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Datos personales
Nombres y apellidos: Ernesto Suarez Lozano
No. identificación: 11321316 Estado civil: Casado Nivel educativo: Univ.: Completo
EPS actual: Central Termica AFP actual: COLPENSIONES ARL actual: Liberty
Historia Laboral
Empresa Cargo Duración Riesgos ocupacionales Elementos de protección
personal (EPP)
Setas de Antioquia Auxiliar de laboratorio 10a 5m Físico, Mecánico, Biológico, Suministrados
Químico, Psicosociales
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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Antecedentes Familiares
Patología SI NO Parentesco Patología SI NO Parentesco
Artritis X Asma X
Autoinmune X Bronquitis X
Colelitiasis X Colitis X
Convulsiones X Dermatitis X
Gota X Hepatitis X
Hipoacusia X Hipotiroidismo X
Tinitus X Transfusiones X
Varicocele X Venereas X
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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Antecedentes patológicos
Patología SI NO Parentesco Patología SI NO Parentesco
Artritis X Asma X
Autoinmune X Bronquitis X
Cancer X Cefalea X
Colelitiasis X Colitis X
Convulsiones X Dermatitis X
Diabetes X Dislipidemias X
Gota X Hepatitis X
Hipoacusia X Hipotiroidismo X
Prancreatitis X Sinusitis X
Tinitus X Transfusiones X
Transtornos Oftamológico X Trombosis X
Varicocele X Venereas X
Medicamentos Alergias
Insulina Desinflamatorio No refiere.
Antecedentes genitourinario
Tipo de prueba Fecha Resultado
Antígeno prostata 0000-00-00 Normales
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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Vacunación
Sí No Año / observación Sí No Año / observación
Hepatitis B X dos dosis Tétano X dos dosis
Hábitos Tóxicos
Hábito Sí No Frecuencia
Fuma X -
Ex-fumador X -
Licor X Semanal
Drogas de abuso x -
Actividades extralaborales
Actividad Frecuencia
Agricultura Quincenal
Gimnasio Diaria
Natación Semanal
Respiratorio Sí ninguno
Cardiovascular Sí TA ELEVADA
Gastrointestinal No N/A
Genitourinario No N/A
Osteomusculares Sí ANORMAL
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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Examen físico
Peso Talla IMC Concepto FC FR P/Arterial Perimet AB Dominancia
Columna Vertebral
Prueba Izquierda Derecha
Observaciones ANORMAL
Observaciones:
NINGUNA
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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Valoraciones complementarias
Exámen Resultado Valor (si aplica)
Audiometría Audimetria Normal
Espirometría Normal
Serología NORMAL
Coprológico NORMAL
Glicemia NORMAL
Otro(s):
PARACLINICOS NORMALES
Exámenes de laboratorio
Examen Fecha Laboratorio Resultado Observaciones
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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Impresión diagnóstica
M544 - Lumbago Con Ciatica > rx de columna
Recomendaciones
No levantar cargas superiores a 45kg Realizar pausas activas cada 2 horas por 5 minutos cambiar de postura cada 3 horas de trabajo. Evitar
caminar por terrenos inestables Evitar subir y bajar escaleras
NOTA: EL CONCEPTO MEDICO SE EMITE ESTA BASADO EN LOS HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL
REALIZADA HOY, LOS RESULTADOS DE LAS VALORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZADAS Y LA INFORMACIÓN
SUMINISTRADA POR TRABAJADOR Y/0 EMPRESA CONTRATISTA.
CONSENTIMIENTO INFORMADO: AUTORIZO AL MÉDICO ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL QUIEN FIRMA ABAJO A
REALIZAR LAS EVALUACIONES MEDICAS Y VALORACIONES COMPLEMENTARIAS SUGERIDAS POR LA EMPRESA. CERTIFICO QUE
HE SIDO INFORMADO(A), ACERCA DE LA NATURALEZA Y PROPÓSITOS DE LAS EVALUACIONES. ENTIENDO QUE LA REALIZACIÓN
DE ESTAS VALORACIONES ES VOLUNTARIA Y QUE TUVE LA OPORTUNIDAD DE RETIRAR MI CONSENTIMIENTO EN CUALQUIER
MOMENTO. CERTIFICO QUE LAS RESPUESTAS QUE DOY SON VERIDICAS Y COMPLETAS. SE ME INFORMÓ QUE ESTE
DOCUMENTO ES CONFIDENCIAL Y DE RESERVA PROFESIONAL. NO PUEDE COMUNICARSE O DARSE A CONOCER, SALVO A LAS
PERSONAS O ENTIDADES PREVISTAS EN LA LEY O BAJO MI AUTORIZACIÓN. COMPRENDÍ LAS EXPLICACIONES Y
RECOMENDACIONES SUMINISTRADAS POR EL MÉDICO EVALUADOR SOBRE ASPECTOS DE MI ESTADO DE SALUD Y SE ME
INFORMO QUE PUEDO OBTENER COPIA DE LAS VALORACIONES REALIZADAS EN EL MOMENTO QUE LO REQUIERA.
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