y
posiblemente mejore la capacidad de éstos en eliminar al microorganismo en
comparación con la fagocitosis mediada por el receptor del complemento
(Sellon y Long, 2014).
La replicación de R. equi dentro de los macrófagos resulta en la muerte de la
célula hospedadora. La muerte celular ocurre por necrosis más que por
apoptosis. Grandes cantidades de células migran al sitio en respuesta a la
infección por R. equi, resultando últimamente en la formación de un granuloma.
Aunque los granulomas ayudan a contener y controlar la infección, también
contribuyen a la patología de la enfermedad porque están asociados con la
secreción de varios mediadores inflamatorios y pueden permitir la proliferación
de microorganismos y causar la pérdida de la función pulmonar (Sellon y Long,
2014).
En la actualidad, lo más común de la infección por esta bacteria es una
infección subclínica con una ligera neutrofilia e hiperfibrinoginemia, que pueden
estar relacionadas con cambios pulmonares. En presentaciones crónicas de la
enfermedad se observa frecuentemente diarrea severa con enteritis ulcerativa
e invasión de la mucosa por R. equi. Esto puede deberse a la ingestión del
esputo que contiene grandes cantidades de bacterias (Von Bargen y Haas,
2009). R. equi también puede causar desórdenes extra pulmonares (EPDs),
asociados o no a la neumonía (Nay, 1996; Chaffin y Martens, 1997; Guiguère,
2010). En algunos potrillos el EPD puede ser la primera anormalidad clínica
observada, la que lleva a una profunda evaluación que finaliza en el
diagnóstico de neumonía. En otros potrillos, la neumonía puede ser
identificada, tratada y resuelta, pero los EPDs pueden progresar y ser la causa
de muerte o eutanasia. La influencia de estos EPDs en el resultado de los
potrillos afectados no ha sido bien caracterizada. Aun en la actualidad, no está
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clarificado por qué algunos potrillos desarrollan EPDs mientras que otros solo
tienen neumonía (Reuss et al., 2009).
Los EPDs incluyen, manifestaciones abdominales tales como: linfoadenopatía
mesentérica, enterotiflocolitis, peritonitis, piogranuloma hepático, pielonefritis, y
grandes abscesos intraabdominales; manifestaciones torácicas por ejemplo:
pleuritis séptica, linfoadenopatía mediastínica, pericarditis; manifestaciones
sanguíneas tales como, hiperlipemia, trombocitopenia, anemia hermolítica
inmunomediada; manifestaciones en cabeza, por ejemplo: abscesos
intracraneales, uveítis-queratouveítis, hipopión, sinusitis séptica, laringitis
piogranulomatosa.
Una polisinovitis inmunomediada caracterizada por efusión sinovial sin
claudicación, ha sido identificada en una gran cantidad de potrillos con
neumonía. La artritis séptica y la osteomielitis también han sido reportadas,
ambas con o sin signos de neumonía (Chaffin y Martens, 1997; Reuss et al.,
2009; Guiguère, 2010). La sinovitis séptica puede involucrar solo una
articulación, mientras que la polisinovitis por definición implica más de una
articulación (Guiguère et al., 2011). R. equi puede producir infección tanto en la
fisis como en la epífisis del hueso (Munroe y Weese, 2011). Estas condiciones
deben ser diferenciadas entre sí por el grado de claudicación junto a una
evaluación citológica, cultivo y PCR del fluido articular o aspirados (Sellon y
Long, 2014). Se han reportado muchos potrillos con osteomielitis vertebral,
cuyos signos fueron diversos grados de tumefacción, rigidez, reticencia a
moverse, paresia, ataxia, parálisis, y síndrome de la cauda equina (Chaffin y
Martens, 1997; Reuss et al., 2009).
En un estudio realizado sobre 18 casos de infección por este microorganismo,
9 potrillos (50%) tenían anormalidades cutáneas o músculo esqueléticas,
además de los signos clínicos típicos de la enfermedad respiratoria con el
desarrollo de absceso pulmonar. En 2 casos hubo osteomielitis de la fisis
(Stashak, 2003). En un estudio retrospectivo realizado por Chaffin y Martens
1997, donde se evaluaba la aparición de EPDs asociados a la neumonía por R.
equi en potrillos, se encontró que al menos un EPD fue identificado en 40 de
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los 61 individuos estudiados (65,6%); 4 de los potrillos tuvieron osteomielitis y
otros 4 tuvieron sinovitis séptica. La supervivencia de los potrillos que no
presentan EPDs es más alta. Las lesiones intestinales están presentes a la
necropsia en el 50% de los casos de neumonía, aunque la mayoría de estos
potrillos no presentan signos clínicos intestinales (Guiguère, 2010).
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lesión presente en la infección articular hace que el animal no soporte su propio
peso, y los dueños a menudo asumen que está asociado con una fractura o
una lesión producida por la madre, que al pisar al potrillo puede lastimarlo
(Bohanon, 2005). Aunque los dueños se quejan a menudo de un trauma
externo, la artritis séptica es la causa más común de claudicación en los
potrillos (Hardy, 2006; Smith, 2015).
Algunas estructuras que pueden estar alteradas no son tan fáciles de palpar
(tales como la articulación del hombro o de la cadera), sin embargo, todas las
articulaciones deben ser cuidadosamente revisadas. La superficie de la piel
debe ser examinada en busca de trauma o de heridas penetrantes (Munroe y
Weese, 2011).
15
Figura 8: Efusión articular en el carpo izquierdo (fotografía izquierda) y en el tarso izquierdo
(fotografía derecha) secundarios a un episodio de sepsis (Bernard y Barr, 2012).
1.7 Diagnóstico
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tumefacción en el miembro o en la articulación. La evaluación del fibrinógeno
plasmático es rápido, barato, requiere sólo de una muestra sanguínea y
debería ser realizado en todos los potrillos con anormalidades músculo
esqueléticas (Newquist y Baxter, 2009).
En aquellos potrillos con articulaciones sépticas, es útil obtener un cultivo
sanguíneo. Las bacterias comúnmente aisladas incluyen Escherichia Coli,
Klebsiella spp., Actinobacillus equuli, Streptococcus spp., Salmonella spp., y R.
equi (Sellon y Long, 2014).
La artrocentesis es el pilar para el diagnóstico de la artritis séptica (Hardy,
2006), con ella se puede obtener un análisis del fluido sinovial. El líquido
sinovial debería ser recolectado asépticamente para permitir el conteo de
leucocitos, las proteínas totales y el cultivo bacteriano; idealmente, el conteo
diferencial de leucocitos y el pH también deberían ser analizados (Bernard y
Barr, 2012).
El fluido sinovial normal es de un color amarillo claro a pajizo, es transparente y
posee buena viscosidad (Smith, 2015). El fluido sinovial de una articulación
infectada es serosanguinolento y/o turbio, lo que es indicativo de un aumento
en el número de células, con una viscosidad disminuida resultante de un
reducido contenido de ácido hialurónico. Muestras de articulaciones afectadas
pueden contener visible fibrina y detritos (Figuras 9 y 10) (Sellon y Long,
2014). Usualmente, un fluido sinovial con un contenido total de proteínas de
4g/dl (normal: <2g/dl) es indicativo de una severa inflamación que puede estar
asociada con infección. Cuando esto se combina con un conteo de leucocitos
mayor a 30.000/µl, debe sospecharse de una infección, pero cuando el conteo
de leucocitos es mayor a 100.000/µl, se considera patognomónico de una
infección. Es importante aclarar que la presencia de fibrina en la articulación
puede dar falsos niveles de leucocitos en el fluido sinovial, ya que las células
pueden aglutinarse con los coágulos de fibrina. Si el conteo diferencial de
leucocitos es realizado, en los casos de artritis sépticas, el fluido sinovial
poseerá >80/90% de neutrófilos comparados con la presencia normal de
células mononucleares (Bernard y Barr, 2012). Estos neutrófilos no siempre
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son degenerados (Hardy, 2006). Adicionalmente, el fluido sinovial séptico es
usualmente ácido, con un pH de 6.2, comparado con el normal de 7.3 (Bernard
y Barr, 2012).
El examen del fluido sinovial permite confirmar el diagnóstico y monitorear la
efectividad del tratamiento, así como también puede potencialmente identificar
el agente causal a través del cultivo y, de este modo, re direccionar la terapia,
realizando un antibiograma. La muestra deberá ser tomada a pesar de que el
potrillo haya iniciado una terapia antibacteriana, aunque siempre es preferible
tomar dicha muestra antes que la terapia se haya iniciado. Para maximizar la
chance de un cultivo positivo, aproximadamente 5-10ml de fluido sinovial deben
ser recolectados directamente en un medio de transporte, por ejemplo, caldo
tioglicolato. Este mismo medio se utiliza para muestras de sangre sépticas y
aumenta las posibilidades de obtener bacterias aeróbicas, microaerófilas y
anaeróbicas (Bernard y Barr, 2012). De acuerdo con Bohanon, 2005, aun
cuando se hayan utilizado técnicas de cultivo ideales, en el 25% de los casos el
microorganismo no es aislado debido a varias razones, incluyendo un bajo
número de bacterias en la muestra, la presencia de antibióticos por un
tratamiento temprano, y el efecto de altos números de neutrófilos en la
muestra, que pueden deteriorar el crecimiento in-vitro de la muestra bacteriana.
En la Tabla 1 se resumen las características de fluido sinovial.
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Tabla 1: Características del fluido sinovial de acuerdo a cada condición (Smith, 2015).
Amarillo/verdoso, Amarillo
Color Claro
serosanguinolento iridiscente
Baja
Viscosidad Alta Baja
(usualmente)
Glóbulos
<500 >30000 2000-10000
blancos/µL
Polimorfonucleares
<25 >75 >75
(%)
Proteínas Totales
<1 >2.5 >1
(g/dl)
25-50 mg/dl
Igual a la
Glucosa <25 mg/dl más bajo que
sangre
la sangre
No se No se
Cadenas Gram u Pueden ser vistas
observan observan
otras bacterias
bacterias bacterias
↑A menos que haya una herida abierta de la articulación, en la cual puede ser difícil obtener el
fluido articular.
19
Figura 9: Fluido articular de un potrillo con artritis séptica. Nótese la gran cantidad de coágulos
fibrino-purulentos dentro del fluido (Mc Auliffe, 2014).
Figura 10: Fluido articular de un potrillo con artritis séptica de tipo S. Nótese el intenso color
pajizo que es normalmente indicativo de un alto contenido de glóbulos blancos y el rápido
desarrollo del coágulo es indicativo del alto contenido de fibrina (Mc Auliffe, 2014).
21
(Figura 11). Sin embargo, la radiografía es un medio poco sensible para
detectar la osteomielitis en los potrillos, y la enfermedad puede ser
desapercibida en los estadios iniciales (Newquist y Baxter, 2009).
22
Figura 12: (A) Imagen de una tomografía computada de la espina lumbar de un potrillo,
demostrando la anatomía normal del proceso espinoso. (B) Tomografía computada de la 6ta
vértebra lumbar de mismo potrillo demostrando una severa osteomielitis del proceso espinoso
(flecha blanca) (Hardy, 2006).
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Figura 14: Hematoma en el aspecto lateral de la articulación del tarso como resultado de un
trauma directo. Esto no debe ser confundido con efusión asociada a artritis séptica (Mc Auliffe,
2014).
Figura 15: Efusión de la articulación del tarso asociada a artritis séptica. Nótese la efusión de
los aspectos mediales y laterales de la articulación comparado con la figura 14 en donde solo el
aspecto lateral de la articulación demuestra inflamación (Mc Auliffe, 2014).
24
La osteocondrosis debería ser incluida en el diagnóstico diferencial, siempre
que un caballo en crecimiento sea evaluado por efusión sinovial con
claudicación asociada o sin ella (Robinson y Sprayberry, 2012).
1.8 Tratamiento
25
• Muchos potrillos también poseen compromiso renal, por lo que la
excreción y el metabolismo del antimicrobiano debe ser considerado
28
En casos de infecciones sinoviales, el lavaje (por los cuatro costados) de la
estructura sinovial es realizado comúnmente (Figura 16). El procedimiento
puede ser realizado con el animal en estación, o bajo completa anestesia (Mc
Auliffe y Slovis, 2008).
• La articulación afectada es tricotomizada y asépticamente preparada.
• Se trata de insertar la primera aguja (14 o 16 G) en la parte más
distendida de la articulación.
• Se colecta una muestra para cultivo, prueba de sensibilidad a
antibióticos y análisis citológico por aspiración o por el libre flujo del
fluido sinovial.
• Se conecta una línea de fluido y se distiende la articulación con un
pequeño volumen de solución.
• Se trata de insertar la segunda aguja a la mayor distancia posible de la
primera aguja.
• Se lava la articulación con 500 a 1000mL de solución estéril balanceada
electrolíticamente con o sin antibióticos (gentamicina o amikacina).
• Se infunden 3 a 5mL de amikacina dentro de la articulación.
• Luego el miembro es vendado si la articulación afectada está debajo de
la tibia o del radio.
Figura 16: Lavaje con aguja por los 4 costados de la articulación carpal en un potrillo con
artritis séptica (Hardy, 2006).
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pobre respuesta a los lavajes articulares, el desbridamiento artroscópico está
indicado. La artroscopia posee varias ventajas a diferencia del lavaje articular
con aguja. Permite un exhaustivo desbridamiento, remoción de fibrina, y lavaje
de todos los compartimentos. Además permite la evaluación y desbridamiento
del cartílago y la valoración de lesiones óseas subyacentes (Hardy, 2006). Por
otro lado, en los casos severos donde hay osteomielitis pueden ser requeridos
la remoción de los secuestros óseos y/o del hueso necrótico (Mc Auliffe y
Slovis, 2008). Adicionalmente, la artroscopia puede ofrecer una valoración
pronostica en aquellos casos donde las lesiones radiográficas son
equivocadas. Los portales artroscópicos pueden ser dejados abiertos para
permitir el drenaje y el lavaje subsecuente, siempre bajo un vendaje estéril
(Hardy, 2006).
Se recomienda la administración de antibióticos intraarticulares para el
tratamiento de las artritis sépticas. La distribución de los antibióticos locales en
la articulación afectada puede ser alcanzada por inyección intraarticular,
perfusión regional intravenosa o intraósea, entrega continua de antibióticos, o
por implementación de materiales bio-compatibles impregnados con
antibióticos. Los aminoglucósidos (gentamicina o amikacina) y el ceftiofur han
demostrado mantener niveles por encima de la concentración mínima
inhibitoria (CIM) por 24 horas luego de una sola inyección intraarticular (Hardy,
2006).
La perfusión regional del miembro (ya sea intravenosa o intraósea) puede ser
realizada en casos selectos donde no hay respuesta a los antibióticos
sistémicos y son requeridas altas concentraciones de droga localmente (Figura
17). El procedimiento es el siguiente (Mc Auliffe y Slovis, 2008):
• Un torniquete es asegurado en proximal al sitio afectado (dependiendo
de la localización de la articulación pueden ser necesarios dos
torniquetes; uno aplicado por arriba y el otro por debajo del sitio de
infección). El período del torniquete es de 25 a 30 minutos. El uso de un
torniquete ancho (20% más ancho que el diámetro del miembro)
disminuye las posibilidades de trauma a los tejidos subyacentes.
30
• Para la perfusión regional del miembro intravenosa se cateteriza una
vena superficial, mientras que para la perfusión intraósea la solución es
inyectada directamente en la cavidad medular del hueso.
• La ruta intra-arterial ha sido utilizada para la perfusión regional en el
pasado, pero los efectos tóxicos inducidos por la droga en el endotelio
pueden ser más severos en las arterias que en las venas, por lo que
esta ruta ahora está desalentada.
• Tanto un vendaje de Esmarch como un tubo de goma quirúrgico pueden
ser utilizados para ocluir los sistemas arteriales y venosos por lo que se
previene que la sangre se recargue en la vasculatura y se generen
fugas.
• El cultivo y la prueba de sensibilidad a antibióticos deberían ser
utilizados para elegir el antibiótico a utilizar.
• La óptima dosis o volumen de antibiótico a perfundir no es conocido con
precisión. Algunos autores recomiendan la administración de 1/3 de la
dosis sistémica utilizada por día como regla general para la perfusión
distal del miembro.
• Cuando los antimicrobianos con reconocidos efectos secundarios (ej.
aminoglucósidos) son utilizados, su uso sistémico debería ser
suspendido o se deberían monitorear las concentraciones plasmáticas
de la droga para evitar el exceso de toxicidad dado que, luego de liberar
el torniquete, las concentraciones plasmáticas pueden aumentar
sustancialmente.
• Esta técnica es realizada una vez diariamente durante 2 o 3 días
dependiendo de la severidad del caso.
En un caso presentado por Kelmer y Hayes en 2009 de un potrillo que
presentaba artritis y fisitis séptica causada por R. equi se utilizó un
catéter por 10 días consecutivos, y durante ese tiempo el catéter fue
reemplazado sólo una vez. Se comprobó que dejando el catéter in situ
se preservó durante más tiempo la integridad de las venas comparado
31
con la venopuntura diaria, y se redujo el tiempo y la labor requerida para
realizar la perfusión regional intravenosa.
Figura 17: Perfusión regional del tarso derecho en un potrillo (A). Un torniquete hecho
de tubo de látex ha sido posicionado por encima y otro por debajo de la articulación
afectada. (B) Un catéter butterfly ha sido insertado en la vena safena para perfusión
regional con antibióticos (Hardy, 2006).
33
plaquetaria. El meloxicam por vía oral alcanza dosis terapéuticas en plasma sin
evidencia de acumulación. Los potrillos parecen ser más resistentes a los
efectos adversos de esta droga que los caballos adultos, y el clearance fue
más rápido en los primeros (Smith, 2015).
Es importante recordar que en los potrillos, el dolor continuo en un solo
miembro puede resultar en el desarrollo de una deformidad varus, en el
miembro contralateral que soporta el peso debido a la postura de trípode que
adquieren para mantener el miembro que soporta el peso bajo el centro de
gravedad. La aplicación de una extensión lateral en el miembro contralateral
puede ayudar a aumentar la superficie que soporta el peso y prevenir el
desarrollo de esta complicación. El dolor continuo es un indicador de pronóstico
negativo en el potrillo afectado (Hardy, 2006).
34
1.9 Pronóstico
36
potrillos desarrollaran neumonía. El hecho de que los potrillos sean criados en
potreros con suelos con alta capacidad de retención de agua, que contengan
mayor cantidad de arcilla en vez de arena, y el cubrimiento con pasto de los
lugares de encierre, reducen la probabilidad de que los potrillos se expongan a
altos niveles de aerosoles que contengan R. equi. Aquellos potrillos que sufren
de neumonía por R. equi deberían ser aislados del resto del grupo para el
tratamiento, y para prevenir una contaminación excesiva del suelo debido a la
eliminación fecal. El reconocimiento temprano de los casos, seguida del
aislamiento, el monitoreo y/o tratamiento de los potrillos afectados reduce las
pérdidas, previene la propagación del patógeno y reduce los costos de la
terapia (Muscatello, 2011).
Debido a la ausencia de una vacuna para prevenir la infección causada por R.
equi, la administración intravenosa de plasma hiperinmune (HIP) específico
contra R. equi luego del nacimiento es una práctica común para reducir la
incidencia o la severidad de la enfermedad. A pesar de su efectividad, la
transfusión de HIP posee limitaciones. El plasma es costoso, laborioso para su
administración, en raras ocasiones está asociado a reacciones post-
transfusión, y no es universalmente exitoso. La cantidad de plasma que debe
ser administrada y el tiempo de administración para una protección óptima son
desconocidos (Cohen et al., 2002). Este procedimiento puede ser repetido 4-8
semanas luego de la primera aplicación. La eficacia de este enfoque sigue
siendo polémica. Igualmente, el componente protector del HIP contra R. equi
permanece desconocido. Se cree que los anticuerpos Anti-VapA aumentan la
opsonización de este microorganismo por los fagocitos. En efecto, la
opsonización in-vitro de R. equi con HIP mejoró la fusión fago-lisosomal y la
muerte del microorganismo por los macrófagos (Sanz et al., 2015).
Un mejor entendimiento de la respuesta inmune humoral del potrillo frente a R.
equi es necesaria para mejorar el test de diagnóstico y medidas preventivas. A
la fecha, poco es sabido sobre la respuesta de la inmunoglobulina G frente a
este patógeno (Sanz et al., 2015). Las estrategias profilácticas para controlar o
prevenir la neumonía atribuible a R. equi en los potrillos en los establecimientos
37
de cría de equinos donde la enfermedad es endémica son limitadas. El análisis
de los resultados de ese estudio demostró que la azitromicina utilizada quimio
profilácticamente fue un método efectivo para reducir la incidencia acumulada
de la neumonía causada por R. equi en dichos establecimientos. El grupo
control de potrillos en conjunto tuvo una incidencia acumulada del 20.8%, y el
grupo tratado con azitromicina tuvo una incidencia acumulada del 5.3%; estos
valores resultaron en una estimada eficacia protectora del 78.7% sin ajustar a
los efectos de cada establecimiento y un 85.5% ajustando dichos efectos. Los
potrillos controles fueron 6.9 veces más proclives a desarrollar neumonía por R.
equi que los potrillos tratados con azitromicina. En consecuencia, hay una
diferencia significativa entre los grupos, independientemente de los métodos
utilizados para el análisis. Efectos adversos de la quimioprofilaxis con
azitromicina no fueron detectados. Por otro lado, hay datos que proveen
evidencia de que la quimioprofilaxis con azitromicina minimizó el impacto de la
eliminación fecal en las cargas ambientales de R. equi (Chaffin et al., 2008).
38
2- Objetivo
El objetivo de este trabajo es reportar un caso de artritis séptica por
Rhodococcus equi en un potrillo Sangre Pura de Carrera en la provincia de
Buenos Aires durante la temporada 2015.
40
y al alcance para realizar su tratamiento. Este pequeño lote contaba con
una pastura compuesta de cebadilla y trébol blanco, y como la yegua
poseía bajo peso al parir se suplementó con una ración compuesta de
avena y maíz, además de un tónico vitamínico (Red Cell ®). Una vez
que la potranca y su madre estuvieron en buenas condiciones y se
dieron de alta se las trasladó a un potrero de mayores dimensiones.
El 27 de septiembre, día 1 del caso, mientras se realiza el recorrido diario de
los lotes, se observó que la potranca, de dos meses de edad, presentaba una
marcada claudicación e inflamación en la zona del tarso del miembro posterior
derecho. Se procedió a apartarla del grupo para realizarle un examen clínico
general.
A la revisación clínica se observó:
• Temperatura rectal: 38.2 °C
• Resultado del examen de conjuntivas: rosadas y húmedas.
• Palpación de ganglios superficiales: Sin anormalidades aparentes.
• Tiempo de llenado capilar: <1 segundo.
• Frecuencia respiratoria: 13 movimientos por minuto.
• Frecuencia cardíaca: 42 latidos por minuto.
• Locomoción: claudicación grado 4 (escala de 1 a 5) en miembro
posterior derecho.
• Descripción de las anormalidades halladas: claudicación grave (4/5),
distención de la articulación del tarso, dolor y calor a la palpación del
lado medial de la articulación en miembro posterior derecho.
En ese mismo momento se llevó a la potranca a un potrero reducido para evitar
el excesivo desplazamiento. Se decidió tomar una muestra sanguínea para
enviar al laboratorio, realizar un hemograma completo y determinar el
fibrinógeno plasmático. Los resultados demostraron aumento de los neutrófilos
en banda: 5% (normal: 0 a 2%), leve aumento de los neutrófilos segmentados:
70% (normal: 45 a 68%), disminución de los linfocitos: 22% (normal: 30 a 52%)
y aumento del fibrinógeno: 800 mg% (normal: 200-400 mg%).
41
Se realizó una ecografía de rutina de la zona torácica, para verificar si había
evidencias ecográficas compatibles con lesiones por Rhodococcus equi en
pulmón, la cual resultó negativa.
Se realizó ducha de agua fría durante 10 minutos sobre la articulación
afectada, por lo menos una vez al día. Se administró ceftiofur por vía
intravenosa 5mg/kg cada 8 horas y amikacina 22mg/kg por vía intravenosa
cada 24 horas. Además se aplicó una pomada sobre la articulación llamada
“Barro Equino®” compuesta por salicilato de metilo, sulfato de cobre, sulfato de
zinc y alcanfor sintético. Se decidió no vendar la articulación. Se prosiguió con
este régimen de tratamiento durante 5 días, administrando además ranitidina
3mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 3 días.
A los dos días además de los antibióticos, el barro y la ranitidina, se le
administró fenilbutazona 6 mg/kg por vía endovenosa cada 24 horas, por dos
días, debido a que la claudicación no había empeorado, pero tampoco
mejorado.
Debido a este tratamiento, luego de 5 días, la potranca mejoró: disminuyó la
inflamación, la claudicación pasó de ser grado 4 a ser grado 2. Comenzó a
apoyar el miembro al paso y a soportar peso sobre el mismo.
El día 7 del caso se extrajo una muestra sanguínea para realizar un nuevo
hemograma y determinar el fibrinógeno. Los valores reportados anteriormente
variaron muy poco, lo más llamativo fue que el fibrinógeno se encontraba en
900 mg%.
Al día 8 del caso, la yegua y su potranca, fueron llevadas a otro haras para
darle servicio a la madre. Debido a las inclemencias climáticas, madre e hija
tienen que recorrer un trayecto de 3 kilómetros por barro, ida y vuelta en el
mismo día, para llegar a la ruta. Debido a esto, el cuadro de la potranca
empeora, y se vuelve a producir la inflamación de la articulación con gran
efusión, calor y dolor, con una marcada claudicación grado 4.
El día 12 del caso se instaura el mismo tratamiento, se administra ceftiofur
5mg/kg cada 8 horas y amikacina 22mg/kg cada 24 horas. Debido a la falta de
amikacina, a los dos días, se cambia este antibiótico por gentamicina 6mg/kg
42
cada 24 horas, por vía endovenosa. Se retoma la ducha con agua fría durante
10 minutos una vez al día y se aplica “Barro Equino®”.
El día 17 del caso, como no había mejoras en el estado de la potranca, se
llevan a cabo radiografías de la articulación (Figuras 19, A, B y C).
A B
43
Al día 23 del caso, la potranca presentó un cuadro leve de diarrea, que se
resolvió con el uso de un antidiarreico Bolicol® (compuesto por: ftalilsulfatiazol,
dihidroestreptomicina sulfato, metilbromuro de homatropina, dimetilpolisiloxano,
carbón ultraactivado, silicato de magnesio hidratado, carboximetilcelulosa,
sacarina) y Protecto Entero Pectin® (compuesto por bismuto subnitrato, silicato
de aluminio hidratado, pectina y dimeticona). Estos dos productos se
administraron cada 12 horas hasta el cese de la diarrea, el día 25 del caso.
Cabe destacar que no se suspende el tratamiento antimicrobiano.
Debido nuevamente a la falta de antimicrobianos, el día 28 del caso se decidió
reemplazar la combinación de ceftiofur y gentamicina, por el uso de terramicina
2.5 mg/kg vía endovenosa cada 12 horas por 14 días. Se extrajo otra muestra
de sangre para realizar un hemograma completo, medición de fibrinógeno y
evaluar la evolución de la potranca. Las células blancas retornaron a sus
valores normales. El fibrinógeno descendió a 600 mg%.
El día 42 del caso, el dueño de la potranca decidió suspender el tratamiento
debido a causas económicas. El cuadro había evolucionado de manera
satisfactoria. La potranca ya no manifestaba dolor y apoyaba el miembro
correctamente aunque el tarso del miembro afectado no había llegado a un
tamaño normal y continuaba con un pequeño engrosamiento.
A medida que pasaban los días, se observó que el cuadro fue empeorando
cada día, re apareciendo la misma articulación inflamada, tumefacta y con
mucho dolor en el lado medial de la misma. El día 52 del caso, se realizó una
revisación clínica y se encontró en el lado medial de la articulación, una zona
de depilación con una protuberancia más blanda. Se decidió que al otro día se
lleve a cabo un lavaje articular y la extracción de una muestra para cultivo. Al
día siguiente la protuberancia había fistulizado (Figura 20 A y B) y por lo tanto
se tomó una muestra con hisopo, previo al lavaje articular, se la colocó en
medio de transporte y se remitió al laboratorio.
44
A B
Luego se sedó a la potranca con xilacina 1 mg/kg y ketamina 2 mg/kg por vía
endovenosa para voltearla y realizar el lavaje articular con el animal bajo
inducción anestésica. Se lavó la articulación con 1 litro de solución ringer
lactato. Y luego, se administraron 2 ampollas de amikacina intra articular (500
mg totales cada ampolla) (Figura 21 A y B).
A B
46
Al finalizar este tratamiento el tarso de la potranca volvió a su tamaño normal
(Figura 22 A, B y C). No se realizaron radiografías para evaluar el grado de
lesión en el cartílago de crecimiento ni en el hueso de la potranca.
47
En el gráfico 1 se resumen los eventos sucedidos en el caso expuesto.
Gráfico 1: Sucesos de eventos del caso clínico. Referencias: Tratamiento 1: Ceftiofur + Amikacina + Fenilbutazona + Barro Equino.
Tratamiento 2: Ceftiofur + Gentamicina + Barro Equino. Tratamiento 3: Terramicina. Tratamiento 4: Penicilina sódica + Gentamicina.
Tratamiento 5: Claritromicina + Rifampicina+ Ranitidina.
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4- Discusión
La artritis séptica es un problema reconocido en los potrillos. En estos, esta
patología puede ocurrir entre los primeros meses de vida.
En el caso clínico presentado, la sinología clínica es similar a la bibliografía
citada, en donde Bernard y Barr, 2012 describen que con frecuencia los
primeros signos clínicos de la artritis séptica pueden incluir uno o varios de los
siguientes: distención sinovial moderada a severa con o sin calor, edema peri
articular, dolor y/o restricción pasiva del movimiento, así como también dolor
focal a la palpación de la articulación o de los huesos. No hubo otras
manifestaciones previas a la distención articular que hayan indicado septicemia
u otra enfermedad subyacente.
En un estudio retrospectivo realizado por Chaffin y Martens 1997, donde se
evaluaba la aparición de EPDs asociados a la neumonía por R. equi en
potrillos, se encontró que al menos un EPD fue identificado en 40 de los 61
individuos estudiados (65,6%); 4 de los potrillos tuvieron osteomielitis y otros 4
tuvieron sinovitis séptica. Aquellos EPDs que frecuentemente manifiestan
signos antes que haya enfermedad respiratoria fueron la polisinovitis
inmunomediada, diarrea, linfoadenopatía mediastínica, sinovitis séptica y
osteomielitis (Nay, 1996, Chaffin y Martens, 1997 y Guiguère, 2010). En el caso
clínico presentado, la artritis séptica ocurrió sin ningún otro signo de infección
por Rhodococcus, como distrés respiratorio, aumento de la temperatura
corporal, diarrea, etc.
De acuerdo con Hardy (2006) y Smith (2015) la artritis séptica, la osteomielitis o
la fisitis deberían ser descartadas en cualquier potrillo con claudicación.
En la clínica diaria del haras, debido muchas veces al exceso de trabajo y a la
falta de personal, es común que en ciertas presentaciones de diversas
patologías se instauren tratamientos sin las técnicas diagnósticas apropiadas.
En el caso expuesto, las técnicas diagnósticas llevadas a cabo no fueron
hechas en los momentos correctos, lo que llevo a una enorme variedad de
tratamientos, casi todos en vano, hasta que se llegó al diagnóstico correcto.
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En cuanto a lo citado en la bibliografía es sabido que los cambios
hematológicos pueden ser inconsistentes tempranamente, pero típicamente a
las 72hs post inoculación hay leucocitosis neutrofílica e hiperfibrinoginemia.
Estos hallazgos carecen de sensibilidad y especificidad (Hardy, 2006; Smith,
2015). Como se expuso en el caso clínico, los valores en los neutrófilos habían
variado, llevando a una neutrofilia, pero lo más llamativo era la
hiperfibrinoginemia, que bien puede indicar una infección por Rhodococcus
equi en pulmón, o una sinovitis séptica. Debido a esta sospecha, se realizaron
ecografías pulmonares para identificar lesiones características por este
patógeno. Más aún, el ecógrafo utilizado no fue el ideal para visualizar lesiones
pulmonares, ya que no cuenta con la profundidad necesaria, por lo tanto, es
posible que hubiese lesiones neumónicas en pulmón, debidas a R. equi sólo
que no fueron visualizadas. Por otro lado, se pudieron haber hecho placas
pulmonares pero debido a que no hubo ningún tipo de manifestación de
enfermedad pulmonar no se llevaron a cabo.
En la bibliografía consultada Hardy, 2006 indica que la artrocentesis es el pilar
para el diagnóstico de la artritis séptica. Si, por ejemplo, se hubiese hecho un
lavaje temprano de la articulación, con toma de muestra del líquido sinovial y
un cultivo de dicho líquido, es probable que se hubiese determinado la causa
de la patología y no hubiesen sido necesarios antibióticos que no eran
indicados.
En cuanto a las radiografías realizadas en el tarso afectado, las cuales
manifestaron un área de lisis en el cartílago de crecimiento que bien se podía
interpretar como un foco séptico y/o de osteomielitis no fueron concluyentes
para sospechar del patógeno actuante. Cabe recalcar, que en la práctica diaria
del haras estudiado, no es común que este patógeno cause alteraciones en las
articulaciones, por lo que nunca se sospechó del mismo.
Referente al tratamiento, éste se realizó de acuerdo a los recursos disponibles
en el momento. Muchas veces debido a las inclemencias climáticas y lo
inaccesible que puede llegar a ser esta localidad los antibióticos no se
encontraban disponibles. De acuerdo con lo dicho por Bernard y Barr, 2012, la
50
selección inicial del antibiótico fue realizada antes de obtener el resultado del
microorganismo infectante y estuvo basada en la experiencia del aislamiento
bacteriano común, utilizando un antibiótico de amplio espectro, como lo son el
ceftiofur y la gentamicina. En el caso expuesto, hasta que se aisló el
microorganismo actuante, nunca se había sospechado del mismo. Por esta
razón, se trató a la potranca con múltiples combinaciones de antibióticos que
no eran específicos, y la artritis seguía recurriendo. Esto demarca la falla en los
tratamientos sucesivos ya que no se tuvo un buen diagnóstico en el comienzo
del caso.
Si las técnicas diagnósticas hubiesen sido las indicadas en el momento, y se
hubiese aislado antes al microorganismo causal, se habría actuado de una
forma distinta, evitando así la diarrea que presumiblemente se debió a la gran
cantidad de tratamientos realizados sobre la potranca. A su vez se hubieran
disminuido los costos en la cantidad de antibióticos y muy posiblemente se
hubiese mejorado el pronóstico deportivo del animal.
A pesar de que el tratamiento tuvo sus vaivenes y fue prolongado el caso se
resolvió de manera favorable. Lamentablemente no es posible saber qué futuro
deportivo tiene la potranca, ya que ésta fue vendida.
51
5- Conclusión
La artritis séptica, la osteomielitis o la fisitis deberían ser descartadas en
cualquier potrillo con claudicación. Se debe tener en cuenta a R. equi como
agente causal de esta patología.
Es importante remarcar la importancia de realizar un diagnóstico temprano para
instaurar un tratamiento correcto, disminuir el costo del mismo y evitar
consecuencias para la vida deportiva del animal.
52
6- Referencias bibliográficas
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