HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

Datos generales del niño

Fecha de entrevista:

Nombre completo del niño:

Fecha y lugar de nacimiento:
Religión:
Edad:
Sexo:
Dirección:
Teléfono:
Celular:
Nombre del padre:
Edad:
Ocupación:
Escolaridad:
Ingreso:
Domicilio del trabajo:
Tel.:
Nombre de la madre:
Edad:
Ocupación:
Escolaridad:
Ingreso:
Domicilio del trabajo:
Tel.:
Número de hijos:
Lugar que ocupa el niño:
Estado civil de los padres:

Datos con respecto a antecedentes familiares

Constelación familiar
¿Cómo se llevan los padres entre sí?
¿Con quién duerme el niño?
¿Están o han estado separados los padres?
¿Cómo es la relación entre los padres y el niño?
Datos de las personas que viven con el niño:

Relación con el
Nombre (con apellidos) Edad Sexo Parentesco
niño

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Padecimientos dentro de la familia y quien lo padece.

Alcoholismo
Drogas
Diabetes
Depresión
Infartos
Cáncer
Vih
Colesterol
Algún otro padecimiento familiar (recuerde indicar quien lo padeció):

Datos con respecto al embarazo

¿El embarazo fue planeado?
¿Deseado?
¿Qué sentimientos produjo la noticia de embarazo en ambos padres?
¿Hubo complicaciones?
¿La alimentación y cuidados de la madre fueron supervisados por un doctor?
¿Presentó la madre alguna enfermedad durante el embarazo?
¿Cuál era el estado anímico de la madre durante el embarazo?
Duración del embarazo:
Meses
Semanas.

Datos con respecto al nacimiento y desarrollo en la infancia

Tipo de parto:
Duración del parto:
Complicaciones:
Peso del bebe:
Estatura:
Enfermedades al nacer:
¿Estuvo en la incubadora?
¿Por cuánto tiempo?
Hospitalizaciones en los primeros años de vida:
Edad a la que comenzó a…
Sostener la cabeza
Sonreír
Sentarse
Soplar:
1er diente
Hablar (primera palabra):
Pararse:

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Gatear:
Caminar:
Saltar:
Control de esfínter:
Hablar (frases)
Enfermedades durante la infancia:
Intervenciones quirúrgicas:
Ha presentado dificultades:
Visuales
De lenguaje
Motoras
Otra

Alimentación
¿Cuál fue su alimentación desde el nacimiento?
¿A qué edad se le retiro el pecho y debido a que?
¿Cómo reacciono el niño al destete?
¿Cuál fue su alimentación posterior?
¿Ha tenido algún tipo de dificultad en la alimentación?

Datos relacionados con el área social

Describa un día cotidiano del niño en casa:
¿Con quién juega el niño?
¿Qué juguetes le llaman la atención?

Lenguaje
¿Fue callado en sus primeros meses o emitía sonidos?
¿A qué edad empleo palabras con significado claramente definido?
¿Cuáles?

Desarrollo afectivo social

¿Responde con gusto cuando sus padres se acercan o lo abrazan?
¿Cómo reacciona cuando se le niega algo?
¿Qué hacen los padres cuando hace berrinche?

Acontecimientos significativos
¿Se han alejado personas importantes para él?
¿Por cuánto tiempo y debido a que?
¿Cómo reacciono el niño ante esta situación?

Observaciones

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*Toda la información aquí proporcionada será manejada con la confidencialidad debida y sólo
será utilizada como medio informativo*

Lic. Norma A. Valles Guadalupe

Psicóloga

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