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Módulo III

Tema 1
Plan Nacional de Seguridad del
Paciente
Base Legal

• Por Resolución Ministerial, se conformó el Comité Técnico


para la Seguridad del Paciente, el mismo que elaborará el
“Plan Nacional para la Seguridad del Paciente”, en el
marco del compromiso nacional asumido por el Ministerio
de Salud.

• Por Resolución Ministerial N° 519-2006-SA/DM, se aprobó


el “Sistema de Gestión de la Calidad en Calidad en Salud”,
el cual establece como uno de sus componente a la
Garantía y Mejoramiento de la Calidad, siendo uno de sus
principales procesos la Seguridad del Paciente.
Plan Nacional 2006-2008

Objetivo General:
Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema
nacional de salud contribuyendo a hacer de los servicios de
salud lugares seguros para la atención de los pacientes
Plan Nacional 2006-2008
Objetivos Específicos:
1. Generar y fortalecer un mecanismos de registro y
seguimiento local de eventos adversos en el 70%
de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los
hospitales de segundo nivel.

2. Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los


eventos adversos y propuesta de mejoras
correctivas en los hospitales seleccionados.

3. Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo


para prevención y manejo de los eventos adversos
en los hospitales seleccionados
4. Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prácticas de
Atención en la Seguridad del Paciente en los
establecimientos de salud según su nivel de complejidad
con la finalidad de prevención

5. Lograr la participación de los usuarios del sistema


Pautas para la elaboración del Plan de Seguridad
del Paciente
ESTRATEGIAS:
I: Prevención Primaria.- incluye todas aquellas actividades
desarrolladas para reducir la incidencia de los eventos adversos

II: Prevención Secundaria.- Tiene como finalidad mitigar las


consecuencias inmediatas para el paciente y los servicios sanitarios
mediante la detección y abordaje precoz de los eventos adversos.

III: Prevención Terciaria.- Tiene como objetivo, reducir el impacto y


las consecuencias derivadas del evento adverso y evitar su
reaparición.

IV: Lograr la participación de los usuarios en la seguridad del paciente.


Dirección General de Salud de las Personas
Dirección de Calidad en Salud

Plan Nacional
para la Seguridad
del Paciente
2010-2012 Lima – Perú 2010
Plan Nacional 2010 - 2012
Enfocado en IBEAS
Plan nacional para la seguridad del
paciente 2010-2012

FINALIDAD
Contribuir a estandarizar en los establecimientos de
salud, prácticas que brinden mayor seguridad y
causen menos errores, difundiendo el conocimiento y
estimulando la investigación.
Plan nacional para la seguridad del
paciente 2010-2012

Objetivo General

Lograr que los Servicios de Salud sean lugares seguros


para la atención de los pacientes, disminuyendo el
riesgo en las prestaciones brindadas y previniendo la
ocurrencia de Eventos Adversos.
Objetivos Específicos
1. Promover y fortalecer una cultura de seguridad del
paciente orientada hacia la reducción de riesgos en los
establecimientos de salud.
2. Promover la participación de los usuarios
internos y externos estableciendo una alianza con el
paciente y su familia.
3. Difundir las prácticas seguras de atención y
fomentar el desarrollo de la investigación y gestión
del conocimiento en seguridad del paciente.
4. Implementar un Plan de Seguridad para reducir la
frecuencia de eventos adversos detectados en el
estudio IBEAS/Perú
Ámbito de Aplicación
Es de aplicación a nivel nacional en todos los Institutos,
Hospitales y Establecimientos del Sector Salud:

• Ministerio de Salud, gobiernos regionales

• Seguro Social de Salud del Perú,

• Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional,

• Municipalidades y establecimientos del sub sector Privado.


Objetivo específico 1:
Promover y fortalecer una cultura de seguridad del
paciente orientada hacia la reducción de riesgos en los
establecimientos de salud.

Objetivo Específico 2 :
Promover la participación de los usuarios internos y
externos estableciendo una alianza con el paciente y su
familia.
Objetivo Específico 3:
Difundir las buenas prácticas de atención segura y
fomentar el desarrollo de la investigación y gestión del
conocimiento en seguridad del paciente.

Objetivo Específico 4:
Implementar un Plan de Acciones Correctivas para
reducir la frecuencia de eventos adversos detectados en el
estudio de prevalencia IBEAS/Perú.
Tema 2
Implementación del Modelo de Gestión
de Seguridad Clínica
Implantación de un Sistema de
Gestión de la Calidad

• La implantación de un sistema de gestión de la calidad


es un proceso que supone un cambio muy significativo
en el funcionamiento de una organización. Por un lado,
lleva consigo cambios en la planificación y gestión de las
actividades realizadas, que supondrán en muchos casos
un replanteamiento de las mismas, además de una
sistematización documentación en las formas de trabajo.

• Más allá de los cambios formales, la calidad implica una


manera distinta de hacer y ver las cosas, una filosofía
nueva.
Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
Implantación de un Sistema de
Gestión de la Calidad

• Requiere:

Una serie de decisiones y cambios


formales en la manera de funcionar
de la organización.

Y una interiorización de los principios


de la calidad por las personas que
conforman la organización.

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Implantación de un Sistema de
Gestión de la Calidad

• La implantación de un sistema de gestión de la calidad


debe ser una decisión estratégica de la organización.

Esto requiere el liderazgo de Así también la participación


la dirección para asegurar de todas las personas de la
que se den los recursos organización, tanto en las
necesarios para desarrollar, definiciones como en la
operar y mantener el implantación y
sistema. mantenimiento.
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Fases de la implantación
1. Análisis y diagnóstico
Primero es necesario conocer cual es la situación actual de
la organización y esto se da en dos enfoques
complementarios:

A) Estratégico
 Referentes de la organización: definición o, en el caso de que
existan, revisión y validación de la Misión, la Visión y los
Valores.
 Despliegue de la estrategia: un análisis de coherencia con la
Misión y la Estrategia en el despliegue y la planificación de las
actividades y operaciones, y, por otro, un análisis sobre el
origen y aplicación de los fondos y recursos para contrastar la
sostenibilidad de la organización e igualmente la coherencia con
su Misión y Valores.
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 Partes interesadas: es imprescindible que se oriente hacia sus
partes interesadas con el fin de cumplir sus compromisos, con
ellas materializados en sus requisitos:

 La identificación y priorización de expectativas y


características de calidad relacionadas con ellas.
 La identificación de requisitos de calidad en servicios y
gestión relacionados de las expectativas y necesidades.

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B) Gestión
– Gobierno de la organización
– Organización: funciones, responsabilidades, comités y
grupos.
– Colaboradores
– Procesos clave y de apoyo.
– Documentos del sistema de gestión: políticas,
procedimientos, etc.
– Legislación y normativa: requisitos derivados de la
reglamentación.
– Productos y servicios: características de Calidad.
– Sistemas de medición, análisis, evaluación y mejora.
– Sistemas de información: comunicación interna y
gestión del conocimiento.
• A partir de este diagnóstico, la organización deberá
definir acciones de mejora que corrijan las deficiencias
identificadas y prevengan los riesgos, problemas e
incoherencias detectadas. La planificación de estas
acciones, con la necesaria asignación de plazos y
responsabilidades se convertirá en el Plan de Calidad.

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2. Desarrollo del Plan de Calidad
• El plan delineará:
– La definición de políticas y normas internas de la organización.
– La definición del organigrama, responsabilidades y funciones.
– El establecimiento de un sistema de Gestión por Procesos.

• Para lo anterior es necesario conocer la cadena de valor


de la organización. Asimismo, será conveniente la
elaboración de un mapa de procesos donde se edifiquen
sus interconexiones.

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3. Implantación y gestión

• En esta fase se debe valorar si el sistema implantado


facilita información sobre si la organización funciona de
acuerdo a lo establecido por el sistema de calidad,
genera registros de calidad fiables y de utilidad para la
toma de decisiones o las personas de la organización
trabajan conforme a lo descrito en la documentación del
sistema.

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4. Medición y Verificación

• A partir de los indicadores definidos para cada uno de


los procesos, la organización debe establecer un sistema
que le permita obtener periódicamente datos sobre la
calidad de sus servicios y operaciones.

• Es importante que el sistema facilite que la información


llegue de manera eficiente, fiable y en tiempo para que
tenga valor a la hora de determinar cuál es la situación
real de la característica de calidad que se trata de medir.

Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
5. Revisión del Sistema
• Periódicamente, aconsejable al menos una vez al año, la
dirección de la organización debe revisar la eficacia del
sistema de gestión de la calidad para alcanzar los
objetivos establecidos. Para realizar la revisión del
sistema.

• Como resultado de la revisión se podrá identificar la


necesidad de cambios en el sistema de gestión de la
calidad o en alguno de sus componentes. Se recomienda
conservar los registros de estas revisiones. Las acciones
que se definan y su cumplimiento o no de los mismos se
convierte en el ciclo de mejora continua.
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ONG de acción social. Madrid. 2011
6. Formación

• Adicionalmente y a lo largo de todo el proceso, es


necesario que la organización facilite la formación
necesaria a las personas de la organización para que
puedan realizar sus funciones tal y como el sistema de
gestión de la calidad requiere, para ello podemos
desarrollar un Plan de Formación.

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ONG de acción social. Madrid. 2011
7. Certificación del Sistema de Calidad

• La implantación de un sistema de gestión de la calidad


no requiere de un reconocimiento o certificación de
tercera parte.

• Es importante que el paso hacia la certificación se lleve a


cabo cuando la organización esté preparada, pues el
proceso de certificación exige bastantes recursos
económicos y humanos, y puede suponer un esfuerzo
importante para muchas organizaciones.

Guía para la elaboración de un Plan de Calidad. Carlos Cordero. Juanjo Cordero. Monica García. Juan Marañon. Platoforma de
ONG de acción social. Madrid. 2011
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA
CALIDAD
MINSA
• El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud que el
Ministerio de Salud desarrolla se enmarca dentro de los
Lineamientos de Política del Sector Salud, que se traduce
en políticas y objetivos de calidad orientados a la
búsqueda permanente de la mejora de la calidad de
atención.

Documento Técnico RM 519 -2006 / MINSA. Dirección general de salud de las personal. Dirección de Calidad de Salud.
Documento Técnico RM 519 -2006 / MINSA. Dirección general de salud de las personal. Dirección de Calidad de Salud.
Documento Técnico RM 519 -2006 / MINSA. Dirección general de salud de las personal. Dirección de Calidad de Salud.
Visión del Sistema de Gestión de la Calidad
• La calidad se reconoce explicita y fehacientemente como
un valor en la cultura organizacional de los
establecimientos del sistema de salud, cuando se aplican
metodologías y herramientas de calidad, desarrolladas
en forma conjunta con la contribución de los usuarios
internos y externos, las instituciones de salud y la
sociedad en general, existiendo evidencias confiables de
mejoras sustanciales en la atención, percibidas con
satisfacción por todos los actores.

Documento Técnico RM 519 -2006 / MINSA. Dirección general de salud de las personal. Dirección de Calidad de Salud.
Tema 3
Herramientas para la Seguridad del
Paciente
Caja de herramientas

La base del mejoramiento de la gestión clínica y


administrativa se desarrolla mediante la implementación
de estrategias, modelo o metodologías relacionadas con
cada uno de los procesos institucionales, basados en las
mejores prácticas de cada área del conocimiento.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Herramienta 1: Estudios para evaluar la
incidencia o prevalencia de ocurrencia
de eventos adversos
Algunos conceptos a tener en cuenta:
• Suceso adverso (SA): Se define, para este estudio, como
todo accidente o incidente recogido en la historia clínica del
paciente que ha causado daño al paciente o lo ha podido
causar, ligado tanto a las condiciones de la asistencia como a
las del propio paciente. El accidente puede producir un
alargamiento del tiempo de hospitalización, una secuela en el
momento del alta, la muerte o cualquier combinación de
estos. El incidente, no causa lesión ni daño, pero puede
facilitarlos.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
• Efecto adverso (EA): todo daño al paciente o pérdidas
materiales o de cualquier tipo provocados por un suceso
aleatorio imprevisto e inesperado. Puede ser debido al manejo
del paciente por parte de la asistencia o a las condiciones que
le son propias o a su enfermedad. Se define CASO para este
estudio aquél EA que se considera más ligado al manejo del
paciente, que al proceso de su enfermedad o a sus
condiciones propias.

• Efecto adverso Grave: ocasiona fallecimiento, incapacidad


residual al alta o requiere intervención quirúrgica.

• Efecto adverso Moderado: Ocasiona una prolongación de


la estancia hospitalaria de al menos 1 día.

• Efecto adverso leve: Lesión o complicación que no


prolonga la estancia hospitalaria
• Incidente (I): suceso aleatorio, imprevisto e inesperado,
que no produce daño al paciente ni pérdidas materiales o de
cualquier tipo. También puede definirse como un suceso que,
en circunstancias distintas, podría haber sido un accidente, o
como un hecho que, no descubierto o corregido a tiempo,
puede implicar problemas para el paciente.

• Probabilidad de que ocurriera un EA: se refiere a una


valoración a priori del riesgo de que ocurra ese EA, en un
contexto clínico similar. Es decir, por ejemplo: sí es probable
que ocurra una infección de herida en una laparatomía por
peritonitis.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Estudio IBEAS: Investigación de
Incidentes en Colombia
• Se trata de un estudio multicéntrico internacional en el
cual participan cinco países latinoamericanos: Argentina,
Costa Rica, México, Perú y Colombia, con el patrocinio de
la Organización Panamericana de la Salud y otras
instituciones.

• Es un estudio observacional de tipo transversal que mide


la prevalencia con la cual se presentan los eventos
adversos, complementado con un estudio retrospectivo
complementario que evalúa la incidencia en un 10% de
los pacientes estudiados en el estudio de prevalencia.
Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del
paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
• El estudio IBEAS ha sido útil para que las instituciones se
concienticen acerca de los riesgos existentes en ellas para la
seguridad de los pacientes.
• La aplicación de la metodología exigió a la institución un
recurso importante para ella pero factible de ser destinado.
• Las variables del estudio ofrecieron información importante
para los procesos de mejoramiento que se desataron. Se
identificaron numerosos procesos de mejoramiento ante la
implementación de la metodología.
• El estudio permitió involucrar a los especialistas clínicos.
• El apoyo definitivo de la alta dirección de la institución para el
desarrollo del estudio.
• Aumentó la cultura de la seguridad en la totalidad de
hospitales involucrados en el estudio.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Herramienta 2: Formato sugerido para el
reporte intra institucional de eventos adversos

Ministerio de la Protección Social. Herramientas


para promover la estrategia de la seguridad del
paciente en el sistema obligatorio de garantía de
calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Herramienta 3: Instrumentos de tamizaje
para la vigilancia
• Instrumento tamizaje derivado del proyecto IBEAS de
Colombia. Por ejemplo:

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
• Trigger Tool de eventos adversos en medicamentos
Dado que la experiencia muestra que muchos de los eventos
adversos no son informados, varios autores han sugerido el uso
de metodologías que permitan detectarlos en ausencia de
reporte. La metodología que en inglés se conoce como trigger
tool, cuya traducción literal es “herramienta gatillo”, pero cuyo
significado más cercano es “herramienta indicio”, ha
demostrado ser la más efectiva para medir de manera confiable
el grado de daño a los pacientes que ocurre como resultado del
proceso de atención en una institución de salud.
Por ejemplo:

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Herramienta 4: Formato sugerido para
identificar y generar la decisión de
investigar el evento adverso

Ministerio de la Protección Social. Herramientas


para promover la estrategia de la seguridad del
paciente en el sistema obligatorio de garantía de
calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Herramienta 5: Proceso sugerido para la
investigación y análisis de eventos adversos
(Protocolo de Londres)
• Constituye una guía práctica para administradores de
riesgo y otros profesionales interesados en el tema.

• Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva


de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más
allá de simplemente identificar la falla o de establecer
quién tuvo la culpa.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
• Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y
bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de
éxito que aquellos métodos basados en tormenta de
ideas casuales o en sospechas basadas en valoraciones
rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica,
ni desconoce la importancia de las reflexiones
individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al
máximo, en el momento y de la forma adecuada.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Modelo Organizacional de Causalidad de
incidentes críticos
• Las decisiones que se toman en los niveles directivo y
gerencial de la organización se transmiten hacia abajo, a
través de los canales departamentales, y finalmente
afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que
pueden condicionar conductas inseguras de diversa
índole.
• Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para
mitigar las consecuencias de las fallas. Éstas pueden ser
de tipo físico, como las barandas; natural, como la
distancia; acción humana, como las listas de verificación;
tecnológico, como los códigos de barras; y control
administrativo, como el entrenamiento y la supervisión.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el sistema
obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación FITEC.2007.
Figura: Modelo Organizacional de Causalidad
de Incidentes Críticos

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
• La metodología nos indica que debemos identificar
primero las condiciones inseguras y las barreras que
fallaron hasta llegar a la cultura y procesos
organizacionales.

• A la cabeza de los factores contributivos están los del


paciente. En cualquier situación clínica, las condiciones
de salud del paciente juegan un papel determinante
sobre el proceso de atención y sus resultados.

• Los factores del individuo (prestador) tales como


conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueño y
salud, tanto física como mental son condiciones que
pueden inducir a cometer errores.
Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del
paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Factores contributivos

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Investigación y análisis de incidentes (Errores o eventos
adversos)

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Herramienta 6: Rondas de Seguridad
• Consisten en la asistencia de un grupo de ejecutivos del
hospital a un servicio específico que se quiere evaluar y
allí, estas personas verifican el cumplimiento de los
requerimientos de calidad y seguridad.

• La metodología propuesta en la literatura es que sin


previo aviso, asista la mayoría de los ejecutivos clínicos y
administrativos; el Director General, el Director Médico,
el Gerente administrativo, el Gerente de riesgo, etc. y
que durante una hora o un poco más de tiempo, realicen
la ronda.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
• Se pueden elaborara listas de preguntas que se llevan
anotadas y se hacen al personal del servicio.

• Una reunión posterior de estos ejecutivos con el jefe del


servicio evaluado es programada en un espacio no
mayor de 1 semana para hacerle la retroalimentación
necesaria y elaborar planes de acción como respuesta a
las oportunidades de mejora detectadas en la ronda.

Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del


paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Fundación
FITEC.2007.
Tema 4
Seguridad en la Práctica Clínica, una
dimensión de la Calidad Asistencial
• La seguridad del paciente, ha sido uno de los pilares en
los que se ha apoyado la práctica clínica desde la época
hipocrática y lo ha hecho desde una perspectiva ética
antes que desde la mejora de la calidad de la asistencia.

• La creciente complejidad de los sistema sanitarios y del


entorno de la práctica clínica en este tercer milenio
suponen un nuevo escenario para el ejercicio de las
ciencias de la salud.

Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre.
2014.
Modelos de Análisis
• El concepto de riesgo asistencial incluye cualquier
situación no deseable o factor que contribuye a que se
produzca, relacionado con la atención sanitaria recibida y
que puede tener consecuencias negativas.

• La asistencia sanitaria está rodeada de riesgos.

Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre.
2014.
• La asistencia sanitaria implica, necesariamente, riesgos.
Algunos de ellos no suponen error humano, ni tan
siquiera de sistema por ejemplo los efectos secundarios
de fármacos. El profesional que trabaja en un “entorno
imperfecto” debe conocer cuál es el riesgo asistencial
asociado a su trabajo.

• Eventos adversos relacionados con el uso del


medicamento.

Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre.
2014.
Magnitud e impacto de los eventos
adversos en la asistencia hospitalaria
• Actualmente, el uso del término iatrogenia no se limita
exclusivamente a las consecuencias indeseables de las
prescripción de medicamentos. Incluye toda la patología
relacionada con el proceso asistencial, teniendo en
cuenta el desarrollo del conocimiento y el estado del arte
en un momento dado y no prejuzgando la existencia de
error o negligencia.

• Los sucesos adversos ligados a la asistencia sanitaria


suponen un problema importante para la salud pública.

Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre.
2014.
• Importa a la Salud Pública, porque lo eventos adversos:

Son
frecuentes

Tienen
Pueden ser
consecuencias
prevenibles
graves

Tienen
impacto
sanitario,
Su tendencia
económico,
es creciente
social e
incluso
mediático
Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.
• La incidencia de eventos adversos (EA) en hospitales ha sido estimada
entre 4 a un 17%, de los que alrededor de un 50% han sido considerados
evitables.

• Algunos estudios revelan las siguientes cifras:

Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.
Reflexiones
• Un punto clave que se destaca es la necesidad de
invertir la tendencia recelosa en la relación médico –
paciente, para transformar la desconfianza en confianza
como elemento nuclear del nuevo escenario del ejercicio
profesional.

• Si no es posible eliminar los eventos adversos ligados a


la asistencia sanitaria sin dejar de prestar ésta, habrá
que intentar minimizar sus efectos y maximizar su
comprensión. Si el profesional sanitario es la segunda
victima del efecto adverso, será difícil sacar a la luz
circunstancias asociadas al efecto adverso que permitan
su mitigación.

Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.
• Los profesionales sanitarios necesitan recibir desde los
inicios de sus estudios sobre la gestión de riesgos
sanitarios, para crear una cultura que fuese posible el
adecuado estudio y la prevención de los efectos
adversos ligados a la asistencia sanitaria.

• No hay que olvidar el impacto mediático de los efectos


adversos, por un lado en la sociedad que necesita de
una actitud pedagógica adecuada, con un lenguaje
asertivo y orientada hacia la prevención, y por otro el
individuo en concreto que ha sufrido un efecto adverso
que requiere de las técnicas de la relación médico-
paciente, personalizado en todo momento la actitud en
función de la situación.

Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.
• En definitiva, una práctica clínica segura exige conseguir
tres objetivos:

– Identificar que procedimientos clínicos, diagnósticos y


terapéuticos son los más seguros y eficaces.
– Asegurar que se aplican a quien los necesita.
– Realizarlos correctamente sin errores.

• En este sentido son precisos por un lado, sistema de


notificación y estudios epidemiológicos y por otro,
actuaciones a distintos niveles en el sistema sanitario,
siempre contando con la participación del paciente.

Luis Morell Baladrón. Indicadores de actividad de las organizaciones sanitarias. Fundación Mapfre. 2014.

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