Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Manual Leyton PDF
Manual Leyton PDF
PRUEBAS
ESPECIALES
Lección 18
Pruebas especiales supraliminares
Para detección de reclutamiento
LDL
ABLB
IWA
Para detección de diploacusia
MLB
Para estudio del umbral diferencial
SISI
Para estudio de la adaptación auditiva patológica
TTDT
Deterioro tonal simplificado
Para estudio de la fatiga auditiva peri-estimulatoria
STAT
Resumen
Ejercicios
Lección 19
Logoaudiometría
Prueba de los umbrales logoaudiométricos y
porcentajes de discriminación
Ejercicios
130
Lección 20
Tinnitumetría
Pasos previos
Procedimientos
Técnica de equiparación de frecuencia
Técnica de equiparación de sonoridad
Nivel de enmascaramiento mínimo MML
Inhibición residual
Valoración psicoemocional del tinnitus
Tinnitus handycap inventory THI en español
Ejercicios
Lección 21
Pruebas para detectar simulación auditiva
Procedimientos clínicos de detección
Pruebas de diapasones
Pruebas audiométricas
Audiometría seriada
Prueba de Stenger
Prueba de Doerfler-Stewart
Audiometría alternada
Prueba de Lombard
Prueba de Azzi
Prueba de Carhart
Prueba de la voz alternada
Método de Harris
Audiometría con método descendente
Pruebas objetivas
Electrodermoaudiometría
Reflejo acústico
Electrococleografía
Potenciales evocados auditivos
Emisiones otoacústicas
Ejercicios
131
Lección 22
Test del glicerol
Generalidades
Procedimientos
Consideraciones
132
133
LECCIÓN
PRUEBAS ESPECIALES
SUPRALIMINARES 18
C
uando detectamos mediante la audiometría una hipoacusia sensorio-neural, se hace necesario precisar
aun con mayor detalle la topografía de la lesión que afecta al paciente. Es por esto que el audiólogo
cuenta con una batería de pruebas especiales que nos permitirán definir si esa hipoacusia es de origen
sensorial o neural. Estas pruebas se realizan a intensidades sobre el umbral auditivo, de allí el nombre
supraliminares.
La semiología de las hipoacusias sensorio-neurales es muy variada, existiendo fenómenos que alteran la
percepción de los sonidos, muchos de ellos sin una explicación clara hasta el momento. En las hipoacusias de
predominio sensorial se observan fenómenos de distorsión en la percepción de intensidad, percepción de
frecuencia y del umbral o limen diferencial.
Lo mismo puede ser traducido como un aumento de la sensibilidad coclear frente al aumento de la
intensidad, es decir, la cóclea reclutante se comportaría a altas intensidades igual o mejor que el oído sano pese a
existir una hipoacusia.
Se ha descrito un correlato fisiopatológico que relaciona directamente el reclutamiento con una lesión
selectiva de las células ciliadas externas de la cóclea. Las células ciliadas externas tienen una función moduladora
de la mecánica coclear gracias a su electromotilidad. Ellas se activan frente a estímulos de baja intensidad para
aumentar la sensibilidad de la cóclea. En cambio, las células ciliadas internas responden a estímulos de alta
intensidad. Por ello, cuando existe un daño selectivo de las células ciliadas externas, a bajas intensidades se
presenta hipoacusia y a altas intensidades la cóclea recluta a las células internas para aumentar la sensibilidad y
por ende la cóclea se comienza a comportar igual o mejor que un oído normal.
Es común en la clínica audiológica referirse al reclutamiento como una sola entidad, que puede presentar
cualquiera de las características anteriormente mencionadas. Esto se basa en la lógica que todos los fenómenos
mencionados hasta el momento implican un aumento en la sensibilidad coclear.
Ahora bien, otros fenómenos que se pueden dar, especialmente en las hipoacusias de origen neural, van
a comprometer la percepción en el eje del tiempo o duración del estímulo. Es así como encontramos fenómenos
como la adaptación auditiva patológica y la fatiga auditiva peri-estimulatoria.
La adaptación auditiva es un fenómeno fisiológico periférico que se produce cuando estamos frente a un
sonido contínuo. Al ocurrir esto, el nervio auditivo disminuye su frecuencia de descarga y por ende empeora el
umbral de audición. En condiciones normales, podemos escuchar el estímulo durante 1 minuto aproximadamente;
superado este tiempo ocurre la adaptación auditiva. Sin embargo, al detener el estímulo, el umbral auditivo se
recupera inmediatamente. Este fenómeno es independiente de la intensidad del estímulo. Ahora bien, cuando
existe un daño en el nervio auditivo, la adaptación auditiva ocurre a pocos segundos de dar un estímulo y a
intensidades cercanas al umbral auditivo. Esto se conoce como adaptación auditiva patológica.
La fatiga auditiva es un fenómeno fisiológico que se genera cuando estamos frente a estímulos de alta
intensidad. También tiene un origen periférico, en el cual existe una disminución en la frecuencia de descarga del
nervio con posterioridad a la exposición a sonidos de alta intensidad. Esto genera un deterioro transitorio del
umbral que es de muy lenta recuperación. Esto se conoce como fatiga auditiva post-estimulatoria o fatiga auditiva
fisiológica 48. Cuando existe una patología neural, este mecanismo fisiológico se descontrola, provocando lo que
conocemos como fatiga auditiva peri-estimulatoria, vale decir, la disminución en la frecuencia de descarga del
nervio ocurre a pocos segundos de haber comenzado la exposición al sonido 49, generando un empeoramiento del
umbral auditivo y que se recuperará en forma muy lenta..
LDL Test
El LDL Test, cuyas siglas significan loudness discomfort level, fue desarrollado y descrito por Hood y
Poole en 1966. Esta prueba permite determinar el umbral de disconfort o molestia auditiva frente a estímulos
sonoros de alta intensidad, en prácticamente todas las hipoacusias sensorio-neurales. Existe variada bibliografía
extranjera acerca de la intensidad en la cual se encuentra el umbral de molestia auditiva en pacientes normales
(Figura Nº 37). En general, se espera encontrar dicho umbral entre 80 a 100 dB SL, vale decir, sobre el umbral
auditivo de la frecuencia estudiada.
En Chile hay pocas investigaciones al respecto. En 1977, Morales y Rebolledo estudiaron el umbral de
molestia auditiva en un grupo de sujetos jóvenes otológicamente normales, encontrando éste entre 100 a 110 dB
HL. En el mismo grupo, cerca del 40% no presentaba molestia auditiva al máximo de intensidad del equipo
utilizado, es decir 110 dB HL.
48 Lo podemos constatar cuando hemos asistido a alguna discotheque. Se refiere una leve hipoacusia que se recupera muy lentamente.
49 Antes de 1 minuto de haber comenzado la estimulación.
135
Figura Nº 37. Comparación de los umbrales de LDL, en dB HL, según diversos autores.
También existe controversia en relación a las frecuencias estudiadas en el LDL Test. En el diseño original
de la prueba, Hood & Poole describen la evaluación del LDL en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz, con
estímulos de corta duración (0.5 a 1 seg), con técnica ascendente, en incrementos de 5 en 5 dB. Sin embargo, se
ha visto la necesidad de estudiar un espectro un poco más amplio, abarcando las frecuencias entre 250 a 6000
Hz especialmente cuando estamos frente a un paciente al cual se adaptará una órtesis auditiva.
Para fines clínico-diagnósticos, me referiré a la técnica clásica descrita por Hood & Poole para describir los
procedimientos, ya que esta permite una rápida valoración del reclutamiento.
Procedimientos :
La prueba se realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural y explicitando que debe avisar cuando sienta incomodidad, no cuando sienta dolor auditivo ni
cuando solo escuche :
“ Usted va a escuchar unos sonidos que aumentarán gradualmente de intensidad. Si algún sonido
le provoca molestia o incomodidad auditiva debe señalarlo inmediatamente presionando el botón o
levantando la mano ; en caso contrario no es necesario. ”
Se programa la salida por vía aérea en el audiómetro.
Se comienza a intensidad umbral, estimulando con tono discontínuo, de duración entre 0.5 – 1 seg. y
aumentando la intensidad de 5 en 5 dB en forma ascendente, constante y progresiva.
Se detiene la prueba cuando el paciente refiere molestia auditiva, sin llegar al dolor.
Se continúa el mismo procedimiento con las frecuencias 1000, 2000 y 4000 Hz.
Consignación :
Interpretación :
Entre el umbral de audición por vía aérea y el
umbral de disconfort auditivo se forma un espacio
denominado “campo auditivo dinámico”. Este campo
auditivo dinámico tiene una extensión normal mínima
de 80 dB aproximadamente. Cuando estamos frente a
hipoacusias de origen coclear, este campo auditivo
dinámico se estrecha, vale decir, el umbral de LDL
aparece a la misma intensidad que para un sujeto
normal, a veces incluso menos, pero es el umbral
auditivo aéreo el que empeora, acortando la diferencia
entre los dos valores. En la Figura Nº 39, se observa en
color oscuro el campo auditivo dinámico de un sujeto
con patología coclear reclutante. Su campo auditivo
dinámico es normal para las frecuencias graves. Sin
embargo, para las frecuencias a contar del 1000 Hz la
diferencia entre el umbral aéreo y el umbral de LDL es
menor a 80 dB, confirmando el estrechamiento del
campo y por ende la presencia de reclutamiento.
Figura Nº 39. Campo auditivo dinámico.
Prueba ABLB
También conocida como prueba de Fowler, en honor a Edmund P. Fowler, quien la desarrolla en 1936. Su
sigla ABLB significa alternate binaural loudness balance, traducido al español como balance de sonoridad biaural
alternado. Esta prueba se utiliza para investigar el reclutamiento en hipoacusias sensorio-neurales unilaterales y
por ende, como su autor lo refiere, es necesario que exista un oído sano, sin reclutamiento, para poder evidenciar
el balance de sonoridad biaural.
137
Se realiza una equiparación de la sonoridad (intensidad) entre el oído normal y el oído hipoacúsico,
basado en el conocimiento que a intensidades por sobre 50 dB el oído con reclutamiento percibirá igual o
aumentada la sensación sonora con respecto al oído normal.
Se puede realizar en las frecuencias 500 - 1000 - 2000 y 4000 Hz, pero habitualmente se selecciona de
una a dos frecuencias, por la duración de la prueba.
Para realizar la prueba se requiere una diferencia mínima en los umbrales de audición por vía aérea de 20
dB entre los oídos en la frecuencia seleccionada y no mayor a 60 dB, para evitar la transmisión ósea al oído mejor.
Procedimientos :
La prueba se puede realizar en 1 a 2 frecuencias entre 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
“ Usted va a escuchar sonidos en ambos oídos. En un oído serán débiles y en el otro un poco
más fuertes. Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botón o
levantando la mano. “
Se programa la salida por vía aérea en ambos canales del audiómetro. Si el audiómetro es digital y trae
incorporada consigo la prueba, se activa mediante el botón correspondiente.
Se selecciona una frecuencia que cumpla los requisitos previamente señalados, vale decir, que presente
entre 20 a 60 dB máximo de diferencia entre los umbrales aéreo de ambos oídos. De preferencia
realizaremos la prueba en las frecuencias que posean diferencias más cercanas a 20 dB.
Se dan cuatro estímulos en forma alternada entre un oído y otro, e intermitentes, de corta duración,
partiendo por el oído de referencia.
Se solicita al paciente que realice la equiparación de sonoridad de lo escuchado, vale decir, que avise
cuando ambos sonidos sean percibidos a la misma intensidad o lo más cercano posible. Si esto no ocurre,
se debe aumentar la intensidad en el oído examinado de 5 en 5 dB hasta lograrla, obteniéndose así la
primera determinación.
Consignación :
Se grafican en el audiograma las intensidades de equiparación tanto del oído de referencia como del oído
testeado utilizando los símbolos de la vía aérea a ambos lados del eje vertical de la frecuencia estudiada como se
muestra en la Figura Nº 40. En ella podemos observar que para la frecuencia investigada, 500 Hz, al aplicar una
intensidad de 35 dB HL en el oído izquierdo, se deben aplicar 55 dB HL en el oído derecho para que el paciente las
perciba iguales. A su vez, al aplicar una intensidad de 55 dB HL en el oído izquierdo, se deben aplicar 70 dB HL en
el oído derecho para que el paciente las perciba iguales. Al aplicar 75 dB HL en el oído izquierdo, se deben aplicar
85 dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba iguales y finalmente, al aplicar 95 dB HL en el oído
izquierdo, se deben aplicar 100 dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba iguales.
138
Interpretación :
Cuando se observa en el audiograma que las líneas mantienen un paralelismo, esto refleja que la
diferencia de audición entre ambos oídos se mantiene, incluso frente a altas intensidades. Tal característica se da
cuando estamos frente a cócleas sin reclutamiento, en hipoacusias neurales o en hipoacusias de conducción
(Figura Nº 41 a).
Cuando estamos frente a un paciente con patología coclear reclutante, las líneas tienden a converger
hacia el oído afectado. Esto se refleja en que las diferencias de percepción de sonoridad entre el oído alterado y el
oído normal tienden a hacerse menos evidentes a altas intensidades; vale decir, el oído hipoacúsico comienza a
comportarse igual que el oído normal (Figura Nº 41 b).
En cambio, en una cóclea que recluta, si seguimos aumentando el nivel de intensidad de los estímulos
llegará un momento en que las líneas se inviertan. Esto significa que el oído enfermo comienza a comportarse
mejor que el oído normal, requiriendo menos intensidad para la equiparación de sonoridad. Este fenómeno se
conoce como sobrereclutamiento (Figura 41 c).
a b c
Test IWA
El Test IWA, también llamado inversión del Weber audiométrico fue diseñado por el Dr. Juan Viada 50 en
1984. Esta es una prueba biaural que se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz,
requiriéndose, al igual que en la prueba de Fowler, una diferencia de audición por vía aérea de al menos 20 dB
entre ambos oídos en la frecuencia a estudiar. Esta prueba se basa en las respuestas encontradas por Weber al
estimular los oídos con un diapasón colocado en la frente de pacientes con hipoacusia sensorio-neural unilateral.
Cuando existe una hipoacusia sensorio-neural unilateral de al menos 20 dB de diferencia con el oído
mejor, al estimular a intensidad umbral, el paciente referirá oír por el oído mejor; si incrementamos la intensidad
del estímulo en forma progresiva puede ocurrir que llegado a cierto nivel el fenómeno descrito no se produzca y el
paciente comience a oír en forma igual por ambos oídos o que se invierta y oiga mejor por el oído enfermo. Esto es
indicio de que hay reclutamiento.
Procedimientos :
La prueba se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
“ Usted va a escuchar un sonido. Debe señalar hacia dónde lo escucha. ¿Lo oye hacia el oído
derecho, izquierdo o ambos?. “
Colocar el vibrador óseo del audiómetro firmemente en la línea media del cráneo, preferentemente en la
frente.
Se va graficando igual que en la prueba de Weber con diapasones, en el audiograma, cada 5 dB.
Se termina la prueba al llegar al máximo de salida del audiómetro para la vía ósea.
Consignación :
Los resultados se grafican en el
audiograma tal como si fuera una Prueba
de Weber, mediante flechas en dirección
hacia el oído al cual se lateraliza el sonido
(Figura Nº 42).
Interpretación :
Si el paciente no recluta debería
lateralizar siempre hacia la mejor cóclea
hasta llegar al máximo del vibrador óseo.
En cambio, si existe reclutamiento el
paciente a bajas intensidades lateraliza a
la mejor cóclea pero al llegar a mayores
intensidades deja de lateralizar y
comienza a percibir el vibrador igual en
ambas cócleas. A su vez, si existe sobre-
reclutamiento, el paciente a altas
intensidades comienza a lateralizar al oído
peor, vale decir escucha mejor por la Figura Nº 42. Consignación de resultados del Test IWA.
cóclea alterada.
Prueba MLB
Este test, descrito por S. Reger en 1936, no evalúa directamente la presencia de diploacusia, sino más
bien distorsión de sonoridad entre dos frecuencias de un mismo oído. Ahora bien, durante la aplicación de la
misma, algunos pacientes, especialmente aquellos con hidropesía endolinfática, refieren diploacusia pues la
metodología de estimulación de este test hace que el paciente preste más atención a la distorsión tonal del
estímulo.
En la prueba de Reger se trabaja de igual manera que para la prueba de Fowler, con la diferencia que en
esta oportunidad se busca la equiparación de sonoridad entre dos frecuencias contiguas en el audiograma pero en
un mismo oído. Para ello, se requiere de una diferencia de 20 dB en los umbrales aéreos entre dos frecuencias.
Procedimientos :
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
“ Usted va a escuchar dos sonidos en un oído. Uno será débil y el otro un poco más fuerte.
Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botón o levantando la mano. “
Seleccionar dos frecuencias contiguas en el audiograma que cumplan los requisitos previamente
señalados.
Se inicia colocando 10 dB por sobre el umbral de la frecuencia de referencia y la otra frecuencia se coloca
a intensidad umbral.
Se dan cuatro estímulos en forma alternada e intermitente, de corta duración, partiendo por la frecuencia
de referencia.
Consignación :
Es similar a la Prueba de Fowler pero las líneas se trazan entre dos frecuencias en un mismo oído (Figura
Nº 43). Además, debemos consultar en todo momento al paciente si los tonos puros presentados se han
distorsionado en sus características tonales, se han hecho difíciles de comparar, se asemejan a ruidos o si cada
uno en particular se percibe como bitonal. De ser así, estamos frente a diploacusia.
Interpretación :
Debemos prestar atención a la configuración de las líneas. Si existe paralelismo, como en la prueba de
Fowler, no estamos frente a reclutamiento para frecuencias. Si las líneas comienzan a converger hasta
tornarse horizontales, estamos confirmando el reclutamiento.
SISI Test
El SISI Test es una prueba diseñada y descrita por Jerger, Shedd y Harford en 1959. La sigla SISI significa
short increment sensitivity index o índice de sensibilidad para incrementos cortos de intensidad. Esta prueba es
monoaural y se aplica preferentemente en hipoacusias sensorio-neurales bilaterales simétricas, pero no es
restrictiva su aplicación en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimétricas.
Esta prueba es útil y confiable para pérdidas auditivas a partir de los 40 dB HL. El objetivo de la prueba es
determinar si el paciente es capaz de detectar variaciones de 1 dB, para lo cual se proporcionarán 20 incrementos
de 1dB superimpuestos en un tono base, cada 5 segundos (Figura Nº 45).
Cada incremento demora 50 milisegundos en llegar a 1 dB por sobre el tono base, se mantiene así
durante 200 milisegundos y toma otros 50 milisegundos en retornar al nivel basal (Figura Nº 46).
Figura Nº 46. Latencias de aparición, mantención y desaparición del incremento de 1 dB en el SISI Test.
Procedimientos :
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
“ Usted va a escuchar un sonido contínuo, el que aumentará de intensidad brevemente, en
intervalos que pueden ser regulares o irregulares. Debe indicar, ya sea apretando el botón o levantando
la mano, cada vez que usted perciba esos aumentos de intensidad o volumen.“
143
Se selecciona la(s) frecuencia(s) dentro del rango 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz que tenga(n) un umbral
auditivo igual o superior a 40 dB HL.
Se realiza un condicionamiento del paciente iniciando con ensayos de incrementos de 5, 4 y/o 3 dB. Con
ello nos aseguramos que el paciente entiende la orden, se familiariza con el estímulo y de esta manera
podemos obtener resultados confiables.
Una vez que nos hemos asegurado que el paciente responde adecuadamente, se inician los incrementos
de 1dB.
Se recomienda hacer pausas cada 5 ó 10 incrementos de 1dB y volver a condicionar al paciente para
hacer más confiable la prueba.
El valor de cada incremento de 1dB detectado por el paciente equivale a un 5%. El puntaje máximo es
100%.
En los audiómetros digitales, la prueba viene programada y ajustada de la siguiente manera : cada vez
que el paciente responde presionando el botón, el equipo registra automáticamente la respuesta mostrando en
pantalla tanto el número de incrementos enviado como el registrado y el porcentaje obtenido. Toda respuesta
detectada por el audiómetro fuera de cierto margen de tiempo, generalmente 2 a 3 segundos después de dado el
estímulo, es rechazada y contabilizada como 0%.
Consignación :
Los porcentajes obtenidos se anotan en un cuadro adjunto al audiograma, llamado sisigrama, con el color
de lápiz correspondiente al oído estudiado (Figura Nº 47).
Interpretación :
Ïndices entre 0 – 20% se consideran negativos para patología coclear o normales.
Índices entre 25 - 65% se consideran cuentionables y no concluyentes, por lo que se deben aplicar otros
test.
Índices entre 70 - 100% se consideran positivos para patología coclear y confirman la presencia de
reclutamiento.
144
Consideraciones :
a) Jerger y Katz recomiendan, para realizar el topodiagnóstico, considerar los índices obtenidos en 2000 y
4000 Hz, pues pacientes con cortipatías obtienen resultados no concluyentes o incluso negativos al
analizar las respuestas en 500 y 1000 Hz.
b) Mientras más alta sea la intensidad a la que se aplique la prueba, aumentará la posibilidad de percibir un
mayor número de incrementos de 1dB, debido a la gran energía acústica de las intensidades altas, lo cual
disminuye la confiabilidad de la prueba.
d) Thompson 51 sugiere modificar la prueba para detectar lesiones neurales. Para ello se aplican
incrementos de 1 dB a 75 dB HL. El paciente con patología retrococlear percibirá los incrementos de 1 dB
en el oído sano pero no así en el oído enfermo.
Esta prueba debe ser aplicada en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimétricas y se realiza en las
frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz. Si fuese necesario elegir sólo dos frecuencias, serán la de mejor y
peor audición en el oído que se está investigando.
El deterioro tonal corresponderá a la diferencia, en dB, entre la intensidad a la cual comenzó la prueba y
la intensidad a la que finalizó.
Procedimientos :
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
“ Usted va a escuchar un sonido contínuo. Cuando comience a escucharlo presione el botón y
no lo suelte hasta que el sonido desaparezca 53. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el
botón mientras lo escuche y suéltelo cuando se apague.”
Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.
Se programa la salida por vía aérea a 5 dB SL 54. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento
contralateral.
Si el sonido deja de percibirse antes del minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB sin interrumpir el
estímulo y nuevamente se comienza a contabilizar 1 minuto.
Se continúa de la misma manera hasta que el paciente logre escuchar el estímulo durante 1 minuto o
hasta llegar al máximo de intensidad que permita el audiómetro.
V = dB deteriorados x 1 minuto
Tiempo total de la prueba
a) b) c)
Figura Nº 48. Sugerencia de Green & Huerta para disminuír la posibilidad de error en la prueba TTDT producto del fenómeno de
perversión tonal. a) antebrazo perpendicular al apoya-brazo de la silla para avisar que escucha el tono, b) antebrazo a 45º para
avisar que percibe aún el sonido pero éste ha cambiado en sus características acústicas, c) antebrazo descansa en el apoya-
brazo de la silla para avisar que se ha dejado de percibir estímulo.
Consignación :
Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada en el cuadro adjunto al
audiograma (Figura Nº 49). Para ello se debe utilizar el color correspondiente a cada oído. Si la situación lo amerita,
se consignará aparte la velocidad de deterioro.
Figura Nº 49. Tabla para el registro del Tone Decay Test de Carhart.
Interpretación :
En general, una lesión neural se confirma con un deterioro ≥30 dB y velocidades de deterioro ≥15
dB/minuto.
Morales-García y Hood clasifican el deterioro tonal y realizan un correlato patológico según la cantidad de
dB deteriorados y la velocidad de deterioro (Tabla Nº 16).
Tabla Nº 16. Clasificación del deterioro tonal según Morales-García & Hood.
En general, podemos decir que, los deterioros tipo I y II guardan más relación con cortipatías, el tipo III
sugiere daño neural y el tipo IV confirma daño neural, con una velocidad de deterioro mayor a 15 dB/min.
Procedimientos :
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
“ Usted va a escuchar un sonido contínuo. Cuando comience a escucharlo presione el botón y
no lo suelte hasta que el sonido desaparezca. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el
botón mientras lo escuche y suéltelo cuando se apague.”
Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.
Se programa la salida por vía aérea a 5 dB SL 55. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento
contralateral.
Cada vez que el sonido deje de ser percibido por el paciente, se aumenta la intensidad en 5 dB sin
interrumpir el estímulo y se sigue contabilizando hasta llegar al minuto reloj.
Consignación :
Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada utilizando el mismo cuadro
adjunto al audiograma (Figura Nº 48) y especificando que se realizó el deterioro tonal simplificado. Se debe utilizar
el color correspondiente a cada oído para el registro de los resultados.
Interpretación :
Deterioro Tipo l : es de escasa significación clínica. El paciente puede deteriorar hasta 30 dB, el que
predomina generalmente en las frecuencias agudas. Se observa en diferentes tipos de hipoacusias :
cocleares, centrales y corticales.
Deterioro Tipo ll : es un deterioro muy intenso, siempre superior a 30 dB y que puede alcanzar a los 60 y
80 dB. No predomina sobre las frecuencias agudas, pudiendo aparecer en todas las frecuencias. Se
observa casi exclusivamente en las lesiones del nervio auditivo.
Prueba STAT
Descrita por Jerger & Jerger en 1975, es también conocida como deterioro tonal simplificado de Jerger. Su
sigla significa supra-threshold adaptation test. Es una prueba diseñada para estudiar la fatiga patológica en una
forma fácil y de corta duración. El paciente no debe estar reclutando, por lo tanto no se puede realizar si este
presenta molestia auditiva dentro de los niveles en que se realiza la prueba.
Se realiza enmascarando el oído que no se investigará con ruido blanco a 90 dB HL y estimulando el oído
a examinar con un tono puro a 110 dB HL
Esta prueba solo se aplica en las frecuencias 500 – 1000 y 2000 Hz. Se ha visto una fatiga fisiológica en
sujetos normales en frecuencias superiores a 2000 Hz por lo que el test se hace menos confiable.
Procedimientos :
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
“ Usted va a escuchar un sonido contínuo por un oído y un ruido, también contínuo, por el otro
oído. Cuando comience a escuchar el tono presione el botón y no lo suelte hasta que el sonido se apague.
Recuerde que debe presionar el botón solo mientras escuche el tono y no el ruido “.
Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 – 1000 – 2000 Hz.
Se programa la salida por vía aérea con el tono puro en el oído en estudio a una intensidad de 110 dB HL
y 90 dB HL de ruido blanco enmascarante en el oído contralateral.
Se recomienda entregar en primer lugar el tono y con 2 a 3 segundos de desfase el ruido para
asegurarnos que el paciente avisa el estímulo tonal y no el ruido. Por lo mismo se debe apagar en primer
lugar el ruido y en segundo lugar el tono de estímulo.
Consignación :
Se consigna colocando un signo (+) ó ( - ) en el cuadro adjunto al audiograma (Figura Nº 49).
Interpretación :
( - ) si el paciente escucha el tono durante 1 minuto. Esto es lo esperado en oídos normales, o hipoacusias
sensoriales.
(+) si el paciente deja de escuchar el estímulo antes de cumplirse 1 minuto. Esto es esperable en
hipoacusias retrococleares, confirmando lesión neural.
Se ha observado que la prueba de STAT tiene un índice de falsos negativos muy elevados. Al respecto se
recomienda que, si la prueba da negativo, se apliquen otras pruebas para estudiar la función neural, como
deterioro tonal de Carhart, deterioro tonal simplificado de Rosenberg o, a mi juicio la más confiable, el tone decay
reflex si es que el paciente presenta reflejo acústico en las frecuencias 500 y 1000 Hz, pues es un medio objetivo y
que ha demostrado ser bastante certero en la detección de lesiones neurales.
Resumen
Finalmente, existen muchas pruebas diseñadas para el diagnóstico diferencial entre lesiones cocleares y
retrococleares. Sin embargo, solo algunas han demostrado ser válidas y confiables en dicha labor.
A continuación, en la Tabla Nº 17, presento un esquema de trabajo que puede servir de orientación al
momento de decidir cuál prueba aplicar.
149
Hipoacusias sensorio-neurales
Bilaterales Unilaterales
Necesarias LDL
Simétricas
Opcionales SISI – MLB
Necesarias LDL – TTDT LDL – ABLB – TTDT
Asimétricas
Opcionales SISI – MLB – Rosenberg SISI – IWA – STAT – Rosenberg
150
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
Pruebas supraliminares
SI NO
PRUEBAS COCLEARES
Tipo de
hipoacusia
Fenómeno que
estudia
Frecuencias
Intensidad
Tipo de
estímulo
Acción del
paciente
Anotación
Interpretación
Ventajas
Desventajas
165
PRUEBAS RETROCOCLEARES
Tipo de
hipoacusia
Fenómeno que
estudia
Frecuencias
Intensidad
Tipo de
estímulo
Acción del
paciente
Anotación
Interpretación
Ventajas
Desventajas
166
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
167
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
169
LECCIÓN
LOGOAUDIOMETRÍA
19
C
omo vimos en la Lección Nº 14, las pruebas de discriminación de la palabra forman parte importante de
la audiometría verbal o logoaudiometría. Durante este proceso, debemos tener en cuenta que al evaluar
la palabra hablada es importante diferenciar entre lo que significa oír, escuchar y comprender.
Oír, corresponde a la percepción del sonido por el oído; escuchar es cuando se está atento a lo que se
oye y comprender es cuando entendemos y damos significado a los sonidos o fonemas que escuchamos.
Procedimientos :
Se colocan los fonos al paciente y se abre la salida a través del micrófono.
Se entregan instrucciones claras y precisas, adaptando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural del
paciente :
“ Usted va a escuchar unas palabras. Preste atención y avíseme cuando crea estar escuchando
algo, aunque no entienda “.
Se comienza la prueba en el oído de mejor audición. Si es necesario, se deberá aplicar
enmascaramiento contralateral.
170
Se parte desde 0 dB e incrementando en pasos de 5 en 5 dB hasta que el paciente nos indique que
oye la voz pero no entiende lo que se dice. Este es el umbral de la voz y se consignará en el gráfico.
Se sigue aumentando de 5 en 5 dB y se indica al paciente que repita las palabras en cuanto crea
entenderlas. La intensidad a la cual repite correctamente la primera es el umbral de la palabra.
Como muestra la
Figura Nº 51, en un sujeto
normal se espera encontrar
una curva similar a una letra
“S” itálica, con un máximo de
discriminación cercano a los
45 a 50 dB (A). En cambio,
cuando existe una hipoacusia
de conducción todos los
umbrales se desplazan,
encontrando el máximo de
discriminación a mayor
intensidad pero siempre
llegando al 100% (B).
Como se observa en la Figura Nº 52, en las hipoacusias sensorio-neurales sin reclutamiento los
umbrales se encuentran desplazados a mayor intensidad y no se alcanza el máximo de discriminación (C). Si
se sigue aumentando la intensidad de dictado la discriminación se mantiene, no mejora ni empeora. En las
hipoacusias sensorio-neurales con reclutamiento (D) también se espera encontrar los umbrales desplazados y
en la medida que se alcanza el máximo posible, si se aumenta la intensidad empeora la discriminación. En las
hipoacusias neurales (E), el umbral de máxima discriminación es muy bajo y muchas veces no se correlaciona
con el nivel de pérdida auditiva.
Figura Nº 52. Resultados esperados en un paciente con hipoacusia sensorio-neural sin reclutamiento (C), hipoacusia
sensorial con reclutamiento (D) e hipoacusia neural (E).
172
Aplica la logoaudiometría clásica y consigna los resultados en las gráficas que se adjuntan.
173
174
175
176
177
LECCIÓN
TINNITUMETRÍA
20
L
a tinnitumetría o acufenometría es una técnica que nos permite la valoración del tinnitus. Para ello es
imprescindible que esté presente al momento del examen. Esta técnica se divide en 4 procedimientos
estándar : a) equiparación de frecuencia del tinnitus, b) equiparación de sonoridad, c) búsqueda del nivel
de enmascaramiento mínimo y d) inhibición residual.
Los tinnitus objetivos solo pueden ser evaluados mediante la auscultación con instrumentos
especiales, por ejemplo, un estetoscopio en el caso de un tinnitus de origen vascular. En cambio, el tinnitus
subjetivo puede ser evaluado utilizando el audiómetro.
En información recopilada por el Oregon Hearing Research Center de Estados Unidos, Centro
dependiente de la Universidad de Oregon, en relación a fichas de pacientes que consultaron entre 1981 y
1994, se pudo evidenciar que la tonalidad más frecuente que presentaban los tinnitus abarcaba entre los
8000 – 9900 Hz, seguida por la banda entre 4000 – 5900 Hz y 6000 – 7900 Hz (Figura Nº 53).
Figura Nº 53. Banda frecuencial del tinnitus en una muestra de 1514 personas afectadas de tinnitus.
A su vez, el tinnitus era percibido por los pacientes con una intensidad entre 0 – 9 dB SL (Figura Nº
54). Estos datos concuerdan con lo observado en la clínica en Chile.
178
Figura Nº 54. Intensidad del tinnitus, en dB SL, en una muestra de 1422 personas afectadas de tinnitus.
Figura Nº 55. Nivel de enmascaramiento mínimo , en dB SL, en una muestra de 1383 personas afectadas de tinnitus.
Inicio masking
Fin masking
INHIBICIÓN RESIDUAL
3 Masking
0
0 60 seg
Figura Nº 57. Duración, en minutos, de la inhibición residual en una muestra de 976 personas afectadas de tinnitus.
La evaluación y valoración del tinnitus debe realizarse teniendo en cuenta dos factores diferenciados
que influyen sobre la percepción subjetiva del mismo : sus características psicoacústicas (intensidad, timbre,
capacidad de enmascaramiento) y sus características psicoemocionales (estrés, ansiedad, vivencias). Se
encuentra frecuentemente una clara discordancia entre la valoración acústica del tinnitus y el grado de
incapacidad o alteración emocional que en el propio paciente desencadena; por ello, es común el hallazgo de
tinnitus con una intensidad muy débil, 1 – 2 dB SL, pero que, por el contrario, se acompañan de severas
alteraciones en la calidad de vida del paciente.
Debemos considerar que la evaluación de los tinnitus unilaterales se realiza en base a técnicas de
equiparación de timbre, frecuencia e intensidad en el oído contralateral al afectado, pues de esta manera, el
paciente puede comparar los diversos estímulos audiométricos con su propio tinnitus. En el caso de los
tinnitus bilaterales el estudio es más complejo y muchas veces el paciente se confunde durante su estudio. Sin
embargo, las últimas investigaciones recomiendan su estudio, enviando los estímulos para la equiparación por
el mismo oído afectado.
En algunas ocasiones se hace difícil la equiparación de las características psicoacústicas del tinnitus
con los estímulos audiométricos, debido a su composición polimorfa. En aquellos casos en que es imposible
equiparar las características psicoacústicas del tinnitus, se debe sospechar en que su origen es central,
psicógeno o existe una simulación de por medio.
Pasos previos :
Durante la entrevista con el paciente se debe obtener información acerca de :
Presencia o ausencia del tinnitus : es necesario que el tinnitus esté presente al momento del examen
para poder realizar su estudio.
Calidad del tinnitus : si este es similar a un tono puro o ruido. Si es necesario podemos dar algunos
ejemplos al paciente. Dentro de esta categoría entra el denominado tinnitus cranie, que corresponde a
la sensación subjetiva de sonido o ruido en toda la cabeza, sin existir una clara lateralización.
Nivel de handycap : en relación al nivel de afectación que provoca el tinnitus en su vida diaria
Procedimientos :
Se colocan los fonos al paciente y se abre la salida a través de la vía aérea.
Se entregan instrucciones claras y precisas, adaptando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural del
paciente :
“ Usted va a escuchar varios sonidos. Buscaremos a cual de esos sonidos se parece más el que
usted tiene en su oído. Primero buscaremos el tipo de ruido y luego su intensidad. Debe avisar cuando
note que el sonido sea lo más parecido a su tinnitus “.
La tinnitumetría se realizará en el oído contralateral al cual el paciente refiera el tinnitus, en caso de
ser unilateral. Si es bilateral, se deberá realizar en ambos oídos por separado.
Tras cada presentación, se debe consultar al paciente si dicho sonido se asemeja a su tinnitus.
Si el tinnitus es similar a ruido de banda estrecha o ruido blanco, se deberá buscar en primer lugar el
umbral de este ruido para luego proceder a equiparar la sonoridad aumentando o disminuyendo su
intensidad, desde el umbral, hasta que el paciente refiera oírlo igual que su tinnitus.
Consiste en buscar el nivel de intensidad mínimo, ya sea para el tono puro o ruido, que es capaz de
enmascarar el tinnitus.
Se programa el tono o ruido seleccionado por el paciente a intensidad umbral. Si el tinnitus es similar
a tono puro, se recomienda utilizar ruido de banda estrecha centrado en la frecuencia del tinnitus.
El paciente debe avisar inmediatamente en cuanto deje de percibir su tinnitus. Este será en nivel de
enmascaramiento mínimo.
Inhibición residual :
Se realiza en el mismo oído que presenta el tinnitus.
Se recomienda utilizar ruido de banda estrecha centrado en la frecuencia del tinnitus o ruido blanco.
Consignación :
Los resultados obtenidos deben ser consignados en el audiograma, haciendo mención a
características como : oído afectado, tipo de tinnitus, frecuencia e intensidad, carácter del tinnitus, duración,
nivel de enmascaramiento mínimo, inhibición residual y handycap en la vida cotidiana. Por ejemplo :
“ Tinnitus en oído derecho, similar a ruido de banda estrecha centrado en 4000 Hz, a 45 dB HL, 5 dB SL,
contínuo, enmascarable a 5 dB SL, inhibición residual completa durante 1 minuto. “
Existen varios test que nos ofrecen una cuantificación de estos aspectos. El de mayor difusión en la
actualidad es el THI ó Tinnitus Handicap Inventory, desarrollado por Newman y Jacobson en 1996, que
consiste en un test de 25 preguntas divididas en tres subescalas que valoran las respuestas funcionales,
emocionales y catastróficas desencadenadas por el tinnitus en el paciente. La escala funcional evalúa la
incapacidad a nivel mental (dificultad para concentrarse o leer), sociolaboral y física (interferencia en la
audición). La escala emocional evalúa las respuestas afectivas como la frustración, enojo, ansiedad y
depresión. La escala catastrófica ofrece una idea del nivel de desesperación y de incapacidad para solucionar
el problema que refiere el paciente.
Este test ha sido adaptado al español y durante su administración, el paciente debe elegir, por cada
pregunta, entre tres respuestas que se califican de la siguiente manera :
Si : 4 puntos
A veces : 2 puntos
No : 0 puntos
183
Dado que el test cuenta con 25 preguntas, el puntaje máximo de cada una de ellas equivale a un 4%.
El puntaje total del test equivale al 100%. Este porcentaje permite asignar al paciente un determinado grado
de incapacidad, de acuerdo a la Tabla Nº 18.
El test puede ser administrado al inicio y durante el tratamiento del tinnitus. Se considera que el
tratamiento es efectivo cuando existe una diferencia de 20 puntos y más entre las aplicaciones del test.
184
TOTAL THI %
185
Para los siguientes casos, informa el resultado probable de la tinnitumetría de dos formas : a)
mediante protocolo adjunto y b) redactando el resultado.
Caso Nº 1
La Sra. María refiere tener dificultad para dormir, ya que de noche siente un sonido similar a un pito o silbido,
muy fuerte, en ambos oídos y que no desaparece. Solamente durante el día lo deja de percibir.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Caso Nº 2
Don Pedro manifiesta tener en el oído izquierdo un sonido similar al ruido de la televisión al apagarse. Este se
encuentra siempre presente, de día y de noche y se hace más fuerte cuando realiza alguna actividad física.
Este ruido lleva el ritmo del latido del corazón.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
186
Caso Nº 3
La Sra. Julia ha notado que en el último año ha comenzado a sentir ruidos en su cabeza. Estos ruidos son
permanentes y se acentúan cuando se disgusta.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Caso Nº 4
Don Manuel trabaja en una empresa maderera. De hace un tiempo refiere dificultad para escuchar el timbre
del teléfono y un pitito en su oído derecho
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
187
Caso Nº 5
La Sra. Carmen sufre de otoesclerosis. Tiene dificultad para comprender el habla, especialmente cuando hay
mucho ruido. Refiere un ruido en ambos oídos, presente durante todo el día.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
188
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
189
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
190
191
LECCIÓN
PRUEBAS PARA DETECTAR
SIMULACIÓN AUDITIVA 21
L
a simulación auditiva o pseudohipoacusia es una actitud que se da en personas con lesiones auditivas y
que consiste en magnificar o exagerar su daño. También puede darse en sujetos sanos. El objeto es
obtener beneficios económicos, reconocimiento por parte de su entorno social y familiar o, simplemente,
afecto. La disimulación se da en sujetos con hipoacusia, con el fin de engañar al examinador para así evitar
que este detecte su patología. Frecuentemente lo hacen para obtener o mantener un puesto de trabajo.
Estos cuadros pueden estar presentes en forma consciente en el paciente o bien inconsciente, siendo
parte de las llamadas hipoacusias histéricas o psicógenas.
Es importante que el examinador no adopte actitudes duras y punitivas con el simulador. Al contrario,
hay que tener paciencia y ganarse su confianza.
Desde el momento en que se hace el diagnóstico de simulador, el sujeto pierde todos los derechos de
obtener algún beneficio económico. Esto debemos destacárselo al paciente a fin de poder determinar sus
umbrales reales para que así pueda obtener el beneficio al que aspira.
Métodos de detección :
Procedimientos clínicos :
Es importante averiguar si detrás de la actitud “quejumbrosa” del paciente existe alguna ganancia
secundaria. Generalmente, el conocimiento que uno tiene de los cuadros clínicos supera los del paciente,
quien presenta una serie de antecedentes que no corresponden muchas veces a la patología.
Un truco muy utilizado por los simuladores es la suplantación, vale decir, que el examinado sea en
realidad una persona enferma o una sana de acuerdo a las circunstancias. Por ello, es imprescindible solicitar
algún documento identificador.
Es importante conocer como se maneja realmente una persona sorda. En general, el sordo ha
aprendido a manejarse empleando la labiolectura. Por ello, durante la anamnesis, en forma disimulada, el
examinador puede colocarse un objeto ante la boca o ponerse de espaldas al sujeto y observar si existe un
intento de voltear la cabeza para realizar la lectura labio-facial o si hay una menor comprensión del lenguaje. El
simulador continuará la conversación como si no hubiera un cambio.
Pruebas de diapasones :
La prueba de Rinne permite diferenciar al verdadero portador de una hipoacusia unilateral de un
simulador. En las hipoacusias sensorio-neurales profundas unilaterales, así como en las de conducción
unilaterales, el paciente tendrá dificultad en oír la señal por vía aérea, no así por vía ósea. En el caso de la
hipoacusia de conducción hay un Rinne (-), en la hipoacusia sensorio-neural profunda hay un falso Rinne (-)
debido a que no se ha enmascarado el mejor oído. De esta manera, el simulador negará audición en forma
absoluta, tanto por vía aérea como por vía ósea.
192
¡ NO OIGO NADA !
Pruebas audiométricas :
Procedimientos :
Se colocan los fonos al paciente.
Se aplican 10 dB sobre el umbral del oído sano pero en ambos oídos y se solicita que indique
en donde escucha el sonido.
Si el sujeto es realmente sordo seguirá escuchando el sonido solo por el oído sano. Esto se
denomina Stenger negativo.
Esta prueba puede realizarse a intensidades menores y en otros tonos, pudiéndose determinar
aproximadamente el nivel de audición del sujeto.
Procedimientos :
Se realiza la prueba de discriminación de la palabra.
Procedimientos :
Se sienta al paciente con los fonos de audiómetro puestos.
Se solicita que lea un texto en voz alta, con entonación e intensidad uniformes.
Procedimientos :
Se realiza una audiometría y luego la prueba de discriminación de la palabra.
Si hay una hipoacusia real, cuando las preguntas sean formuladas por ese oído, el paciente
tendrá dificultades para responder. Si no hay diferencias, ambos oídos son sanos.
i. Método de Harris : consiste en realizar dos audiometrías, una con técnica ascendente y otra con
técnica descendente. Se comparan los resultados de ambas. Se considera confiable cuando se
evidencian diferencias de hasta 10 dB entre una y otra. Si la diferencia es mayor, estaremos frente a
un paciente simulador.
Pruebas objetivas :
a. Electrodermoaudiometría o prueba del reflejo psicogalvánico : consiste en
crear un reflejo condicionado. Se asocia un estímulo auditivo a un estímulo eléctrico el que produce,
por lo desagradable, una producción de sudor que se traduce en una disminución de la resistencia
eléctrica entre dos puntos de la superficie de la piel. Estos cambios de resistencia son cuantificados
mediante un equipo especial. Una vez que se ha creado el reflejo, cada vez que el sujeto escuche una
señal se producirá el fenómeno en la piel. Este método fue muy utilizado en la década del 50 y 60
pero, por razones obvias, no se utiliza actualmente en seres humanos.
195
c. Electrococleografía : la ECoG es un método objetivo que permite estudiar los potenciales que
se generan en la cóclea frente a un estímulo sonoro. Es un método bastante concluyente pero muy
invasivo, ya que implica la colocación de un electrodo en el promontorio. No es utilizado
frecuentemente en la actualidad.
Realiza la prueba de Stenger y evidencia como la señal de un oído es percibida como única, cuando
supera en intensidad a la señal del oído contralateral.
Fundamento
Uni / Bilateral
Procedimientos
Resultados
197
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
198
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
199
LECCIÓN
TEST DEL GLICEROL
22
Generalidades :
E
l test del glicerol es la prueba mas frecuentemente utilizada para colaborar al diagnóstico de la
Enfermedad de Menière, especialmente frente a hidrops endolinfáticos de otra etiología. En 1963, M.
Virno, basándose en las propiedades osmóticas del glicerol publica por primera vez su utilidad para
provocar bajas importantes y transitorias de la presión del globo ocular, al ser administrado por vía oral. En
base a los estudios de Virno, en 1966, Klockhoff, I. y Lindblom, U. exponen su experiencia respecto a las
modificaciones del hidrops endolinfático en 10 pacientes sometidos al test de glicerol, señalando como
conclusiones importantes :
1. Lograba una mejoría auditiva importante (+/- 17 dB para tonos graves) en aquellos pacientes con
hipoacusia fluctuante de lo que deducía, a su vez, que las fluctuaciones estarían determinadas en
forma importante por las variaciones de la presión endolinfática.
2. En todos los casos se obtenía una mejoría en la discriminación de la palabra con disminución del
tinnitus.
El glicerol (Figura Nº 59) o glicerina es un hidrato de carbono dulce, muy soluble en agua y atóxico. Su
gran poder higroscópico hace que al ser administrado, tanto por vía oral como parenteral, aumente la
osmolaridad vascular con promoción de diuresis en forma transitoria. La hiperosmolaridad sanguínea produce
salida de líquido de los espacios intra y extracelular al vascular, especialmente en las zonas de edema o
sobrehidratadas; así, en el oído interno se observará una hiperosmolaridad capilar perilaberíntica, con salida
de perilinfa y endolinfa al espacio vascular, disminuyendo de esta manera la presión endolinfática.
El glicerol alcanza su acción máxima a las 3 horas post-ingesta (klockhoff, Snyder). Puede ser
administrado tanto por vía oral como por vía parenteral. La vía de administración más utilizada es oral. Por vía
parénteral su efecto es pasajero y sin rebote.
El glicerol tiene algunos efectos colaterales como cefalea, náuseas, sed, diarrea o vómitos.
Está contraindicado en enfermos cardíacos, gástricos, pacientes geriátricos y diabéticos.
200
Procedimientos :
El paciente debe asistir al examen en ayunas, sin ingesta de agua previa de al menos 12 horas.
Se administra por vía oral 1.2 cc/kg de peso del paciente. Es decir, si el paciente pesa 70 kg, se
deberán administrar 84 cc de glicerol.
Se puede agregar igual dosis de suero fisiológico con algunas gotas de jugo de limón para atenuar el
sabor dulce.
Se debe realizar una audiometría de control a la hora, a las dos horas y a las tres horas post-ingesta
del glicerol. Esta solo incluirá vía aérea y discriminación de la palabra.
Otra opción utilizada es tomar una audiometría de control a la primera hora y otra a las 3 horas post-
ingesta.
Interpretación :
El test de glicerol es positivo cuando se obtiene una mejoría de 12% en la discriminación de la palabra
ó 10 dB a lo menos en 2 frecuencias graves o también,
Es positivo cuando se obtiene una mejoría de 10 dB en alguna frecuencia entre 250 – 4000 Hz o una
mejoría de 12% en la discriminación de la palabra.
Consideraciones :
Se ha visto mejoría auditiva durante el test del glicerol en algunos casos de Enfermedad de Menière
de menos de 5 años de evolución, especialmente en aquellos con curva audiométrica de perfil ascendente
(Snyder, J., 1971; Arensberg, I., 1974). Esto hace suponer que el test es sensible cuando la enfermedad está
en sus etapas iniciales.
La negatividad del test del glicerol no descarta el diagnóstico, pero su positividad contribuye a
confirmarlo.
Existen casos en que la discriminación de la palabra y los umbrales tonales aéreos empeoran tras la
administración del glicerol (Klockoff, I., 1975; Mattox, D. Y Goode, R., 1978). Al respecto, Merchant y
Schuknecht, en 1988, describen varios casos de atelectasia del sistema vestibular, al realizar estudios
histológicos de hueso temporal en pacientes con etiología de vértigos recurrenciales y desequilibrio en
períodos intercrisis, observando colapso de las paredes del laberinto membranoso, atribuyéndolo a una
disminución de la endolinfa, ya sea como una afección primaria o bien secundaria si se asocia con otras
enfermedades de oído interno. Los síntomas pueden iniciarse en forma súbita o lentamente.
Klockhoff sugirió, en 1975, que el empeoramiento de la audición para tonos puros o de la capacidad
de discriminación del lenguaje después de la administración oral de una solución de glicerol, en oídos de
pacientes portadores de lesiones cócleo-vestibulares e historia clínica sugerentes de síndrome menieriforme,
podría corresponder a una excesiva disminución de la endolinfa. A esto se le llamo resultado invertido del test
del glicerol.
201
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
202
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………