Universidad autónoma Benito Juárez

Facultad de Medicina y Cirugía

GASTROENTEROLOGÍA

Dr. David Guzmán

Alumna: Karla Paola Cabrera Quiroz

Grupo A

Enfermedad de Crohn
ENFERMEDAD DE CROHN

Definición: La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria

crónica, que afecta cualquier parte del tracto digestivo, principalmente íleon,
colon o ambos. Se caracteriza por inflamación granulomatosa transmural y sus
síntomas principales son la diarrea y el dolor abdominal.

Epidemiología

Su prevalencia ha ido en aumento desde los últimos 50 años, debido a un aumento

en la incidencia reportado en el norte de Europa, Reino unido y el norte de América.
La siguiente tabla muestra el curso de la enfermedad a lo largo de los años.

Nuevos estudios sugieren además que existe un gradiente este-oeste, con una
incidencia más elevada en occidente en comparación con los países orientales. Los
datos más recientes en Europa estiman una incidencia para la enfermedad de Crohn
de 5,4 casos/100.000 habitantes-año. Cuando se compara esta incidencia global
con la que se comunicó en estudios realizados en décadas anteriores, se observa
un claro aumento en el número de casos nuevos.
En México esta enfermedad tiene una incidencia de hasta el 2%.

La enfermedad Inflamatoria Intestinal tiene una presentación bimodal, la edad pico

de aparición de la EII es de los 15 a los 30 años, y el segundo pico se da entre los
60 y 80 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Alrededor del 10% de los
casos se presentan en personas menores de 18 años. Ocurre más en personas de
raza caucásica y de origen judío ashkenazi que en otros subgrupos raciales y
étnicos.

ETIOPATOGENIA

Aunque las enfermedades inflamatorias del intestino tienen un componente

genético, para que se manifiesten en un individuo concreto, se precisa además el
concurso de determinados factores ambientales, por lo que no puede afirmarse de
forma estricta que se trate de una enfermedad hereditaria, sino multifactorial. El
tabaco es, sin duda, uno de los factores asociados a un mayor riesgo de padecer la
enfermedad de Crohn. Se discute, hoy en día, el papel de la microbiota (flora
intestinal), alterada por diversos factores ambientales, en el origen de la respuesta
inflamatoria. En la enfermedad de Crohn están implicados varios genes, que se
pueden transmitir a la descendencia, por lo que es frecuente que en una misma
familia coexistan varios casos. Los pacientes con historia familiar de enfermedad
inflamatoria suelen presentar la enfermedad en edades más tempranas que los
pacientes sin historia familiar. El riesgo de padecer una enfermedad de Crohn si se
tiene un hermano afecto es de 13 a 36 veces más que una persona que no tenga
antecedentes familiares; este riesgo aumenta si ambos padres tienen una
enfermedad inflamatoria hasta > 30%.

Sobre todo en la EC existe evidencia de que diversas alteraciones genéticas

puntuales (al menos 71 hasta la fecha) influyen no sólo en su aparición, sino además
en su fenotipo clínico, y en otras variables como la respuesta a determinados
tratamientos. El modelo de transmisión es poligénico, y por tanto complejo. Entre
los genes identificados hasta la fecha queremos destacar en primer lugar el
NOD2/CARD15 7. Se han identificado tres mutaciones presentes en este gen, que
codifica una proteína que está implicada en la respuesta inmunológica innata a las
bacterias, que son mucho más frecuentes en los pacientes con EC que en la
población general, particularmente en las poblaciones de origen caucásico. Aunque
la mayoría de los pacientes no las presentan, y en algunas poblaciones (origen
asiático) ni siquiera se observan; su asociación con la EC es muy clara, e incluso
cuantitativa: el riesgo es mayor para los homocigotos para una alteración y los
heterocigotos compuestos, que en los heterocigotos simples. Las mutaciones del
gen NOD2/CARD15 son específicas de la EC, y no se observan en la CU.

Fisiopatología

FUNCIONES DE LA FLORA BACTERIANA INTESTINAL

Las funciones de la FBI se pueden dividir en tres grandes grupos: metabólicas,

protectoras e inmunológicas.

Para entender la fisiopatología el abordaje será principalmente en la respuesta

inmunológica que se desarrolla en el organismo para que nos de la afectación de
enfermedad de Crohn.
La microbiota ayuda la síntesis de algunas vitaminas, así como su absorción y al
metabolismo de ciertas sustancias.

FUNCIONES PROTECTORAS E INMUNOLÓGICAS

El efecto protector de la flora bacteriana intestinal ante agentes patógenos se divide

en dos: resistencia a la colonización y estimulación del sistema inmune. En
pacientes sanos, la microbiota residente evita la colonización y/o sobrecrecimiento
de patógenos, lo cual sigue siendo motivo de estudio.

RESPUESTA INMUNITARIA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

La regulación de los subgrupos de células T CD4+ colaboradoras consideradas

como efectoras (Th1, Th2 y Th17) y las células T reguladoras (Treg), debe ser
continuamente modulado para mantener la homeostasis inmune intestinal, ya que
estos subgrupos son críticos para las defensas contra los patógenos y la entrada
excesiva de la microbiota a nivel luminal; la expansión y la hiperactividad de estas
células en relación con las células reguladoras T CD4+ puede conducir a un proceso
de inflamación intestinal. Estudios de la enfermedad inflamatoria intestinal en
ratones y seres humanos apuntan a que existe una desregulación intestinal de estos
subgrupos de células. En la enfermedad de Crohn, por ejemplo, hay un aumento de
la producción en la mucosa intestinal de IL-17 por parte de las células Th17 y las
citocinas, interferón-γ y TNF-α por parte de los linfocitos Th1.
Hay estudios que apoyan esta idea de la respuesta inmunitaria y la relación que hay
con la microbiota del huésped, debido a que la forma más frecuente de la
enfermedad de Crohn es en el íleon, zona que tiene máxima microbiota en el
organismo, además de que se plantea que el uso de antibióticos de amplio espectro
mejora la forma clínica de EC, y el uso de metronidazol mejora las recidivas después
de cirugía en pacientes con EC.

La mejoría de la enfermedad en pacientes con uso de prebióticos también es un

factor a tener en cuenta para apoyar esta hipótesis.

Clasificación
Su clasificación debe realizarse en orden a su localización:

 Ileocólica
 Cólica
 Perianal
 Ileal
 Otra localizaciones

De su patrón clínico:

 Inflamatorio
 Estenosante
 Fistulizante

Y de su gravedad:

 Leve
 Moderado
 Severo
Cuadro clínico

Lo habitual es que estos síntomas tengan un curso crónico, alternando períodos

donde los síntomas son mínimos o inexistentes, con otros en los que se produce un
recrudecimiento o exacerbación de aquéllos, lo que conocemos como “brotes”. El
término “quiescente” se aplica a aquellos casos en los que el paciente permanece
en fase de remisión. Es importante remarcar, que en algunos casos (no en todos),
los síntomas iniciales pueden ser totalmente inespecíficos. Una pérdida de peso no
explicada por otra causa, la presencia de fiebre o de sangre mezclada con las
heces, deberían igualmente promover una sospecha bien fundada de enfermedad
de Crohn. Un hecho claramente diferencial de la enfermedad de Crohn con el
intestino irritable o la enfermedad celíaca es la frecuencia con la que aparecen
síntomas perianales: dolor, tumefacción y supuración a través del ano o de la piel
cercana al mismo. De hecho, en algunos casos, los síntomas perianales preceden
en años al resto de las manifestaciones clínicas. Una situación muy común en los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es la aparición de manifestaciones
extraintestinales. Igualmente, estos
pacientes muestran un riesgo aumentado
de accidentes trombóticos. Los pacientes
con enfermedad de Crohn, especialmente
aquellos a quienes se les ha extirpado un
segmento del intestino, presentan un
mayor riesgo de presentar cólicos biliares
y renales, debido a una especial
predisposición a desarrollar cálculos en
las vías biliares y el riñón, respectivamente.

Además de los síntomas referidos, en los niños la enfermedad puede manifestarse

como un retraso de crecimiento o de la maduración puberal.

En niños, las manifestaciones suelen ser especialmente atípicas, y no hay que

olvidar estas entidades en el diagnóstico diferencial de los procesos inflamatorios
articulares, los procesos febriles de origen no claro, y el retardo no explicado del
crecimiento. La EC puede cursar con complicaciones extraintestinales, alguna de
las cuales pueden abocar a un grave deterioro de la condición clínica del paciente.
Algunos pacientes desarrollan complicaciones debidas a la afectación del intestino
delgado, entre ellas la ureterohidronefrosis no calculosa, la litiasis biliar y la
nefrolitiasis. La amiloidosis es una complicación hoy infrecuente de difícil
tratamiento.
Diagnóstico

No existe ningún dato que resulte patognomónico (exclusivo) de la enfermedad de

Crohn. Por tanto, ninguna prueba, por sí sola, puede certificar el diagnóstico. Éste
requiere a menudo sopesar el conjunto de datos proporcionados por los propios
síntomas y signos, los datos de laboratorio, las pruebas de imagen y los exámenes
endoscópicos y anatomopatológicos. Existen unos criterios llamados de Lennard-
Jones que permiten establecer la presencia de una enfermedad de Crohn, cuando
se cumplen una serie de criterios basados en los hallazgos referidos. Aunque los
datos proporcionados por el examen microscópico de las biopsias (endoscópicas o
quirúrgicas) tienen un considerable valor diagnóstico, no es infrecuente que estos
hallazgos proporcionen datos no concluyentes, requiriendo el cumplimiento de
algunos de los criterios referidos.
Diagnóstico diferencial
 Colitis ulcerosa
 Síndrome del intestino grueso irritable
 Apendicitis
 Fístula perianal debida a otras causas (p.ej. tuberculosis rectal,
linfogranuloma venéreo, etc.)
 Enteritis por infección con Yersinia enterocolitica
 Adenitis mesentérica
 Linfoma intestinal
 Colitis segmental debida a colitis isquémica, colitis tuberculosa, amebiasis
 Diverticulitis con absceso
 Colitis inducida por AINES
 Tratamiento
En la EC el tratamiento depende de la extensión, el fenotipo clínico y la gravedad;
siendo esencial el abandono del tabaquismo. En este punto, la intervención del
médico no debe limitarse al simple consejo. Además de una información exacta y
detallada sobre la influencia del tabaquismo en la evolución de la EC, sería
conveniente facilitar al paciente el contacto con programas activos de
deshabituación. En la EC los fármacos que han demostrado eficacia en ensayos
clínicos son los corticoides (tanto los llamados sistémicos como la budesonida),
azatioprina (o mercaptopurina), metotrexato, infliximab, adalimumab, certolizumab,
natalizumab y en determinadas circunstancias los antibióticos (en concreto
metronidazol y ciprofloxacina). Además, se ha demostrado, particularmente en
niños, un efecto terapéutico primario de la nutrición enteral.

Brote leve

En el brote leve ileal o ileocecal el fármaco más útil es la budesonida (9 mg al día,

en una única dosis preferiblemente matinal), que también puede ser de utilidad
en los brotes moderados de estas localizaciones En algunos casos, lo más
razonable es mantener una actitud expectante, y algunos datos sugieren que en la
afección leve del colon el metronidazol (1 gramo al día en dos dosis de 500 mg) y/o
la ciprofloxacina (1 gramo al día en dos dosis de 500 mg) pueden ser eficaces, con
escasos riesgos.

Brote moderado

En el brote moderado, sea cual sea la localización, los esteroides son,

probablemente, la mejor alternativa. En los brotes ileales o ileocecales se puede
empezar con budesonida, y si en dos semanas no se observa ninguna mejoría o
la enfermedad se localiza en el colon, se debe utilizar prednisona (o
equivalente) a una dosis de 1 mg/kg/día, para reevaluar al paciente en unas dos
semanas. Si se objetiva una clara respuesta se comenzará el descenso de la dosis,
tras mantener la dosis alta dos a tres semanas, y lo más sencillo es quitar 10 mg de
la dosis diaria cada 7 días hasta llegar a una dosis de 30 mg/día, para luego
continuar descendiendo la dosis a razón de 5 mg/día cada semana.

Brote grave

En ocasiones, no siempre fáciles de definir, el paciente presenta una situación de

gravedad que requiere ingreso hospitalario. El tratamiento del brote grave se basa
en los esteroides (probablemente sea mejor utilizar la vía intravenosa en estos
casos para asegurar la ausencia de problemas de biodisponibilidad), prevenir las
complicaciones, y en el uso de agentes biológicos y/o la cirugía en casos concretos.
Las circunstancias de cada caso indican qué alternativa es la más correcta: es
absolutamente precisa una completa evaluación diagnóstica antes de recomendar
las decisiones.
Discusión

La enfermedad de Crohn está descrita como rara en muchos lugares, esto debido
que no se le ha dado el interés que representa actualmente, diversas
investigaciones y metanálisis han demostrado que su prevalencia va en aumento,
en muchas partes del mundo la incidencia de esta enfermedad es mayor debido al
estilo de vida propio de zonas urbanas y de hábitos poco saludables.

Conclusión

La enfermedad de Crohn ha ido en aumento durante las últimas décadas, por eso
es de interés para el área de la salud estar bien informado respecto a esta entidad
clínica. Pese a que en México esta enfermedad es relativamente rara, no estamos
exentos de tener a algún paciente en el consultorio, debido a que los estilos de vida
actuales propician un mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad, no obstante, el
aumento en la expectativa de vida puede repercutir de forma directa en el proceso
de la enfermedad, puesto que tiene un pico entre los 60 y los 80 años de edad, hay
ciertos avances e investigaciones que nos ayudarán a abordar de mejor forma esta
patología, y así poder otorgarle una mejor calidad de vida al paciente.

Referencias bibliográficas

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http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-723-14-
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https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/documento-
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