Morbilidad sentida o percibida y - Casado (__)

- Unión libre (__)

atencion de salud
- Separado (_)
DATOS GENERALES: - Viudo (_)

Edad: _____
Trabaja actualmente:
Sexo: M__ F__
Si (_ ) No (_)
Seguridad social:
Tipo de trabajo:
Condición de desplazado: Si__ No__
- Vendedor ambulante (_)
Nivel de escolaridad: - Oficios domésticos (_)
- No sabe leer, ni escribir (__) - Agricultura (_)

- No fue a la escuela, pero sabe leer y escribir - Comercio (_)

(__) - Construcción (_)
- Pre-escolar (__) - Industria (_)
- Primaria incompleta (__)
- Secundaria incompleta (__) Otro tipo de trabajo:

- Media académica o clásica (aprobado hasta __________________________________________

(noveno) (__) __________________________________________
- Media técnica (bachillerato técnico) (__)
Personas que conforman la familia:
- Normalista (__)
- Técnica profesional (__) ( ___)
- Tecnológica (__)
Numero de integrantes del grupo familiar:
- Profesional (__)
( ___)
- Especialización (__)
- Maestría (__) Rol dentro del grupo familiar:
- Doctorado (__)
- Padre (__)
- Sin dato (__)
- Madre (__)
- Hermano (__)
Residencia habitual:
- Hijo (__)
Barrio (__) Vereda (__) - Abuelo/a (__)

Estado civil: - Tío/a (__)

- Otro (__)
- Soltero (__)
Otro integrante del grupo familiar:
SOBRE LA SALUD ACTUAL
Como considera su salud:
- Excelente (__)
- Muy buena (__)
- Buena (__)
- Regular (__)
- Mala (__)
Sufre de alguna enfermedad:
Si (__) No (__)
Sistema orgánico comprometido:
- Piel y tejido Subcutaneo (__)
- Cabeza y Org. Sentidos (__)
- Cuello (__)
- Aparato Respiratorio (__)
- Aparato Cardio Vascular (__)
- Aparato Gastro Intestinal (__)
- Aparato Genito Urinario (__)
- Examen Ginecologico (__)
- Aparato Osteomusular (__)
- Examen Neurologico (__)
- Examen Ganglionar (__)
Recibe tratamiento:
Si (__) No (__)
ANTECEDENTES ULTIMO AÑO
Ha presentado alguna dolencia o trastorno:
- No (__)
- Respiratoria (__)
- Gastrointestinal (__)
- Cutánea (__)
- Hepatobiliar (__)
- Accidentes (__)
- Odontológica (__)
- Otras (__)
Otras (cuales):
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Precepción de gravedad de la dolencia o trastorno:
- Baja (__)
- Alta (__)
Interferencia con las actividades rutinarias:
- Baja (__)
- Alta (__)
Frecuencia de la ocurrencia de la dolencia o
trastorno:
- Todos los días (__)
- Alguna vez a la semana (__)
- Alguna vez al mes (__)
- Rara vez (__)
Como resolvió su dolencia o trastorno:
- Con atención médica (__)
- Consulta en la farmacia (__)
- Se automedicó (__)
- Remedio casero (__)
 - Utilizo alguna red social (__) __________________________________________
- No busco atención (_) __________________________________________

Cual red social utilizo:

__________________________________________
ULTIMA ATENCION
__________________________________________
__________________________________________ Cuantas veces ha utilizado el servicio de salud:

__________________________________________ Motivo:

Si no buscó atencion. Cual fue el motivo: - Problema específico (__)

- No estaba en la ciudad (__) - Control de rutina (__)

- Perdida del carné (__)

- Le cancelaron la cita y no le informaron (__)
- Falta de tiempo (__)
- No tenia dinero para el transporte (__)
- No le parece importante (__)
- Le queda lejos el centro de atención (__)
- Por las creencias (__)
- Porque la religión no se lo permite (__)
- Automedicación (__)
- Cambio de seguridad social (__)
- Se sintió maltratado la última vez que
consultó (__)
- El tiempo en la IPS es muy largo (__)

Si lo resolvió con atencion médica. Como la

percepción del tratamiento:

- Muy efectivo (__)

- Efectivo (__)
- Poco efectivo (__)
- No efectivo (__)

Si fue el caso, cual fue el costo de dicha atencion:

__________________________________________
__________________________________________