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Tema 1
Plan Nacional de Seguridad del
Paciente
Base Legal
Objetivo General:
Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema
nacional de salud contribuyendo a hacer de los servicios de
salud lugares seguros para la atención de los pacientes
Plan Nacional 2006-2008
Objetivos Específicos:
1. Generar y fortalecer un mecanismos de registro y
seguimiento local de eventos adversos en el 70%
de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los
hospitales de segundo nivel.
Plan Nacional
para la Seguridad
del Paciente
2010-2012 Lima – Perú 2010
Plan Nacional 2010 - 2012
Enfocado en IBEAS
Plan nacional para la seguridad del
paciente 2010-2012
FINALIDAD
Contribuir a estandarizar en los establecimientos de
salud, prácticas que brinden mayor seguridad y
causen menos errores, difundiendo el conocimiento y
estimulando la investigación.
Plan nacional para la seguridad del
paciente 2010-2012
Objetivo General
Objetivo Específico 2 :
Promover la participación de los usuarios internos y
externos estableciendo una alianza con el paciente y su
familia.
Objetivo Específico 3:
Difundir las buenas prácticas de atención segura y
fomentar el desarrollo de la investigación y gestión del
conocimiento en seguridad del paciente.
Objetivo Específico 4:
Implementar un Plan de Acciones Correctivas para
reducir la frecuencia de eventos adversos detectados en el
estudio de prevalencia IBEAS/Perú.
Tema 2
Implementación del Modelo de Gestión
de Seguridad Clínica
Implantación de un Sistema de
Gestión de la Calidad
• Requiere:
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
Implantación de un Sistema de
Gestión de la Calidad
A) Estratégico
Referentes de la organización: definición o, en el caso de que
existan, revisión y validación de la Misión, la Visión y los
Valores.
Despliegue de la estrategia: un análisis de coherencia con la
Misión y la Estrategia en el despliegue y la planificación de las
actividades y operaciones, y, por otro, un análisis sobre el
origen y aplicación de los fondos y recursos para contrastar la
sostenibilidad de la organización e igualmente la coherencia con
su Misión y Valores.
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
Partes interesadas: es imprescindible que se oriente hacia sus
partes interesadas con el fin de cumplir sus compromisos, con
ellas materializados en sus requisitos:
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
B) Gestión
– Gobierno de la organización
– Organización: funciones, responsabilidades, comités y
grupos.
– Colaboradores
– Procesos clave y de apoyo.
– Documentos del sistema de gestión: políticas,
procedimientos, etc.
– Legislación y normativa: requisitos derivados de la
reglamentación.
– Productos y servicios: características de Calidad.
– Sistemas de medición, análisis, evaluación y mejora.
– Sistemas de información: comunicación interna y
gestión del conocimiento.
• A partir de este diagnóstico, la organización deberá
definir acciones de mejora que corrijan las deficiencias
identificadas y prevengan los riesgos, problemas e
incoherencias detectadas. La planificación de estas
acciones, con la necesaria asignación de plazos y
responsabilidades se convertirá en el Plan de Calidad.
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
2. Desarrollo del Plan de Calidad
• El plan delineará:
– La definición de políticas y normas internas de la organización.
– La definición del organigrama, responsabilidades y funciones.
– El establecimiento de un sistema de Gestión por Procesos.
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
3. Implantación y gestión
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
4. Medición y Verificación
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
5. Revisión del Sistema
• Periódicamente, aconsejable al menos una vez al año, la
dirección de la organización debe revisar la eficacia del
sistema de gestión de la calidad para alcanzar los
objetivos establecidos. Para realizar la revisión del
sistema.
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
7. Certificación del Sistema de Calidad
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA
CALIDAD
MINSA
• El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud que el
Ministerio de Salud desarrolla se enmarca dentro de los
Lineamientos de Política del Sector Salud, que se traduce
en políticas y objetivos de calidad orientados a la
búsqueda permanente de la mejora de la calidad de
atención.
Documento Técnico RM 519 -2006 / MINSA. Dirección general de salud de las personal. Dirección de Calidad de Salud.
Documento Técnico RM 519 -2006 / MINSA. Dirección general de salud de las personal. Dirección de Calidad de Salud.
Documento Técnico RM 519 -2006 / MINSA. Dirección general de salud de las personal. Dirección de Calidad de Salud.
Visión del Sistema de Gestión de la Calidad
• La calidad se reconoce explicita y fehacientemente como
un valor en la cultura organizacional de los
establecimientos del sistema de salud, cuando se aplican
metodologías y herramientas de calidad, desarrolladas
en forma conjunta con la contribución de los usuarios
internos y externos, las instituciones de salud y la
sociedad en general, existiendo evidencias confiables de
mejoras sustanciales en la atención, percibidas con
satisfacción por todos los actores.
Documento Técnico RM 519 -2006 / MINSA. Dirección general de salud de las personal. Dirección de Calidad de Salud.
Tema 3
Herramientas para la Seguridad del
Paciente
Caja de herramientas
Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el sistema
obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación FITEC.2007.
Figura: Modelo Organizacional de Causalidad
de Incidentes Críticos
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre.
2014.
Modelos de Análisis
• El concepto de riesgo asistencial incluye cualquier
situación no deseable o factor que contribuye a que se
produzca, relacionado con la atención sanitaria recibida y
que puede tener consecuencias negativas.
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre.
2014.
• La asistencia sanitaria implica, necesariamente, riesgos.
Algunos de ellos no suponen error humano, ni tan
siquiera de sistema por ejemplo los efectos secundarios
de fármacos. El profesional que trabaja en un “entorno
imperfecto” debe conocer cuál es el riesgo asistencial
asociado a su trabajo.
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre.
2014.
Magnitud e impacto de los eventos
adversos en la asistencia hospitalaria
• Actualmente, el uso del término iatrogenia no se limita
exclusivamente a las consecuencias indeseables de las
prescripción de medicamentos. Incluye toda la patología
relacionada con el proceso asistencial, teniendo en
cuenta el desarrollo del conocimiento y el estado del arte
en un momento dado y no prejuzgando la existencia de
error o negligencia.
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre.
2014.
• Importa a la Salud Pública, porque lo eventos adversos:
Son
frecuentes
Tienen
Pueden ser
consecuencias
prevenibles
graves
Tienen
impacto
sanitario,
Su tendencia
económico,
es creciente
social e
incluso
mediático
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.
• La incidencia de eventos adversos (EA) en hospitales ha sido estimada
entre 4 a un 17%, de los que alrededor de un 50% han sido considerados
evitables.
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.
Reflexiones
• Un punto clave que se destaca es la necesidad de
invertir la tendencia recelosa en la relación médico –
paciente, para transformar la desconfianza en confianza
como elemento nuclear del nuevo escenario del ejercicio
profesional.
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.
• Los profesionales sanitarios necesitan recibir desde los
inicios de sus estudios sobre la gestión de riesgos
sanitarios, para crear una cultura que fuese posible el
adecuado estudio y la prevención de los efectos
adversos ligados a la asistencia sanitaria.
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.
• En definitiva, una práctica clínica segura exige conseguir
tres objetivos:
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.