DATOS DEL TITULAR

NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD

V E

SEXO ESTADO CIVIL

M F SOLTERO(a) CASADO(a) DIVORCIADO(a) VIUDO(a) CONCUBINO(a)

FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE INGRESO AL MPPE

_____/_____/_______ _____/_____/_______

TIPO DE PERSONAL / NORMAL:

FIJO CONTRATADO JUBILADO PENSIONADO INCAPACITADO

Profesión u Ocupación: _______________________ Cargo:_____________________

UBICACIÓN

Edificio Sede Dependencia:____________________________

Zona Educativa (Edo):____________________________ Dependencia:______________________________

DIRECCION DE HABITACION:

Ciudad:_____________________ Av. o calle:_____________________ Urb. o Sector____________________

Casa/Edif.:___________________ Apto: ____________________ Piso: _________________

Teléfono (Hab.):____________________ Cel: _____________________ Correo Electrónico______________________

FECHA DE SEXO
N° APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO N° DE C.I.
NAC. F M
1

5
“Declaro que los Beneficiarios aquí designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento
de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligación de notificarlo a la División de Seguros o en las
Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educación”.

Firma:________________________

C.I.Nº.:_______________
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