FECHA:

Derivación Psicológica

1. DATOS GENERALES DEL DERIVADO (A) :

Nombres y apellidos :
Edad :
Código :
Nivel :
Tutora :

2. Motivo de derivación (Describa las conducta del niño ¿son

frecuentes? ¿en qué ocasiones lo hace?

3. ¿Usted, qué medidas ha tomado ante esta situación?:

NOMBRE DE TUTORA:

FIRMA:

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
Ps. Sandra Fuentes Chávez
C. Ps. P. 19924