Charlie, un niño de 12 años de una familia católica, presentaba una amplia variedad de síntomas

de angustia. Estaba preocupado por la idea de irse al Infierno; cargado de culpa por haber matado
una hormiga, pisándola, cuando tenía cuatro años; y preocupado porque había jugado con cerillos
cuatro meses antes de que ocurriera un incendio en el colegio, lo que indicaba la posibilidad de
culpabilidad. Debido a sus pensamientos obsesivos acerca de su "pecaminosidad" tenía dificultad
para dormirse. Sus padres lo describieron como perfeccionista y "obsesivo-compulsivo" en sus
hábitos cotidianos. Siempre angustiado por su tarea, Charlie lloraba si se sacaba un nueve; sentía
el impulso de rezar en momentos específicos del día, contaba sus pasos cuando caminaba por la
cocina. Aunque tenía algunas amistades, Charlie era tímido; parecía refugiarse en actividades
solitarias como la lectura y la escritura, y le comentaba a su madre que a él "nada le parecía
chistoso". Los resultados de la evaluación psicológica formal fueron consistentes tanto con un
trastorno obsesivo-compulsivo como con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El
afecto de Charlie era sobrio y restringido, y su actitud ame las pruebas fue meticulosa; la ejecución
en general fue menor en las pruebas que se cronometraron. Los resultados de la Prueba de
Rorschach indicaron que tenía dificultades crónicas para enfrentar las exigencias cotidianas de su
vida, las cuales no lograba desenmarañar. 'Tendía a interpretar de manera errónea o a distorsionar
situaciones y a llegar a conclusiones altamente idiosincrásicas y excesivamente personalizadas
acerca de sí mismo y de los demás. Su rechazo significativo hacia los detalles y matices de las
situaciones lo exponían a sacar conclusiones precipitadas e interpretar las situaciones desde una
perspectiva de "blanco o negro" -mediante reducir cualquier cosa compleja o ambigua a una
versión más simplista-. La moralidad manifiesta de Charlie y su postura perfeccionista lo dejaba
desprovisto de placer, y su funcionamiento emocional se mantenía acorde con su presentación:
fallaba al in tentar dar cualquier respuesta de color a las manchas cromáticas de las láminas del
Rorschach, y sus omisiones extremadamente inusuales se correlacionaban con la restricción
masiva del afecto y la incapacidad para identificarlo o expresarlo de manera adaptativa. También
consistente con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad fue la presencia de una
te1~dencia a meditar en aspectos negativos del sí mismo. Charlie también parecía estar
socialmente aislado o participar sólo de forma superficial con los demás. Su autoimagen era
bastante pobre. Su manera frecuente de manejar la angustia, el protocolo sugerido, era evitar
tomar la responsabilidad, o no realizar ninguna acción hasta que alguien más se encargara del
problema. Era particularmente preocupante su escape a la fantasía a un grado excesivo, a fin de
evitar la incomodidad de la presión y de los problemas. Durante el periodo inicial del tratamiento,
la capacidad de Charlie para profundizar en fantasías privadas contrastaba con su capacidad
restringida para enfrentar las interacciones diarias y sus sentimientos acerca de los demás. Las
sesiones de Charlie revelaron una vida de fantasía tumultuosa que estaba fuertemente controlada,
a manera de un periódico ficticio. Éste informaba los eventos de las estrellas de rock que eran
asaltadas por criminales y las paredes del colegio que eran derribadas por elementos delincuentes
que estaban fuera de control. Yuxtapuesto con el periódico estaba un dibujo repetitivo y
cuidadosamente detallado de la cartelera semanal de cine que listaba 1 O películas. Charlie se
sentía atraído por la utilización de colores brillantes con contrastes vivos, pero sólo de una manera
predecible y estilizada. A medida que pintaba, hablaba de sus preocupaciones de si se iría al Cielo;
la terapia trataba de integrar su mundo de fantasía con su angustia respecto a posibles
repercusiones. El trabajo terapéutico avanzó con mucha lentitud y la familia de Charlie fue referida
a consulta psiquiátrica para valorar la intervención farmacológica. Se le diagnosticó depresión con
un trastorno obsesivo-compulsivo, y se le recetó Prozac. Charlie no regresó a terapia. Después de
siete años, se le contactó para averiguar si aceptaba asistir a una entrevista de seguimiento y a una
evaluación de Rorschach. Charlie, de 19 años ahora, aceptó y trajo tres historias que había escrito
en la universidad. Estos relatos de ficción bajo la perspectiva de un doctor y de una enfermera que
había sufrido abuso físico, resultaban intensamente emocionales y apasionadas. La pasión, sin
embargo, estaba contenida por completo en los pensamientos internos de los personajes y no en
la interacción, la cual estaba marcada por la restricción y la renuncia a expresar sus verdaderos
sentimientos. El comportamiento de Charlie permanecía igualmente sumiso y sobrio, en contraste
con el material lleno de intensidad, al describir su vida actual. Todavía vivía en casa de sus padres y
asistía a la universidad. "Se llevaba'' con algunos de los estudiantes a la hora del estudio dirigido,
en donde socializaba con aquellos que no vivían en el campus y aún prefería, igual que hace siete
años, dedicarse a actividades solitarias, tales como escribir en su tiempo libre. Ya no estaba
angustiado por el Cielo y por el Infierno, pero sí sentía que era más escrupuloso que los demás en
cuanto a hacer las tareas y a pensar en sus trabajos durante los fines de semana. Negó tener algún
comportamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Cuando se le preguntó "¿cómo eres percibido
por los demás?", respondió que sus amigos lo describían como alguien que siempre es serio. No
tenía ningún interés en establecer relaciones ro1nánticas y le parecía que no tenía ningún deseo
sexual hacia sus compañeras. Charlie sentía que su vida era satisfactoria y no quería cambiar algún
aspecto ele ésta; sin embargo, se mostraba curioso con respecto a lo que otra Prueba Rorschach
podría indicar y de cómo se compararían los resultados con los de la primera. La segunda Prueba
de Rorschach confirmó la permanencia de varios de los hallazgos iniciales, incluyendo la
incapacidad crónica para manejar las exigencias cotidianas, como el enfrentamiento de los
conflictos interpersonales; equilibrar el tiempo dedicado a sí mismo y otras personas, el trabajo
académico y la familia; y el manejo de manera eficaz de las reacciones emocionales normales
(frustración, ira, resentimiento). Los resultados también indicaron una tendencia a negar señales y
matices muy sutiles, limitándose a conclusiones precipitadas y poco exactas acerca del mundo, una
evitación aún mayor de las situaciones cargadas de emotividad, así como una autoimagen de sí
mismo empobrecida. Todavía utilizaba (o abusaba) excesivamente de la fantasía para evitar
enfrentarse con situaciones dolorosas o difíciles, y continuaba con pensamientos circulares
negativos de sí mismo. La naturaleza de estas fantasías, como sugerían sus historias y el contenido
del Rorschach, por lo general incluían agresión hacia los demás o preocupación por un sentido del
sí mismo dañado. Los personajes de sus cuentos se caracterizaban por estar todos afectados
emocionalmente y experimentar abuso. Charlie vivía de forma vicaria, a través de los roles del
victimario y de la víctima, con los cuales se identificaba en sus dramas cargados de agresión y
emoción. Las diferencias entre los dos Rorschach también resultaron informativas, dado que
Charlie había atravesado la adolescencia sin beneficiarse de un tratamiento. Todavía se relaciona
con las demás personas de forma superficial o se queda en la periferia de las interacciones
sociales, pero está menos aislado socialmente. Su tolerancia a las experiencias emocionales dio un
giro de una completa ausencia a una capacidad limitada para reconocer y expresar sus
sentimientos. La capacidad de Charlie para percibir su mundo de una forma más precisa mejoró de
manera significativa, pero también se sentía más deprimido. La restricción cognitiva (o
posiblemente defensiva) era evidente en su producción de solamente 14 respuestas, en
comparación con las 23 que dio cuando tenía 12 años; el promedio es 23. La restricción podría
verse como el resultado de varias operaciones defensivas del trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad: Charlie tenía que detectar y suprimir los aspectos evocativos de las manchas
mediante controlar las respuestas cuantitativa y cualitativamente. Su elección de no ver todo lo
que es posible indica el uso de la negación; la evitación de las lá1ninas cromáticas con carga
afectiva evidenció el aislamiento; mientras que los pensamientos estaban desprovistos de
emociones perturbadoras y molestas. El caso de Charlie sugiere que el desarrollo por sí mismo no
resolvió de forma significativa sus rasgos previos de personalidad subyacentes al trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad. Sin embargo, la naturaleza de su trastorno de
personalidad tuvo una transformación, y no se le clasificaría como trastorno obsesivo-co1npulsivo
de la personalidad en su presentación actual. La adaptación de Charlie parecía más esquizoide en
su naturaleza y carente de rasgos distintivos de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
-el perfeccionismo, la preocupación por la virtud 1noral, las incansables ideas circulares acerca de
la culpa, y la compulsión de ordenar y de contener su vida interna- que lo caracterizaban con
anterioridad. Más bien, consistente con el trastorno esquizoide de la personalidad, dio un giro a
una vida solitaria. Sus contactos superficiales con los demás eran una forma de manejar las
demandas de su propia vida emocional y de las interacciones sociales en general. El periódico de
ficción sufrió una transformación a historias ficticias acerca de adultos dolidos y enojados, su
refugio actual para afrontar intercambios emocionales inaceptables o muy intensos. Sin
tratamiento, Charlie desarrolló otro trastorno de personalidad en su etapa de joven adulto que
continuó interfiriendo de manera grave en su adaptación. El caso de Charlie ilustra que deben
incorporarse a la teoría y práctica clínica el reconocimiento de los rasgos perdurables subyacentes
al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, tal corno aparecen en la infancia, así como el
desarrollo de una estrategia de tratamiento a largo plazo que eduque al niño y a la familia acerca
de los síntomas que no pueden ser tratados sólo con medicamentos.