CENSO DEL AGUA POTABLE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Propietario Inquilino Hijo Familiar FIRMA………………………….

Avenida Calle
Departamento: …………………. Provincia: ………… Distrito:…………………

1: ¿Cuántos días a la semana dispone de agua potable? ……………………………………………………..

2: ¿Paga usted por el servicio de agua?: si ( ) no ( )

3: ¿Cree usted que lo que paga por el servicio de agua es?: Bajo ( ) Justo ( ) Elevado ( )

4: ¿Considera usted que el agua potable es un bien que?:

Debe pagarse ( ) ¿Por qué? ___________________________________________
No debe pagarse ( ) ¿Por qué? ___________________________________________
5: La cantidad de agua que recibe es: suficiente ( ) insuficiente ( )
6: La calidad del agua es: buena ( ) mala ( ) regular ( )

7: ¿El agua llega limpia o turbia?:

Limpia todo el año ( ) Turbia por días ( ) Turbia por meses ( ) Turbia todo el año ( )
8: ¿Se abastece de otra fuente? De que?: si ( ) no ( )

9: ¿Participaría en la ejecución de un proyecto para mejorar y /o ampliar el servicio de agua potable y

desagüe?

( ) Si  ¿Cómo? Mano de obra ( ) Herramientas ( )

Materiales de construcción ( ) Sólo en reuniones ( )
Dinero ( ) Otros ________________
( ) No  ¿Por qué? ____________________________________________________
10: ¿Te preocupa la falta de agua en el futuro? si ( ) no ( )

Fecha de la encuesta en terreno DD/MM/AA………………………… Número de la Encuesta……………………........................

Nombre del Encuestador …………………………………………………… firma: ………………………………………………………………..

Observaciones…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….