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Esta sección es una descripción más detallada de la fisiológica. Problemas relacionados con la
terapia de oxígeno. Recomendaciones 1–5 en La sección 6 de la guía seguirá lógicamente de esta
sección. y de la breve descripción de la fisiología del oxígeno en la sección 4.
Los lechos vasculares del tejido son responsables de la distribución de la sangre fluir.
circulación. La PaO2 de sangre venosa sistémica mixta se eleva. notablemente desde un nivel
bajo en la arteria pulmonar (alrededor de 6 kPa) o 45 mm Hg) a aproximadamente 16 kPa (120
mm Hg) al final del capilar pulmonar. Sin embargo, porque el pulmón no es homogéneo.
compuesto por unidades capilares alveolares que se combinan para Perfusión y ventilación, la
PaO2 en la pulmonar mayor. Las venas son más bajas (13 kPa, 100 mm Hg). Esto se explica en
más detalle abajo. El gradiente de dióxido de carbono es mucho más gradual, cayendo desde
aproximadamente 7 kPa (52 mm Hg) en la vena sistema y arteria pulmonar a aproximadamente
5 kPa (37 mm Hg) en el Vena pulmonar y en el sistema arterial.
Coincidencia V / Q
En posición vertical, la ventilación y la perfusión son ambas Mayor en las bases del pulmón. La
ventilación es más alta en el bases ya que el pulmón está más comprimido en la base debido a
su El peso y la menor presión intrapleural, de modo que en la inspiración. se expande más. La
perfusión también es mayor en la base debido A la presión de perfusión relativamente baja en
la circulación pulmonar. En la enfermedad, la vasculatura pulmonar también maximiza PaO2
asegurando que las áreas bien ventiladas del pulmón Recibe la mayor parte del flujo sanguíneo
pulmonar, un proceso llamado V / Q que empareja. Esto se logra en gran medida a través de un
proceso llamado vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) .52 La pulmonar La circulación es
única en este sentido en comparación con todas las otras lechos vasculares en el cuerpo que se
dilatan en respuesta a la hipoxia a un umbral de alrededor de 8 kPa (60 mm Hg) .52 En mal
ventilado Áreas del pulmón, las arteriolas pulmonares precapilares se contraen. en respuesta a
la detección de PO2 alveolar bajo (PAO2). Esto es un Proceso compensatorio y, a pesar de ello,
algunos desoxigenados. La sangre aún puede dejar unidades capilares alveolares mal ventiladas.
Sangre desoxigenada que deja un capilar alveolar mal ventilado. Las unidades no se pueden
compensar mezclando con sangre De unidades bien ventiladas como la relación entre PaO2. y
el CaO2 no es lineal. Este fenómeno fisiológico es
A menudo no se puede disfrutar plenamente y por lo tanto vale una teoría Ejemplo trabajado
(ver recuadro). Un fenómeno mucho menos estudiado que regular el emparejamiento V / Q Es
la broncodilatación hipóxica. Este efecto aumenta la ventilación. A zonas poco ventiladas del
pulmón
Accionamiento ventilatorio
Ejemplo
▸ Antes de la oxigenoterapia se supone que el 50% del flujo pulmonar es pasando por un área
de bajo V / Q y que la pulmonar saturación venosa de oxihemoglobina (SpvO2) a partir de esto
el compartimiento es del 80% (es decir, justo por encima del SO2 venoso mixto). Los otro 50%
está pasando a través de un área de V / Q coincidente, resultando En un SpvO2 del 97%. El SpvO2
mixto final será del 88,5%.
▸ Después de la terapia de oxígeno máxima, asumiendo que no hay cambios en Flujo como
resultado de la liberación de HPV, SpvO2 desde el V / Q bajo compartimiento se eleva a 85% y
SpvO2 desde el emparejado El compartimento se eleva a un máximo del 100%. La resultante El
SpvO2 mezclado ahora solo será del 92.5%. Esto ha ocurrido Porque la sangre totalmente
saturada no puede aumentar su oxígeno. contenido más allá de la saturación completa a pesar
de un aumento en PO2, Aparte de la mínima contribución del oxígeno disuelto; Es decir, la
relación entre PO2 y oxihemoglobina. La saturación / contenido de oxígeno en la sangre no es
lineal.
5.1.2 Hematocrito
El DO2 se reduce a la médula renal ya que el oxígeno puede pasar desde Arteriolas al sistema
venoso postcapilar por difusión en derivación. Debido a la organización paralela de los sistemas
arterial y venoso. En consecuencia, la PO2 celular peritubular es baja. Se cae a la par niveles más
bajos después de las reducciones en DO2, ya sea como resultado de Hipoxemia o hematocrito
bajo.
En consecuencia, SaO2 no puede predecir con precisión PaO2 y viceversa. por el contrario, pero
la tabla 10 da equivalentes aproximados. La hipoxemia crónica aumenta 2,3-DPG en eritrocitos,
desplazando La curva de disociación a la derecha y por lo tanto en aumento. Suministro de
oxigeno a los tejidos. Los niveles de 2,3-DPG se reducen en La sangre almacenada se reduce a
cero después de aproximadamente 2 semanas. Esto puede Reducir el suministro de oxígeno a
los tejidos, pero la magnitud de este El efecto no se considera clínicamente significativo. Una
vez transfundido, los niveles de 2,3-DPG aumentan hasta aproximadamente el 50% de lo normal
después de aproximadamente 6 horas y volver a la normalidad dentro de las 48 horas.
Hipoxia hipoxémica en sangre que abandona una unidad capilar alveolar. en el pulmón puede
ser inducida por hipoxia alveolar o incompleta intercambio de gases (ver definición en la sección
3.2). Esto puede ser debido a una reducción en la presión parcial de oxígeno inspirado, es decir,
altas altitudes, derivación intrapulmonar, desajuste V / Q, hipoventilación alveolar o deterioro
de la difusión. La ecuación del gas alveolar calcula el nivel de oxígeno en el Alveolo usando la
siguiente fórmula:
PAO2 _ PIO2 _ PACO2=RER
donde PAO2 y PACO2 representan niveles alveolares de oxígeno y dióxido de carbono, RER es la
relación de intercambio respiratorio o la relación entre la producción de dióxido de carbono y el
consumo de oxígeno y PO2 inspirado (PIO2) = FiO2 × (presión barométrica (100 kPa, 750 mm
Hg): presión de vapor de agua (6 kPa, 45 mm Hg)). Teniendo en cuenta esta ecuación, puede
inducirse la hipoxia alveolar. por PIO2 disminuido o PACO2 aumentado. Si un capilar alveolar La
unidad está relativamente poco valorada por su grado de perfusión (baja Relación V / Q), PACO2
aumentará debido a un aclaramiento inadecuado y así caerá PAO2. Esto puede suceder por
varias razones tales como el aumento de la ventilación del espacio muerto durante el
En salud y en reposo, la PO2 se ha equilibrado con el tejido PO2. A través de la membrana capilar
alveolar un tercio del camino a lo largo de la longitud del capilar. Con mayor grosor de esta
membrana, como en la enfermedad pulmonar fibrótica, el equilibrio puede tomar Más largo y
puede persistir un gradiente de oxígeno entre los alvéolos. Y sangre al final del capilar. El efecto
global de este cuando se ven afectadas múltiples unidades capilares alveolares se producirá una
aumento del gradiente alveolar a arterial (A – a). Esto se exacerba durante el ejercicio, cuando
el tiempo de tránsito capilar disminuye.
5.2.3 Hiperoxia
La hiperoxia puede ser causada por hiperoxemia y policitemia. Considerando nuevamente la
cuación del gas alveolar en la anterior. En la sección, la hiperoxemia solo puede existir en
presencia de PIO2 o bajo PACO2 (resultante de la hiperventilación). El termino “Hiperoxia”
técnicamente podría usarse para describir a un paciente con policitemia sin hiperoxemia, pero
la mayoría de los clínicos usan el término solo para describir situaciones en las que se genera la
PaO2.
Mecanismos de hipercapnia.
Esta causa iatrogénica de hipercapnia es poco frecuente pero debe ser excluido desde el
principio en cualquier paciente inesperadamente encontrado ser hipercápnico cuando respira o
está siendo ventilado por Equipos externos. La severidad de la hipercapnia debida a la nueva
respiración está limitada por la velocidad a la que la PCO2 puede aumento (no más de 0.4–0.8
kPa / min, 3–6 mm Hg / min).
Esto es probable que solo cause hipercapnia si el minuto de ventilación se fija por medios
artificiales y si la producción de dióxido de carbono es Aumento (p. ej., debido a sepsis o
aumento del trabajo respiratorio).
La ventilación minuto alveolar baja es, con mucho, la más común causa de la hipercapnia. En la
práctica clínica, la EPOC es la más enfermedad común que causa hipercapnia; el problema es
secundario a la hipoventilación alveolar en lugar de una ventilación reducida en un minuto per
se. Los pacientes adoptan un rápido patrón de respiración superficial. durante un AECOPD con
el resultado de que la proporción de espacio muerto al volumen corriente se aumenta con más
ventilación por lo tanto siendo "desperdiciado". Un rápido patrón superficial de respiración da
como resultado un Mayor proporción de cada respiración se desperdicia debido a la
Necesitamos ventilar el espacio muerto anatómico. Además, durante las exacerbaciones agudas
de la EPOC, el desajuste V / Q puede llevar a un aumento del espacio muerto fisiológico, que
agrava la problema más allá. Es importante tener en cuenta que esta comúnmente Ocurre en el
contexto de un aumento general aparente en minutos ventilación, por lo tanto, la
hipoventilación es un pariente en lugar de término absoluto No se puede lograr una ventilación
adecuada ya que la bomba del músculo respiratorio es incapaz de superar la carga como Un
resultado de la mecánica respiratoria subyacente. Hipoventilación alveolar. Debido a una
reducción en la ventilación minuto se ve a continuación Centro medular respiratorio depresión
por drogas, Obstrucción de una vía aérea importante o restricción de los pulmones o el tórax.
pared o por debilidad muscular respiratoria, lesión en la cabeza, intracerebral Hemorragia o
narcosis opioide.
Aumento del espacio muerto externo: esto sería lo más común. en pacientes que respiran a
través de aparatos artificiales que han sido Configurado incorrectamente. Aunque la
hipoventilación alveolar es la causa más frecuente de hipercapnia, es importante tener en
cuenta Las otras causas potenciales, particularmente cuando los pacientes están recibiendo Se
utiliza ventilación asistida y un circuito de respiración artificial.
La hipoventilación puede ser fisiológica, por ejemplo, en la cara. de una alcalosis metabólica. Se
producirá hipoventilación patológica. ya sea cuando los músculos respiratorios son incapaces de
ventilar el pulmones suficientemente porque son patológicamente débiles o son incapaces de
superar la mecánica pulmonar anormal, como Durante una exacerbación de la EPOC. Reducción
del impulso respiratorio. Provocado por fármacos con propiedades sedantes o por neurológicos.
La lesión también producirá hipoventilación.
Usando los mismos principios fisiológicos pero a la inversa, hiperventilación. Por cualquier
motivo producirá hipocapnia. Esto puede ocurren durante la hiperventilación pura durante un
ataque de ansiedad o Durante la hiperventilación fisiológica.
La terapia de oxígeno aumenta la PAO2 y, por lo tanto, solo es eficaz. Cuando las unidades
capilares alveolares tienen alguna ventilación funcional. La terapia de oxígeno es ineficaz si hay
una derivación pura (como malformaciones arteriovenosas pulmonares) donde se mezcla
venosa La sangre no pasa a través de una unidad capilar alveolar. Ahí Solo será un pequeño
aumento general en PaO2 debido a un aumento En oxígeno disuelto en la sangre venosa
pulmonar de ventilado Unidades capilares alveolares, que es pequeña en comparación con la
Contenido de oxígeno transportado por la hemoglobina. A pesar de esto, hay buena evidencia
de que los tiempos de contención de la respiración se pueden aumentar respirando oxigeno.69–
71
El aumento de oxígeno disuelto en el plasma por la terapia de oxígeno puede También se puede
utilizar para compensar los efectos de la hipoperfusión a algunos (hipoxia estancada) y puede
ser importante en ciertos casos Situaciones (shock cardiogénico), aunque el efecto es solo
marginal. El aumento de oxígeno inspirado solo mitigará marginalmente Los efectos de la
hipoxia anémica pero, debido a que el CaO2 en pacientes con anemia es menor que en pacientes
con hemoglobina normal, El efecto del oxígeno adicional transportado en solución puede Hazte
más importante en estas situaciones.
La oxigenación del tejido depende del oxígeno óptimo o adecuado Entrega al tejido (DO2). Este
proceso fisiológico está compuesto. de varios componentes que independientemente e
interdependientemente Influenciar y determinar DO2 y, por tanto, tejido. oxigenación Estos
componentes pueden ser considerados secuencialmente.
▸ Revertir cualquier depresivo respiratorio como los narcóticos. Ventilation Ventilación invasiva
o VNI cuando sea necesario.
niveles y pueden producir menos complicaciones en la crítica. ill.72 Sin embargo, este estudio
se llevó a cabo utilizando no leucocitos sangre agotada y es posible que algunas de las
complicaciones infecciosas en el grupo que recibieron más transfusiones podrían Se han evitado
mediante el uso de sangre empobrecida en leucocitos. Los objetivo de transfusión óptimo para
pacientes críticos por lo tanto Sigue siendo el tema de la discusión en curso entre los expertos
en crítica cuidado de la medicina. Aunque el tema de la hemoglobina óptima En pacientes con
enfermedad arterial coronaria inestable o sintomática. no está resuelto, los niveles de
hemoglobina de 100 g / L (10 g / dL) son Recomendado para una adecuada DO2 (ver recuadro).
5.6.3 Optimizando la entrega
pacientes (p. ej., shock cardiogénico, shock séptico), monitoreo invasivo y usualmente se
indicará terapia inotrópica / vasopresora. En ambientes apropiados de mayor dependencia.
Algunos estudios han demostrado que aumenta deliberadamente el suministro de oxígeno en
forma crítica pacientes enfermos, así como pacientes quirúrgicos de alto riesgo reduce fallo
orgánico, reduce la duración de la estancia en la UCI y, lo más importante, mejora la
mortalidad.73-76 Sin embargo, hay un cuerpo sustancial de Evidencia que no muestra un efecto
favorable sobre la morbilidad y la mortalidad. mediante el logro de valores supranormales para
el índice cardíaco o valores normales para la saturación venosa mixta de oxígeno.77–79
Una comprensión completa de la fisiología de los gases en sangre en el cuerpo. Requiere una
comprensión detallada de la anatomía, fisiología. y bioquímica de la respiración y el intercambio
de gases. Es reconocido que la mayoría de los lectores de esta guía no han tenido plena
formación en todas estas especialidades, por lo que esta sección de fisiología contiene Una
breve descripción de los principios básicos para los no especialistas. lector. La razón para la
terapia de oxígeno dirigida se discute en Detalle en la sección 6.
El oxígeno se transporta en la sangre en dos formas: una pequeña y Una cantidad insignificante
se disuelve en el plasma y la mayoría es Unido a la molécula de hemoglobina. Como hay una
cantidad fija De la hemoglobina que circula en la sangre, la cantidad de oxígeno llevado en la
sangre a menudo se expresa en términos de cómo saturado La hemoglobina circulante es con
oxígeno (SO2). Como se discutió en la sección 3.1, la SaO2 normal precisa en Se desconocen los
adultos sanos a nivel del mar. Sin embargo, está dentro un rango estrecho de alrededor del 95-
98%. Esto significa que casi todos De la capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina
en la sangre.
se utiliza cuando la SaO2 está en el rango normal. Por lo tanto, dar oxígeno suplementario a una
persona joven y sana aumentar el nivel de saturación solo levemente de aproximadamente 97%
a 99% o un máximo de 100%, produciendo así solo una muy pequeño aumento en la cantidad
de oxígeno disponible para el tejidos La exposición repentina a niveles bajos de SaO2 (por debajo
de aproximadamente el 80%) puede Causa el funcionamiento mental deteriorado incluso en
participantes sanos. El cerebro es el órgano más sensible a los efectos adversos de hipoxia, pero
otros órganos en pacientes con enfermedades críticas pueden ser vulnerable al riesgo de lesión
del tejido hipóxico a niveles de oxígeno por encima de este rango. La mayoría de los expertos
enfatizan la importancia de Mantener la SaO2 por encima del 90% para la mayoría de los
enfermos graves. pacientes.29–32 La presente guía sugiere un objetivo deseable Rango de
saturación del 94-98%. Este rango refleja lo normal. Gama para adultos del Reino Unido con un
amplio margen de seguridad por encima del Umbral del 90% antes mencionado. El oxígeno pasa
del aire inspirado en los pulmones al torrente sanguíneo y se entrega a los tejidos. Si la PaO2
(presión parcial) Cae en la sangre, esto es detectado por receptores en el Cuerpo carotídeo
(suministrado por la arteria carótida en el cuello) y Se estimula la ventilación para aumentar la
cantidad de oxígeno. Entrando en el pulmón y por lo tanto la sangre. El pulmón tiene La
capacidad de desviar el flujo de sangre de las áreas que son mal ventilada, para que la sangre
que regresa del cuerpo pueda reponer eficientemente con oxígeno y también limpiarse de
dióxido de carbono. Esto ocurre a través de un proceso llamado 'hipóxico vasoconstricción ’por
la cual se localiza bajo PO2 en los espacios aéreos del pulmón causa constricción de los vasos
sanguíneos de alimentación, por lo tanto desviando sangre a áreas del pulmón con mejor
ventilación. Este mecanismo es exclusivo de los pulmones: la circulación de otros Los órganos
como el cerebro, el corazón y los riñones van a vasodilar en Respuesta a la hipoxia para facilitar
un mayor flujo sanguíneo a áreas. Hambrientos de oxígeno.
El dióxido de carbono es un producto del metabolismo del cuerpo. Es Se elimina del cuerpo al
ser transferido desde el torrente sanguíneo. en los alvéolos en los pulmones y luego exhalado
desde el livianos. También se excreta a través de los riñones donde el CO2 y el agua. forma ácido
carbónico que luego se disocia en H + y HCO3-.
De manera similar al oxígeno, los niveles de dióxido de carbono en la sangre. están controlados
por sensores químicos (en el cuerpo carotídeo y tronco cerebral). El dióxido de carbono es
altamente soluble en la sangre y se transporta en Tres formas: bicarbonato (70–85%), dióxido
de carbono disuelto (5– 10%) y unido a la hemoglobina (10-20%), los porcentajes Variando según
sea sangre arterial o venosa. Como el transporte de dióxido de carbono no está limitado por una
molécula portadora tal como La hemoglobina, no se expresa como una saturación. Porque su
carro es aproximadamente proporcional a la presión parcial (tensión de gas) de dióxido de
carbono en la sangre dentro del rango fisiológico, transporte de dióxido de carbono se expresa
generalmente en términos de su parcial presión. El rango normal es 4.6–6.1 kPa o 34–46 mm
Hg. El aumento de los niveles de dióxido de carbono estimulará la ventilación, aumentando así
la eliminación de los pulmones y por lo tanto de la sangre. Sin embargo, este mecanismo es
menos efectivo en algunos Enfermedades respiratorias como la EPOC donde se incrementa la
vía aérea La resistencia y la debilidad muscular respiratoria pueden restringir esto. respuesta, o
donde la pérdida de la unidad hipercápnica (por ejemplo, durante hipercapnia crónica o lesión
cerebral grave) también deprime el Respuesta ventilatoria. Se producirá hipercapnia cuando
haya disminución de la ventilación efectiva o "alveolar" por cualquier razón. Seguro La
eliminación del dióxido de carbono es un importante factor fisiológico. Proceso en el cuerpo
para mantener el pH. Muy poco oxígeno puede aumentar el trabajo respiratorio Para combatir
la hipoxemia y, potencialmente, disfunción orgánica. y el fracaso. Sin embargo, demasiado
oxígeno también puede ser perjudicial en Algunas situaciones, especialmente a algunos
pacientes vulnerables con EPOC, deformidades de la pared torácica o debilidad muscular.
Los estudios han demostrado que entre el 20% y el 50% de los pacientes con AECOPD o con el
síndrome de obesidad-hipoventilación (OHS) están en riesgo de retención de dióxido de carbono
si se administran una concentración excesivamente alta de oxígeno. 43-47 Si altas
concentraciones De oxígeno se les da a estos pacientes, el oxígeno El nivel en la sangre
aumentará, pero el nivel de dióxido de carbono aumentará. También se levantan. Esto puede
causar acidosis y, cuando es grave, coma. En el Pasado se pensó que el principal problema era
que estos Los pacientes dependían del estímulo de un bajo nivel de oxígeno en la sangre. nivel,
llamado "impulso hipóxico", para estimular la respiración. Era Pensé que dar oxígeno causaría
un aumento del carbono. nivel de dióxido simplemente reduciendo el estímulo para respirar
debido a "Falta de unidad hipóxica". Sin embargo, los estudios han demostrado que la Los
mecanismos para la retención de dióxido de carbono son mucho más complejos. lo que sugiere
este modelo simple.48–50 La hipercapnia inducida por oxígeno en pacientes con AECOPD puede
Uno podría preguntarse por qué no debería aspirar a una SaO2 del 100%. (hiperoxemia) en todos
los pacientes con enfermedad aguda. Esta política ha sido ha demostrado empeorar los
resultados en pacientes vulnerables con EPOC y problemas en la pared torácica, pero también
hay un potencial de daño a otros pacientes. Mientras que la administración de oxígeno a la
hipoxemia paciente conduce a un aumento de PaO2 que conduce a favorable Efectos fisiológicos
y en última instancia la prevención de la muerte celular. La administración de oxígeno al paciente
no hipoxémico tiene otra Efectos fisiológicos que no son muy apreciados, aunque La importancia
clínica de estos no está clara en la mayoría de los casos. Estos efectos potencialmente adversos
incluyen toxicidad pulmonar directa, Vasoconstricción coronaria, disminución del gasto
cardíaco, aumento de la generación de radicales libres y el potencial de retrasar la
Dado que el propósito de la terapia de oxígeno es aumentar el oxígeno Entrega a los tejidos, no
solo para aumentar el oxígeno transportado por el Sangre, hay que recordar que puede haber
otras fisiológicas. Alteraciones que necesitan corrección para aumentar el oxígeno. Parto como
bajo gasto cardíaco y anemia severa. Por Por ejemplo, mejorar estos factores mejorará el
suministro de oxígeno. Mucho más que administrar oxígeno a un paciente con una saturación.
del 90% que, como máximo, producirá un aumento del 10% en la entrega. Además de optimizar
el suministro de oxígeno de los pulmones a los tejidos (DO2), es importante también tratar
problemas que podría perjudicar el suministro de oxígeno a los pulmones, como Obstrucción de
la vía aérea superior, broncoconstricción y pulmonar. edema (recuerde el "ABC" de la
reanimación: vías respiratorias, respiración, circulación). Desde la primera publicación de estas
directrices, estudios posteriores. Han surgido investigando el papel de la oxigenoterapia en las
enfermedades. Aparte de la enfermedad pulmonar crónica. Estos han demostrado Los riesgos
potenciales de la hiperoxia y serán discutidos más adelante. secciones A pesar de estos nuevos
datos, todavía hay datos insuficientes Para determinar el rango objetivo exacto en adultos
sanos. El consenso entre los miembros del grupo directivo está aquel debe apuntar a un rango
de SaO2 normal o casi normal de 94 a 98% para pacientes con enfermedad aguda, excepto
aquellos con riesgo de hipercápnicos insuficiencia respiratoria cuando un rango de saturación
objetivo de 88 a 92% Se debe utilizar (ver recomendaciones A1-A5).