ACTUALIZACION: PROLAPSO GENITAL

Dr. Jorge Huatuco Hernández

Definición

Desplazamiento permanente hacia abajo ya sea de una parte o de todos los órganos pélvicos desde su localización normal, con sus segmentos vaginales asociados.

FISIOPATOLOGIA
DEBILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE

ALTERACION DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE

Debilidad

AMBOS
Congénita

Disfunción neuromuscular

Traumatismo actual

Jorge Huatuco

Anatomía funcional del suelo pélvico


 

Prevenir desplazamiento de órganos pélvicos Conservar continencia Controlar actividades de expulsión Respuesta sexual femenina

Anatomía funcional del piso pélvico

Factor óseo

Factor muscular

Ligamentos y fascia endopélvica

Jorge Huatuco

Factor óseo
Posición erecta: Disposición columna vertebral, porciones lumbar y sacra. Inclinación pelvis en relación al plano horizontal  presión intraabdominal desviada hipogastrio (pared anterior del abdomen).

Factor muscular
Apoyo dinámico: adapta tensión  circunstancias (Presión Intraabdominal).

Protegen a ligamentos pélvicos contra estiramiento.

Diafragma pélvico: Apoyo Músculo elevador del ano y m. coccígeo Diafragma urogenital: Debilitamiento, ampliación  prolapso

  

M. Pubovisceral  Cabestrillo de apoyo, continencias Fibras tipo I: Fasc lenta  Tono basal cte Fibras tipo II: Fasc rápida  Reacción a cambios PIA

Ligamentos y fascia endopélvica
Conservar elementos anatómicos en posiciones en las que los puede apoyar los músculos

Etiología
1.

Factores congénitos y adquiridos

Hipermovilidad articular, retroversión uterina, sacro plano, vagina corta, miastenia gravis, espina bífida. Malnutrición

2.

Factores traumáticos
 

Embarazo y parto: compresión, isquemia, desgarros.  Presión intraabdominal

Caídas, choques  fracturas, desprendimientos.

3.

Factores hormonales

Climaterio

CLASIFICACION

Anterior

Medio
Utero

Posterior

Ligamento Pubouretral

P

vejiga

Ligamento Uterosacro

Vagina

Arco Tendineo

Cuadro clínico

Asíntomático
Sintomático
   

Sensación de presión o algo q está saliendo por vagina Alivia al recostarse Empeora de pie y conforme progresa día Otros: Dorsalgia baja, leucorrea, dispareunia.

Apoyo vaginal anterior
Incontinencia urinaria de esfuerzo Gran prolapso: Dificultad para orinar

Rectocele
Vaciamiento rectal insuficiente

No correlación entre síntomas y hallazgos

Anamnesis: antecedentes ginecoobstétricos Examen físico: Reposo y esfuerzo (protrusión máxima) De pie y litotomía Examen rectovaginal y espéculo

EXAMEN

EXAMEN

Examen por segmentos Estadiaje

Funciòn muscular.Movi lidad uretral

Examen vesical

Imágenes

Jorge Huatuco

EXAMEN POR SEGMENTOS
 


 

Para evaluar el segmento apical: Especulo de Graves. Para evaluar defectos de la pared anterior y posterior: una sola valva ( Sims). Para evaluar el defecto paravaginal: pinza de anillo. Siempre con maniobra de valsalva o en bipedestación. Para descartar un enterocele disecante: examen rectovaginal.

Jorge Huatuco

Clasificación
1.

Según la estructura:

Segmento vaginal anterior Uretrocele: ligamento pubouretral. Cistocele: fascia pubocervical. Segmento vaginal superior Histerocele: anillo cervical. Enterocele: herniación entre uterosacros. Segmento vaginal posterior Rectocele: fascia de Denonvilliers. Desgarro perineal crónico

CISTOCELE Y RECTOCELE

ENTEROCELE

SIN EVERSION

CON EVERSION

HISTEROCELE

PROLAPSO

PROCIDENCIA

ESTADIAJE

2.

Según grado de descenso:

Todos excepto enterocele y DPC I – no llega al introito vaginal II – llega al introito vaginal III – sobrepasa el introito vaginal Enterocele I – a 2/3 distancia de introito II – a 1/3 distancia de introito III – a nivel de introito

Desgarro perineal crónico I – compromiso perineal II – compromiso de esfínter anal externo III – compromiso de pared rectal

Perfil vaginal de Baden:
PV: UV – CD – RP

Mal al prejuzgar  Defectos en más de un sitio.

Terminología Antigua

POPQ

La estandarización de la terminología de prolapso fue formalmente adoptada por : ICS en octubre 1995.AUS en Enero de 1996. SGS en Marzo de 1996 Condiciones del examen: describir el máximo de protrusión observado por la paciente durante sus actividades diarias y con el esfuerzo Describir la posición,el tipo de especulo,la maniobra de Valsalva,estado de la vejiga, contenido del recto durante el examen

POPQ

El sistema permite : descripción precisa del soporte pélvico, observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparación quirúrgica
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Definición de referencias anatómicas

 


 

Punto fijo de referencia: Himen proximal :números negativos distal : números positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp )
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Punto Aa

Línea media pared vaginal anterior,3cms proximal a meato uretral rango de -3 a +3

Punto Ba

Posición mas distal de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde fornix ant hasta punto Aa El Ba es de-3 en ausencia de prolapso

Punto C

Representa la parte más distal del borde del cervix, o el borde de la cúpula vaginal

Punto D

Representa la localización del fornix postetior y el punto de llegada de ligam. útero sacro

Punto Ap

Punto localizado en la línea media de la pared vaginal post a 3cms del himen el rango de -3 a+3

Punto Bp

Punto que representa la parte más distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cúpula o fornix post al punto Ap. En ausencia de prolapso tiene un valor de -3

Otras referencias y medidas

Hiato genital:gh, distancia en cm de la parte media del meato uretral a la horquilla. Cuerpo perineal:pb, distancia en cm de la horquilla a la parte central del ano. Longitud total vaginal:tvl, distancia desde el himen hasta el punto D.

Debilidad pared Anterior:Estadio III Ba

Debilidad pared posterior: estadio III Bp

Estadios de prolapso genital

 

ESTADIO 0: no hay descenso de estructuras pélvicas durante el esfuerzo Puntos Aa Ap están a -3cms y puntos D <o= -(TLV-2 ) ESTADIO I: El borde más distal del prolapso no desciende más de 1 cm del anillo himenal.puntos Aa,Ap, C y D están todos <-1 cm

Estadios de prolapso genital

ESTADIO II : El borde más distal del prolapso se extiende desde 1cm alrededor del himen a 1cm a través del anillo himenal. Los puntos Aa, Ap Ba,Bp C, D están entre >o=-1 y <o=+1 ESTADIO III :El prolapso se extiende más que 1 cm a través del anillo himenal,pero no hay completa eversión vaginal. Cualquiera o todos los puntos son mayores que +1

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina

ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida . La parte más distal del prolapso esta a>o=TLV-2

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina

FUNCION MUSCULAR

Tanto en reposo como luego de contraer el piso pélvico realizar tacto vaginal: evaluar el músculo puborrectal y tacto rectal: evaluar el complejo del esfinter anal.

MOVILIDAD URETRAL: Q TIP TEST

Paciente en posición de litotomía, tanto en reposo como con Valsalva el ángulo formado por un hisopo colocado en la unión uretro vesical con la horizontal es mayor de 30 grados en hipermovilidad

EVALUACION VESICAL: CISTOMETRIA SIMPLE
  

VR: menor de 50cc. Primera sensación de micción: 120-200 cc. Sensación de micción imperiosa: 400cc.

Complicaciones

 


ITU Hipertrofia cervical Úlcera cervical Queratinización de vagina Incarceración del prolapso

Tratamiento

Asintomático Informar, ejercicios musculares pélvicos
Sintomático Conservador: Ejercicios de Kegel, estrógenos, pesarios Quirúrgico: Definitivo, vía vaginal y abdominal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
  

Cambios en el estilo de vida. Ejercicios de Kegel. Terapia de retroalimentación ( disfunción fecal) Pesarios. Objetivos: disminuir la sintomatología, disminuir la progresión del prolapso, evitar o retrasar la cirugía, mejorar la función del piso pélvico.

Jorge Huatuco

PESARIOS
  

Dos tipos de pesarios: los de soporte y los ocupantes de espacio. Pesarios de soporte: prolapsos grados I y II. Pesarios ocupantes de espacio: prolapsos grados III y IV.

Jorge Huatuco

TECNICAS QUIRURGICAS DE DISPONIBLES

Anterior

Medio
Utero

Posterior

Ligamento Pubouretral

P

vejiga

Ligamento Uterosacro

Vagina

Arco Tendineo

TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS

Jorge Huatuco

TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS

IUE
Cistocele central
TOT TVTn TVT secure Miniarc

Cistocele
Cistocele lateral Perigee Nazca T

Prolapso de cùpula

Conservación uterina

Rectocele

TVM MONOBLOCK

Apogge IVS posterior

Histeropexia infracoxigeay con fijaciòn al sacroespinoso

Malla libre

Jorge Huatuco

Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento anterior


 

Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II: Colposuspensiòn retropùbica de Burch abierta vs laparoscópica vs TOT. Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III: TVT. Cistocele I, II con defecto central: colporrafia anterior. Cistocele III o recidivante: no se conoce. Cistocele con defecto lateral: No se conoce.

Jorge Huatuco

Tecnicas quirúrgicas de primera elección: compartimiento central
  

Prolapso de cúpula vaginal: colpopexia sacra por laparotomia. Con útero in situ: no se conoce. Enterocele: desconocida.

Jorge Huatuco

Suspensión de cúpula vaginal durante la histerectomía
  

Culdoplastía de Mc Call. Colpopexia sacra abierta (laparotomía vs minilaparotomía) vs laparoscópica. Colpopexia al ligamento sacroespinoso. Colpopexia infracoxìgea: IVS posterior o Apoggi.

Jorge Huatuco

Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento posterior
  

Rectocele de I, II grado: colporrafia posterior. Rectocele de III ó IV grado: desconocido. Desgarro perineal: perineorrafia.

Jorge Huatuco

PRESERVACION DE CUELLO Y UTERO DURANTE LA CIRUGIA

Jorge Huatuco

Conservación del anillo cervical
  

Opciones: HAsT o histerectomía intrafascial. No están basada en evidencias con respecto al prolpapso. Su fundamento es teórico y se basa en la conservación del anillo cervical.

Jorge Huatuco

Histeropexia.

 

Opciones: Asociado a la colpopexia infracoxigea o transcoxigea o a la colposuspensión transvaginal al ligaqmento sacroespinoso. No están basada en evidencias con respecto al prolpapso. Su fundamento es teórico y se basa en la conservaciòn del anillo cervical.

Jorge Huatuco

CONCLUSIONES

   

Con el aumento de la esperanza de vida se ha incrementado la frecuencia de pacientes que acuden por POP. El POP es multifactorial y el camino final común es el debilitamiento del soporte pélvico. Las pacientes pueden ser asintomáticas o tener un amplio espectro de síntomas. La única clasificación universalmente aceptada es la del POPQ. Se debe hacer un estudio muy minucioso antes de decidir que pacientes se beneficiaran de la cirugía o del tratamiento conservador. El TOT conjuntamente con el BURCH en nuestro medio y en el contexto mundial son actualmente las técnicas de elección para la corrección de la IUE.

Jorge Huatuco

CONCLUSIONES
   

Para evitar las complicaciones es menester una buena selección del paciente además de técnica quirúrgica adecuada y la malla y la aguja correctas. El abordaje abdominal a la fecha para el manejo de la incontinencia urinaria y la distopia aún tiene actualidad. Otros tipos de cirugías para la corrección de las distopias que utilizan malla no tiene fundamento en evidencias. Probablemente la historia de la cirugía con mallas termine en el manejo con minislings tanto del compartimiento anterior como del compartimiento posterior.

Jorge Huatuco

La ciencia es un ideal, la de hoy corrige a la de ayer y la de mañana corrige a la de hoy. Ortega y Gasset.

Jorge Huatuco

Jorgehuatuco1@hotmail.com 9593070
Jorge Huatuco

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