ponencia

Alteraciones de la esfera emocional y el control

de los impulsos en la enfermedad de Parkinson
Montserrat Fernández-Prieto, María Lens, Ana López-Real, Alfredo Puy, Juan José Dias-Silva,
María Jesús Sobrido

Introducción. La enfermedad de Parkinson (EP) se asocia a síntomas emocionales y conductuales que contribuyen a la Sección de Neurogenética;
Fundación Pública Galega
morbilidad y pérdida de calidad de vida de los pacientes. Entre ellos destacan la depresión, la ansiedad y el trastorno del de Medicina Xenómica (M.
control de los impulsos. Fernández-Prieto, M.J. Sobrido).
Departamento de Enfermería;
Desarrollo. El correcto abordaje de la EP pasa por reconocer y tratar diversos síntomas neuropsiquiátricos. Los trastornos Universidad de Santiago de
afectivos pueden constituir síntomas iniciales de la enfermedad, tienen elevada prevalencia y una etiopatogenia comple- Compostela (M. Lens). Servicio
de Neurología; Complexo
ja. Los trastornos del control de los impulsos no suelen ser una queja espontánea del paciente, por lo que la indagación Hospitalario Universitario de A
acerca de estos síntomas puede ser la única forma de detectar y manejar un serio problema sociofamiliar. El tratamiento Coruña (A. López-Real, A. Puy).
Servicio de Neurología: Hospital
farmacológico de estos trastornos es difícil, al tener que preservar el control de los síntomas motores. El apoyo psicológico Santa Teresa; A Coruña (J.J. Dias-
desde etapas tempranas y a lo largo del proceso evolutivo de la EP resulta fundamental. Siva). Centro para Investigación
en Red de Enfermedades Raras
Conclusiones. Es necesario que el neurólogo y profesionales implicados en el tratamiento de los pacientes con EP estén (CIBERER); Instituto de Salud
atentos a la aparición de las manifestaciones emocionales y conductuales de esta enfermedad. Ello redundará en un co- Carlos III (M.J. Sobrido). Servicio
de Neurología; Hospital San
rrecto tratamiento del paciente y una mejor adaptación de su entorno familiar y social. Rafael; A Coruña, España (M.J.
Palabra clave. Ansiedad. Depresión. Parkinson. Trastorno del control de los impulsos. Trastornos afectivos. Sobrido).

Correspondencia:
Dra. María Jesús Sobrido.
Fundación Pública Galega
de Medicina Xenómica.
Introducción etapas más avanzadas de la EP, la demencia aparece La Choupana, s/n. E-15706
Santiago de Compostela
en la tercera parte de los afectados, con síntomas (A Coruña).
La enfermedad de Parkinson (EP) es una alteración afectivos y conductuales asociados, en especial apa-
multisistémica, donde las clásicas características tía y depresión [3,6,7]. E-mail:
ssobrido@telefonica.net
motoras representan sólo un aspecto del término Entre los trastornos conductuales en la EP des-
acuñado como ‘Parkinson’s complex’ [1]. James Par- tacan las alteraciones compulsivas y del control de Aceptado:
21.12.09.
kinson, en el año 1817, describió la enfermedad que los impulsos, tanto por exceso como por defecto.
lleva su nombre a partir de seis casos, y lo hizo de Los actos compulsivos son aquellos a los que el pa- Cómo citar este artículo:
Fernández-Prieto M, Lens M,
modo tan minucioso y detallado que apenas ha cam- ciente es incapaz de resistirse, pues su ejecución le López-Real A, Puy A, Dias-Silva JJ,
biado nada de esta descripción. Pero su influencia proporciona alivio pasajero de la tensión y gratifica- Sobrido MJ. Alteraciones de
sobre el interés en la enfermedad ha provocado la ción inmediata. Se ha estimado su prevalencia en el la esfera emocional y el control de
los impulsos en la enfermedad
evolución de los criterios diagnósticos. Aunque Par- 10-15% de los pacientes [8], y en muchos casos está de Parkinson. Rev Neurol 2010;
kinson, al describir la enfermedad, no incluyó entre probablemente infravalorada. Tanto los trastornos 50 (Supl 2): S41-9.

sus síntomas alteraciones cognitivas ni emociona-
les, aspectos que han permanecido en un segundo
plano, éstos cada vez adquieren un mayor recono-
cimiento e importancia. Tales alteraciones tienen
gran relevancia en el tratamiento médico y en la in-
tervención psicológica y social del paciente con EP.
Las alteraciones de la esfera emocional más fre-
cuentes en la EP son depresión, apatía y ansiedad.
Alucinaciones y psicosis son también síntomas psi-
quiátricos frecuentes en pacientes con EP [2-4]. En
torno al 65% de los pacientes presentan al menos
uno de estos síntomas: depresión, ansiedad, aluci-
naciones o psicosis, y se asocian con deterioro en
el rendimiento cognitivo, funcional y social [5]. En
emocionales como los conductuales pueden prece- © 2010 Revista de Neurología
der a la aparición de los síntomas motores clásicos,
convirtiéndose así en marcadores tempranos de la
EP. Estas alteraciones, que influyen de manera sig-
nificativa en la calidad de vida y en la discapacidad
del paciente, pueden aparecer antes de la instaura-
ción de tratamiento dopaminérgico, por lo que éste
no es el único factor implicado.
Depresión en la enfermedad de Parkinson
La depresión es el trastorno neuropsiquiátrico más
frecuente en la EP, aunque el porcentaje varía, se-

www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S41-S49 S41

M. Fernández-Prieto, et al
gún los criterios empleados, entre el 17 y el 40% de
los casos [9]. La frecuencia de depresión en la EP
(31%) duplica a la de una población general (16%)
y es más frecuente en los pacientes con EP y dete-
rioro cognitivo [10,11]. Otros estudios afirman que
manifiestan síntomas de depresión el 40-50% de los
pacientes con EP y que la apatía puede, como sín-
toma aislado, estar presente en un tercio de todos
los afectados por la enfermedad [12,13]. El impacto
de la depresión en los pacientes con EP compren-
de desde manifestaciones leves como una escasa
motivación y cooperación, hasta un aislamiento
completo del resto de la sociedad, con expresio-
nes como ‘no sirvo para nada’, ‘soy una carga’ o ‘no
tengo nada que perder’. Los pacientes con EP que
padecen síntomas depresivos graves tienden a pre-
sentar un inicio más precoz de la enfermedad y más
rápida progresión del trastorno motor, con la con-
secuente disminución de su autonomía personal e
incapacidad para realizar las actividades de la vida
diaria [14]. Además, una investigación longitudinal
sobre los efectos de la depresión en la EP puso de
manifiesto que la memoria también se deteriora
más rápidamente en los pacientes deprimidos [15].
Algunos autores relacionan la depresión con la
fatiga, un síntoma no específico de la EP que, sin
embargo, no siempre parece correlacionarse con
los síntomas depresivos [16-19]. Asimismo, aunque
existe cierta asociación con los estadios de la EP, la
fatiga no se correlaciona bien con los síntomas mo-
tores. La depresión y las alteraciones del sueño se
suelen considerar factores precipitantes de la fatiga,
aunque el solapamiento entre los síntomas motores
de parkinsonismo y las somatizaciones hace de éste
un tema controvertido. La fatiga se enumera en el
DSM-IV-TR como un síntoma mayor en la depre-
sión. Aunque la fisiopatología de la fatiga en la EP no
se conoce, la deficiencia dopaminérgica que afecta a
los circuitos de los ganglios basales y el lóbulo fron-
tal podría ser el sustrato de aquélla [20,21].
Los síntomas de depresión también se relacionan
estrechamente con los de apatía, por lo que el diag-
nóstico de depresión en la EP, sobre todo si se acom-
paña de apatía, resulta complicado [14,22]. Para el
diagnóstico de depresión es preciso la existencia
de síntomas afectivos: tristeza, anhedonia, falta de
motivación, sentimientos de culpa, derrotismo... En
comparación con la depresión mayor primaria, los
pacientes con EP presentan menor sentimiento de
culpa, menos pensamientos autodestructivos y me-
nor riesgo de suicidio. Son en cambio más frecuen-
tes la angustia, crisis de ansiedad, fatiga, indecisión
y anhedonia. El diagnóstico de depresión en estos
pacientes se complica, además, por el solapamien-
S42
to de los síntomas depresivos con la sintomatología
motora (bradicinesia, rostro inexpresivo, prolon-
gación del tiempo de reacción, fatiga) y no moto-
ra (pérdida de peso, trastornos del sueño) y por el
hecho de que la inclusión de síntomas somáticos es
un factor que contribuye al error diagnóstico [23].
Aunque se ha descrito que la sintomatología de-
presiva es más grave en los pacientes con EP que
en otros grupos de población, reflejando una posi-
ble relación con los datos patológicos [24], hay que
destacar la menor tendencia al suicidio de estos pa-
cientes en comparación con los casos que presen-
tan depresión de la población general [25,26].
Factores etiológicos
Los factores que determinan la aparición de depre-
sión en la EP son múltiples. En base a la fisiopatología
de la enfermedad, algunos autores consideran que la
depresión es una manifestación directa del daño ce-
rebral o de la deficiencia de dopamina y serotonina
[27,28]. También podemos sumar a estas explicacio-
nes el efecto iatrogénico de ciertos fármacos [15,29]
y el estrés psicosocial debido a la enfermedad.
El argumento en favor de aspectos psicosociales
y estilo de vida como factor etiológico de la depre-
sión en el paciente con EP radica en la manifesta-
ción o respuesta a las consecuencias de la enferme-
dad: disminución de la actividad física, complicada
interacción social, incapacidad para trabajar o par-
ticipar en las aficiones; en definitiva, alteración de
los roles sociales y laborales. También a favor de
la hipótesis de la depresión ‘reacción’ es la rela-
ción entre el grado de afectación de la enfermedad
y la intensidad de los síntomas depresivos, ya que
se produce mayor depresión en pacientes con alto
grado de discapacidad. Chaná-Cuevas et al [30]
concluyen que, aunque la depresión puede ser con-
secuencia de la discapacidad funcional que conlleva
la EP, deben considerarse aquellos resultados que
indican que el daño motor, especialmente originado
por los sistemas no dopaminérgicos, está asociado
a la depresión. La depresión se presenta como una
expresión de la afectación no dopaminérgica de la
EP, determinando su proceso evolutivo.
A favor de la etiología biológica de la depresión
en la EP, Mayeux [31] encuentra datos de una dis-
función serotoninérgica presente sólo en los pacien-
tes con EP deprimidos. Otra evidencia es el hecho
de que la depresión precede a los trastornos motores
a veces varios años [30-32]. Datos adicionales pro-
cedentes de estudios farmacogenómicos sugieren
que variantes genéticas –p. ej., en el gen del recep-
tor cannabinoide CNR1– pueden asociarse a la sus-
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S41-S49
 Alteraciones de la esfera emocional y el control de los impulsos en la enfermedad de Parkinson
ceptibilidad individual a la depresión en la EP [33].
Se ha propuesto la existencia de una susceptibilidad
genética a la depresión en la EP a través de las vías
serotoninérgica y dopaminérgica. Sin embargo, las
investigaciones de variantes genéticas en genes de
proteínas transportadoras de serotonina y dopamina
no han ofrecido resultados concluyentes [34-36].
Apatía
Una condición común en la EP es la apatía, que se
define como falta de motivación e iniciativa. Puede
asociarse a disfunción cognitiva y déficit motor pro-
pios de la enfermedad y disminuye el rendimiento
en las actividades de la vida diaria. El impacto de
la apatía reduce la calidad de vida en pacientes con
EP, siendo posible que los pacientes puedan sufrir
apatía en ausencia de depresión. Algunos estudios
han evidenciado que el 35-45% de los afectados por
EP, sin demencia ni depresión, sufren apatía clínica-
mente relevante. En otro estudio posterior sobre la
presencia clínica de depresión y apatía se describe
que el 22% tienen sintomatología apática y depre-
siva asociada, el 29%, apatía sin depresión, y el 4%,
depresión sin apatía [23].
La apatía es más probable que sea una conse-
cuencia directa de la EP en relación con las altera-
ciones fisiopatológicas y no una reacción psicológi-
ca o de adaptación a la discapacidad. La apatía debe
distinguirse de otros síntomas psiquiátricos y ras-
gos de personalidad que se asocian con la EP. Está
estrechamente asociada con deterioro cognitivo de
tal forma que aquellos pacientes que presentan ma-
yores niveles de apatía tienen un peor desempeño
cognitivo general y, en particular, en las pruebas
que evidencian el funcionamiento ejecutivo [37].
Dificultades de concentración y agotamiento men-
tal pueden ser parte de la apatía, pero también del
perfil cognitivo subcortical de la EP [38].
Tratamiento de la depresión
En los pacientes con EP no suele ser necesario el
tratamiento urgente de la depresión, el riesgo auto-
lítico es bajo y, en general, el cuadro depresivo suele
ser poco intenso o moderado. El tratamiento puede
basarse en la reposición suficiente de los niveles de
dopamina para controlar los síntomas motores de
manera óptima, siendo el pramipexol una buena
opción inicial [39]. También son eficaces el ropiri-
nol [40] y los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO). Si esta medida no es suficiente se iniciará
tratamiento con fármacos antidepresivos. Se dispo-
ne de pocos datos de ensayos clínicos controlados
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S41-S49
que sirvan de orientación para el tratamiento. El pri-
mer estudio aleatorizado y controlado con placebo
sobre la depresión en la EP data de hace más de 20
años y se refiere a nortriptilina, apreciando una me-
joría significativa [41]. Recientemente, otro estudio
comparativo demostró superioridad de la nortriptili-
na frente a paroxetina y placebo [42]. Con respecto a
la sertralina, aunque estudios previos frente a place-
bo no apreciaban efectividad de este inhibidor selec-
tivo de la recaptación de serotonina (ISRS), un estu-
dio reciente de Marino et al [43] sí sugiere su utilidad
en estos pacientes. Los ensayos no controlados que
emplearon paroxetina hasta 20 mg/día obtuvieron
mejorías significativas con respecto al período basal.
Se ha publicado que la reboxetina [44] y la venlafaxi-
na [45] serían beneficiosas, pero en estudios de pe-
queño tamaño y breve duración. Un trabajo reciente,
aleatorizado y doble ciego concluye que tanto el cita-
lopram como la desipramina son efectivas, siendo la
segunda de acción más inmediata aunque con más
efectos secundarios [46].
La complejidad del tratamiento de la depresión
en la EP y la dificultad para ponderar las evidencias
científicas aumenta por el hecho de que los fármacos
antiparkinsonianos se pueden asociar en algunos ca-
sos con efectos secundarios emocionales (síntomas
depresivos, hipomanía), mientras que los fármacos
antidepresivos pueden empeorar los síntomas cog-
nitivos y motores. En la práctica clínica se sugiere
iniciar tratamiento con un antidepresivo tricíclico o
bien un ISRS o noradrenalina, dependiendo de qué
síntomas predominen: si predominan el insomnio y
la ansiedad, sería preferible utilizar amitriptilina en
una dosis nocturna (hasta un máximo de 100 mg); si
predomina la tristeza y la apatía, podría emplearse
la fluoxetina (20 mg en monodosis matutina) u otro
fármaco serotoninérgico o adrenérgico. Se debe fijar
como dosis de mantenimiento la mínima cantidad
que produzca respuesta terapéutica.
Aunque su uso no está apoyado en ensayos clí-
nicos aleatorizados, en casos graves refractarios al
tratamiento médico, especialmente si se asocian
síntomas psicóticos, la terapia electroconvulsiva
puede ser una alternativa, incluso en pacientes por-
tadores de estimulador cerebral profundo [47,48].
Este tratamiento puede además aliviar los síntomas
motores de la EP, aunque de modo transitorio. Las
primeras semanas tras el tratamiento se recomien-
da la disminución de dosis de antiparkinsonianos
para evitar la aparición de un cuadro confusional. El
mecanismo de acción de la terapia electroconvulsi-
va no se conoce bien; se ha sugerido la liberación de
neurotransmisores (aminas biógenas, GABA, ace-
tilcolina, opioides), así como la posibilidad de que
S43
M. Fernández-Prieto, et al
induzca cambios en los receptores. Entre los efec-
tos secundarios se han notificado trastornos de me-
moria, cefalea y náuseas generalmente transitorias,
y en uno de 50.000 tratamientos, el fallecimiento
del paciente [49].
Ansiedad en la enfermedad de Parkinson
La ansiedad tiene un fuerte impacto negativo en la
calidad de vida de los pacientes con EP y está muy
relacionada con síndromes depresivos. Aunque los
síntomas de ansiedad son frecuentes en estos pa-
cientes, su fisiopatología se desconoce. La coexis-
tencia con depresión o con los períodos de inmovi-
lidad (off) de la enfermedad sugiere la participación
central de neurotransmisores. El rango de prevalen-
cia del trastorno de ansiedad es incierto, ya que no
se ha estudiado in extenso. Sin embargo, se estima
que alrededor de un 30% de pacientes diagnostica-
dos de EP sufren trastorno de ansiedad. El trastorno
de pánico es también frecuente, con una prevalen-
cia del 13-30% [50]. Algunos estudios han puesto de
manifiesto en la EP una prevalencia del trastorno
por ansiedad generalizada de un 11% [51].
Los pacientes con EP buscan ayuda psicológi-
ca a menudo por la ansiedad experimentada en las
relaciones sociales. Muchos sufren ansiedad ante la
necesidad de recibir ayuda por parte de los demás y
otros tienen sentimientos de inseguridad en las rela-
ciones. En algunos casos, la ansiedad social se com-
plica con temor exagerado y persistente ante situa-
ciones de relación social, miedo excesivo a la crítica
por parte de los demás y, en consecuencia, tenden-
cia a evitar estas situaciones, lo cual deriva frecuen-
temente en fobia social. Se presenta en aproximada-
mente uno de cada diez pacientes con EP.
Trastorno del control de impulsos
en la enfermedad de Parkinson
La importancia de los trastornos del control de los
impulsos (TCI) en la EP es cada vez más reconoci-
da. Se definen como la imposibilidad de resistirse
a un comportamiento o tentación dañinos para el
paciente o terceros, ante la necesidad de obtener
placer o gratificación inmediatos. Conductas gra-
tificantes como el juego, el sexo o las compras se
convierten en un TCI cuando ocasionan displacer.
La realización del acto compulsivo alivia de forma
pasajera la tensión y la ansiedad, pero puede ir se-
guida de sentimientos de culpa o remordimientos.
Entre las conductas asociadas al TCI podemos rese-
S44
ñar la ludopatía, la compra compulsiva, el trastorno
de la conducta alimentaria, el trastorno de conduc-
ta sexual y las conductas violentas, entre otras [52].
La prevalencia descrita de TCI asociados a la EP se
encuentra entre el 6-9% [53], aunque probablemen-
te está infraestimada.
La ludopatía se define como un comportamien-
to de juego desadaptativo, persistente y recurrente,
con incapacidad progresiva de resistirse al impulso
de jugar a pesar de sus consecuencias destructivas.
Las modalidades preferidas por los pacientes con
EP son el juego de máquinas (33%), el casino (21%),
juegos de internet (20%), lotería (16%), carreras de
caballos (13%) y bingo (5%). La mayor disponibili-
dad para el acceso a internet ha supuesto un agrava-
miento en esta población clínica [54]. Los pacientes
con EP tratados con dopamina presentan mayor fre-
cuencia de comportamientos desadaptativos de jue-
go en relación con el resto de la comunidad [55]. La
compra compulsiva es un trastorno de la conducta
que se caracteriza por la presencia de impulsos re-
petitivos para realizar compras innecesarias de ma-
nera excesiva que llevan a problemas personales,
familiares o incluso de la esfera laboral. El trastor-
no de la conducta alimentaria se caracteriza por la
ingesta de determinados alimentos de forma incon-
trolada. El trastorno de la conducta sexual conlle-
va una preocupación excesiva sobre pensamientos
y sentimientos de índole sexual, comportamientos
inapropiados, impulsos sexuales que se encuentran
fuera de su control como abuso, prostitución y pa-
rafilias [56]. El trastorno explosivo intermitente se
caracteriza por impulsos de conducta violenta.
Una alteración relacionada con los TCI son las
conductas repetitivas, punding o jugueteo. Son con-
ductas estereotipadas habitualmente en relación con
ocupaciones o aficiones previas, con sensación sub-
jetiva de fascinación y placer [57]. Estas conductas
se describieron asociadas al consumo de cocaína y
anfetaminas [58]. Al contrario que las compulsiones,
las conductas no son intrusivas y no generan una
tensión interna que disminuye tras realizarlas. Se ha
calculado una prevalencia del 1,4% en pacientes con
EP y del 14% en pacientes con dosis altas de levodo-
pa [59,60]. Ejemplos de conductas repetitivas son la
manipulación de aparatos electrónicos o la acumula-
ción, examen y clasificación obsesiva de diversos ob-
jetos (recortables de papel, botones, zapatos, otros).
Estas conductas se refieren también a veces como
‘disregulación de la homeostasis hedónica’.
Un paciente de 78 años tratado por los autores,
tras más de 10 años en tratamiento dopaminérgico,
comenzó con conductas inapropiadas en relación
con los fármacos (abandono sin aviso, modificación
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 Alteraciones de la esfera emocional y el control de los impulsos en la enfermedad de Parkinson
a voluntad), asociado a un cuadro depresivo y sín-
tomas de ansiedad, todo ello en una personalidad
previa inquieta, hiperactiva. Con el tiempo presen-
tó fluctuaciones motoras, deterioro de respuesta a
levodopa, alucinaciones visuales y delirio celotípi-
co. Se realizaron cambios en la farmacoterapia que
resolvieron parcial o totalmente los problemas, de
forma transitoria. Siendo gran aficionado al fútbol
y forofo del equipo local, además de ir al estadio y
a desplazamientos del club, el paciente tenía como
afición coleccionar todo aquello que se publica de
su equipo. Con los años, esta actividad reclamaba
cada vez más tiempo, consumía más dinero y ocu-
paba más espacio en su casa. La esposa comenta-
ba en la consulta que las habitaciones y el salón
estaban invadidos de periódicos, revistas, fotos y
artículos recortados, archivadores... La capacidad
física del enfermo se deterioró, con períodos off
incapacitantes para actividades básicas. A pesar
de la limitación física, continúa febril su actividad
coleccionista: el día transcurre tijera en mano re-
cortando papeles, no siempre relacionados con el
motivo de su afición. Cuando llega el bloqueo, la
tijera permanece semiabierta en la mano rígida, y el
paciente, con el tronco reclinado sobre la mesa y la
cara ‘enterrada’ en los periódicos. Así espera a que
la movilidad ‘vuelva’ a su cuerpo.
La presencia de los TCI se ha relacionado con el
uso de agonistas dopaminérgicos, aunque no con
ningún agonista concreto ni su dosis [53,61,62].
Otras variables a tener en cuenta son el inicio pre-
coz en la EP [62], así como la presencia de TCI o
trastornos afectivos previos o características indivi-
duales impulsivas, lo que podría sugerir cierta pre-
disposición individual. Al contrario que la psicosis,
los TCI tienden a presentarse en pacientes con fun-
ción cognitiva preservada. Además, suelen asociar-
se en un mismo paciente, por lo que la detección de
un trastorno debe motivar la indagación del resto.
Tratamiento del trastorno del control de impulsos
En un paciente con EP avanzada es a veces difícil
mantener un buen equilibrio entre el control motor
y el control de los impulsos. En algunos casos, la re-
tirada o reducción de la dosis de uno de los fárma-
cos introducidos recientemente puede ser suficiente
para un mejor control de los TCI. Resulta importan-
te detectar estas conductas de forma precoz porque
es en ese momento cuando podemos conseguir una
mejor respuesta. Si esta medida no fuese suficien-
te, se deben reducir de manera paulatina otros tra-
tamientos antiparkinsonianos si es posible, hasta
obtener ese balance entre síntomas motores y com-
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S41-S49
portamiento. Los fármacos que pueden contribuir
a la aparición o exacerbación de estos trastornos
son, por orden decreciente, anticolinérgicos, IMAO,
amantadina, agonistas dopaminérgicos, inhibidores
de la catecol-O-metiltransferasa y levodopa. Los pa-
cientes a los que se les redujo en más de un 30% la
dosis de los agonistas dopaminérgicos experimen-
taron una remisión parcial o completa de sus TCI
y aquellos que suspendieron el tratamiento no pre-
sentaron TCI a lo largo del seguimiento [63].
El tratamiento de los TCI con antidepresivos es
cuestionable [64]. Aunque los ISRS pueden ser efi-
caces en algunos pacientes, en otros casos, al faci-
litar la neurotransmisión dopaminérgica, podrían
empeorar el trastorno. El uso de neurolépticos
atípicos como clozapina [64,65] risperidona [66] y
quetiapina [67,68] es controvertido. La risperidona
puede empeorar la función motora y la quetiapina
se ha visto implicada como causa de punding [69].
Otros fármacos que pueden ser eficaces en el con-
trol de los TCI son los antiepilépticos, como el áci-
do valproico o el topiramato [70,71].
Además de las modificaciones en el tratamiento
médico, los pacientes se pueden beneficiar de la te-
rapia cognitivoconductual [66]. Parte de los esfuer-
zos deben dirigirse también a evitar la posibilidad
de que el paciente pueda llevar a cabo el comporta-
miento. La neurocirugía funcional y la estimulación
cerebral profunda no parecen beneficiar a estos pa-
cientes [72], quienes pueden presentar otras com-
plicaciones desde el punto de vista conductual tras
la cirugía (manía, apatía, psicosis).
Evaluación y tratamiento de los
problemas emocionales y conductuales
en la enfermedad de Parkinson
El diagnóstico de EP provoca un momento de fuerte
estrés y un impacto en la esfera personal. Ante un
suceso vital negativo, no elegido, el paciente siente
rabia, indefensión, miedo. Sentimientos lógicos y
justificables, pero que han de descartarse; lo ade-
cuado es cambiar estas ideas negativas por otras
que ayuden a sentirse mejor. Resulta aconsejable
ofrecer a los pacientes un protocolo de evaluación
psicológica (Tabla I) que evalúe las diferentes áreas
que comportan la vida del paciente y sus potenciali-
dades. La EP no debe definirse ni tratarse como un
trastorno absolutamente motor, por lo que su trata-
miento no debe limitarse a la medicación y la ciru-
gía, sino que precisa una intervención multidiscipli-
nar con la implicación de varios profesionales que
aborden los síntomas en el día a día del paciente.
S45
M. Fernández-Prieto, et al

La intervención cognitivoconductual ayuda en

Tabla I. Protocolo de evaluación psicológica. el proceso de toma de decisiones, interpretación
de la información y selección de estímulos. En un
Relaciones familiares y sociales
reciente estudio se valoró la efectividad de la te-
Emociones: estado de ánimo, ansiedad, ira rapia cognitivoconductual en 15 pacientes con EP
diagnosticados de depresión mayor (sin evidencia
Dificultad en la ejecución de actividades domésticas de demencia o psicosis según el DSM-IV). Todos
los pacientes participaron en el estudio con un cui-
Efectos secundarios de la medicación: alucinaciones, delirios, pesadillas
dador, que fue entrenado para percibir y saber re-
Sexualidad conocer pensamientos pesimistas y negativos en el
paciente. Los pacientes recibieron una intervención
Autoestima cognitivoconductual individualizada, técnicas de
relajación, manejo del estrés y técnicas de reestruc-
Problemas de conducta turación cognitiva [12]. Los resultados de este es-
Aspectos cognitivos, gnosias y praxias
tudio evidenciaron que los pacientes redujeron de
forma significativa los síntomas de depresión. En el
Autonomía en la vida cotidiana estudio de Rojo et al [73], los pacientes que mejo-
raron sus síntomas depresivos también mejoraron
Expectativas de vida y objetivos antes y después del diagnóstico en sus puntuaciones en el test minimental. Aunque
se ha demostrado que ciertos recursos psicológicos
como el optimismo en alguna medida protegen al
individuo frente a la depresión, parece que éste no
Tabla II. Objetivos del tratamiento psicológico tras el diagnóstico. es el caso de los pacientes con EP, posiblemente en
relación con las bases biológicas de la depresión en
Aceptación de la enfermedad esta enfermedad. Otros autores sí han subrayado los
Proporcionar apoyo emocional al paciente y su familia
beneficios relativos de ser optimista: el optimismo
como un recurso para el paciente con EP [15,74].
Información sobre la enfermedad y sus cambios En función de las áreas emocionales, conduc-
tuales o cognitivas que se detecten alteradas en la
Ayudar a adaptarse a sus limitaciones evaluación neuropsicológica se procederá a llevar a
cabo una intervención terapéutica individualizada
Dotar de estrategias y técnicas de afrontamiento
con objetivos concretos para el tratamiento psico-
Potenciar hábitos saludables y actitudes positivas lógico tras el diagnóstico (Tabla II).
El paciente diagnosticado de EP debe beneficiar-
Estrategias adecuadas para el control de las emociones se de una intervención holística: psicológica, social,
física y farmacológica. Varios estudios han evalua-
Potenciar y mantener las relaciones familiares y sociales
do la eficacia de las diferentes terapias no farmaco-
Mejorar la calidad de vida lógicas en la EP y han concluido que la terapia ocu-
pacional mejora la calidad de vida de los pacientes.
Estimular la autonomía La terapia ocupacional se centra en conseguir una
mejora en la movilidad, ayudas técnicas para ac-
Fomentar la vida activa
tividades del día a día, adaptaciones funcionales
Aumentar el autoconcepto y la autoestima y aspectos recreativos; una mejora en estas áreas
supone un buen pronóstico para problemas emo-
Estimular la toma de decisiones cionales como ansiedad y depresión. Actualmente
no existe ningún tratamiento psicosocial para la
Favorecer el autocontrol
depresión en la EP. En un estudio reciente [12], los
Proporcionar la información necesaria autores concluyen que una intervención cognitivo-
conductual adecuada e individualizada puede ser
Cuidar al cuidador muy efectiva para la depresión en la EP.
La musicoterapia puede también constituir una
Mantener las capacidades cognitivas actividad muy útil para los pacientes con EP, ya que
Momentos on-off aprendizaje para la familia y el enfermo
la música es un conducto idóneo para potenciar la
comunicación, mejorar la autoestima y ayudar en

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 Alteraciones de la esfera emocional y el control de los impulsos en la enfermedad de Parkinson
el control de las propias emociones. Otra aproxi-
mación de utilidad para el manejo de los problemas
emocionales en estos enfermos es la psicoterapia,
que mediante técnicas de relajación, autocontrol,
solución de problemas, parada de pensamiento, au-
toestima y técnicas de autocuidado ayudan al pa-
ciente y a su familia a disminuir sus emociones de
frustración y culpabilidad.
Finalmente, los grupos de autoayuda pueden for-
talecer y servir de base a un buen seguimiento psi-
cológico. En este contexto, los pacientes comparten
y empatizan con otras personas que se encuentran
en la misma situación. Las asociaciones de pacien-
tes constituyen el marco adecuado desde el cual se
intenta dar una atención individualizada con el fin
de ofrecer la mejor calidad de vida al paciente, sus
familiares y, en especial, al cuidador principal, que
en la mayoría de los casos sufre malestar psicológi-
co, tristeza y depresión, situación que retroalimen-
ta la depresión del paciente con EP.
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 Alteraciones de la esfera emocional y el control de los impulsos en la enfermedad de Parkinson

Disorders affecting the emotional sphere and impulse control in Parkinson’s disease

Introduction. Parkinson’s disease (PD) is associated with mood and behavioral symptoms contributing to morbidity and
reduced quality of life of the patients. Most characteristic are depression, anxiety and impulse control disorder.
Development. Identification and treatment of neuropsychiatric symptoms is necessary for an appropriate management of
PD. Affective symptoms may be the initial manifestation of PD, are highly prevalent and pathogenically complex. Impulse
control disorders are usually not a spontaneous complaint, so asking about these symptoms may be the only way to detect
and treat a serious socio-familial problem. Pharmacological treatment of these manifestations is difficult to balance with
an adequate control of motor symptoms. Psychological support from early stages and throughout the evolution of PD is
fundamental.
Conclusions. Neurologist and other healthcare professionals treating PD patients need to be aware of behavioral and
emotional manifestations of the disease. This will lead to an appropriate patient management and better adaptation of
the familial and social situation.
Key words. Affective symptoms. Anxiety. Depression. Impulse control disorder. Parkinson.

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