ENCUESTA DE SALUD A LA COMUNIDAD ENCUESTA DE SALUD A LA COMUNIDAD

1. Como puede calificar su salud (circule uno): 1. Como puede calificar su salud (circule uno):

Excelente Buena Más o menos pobre Excelente Buena Más o menos pobre

2. Cuantos días a la semana usted come: ____Vegetales, _____Granos de trigo, 2. Cuantos días a la semana usted come: ____Vegetales, _____Granos de trigo,

_____Fruta _____Productos lácteos, _____Carne, _____Comidas fritas _____Fruta _____Productos lácteos, _____Carne, _____Comidas fritas

3. Cuales comidas considera dañinas?________________________________________ 3. Cuales comidas considera dañinas?________________________________________

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4. Que bebidas toma? Agua Jugos de frutas Leche Café Soda Te 4. Que bebidas toma? Agua Jugos de frutas Leche Café Soda Te

Cerveza Vino Licor Otros___________________________________________ Cerveza Vino Licor Otros___________________________________________

5. Cuantos vasos de agua toma al día?________________________________________ 5. Cuantos vasos de agua toma al día?________________________________________

6. Cuantas beses hace ejercicio a la semana? (Más o menos) __________Veces 6. Cuantas beses hace ejercicio a la semana? (Más o menos) __________Veces

Por cuanto tiempo____________ Por cuanto tiempo____________

7. Si usted tuviera que hacer cambio en su vida para una mejor salud, cuales serian? 7. Si usted tuviera que hacer cambio en su vida para una mejor salud, cuales serian?

Ejercicio Nutrición Dormir Comer cosas con grasa Fumar Otros_________ Ejercicio Nutrición Dormir Comer cosas con grasa Fumar Otros_________

8. Que cambios de vida, si hay alguno, esta usted tratando de hacer en el presente. 8. Que cambios de vida, si hay alguno, esta usted tratando de hacer en el presente.

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9. Cual cree usted que sea el mayor peligro de salud para los americanos hoy? 9. Cual cree usted que sea el mayor peligro de salud para los americanos hoy?

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10. Que es lo que le causa mas tensión nerviosa o preocupación hoy? 10. Que es lo que le causa mas tensión nerviosa o preocupación hoy?

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11. Usted siente que la vida espiritual es una parte importante de la salud? Si No 11. Usted siente que la vida espiritual es una parte importante de la salud? Si No

12. A cuales de estos programas estaría interesado(a) en asistir si los estuvieran 12. A cuales de estos programas estaría interesado(a) en asistir si los estuvieran
Ofreciendo en su área? Ofreciendo en su área?

_____Cocina nutricional _____Clínica para dejar de fumar _____Cocina nutricional _____Clínica para dejar de fumar

_____Seminario de cómo manejar la tensión nerviosa _____Seminario de cómo manejar la tensión nerviosa

_____Seminario para recuperarse de alguna pena _____Finanzas personales _____Seminario para recuperarse de alguna pena _____Finanzas personales

_____Seminario de revelación y profecía _____Estudios personales de Biblia _____Seminario de revelación y profecía _____Estudios personales de Biblia

_____Estudios gratuitos de la Biblia por correspondencia _____Estudios gratuitos de la Biblia por correspondencia

Nombre: ___________________________________________________________________ Nombre: ___________________________________________________________________

Sr. Sra. Primer nombre Apellido Teléfono Sr. Sra. Primer nombre Apellido Teléfono

Direccion: _________________________________________________________________ Direccion: _________________________________________________________________

Sus comentarios los puede escribir en la parte de atrás de la hoja Sus comentarios los puede escribir en la parte de atrás de la hoja