CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

En este capítulo tiene lugar la presentación de los aspectos vinculados con el

momento teórico del estudio, representados por los antecedentes de la investigación y
los constructos teóricos que guardan una estrecha vinculación con la temática
estudiada.

El marco teórico o referencial consiste en sustentar teóricamente el estudio,

ello implica analizar y exponer aquellas teorías, enfoques teóricos, investigaciones y
antecedentes en general que se consideren valiosos para el desarrollo correcto de la
presente investigación. De acuerdo a lo expresado por Sabino (2000):

El cometido que cumple el marco teórico es, pues el de situar a

nuestro problema dentro de un conjunto de conocimientos, de tal
modo que permitan orientar nuestra búsqueda y nos ofrezcan una
conceptualización adecuada de los términos que utilizamos (p.67).

De esta manera se requiere de la teoría para iniciar y conducir el proceso de la

investigación, siendo el marco teórico el respaldo que se pone al problema. Según
Arias (2000), expresa que el marco teórico de la investigación o marco referencial
puede ser definido como “el compendio de una serie de elementos conceptuales que
sirven de base a la indagación por realizar” (p. 38). En función de lo expuesto el
presente marco teórico está constituido por los antecedentes de la investigación, las
bases teóricas, las bases legales y una definición de términos básicos.

La revisión de estudios afines que guardan relación con esta investigación,

permite mencionar algunos trabajos, los cuales proporcionan variables e indicadores

15
que tienen pertenencia con los propósitos aquí planteados, los cuales según lo expresa
Ramírez (2004): “Consiste en dar al lector toda la información posible acerca de las
investigaciones que se han realizado, tanto a nivel Nacional como Internacional,
sobre el problema que se pretende investigar” (p. 61). Así pues, se toman las
siguientes antecedentes que guardan relación con la presente investigación.

Los antecedentes de la investigación comprenden aquellos estudios previos

realizados sobre la situación problemática en estudio, en este sentido, se ofrecen
algunas investigaciones realizadas tanto en el ámbito nacional como internacional, a
fin de generar una visión global acerca del estado actual del conocimiento sobre el
suicidio y aspectos vinculados.

A nivel internacional se destaca el trabajo realizado por Ruiz, Tarazona, Rojas,

Rojas y Caballero (2007), basados en el trabajo de Steven J. Sadowsky, (2001),
titulado: Uso de implantes en el tratamiento de sobredentaduras en paciente
edentulo total bimaxilar - Reporte de un Caso. En el mismo, los autores explican
que la pérdida de los órganos dentarios se constituye en uno de los problemas más
comunes a nivel mundial, siendo la población adulta la más afectada; así que,
buscando una solución, se ha intentado de diversas formas el reemplazo de las
unidades dentarias perdidas, como es la utilización de prótesis removibles y las
implanto soportadas, siendo los implantes la mejor alternativa en el tratamiento
protésico, ya que a los pacientes edéntulos le brinda igual o mejor estética, así como
una mayor satisfacción, funcionalidad, creándole así el mejor ambiente para su
desarrollo personal y social. Así para los autores citados, las sobre dentaduras con
implantes oseointegrados se pronostica como una opción terapéutica odontológica
con gran éxito para los pacientes edéntulo que hayan sido o no sometido a
tratamientos protésicos. Por otra parte, concluyeron que las sobredentaduras con
implantes oseointegrados IMETI se propone como un tratamiento con éxito en los
pacientes edéntulos, ya que les proporciona satisfacción y elevan su autoestima
debido a que les ofrece mayor estabilidad, funcionalidad y estética. Es importante

16
recalcar que la edad avanzada no constituye una contraindicación ni un mal
pronóstico para la Implantología oral, teniendo mayor relevancia la valoración
integral (bucal y sistémica) de los pacientes.

En ese sentido, Berdugo y Olivar (2003), realizaron una investigación titulada

La Implantación Oral como Materia Electiva del Área de Odontología de la
Universidad “Rómulo Gallegos”, el mismo tuvo como finalidad proponer la
implantología oral como materia electiva del “Área de Odontología” de la UNERG,
donde en la misma se formuló un objetivo general, cuatro objetivos específicos y una
propuesta. La muestra utilizada para el estudio en cuestión, es de 14 - estudiantes del
4° año de odontología de la Universidad Rómulo Gallegos, 6 odontólogos y4
especialistas en implantología oral que laboran en la misma. El tipo de investigación
es de campo, descriptivo en la modalidad de proyecto factible, el diseño de la
investigación tiene una serie de procedimientos divididos en seis fases, el instrumento
de recolección de datos fue el cuestionario aplicado a los estudiantes del 4° año de
Odontología de la UNERG y la entrevista estructurada aplicada a los odontólogo y
especialistas que laboran en la misma área. Los resultados que arrojaron dichos
instrumentos le dieron validez al objetivo N° 1 y 2 del trabajo, ya que se pudo
determinar que los estudiantes y odontólogos del área tienen interés sobre la
implantología oral, ya que ambos consideran que son conocimientos básicos de suma
importancia para un odontólogo general.

Montero y Ucero (2007), realizaron un trabajo titulado, Evaluación de la

satisfacción de los adultos mayores en relación al uso de sobredentaduras
mandibulares retenidas por implantes dentales intermentonianos. Este tuvo como
objetivo Evaluar la satisfacción de los pacientes de edad avanzada, portadores de
sobredentaduras implanto-retenidas mandibulares en cuanto a su estabilidad, estética,
habilidad para masticar los alimentos y reír. La Investigación fue de carácter
descriptivo evaluativo con diseño no experimental tipo transeccional Se seleccionó
una muestra a conveniencia de 9 pacientes a los que se les colocó dos implantes

17
dentales intermentonianos para posteriormente ser rehabilitados con sobredentaduras
implanto retenidas mediante un sistema de bola y anillo. Se elaboró un cuestionario
de tipo cerrado que fue llenado por cada paciente después de insertadas las
sobredentaduras, y transcurrido más de 3 meses de uso. Los resultados obtenidos
evidenciaron que el 67% de los pacientes refirieron no presentar movilidad de la
prótesis y el 78% contestó que se atrevían a comer alimentos de cualquier
consistencia, inclusive dura. 89% respondió que siempre les resultaba fácil colocar la
prótesis en los implantes. Ningún paciente refirió morderse la lengua, mejilla, y/o
labios con la sobredentadura. En conclusión, los implantes dentales oseointegrados
son una opción válida en la rehabilitación del paciente edéntulo adulto mayor.

En este orden, Pulido y Soto (2008), realizaron su investigación sobre

Criterios que favorecen la Osteointegración de Implantes Dentales según los
Docentes de la Clínica Integral del Adulto, el mismo se basa en que en la
actualidad la Implantología Oral es considerada un arte que ha permitido realizar con
éxito la sustitución de dientes naturales perdidos por otras piezas artificiales análogas
mediante prótesis fijas soportadas por raíces de material biocomp4tible, generalmente
titanio, con capacidad de osteointegrarse con los tejidos de soporte, según los criterios
del especialista Implantólogo; a fin de diseñar sonrisas hermosas en función y estética
al nivel más alto del paciente. El presente estudio emana de una Investigación de
Campo, de tipo descriptivo basado en una Investigación Documental donde se abordó
los criterios que consideran los especialistas a tomar en cuenta para el éxito de la
osteointegración de los implantes dentales en el lecho óseo en aquellos, casos donde
la rehabilitación protésica con implantes dentales es una excelente alternativa. El
propósito fue orientado a unificar criterios en conocimientos, materiales y técnicas
empleadas que favorezcan los procesos que llevan a la osteointegración de implantes
dentales en los maxilares, con bases teóricas y avances científicos de hoy día en
nuestro país por medio de una población de docentes odontólogos especialistas
seleccionados en los ramos de periodoncia, prótesis y cirugía de la Clínica Integral
del Adulto de la Facultad de Odontología de dicha Casa de Estudio, constituyendo la

18
muestra de 11 docentes universitarios(84 % del total por ser la población pequeña). El
estudio se encaminó por un diseño investigación de tipo no experimental
transeccional descriptivo bajo un enfoque cuantitativo. La forma en que se recogió
información en este proceso investigativo fue a través de el análisis documental y la
encuesta, cuyo instrumento utilizado fue el cuestionario de 10 preguntas estructuradas
con respuestas cerradas dicotómicas el cual fue aplicado a los Docentes Odontólogos
Especialistas e Implantólogos. Los datos fueron procesados’ por el programa
computarizado del Sistema EXCEL,2007, donde la información obtenida confirma la
teoría documentada porque un alto porcentaje de los encuestados afirman del
Implante dental de Titanio tratado en su superficie externa el más popular y el mejor,
así como la utilización d la Regeneración Tisular Guiada y la Regeneración Ósea
Guiada como técnicas en el protocolo quirúrgico ella sea para favorecer la
osteointegración y la durabilidad del implante en el lecho óseo y en defectos óseos se
hace necesario que dicha institución, propuesto por los Coordinadores y Lideres de la
Facultad de Odontología dicte y/o realicen Charlas, Cursos, Foros y Debates
Estudiantiles, etc. tanto para Odontólogos Generales, Profesionales Odontólogos con
especialidad como para los Estudiantes de 3° y 4° Año de Odontología sobre
Implantología Oral y sus interacciones con las demás áreas que conforman la
Odontología; a fin de lograr en todos ellos conocimientos actualizados.

Por otro lado, Jaramillo y Arteaga (2008) trabajaron sobre el Uso de

Implantes de Carga Inmediata como Método de Rehabilitación Oral en
Pacientes Edéntulos Totales Unimaxilar. Este trabajo tuvo como objetivo principal
de este trabajo Especial de Grado, se baso en evaluar el uso de implantes de carga
inmediata como método de rehabilitación oral sobre pacientes edéntulos totales
unimaxilar. Esta investigación se enmarco bajo el paradigma cuantitativo. El diseño
de la investigación fue de campo no experimental transeccional, con un enfoque
según el nivel de conocimiento de tipo descriptivo y evaluativo. La población estuvo
conformada por quince odontólogos. Se empleo el cuestionario como instrumento
para la recolección de información, estructurado con preguntas cerradas dicotómicas.

19
El resultado del estudio evidencia que la carga inmediata es una técnica efectiva y
confiable que ofrece el paciente ventajas significativas, debe ser realizada únicamente
en casos favorables, demostrándose que desde el primer momento, es necesario, dar
una adecuada relación oclusal, ya que las cargas oclusales se transmiten a la interfase
hueso-implante, en un tejido óseo en proceso de cicatrización.

Los trabajos mencionados guardan relación con la presente investigación por

cuanto realzan la importancia de los implantes oseointegrados en pacientes, además
de aportar información relevante inherente al marco teórico de esta investigación.

Referentes Teóricos

Los trabajos de investigación no se basan únicamente en el entorno donde se

desarrolla la investigación o en las investigaciones hechas por otras personas, hace
falta esa teoría fundamentada en análisis más exhaustivos de diferentes épocas, tal
como lo explica Arias (2000):

Las bases teóricas representan el conjunto de conceptos y proposiciones

que constituyen un punto de vista o enfoque determinado, dirigido a
explicar el fenómeno o problema planteado. Esta sección puede dividirse
en función de los tópicos que integran la temática tratada o de las
variables que serán analizadas. (p. 4).

Considerando lo antes mencionado Los referentes teóricos o las bases teóricas

de la investigación representan la base del marco referencial debido a que contiene la
fundamentación teórica que va a sustentar la investigación.

Historia de la Implantología

La humanidad ha sufrido desde la prehistoria los problemas de la patología y la

caries dental. Los estudios realizados en dientes de hombres primitivos revelan la

20
enorme prevalencia de la caries dental y una atrición dental considerable como
consecuencia de la dieta abrasiva que consumían.

En este aspecto, los autores Steflik, Gowgiel y James (1989) desarrollaron en su

obra la Historia de la Implantología, explicando que, la caries dental y su tratamiento
se remontan históricamente hasta los babilonios y el dios Ea (5000 a.C.). Data de esa
época la leyenda del gusano dental como causa de la caries y se invocaba al dios Ea
como antiguo enemigo de tal gusano.

Así mismo, acotan los autores, que en el siglo V a.C., Herodoto describió la
práctica de la medicina en el antiguo Egipto e indicaba “cada médico trata
únicamente una enfermedad…..; algunos se dedican a curar las enfermedades
dentales” como ha sugerido Weinberger citado por Steflik, Gowgiel y James (1989),
la referencia de Herodoto a estos especialistas dentales supone que había un número
considerable de ellos en antiguo Imperio Egipcio (3000-525 a.C.), por ejemplo, Hesi-
Ra (2600 a.C.) reconoció como el primer dentista y el “número uno entre los dentistas
y médicos”. El arte del dentista era extraordinariamente valorado en esa época y el
código de Hammurabi (1900 a.C.) ya documentaba el procedimiento de extracción
dental.

Así pues, la caries y la pérdida traumática de los dientes han controlado a la

humanidad desde sus propios inicios. Junto a estas aflicciones, se procedió a utilizar
dispositivos artificiales para sustituir los dientes enfermos o desaparecidos.

Steflik, Gowgiel y James (1989) acotan que Congdon definió por primera vez la
palabra implantación en 1915 con los siguientes términos: operación de introducir
una raíz natural o artificial en un lecho artificial creada en la “apófisis alveolar”. Así
mismo, Congdon sugirió asimismo que “algunas de estas operaciones alcanzaban el
éxito que podrían inspirar futuros experimentos en esta misma línea. Si el resultado es
favorable en algunos casos ¿Cuál es la causa de que siempre suceda lo mismo si las

21
condiciones son mas favorables?” Las palabras de Congdon de 1915 preveían las
actuales aspiraciones de reproducibilidad y garantías de los servicios de implantación.

Por otra parte, Steflik, Gowgiel y James (1989) explican que hay seis épocas
muy diferentes en relación con la implantología: (1) la antigüedad (hasta el año 1000
d.C.); (2) el Medioevo (1000-1799): (3) el periodo fundacional (1800-1910); (4) la
era premoderna (1910-1930); (5) los albores de la era moderna (1935-1978), y (6) la
implantologia oral contemporánea (desde 1978 hasta la actualidad).

Antigüedad

Para Steflik, Gowgiel y James (1989) la historia de los implantes dentales es tan
fascinante como su propia antigüedad. Las mujeres de la corte de las antiguas
dinastías egipcias recibían implantes intraóseos de dientes artificiales esculpidos en
marfil. En realidad, la caída dental se consideraba como un obstáculo tan grande que
antes de la momificación o preparación para el entierro, se implantaban dientes
artificiales o animales en el maxilar del cadáver a efectos de prepararle debidamente
para la otra vida.

Cranin citado por los autores, sugiere que la primera muestra conocida de
implante dental tuvo lugar en la era precolombina. Wilson la descubrió en 1931,
durante sus excavaciones en la playa de los muertos del Valle del río Ulúa en
Honduras, un cráneo con un diente artificial esculpido sobre una piedra oscura. Este
dispositivo, verdaderamente artificial y no trasplantado, se aplicó para sustituir el
segundo incisivo inferior izquierdo. El cráneo, que data del año 600 d.C., mostraba
tres piezas con forma de diente procedentes de una concha que había sido implantada
en los sacos alveolares de los incisivos inferiores ausentes. Las radiografías
demostraron la formación de hueso compacto alrededor de dos de los implantes, lo
que sugiere que se había mantenido durante el suficiente tiempo como para que

22
tuviera lugar la formación ósea. Parece razonable suponer que durante la cultura
maya se implantaran materiales aloplásticos a personas vivas.

Además de las implantaciones dentales, los mayas también colocaban piedras

preciosas y practicaban mutilaciones dentales por motivos estéticos o de superstición.
Para estos procedimientos utilizaban taladros con brocas de madera, activados a
mano, y aren como abrasivo. Antes del tratamiento dental, el paciente masticaba coca
e ingería setas alucinógenas con fines anestésicos, ya que es lógico pensar que la
intervención durara varias horas.

Los estudios de cráneos de indios sudamericanos de la cultura preincaica

efectuados por Saville en Ecuador sugieren que en esta cultura se utilizaban
incrustaciones de oro sobre cavidades preparadas, así como implantaciones o
reimplantaciones dentales. Saville comunicó “un hallazgo anómalo en el incisivo
lateral derecho, que no corresponde al maxilar, sino que fue implantado para sustituir
al incisivo central”. Entre los aztecas también se observaron indicios de dichas
incrustaciones.

La implantología oral se remonta también históricamente al Oriente Medio.

Gaillardot efectuó en 1862 una excavación en una tumba situada cerca de la antigua
cuidad de Sidon. Este arqueólogo descubrió un aparato protésico que data del año 400
a.C. y que contaba de cuatro dientes inferiores naturales que sujetaban entre ellos dos
dientes esculpidos en marfil utilizados como prótesis de dos incisivos ausentes; la
estructura estaba unida con un alambre de oro.

Así que según Steflik, Gowgiel y James (1989), la historia de los implantes y
trasplantes dentales se remota a África (Egipto), a América (mayas, aztecas e incas) y
al Oriente Medio. Durante este primer periodo histórico, se han encontrado también
trasplantes dentales en la cultura griega, etrusca y romana. Aparentemente, no existe

23
ningún tipo de restricción geográfica en cuando al deseo de los primeros dentistas de
sustituir los dientes ausentes o enfermos.

Medioevo

En este aspecto, Steflik, Gowgiel y James (1989) refieren que la era medieval
de la implantación se refiere fundamental al trasplante dental. Albucasis (también
conocida como Abul Kasim), cirujano árabe (936-1013), describió las técnicas del
trasplantes y el mismo los fabricó con huesos de buey.

Durante los siglos XV y XVI, se diseñaron en Japón prótesis dentales de

madera que actuaban como una corona con perno. La clavija de la prótesis se
introducía dentro del canal radicular del diente desvitalizado y carente de corona. Esta
es una prueba de las primeras prótesis endodóncicas reforzadas con implantes.

El trasplante se puso de moda en la época de influencia europea, especialmente

por parte de los cirujanos-barberos de aquella época. Ambrosio Paré, eminente
cirujano del siglo XVI, resaltó las ventajas del trasplante. Morse, en su excelente
tratado histórico acerca de los métodos de trasplante, explico la descripción de Paré
de 1530 de la siguiente manera: “escuche a una persona de toda mi confianza, que vio
como se le extraía un diente careado a una dama de la corte y se sustituía por otro
sano, extraído simultáneamente a una de sus doncellas; el diente se acomodo con tal
firmeza, que podía masticar con él como los demás”. Este tipo de trasplantes adquirió
gran popularidad entre la nobleza y los altos cargos militares. “Cuando un oficial de
alto rango tenia un diente condenado a desaparecer acudía para su extracción. Luego,
se elegía entre la fila de soldados a uno cuyos dientes fueran del tamaño y color
similar a los del oficial. El soldado elegido no podía poner ninguna objeción y sufría
la perdida de dicho diente”.

24
 El trasplante dental recibió en siglo XVIII el impulso de personajes tan
conocidos como Pierre Fauchard (1678-1761) y John Hunter (1728-1793), aunque
también tenía sus detractores. El satírico Thomas Rowlandson critico esta práctica de
una manera rotunda, como también lo hicieron otros. Los dientes humanos eran caros
y escasos y los procedentes de cadáveres repugnaban por lo general al paciente. Se
comprueba de nuevo el deseo de sustituir los dientes caídos. Sin embargo, los
implantes de marfil, conchas y huesos en los dientes humanos utilizados para el
trasplante no satisfacían las exigencias de la época. Además, en este siglo ya se
comentaba que el trasplante dental podía transmitir ciertas enfermedades e incluso
producir la muerte. Por último, este procedimiento acabo perdiendo la popularidad a
comienzos del siglo XIX.

Periodo Fundacional

En este mismo orden de ideas, los autores explican que, la implantología bucal
endoósea se inicio en realidad en el siglo XIX. Maggilio introdujo en 1809 un
implante de oro en el alveolo de un diente recién extraído. Tal como comenta Driskell
citado en Steflik, Gowgiel y James (1989), este implante no estaba en realidad
sumergido, aunque los tejidos permitieron que curara pasivamente sin necesidad de
corona. La corona se fijo cuando el tejido estaba aparentemente sano. Maggilio,
expuso también los sistemas para fijar los dientes pivote en las raíces naturales o
artificiales por medio de un muelle. En 1845, Rogers estableció que la utilidad de las
raíces como fijación de los dientes artificiales parece tan atractiva que incluso se
concibió la idea de crear raíces (artificiales). Así mismo, sugirió que esta
intervención había sido iniciada por Maggilio.

A finales de este siglo resurgieron de nuevo los métodos de implantación de los

dientes naturales. Así, W.J. Younger fue el primero que introdujo esta operación en
san Francisco. Congdon destacó que la implantación dental “parece haber llegado a

25
un nivel satisfactorio, a pesar de los múltiples fracasos; dos de las causas mas
importantes de fracaso son la reabsorción y la exfoliación”. (p.5).

Curiosamente, estos dientes implantados se mantenían durante periodos de

hasta 11 años y el propio Younger describió en 1893: “Me alegro de constatar que
esta operación (implantación ha llegado ya a su octavo año de vida”. (p.19).

La documentación de los biomateriales implantados en el siglo XIX ha sido

descrita por Harris (1887) quien implanto una corona dental de porcelana sobre una
raíz revestida de plomo en un alveolo creado artificialmente en el maxilar de un
paciente chino del Valle de Grass en California.

Acota Harris (1987) citado por Steflik, Gowgiel y James (1989):

La corona de porcelana se fijó sobre un pilar de platino; alrededor del

mismo se fundió plomo en un molde, con la intención de configurar la
raíz dental. Luego, se raspó suavemente para crear un soporte retentivo de
los nuevos tejidos del lecho dental. (p.20).

En este sentido, según Ruelas (1994), a pesar de que se tienen signos evidentes
de que las técnicas de implantes fueron introducidos por Harris o incluso Maggilio,
Edmunds (Nueva York) notificó el día 12 de marzo de 1889 a la sociedad dental del
primer distrito de esa ciudad que había implantado una cápsula metálica en el espacio
ocupado por el primer premolar superior derecho. (p.21). Esta operación fue realizada
probablemente en 1886 o al mismo tiempo que la operación de Harris. La cápsula
metálica estaba compuesta por una lámina de platino cubierto de plomo y soldada con
plata pura. Después de inyectar hidroclorato de cocaína al 10% como anestésico,
procedió a crear el lecho con un bisturí espiral y escariadores; luego, irrigo una
solución de dicloruro mercúrico al 1:4.000.

26
 Para Ruelas (1994) es curioso que el autor Berry insistiera en 1888 en la
necesidad de obtener dientes que no transmitieran enfermedades, uno de los peligros
de la implantación o reimplantación de los dientes naturales. Este autor sugirió que
era probable que los dientes de porcelana con raíces de madera, estaño o plata
quedaran bien retenidos si se colocaban correctamente. Sin embargo, tal como sugería
Berry, el plomo suele ser tolerado sin ningún problema por el organismo, por lo que
no hay duda de que es el material mas adecuado para las raíces de los dientes a
implantar. Berry sugirió que las raíces de los dientes se envolvieran con cera de abeja,
revestidas de escayola y hervidas para eliminar la cera y moldeadas en plomo colado
para rellenar los espacios. Luego, se limaban las raíces y se reducían de tamaño, en
función del receptor.

Las raíces tenían que ser totalmente redondas y del mismo diámetro. En la obra
de Berry ya se recogían dos consideraciones de interés. En primer lugar, la
recomendación inicial de la congruencia inmediata del implante y de la “caja” tisular;
en segundo lugar, el uso de un biomaterial totalmente seguro, como el plomo. Como
sucede con la actual bibliografía sobre implantología, hasta los dogmas mas
aceptados serán objeto e futura revisión científica.

A medida que trascurre la ultima década del siglo XIX, va aumentando el uso
dispositivos implantados. En 1890, se resecó la mandíbula a un ministro de
Massachussets como consecuencia de un tumor. Mas adelante se practicó una
restauración dental muy peculiar compuesta por un sistema amplio de coronas de oro
soldadas entre si y unidas a un dispositivo en bisagra con la dentadura residual como
elemento de sustitución de la mandíbula resecada.

El autor Znamenski citado por Ruelas (1994), describió en 1891 la

implantación de dientes de porcelana, gutapercha y goma, y Bonwell en 1895 la
implantación de uno o dos tubos de oro o iridio como soporte de dientes o coronas
aislados. Por otro lado, Payne realizó la primera demostración clínica de la

27
implantación en la reunión de la Asociación Dental nacional de 1898. (p.17) Durante
esta demostración clínica, “la implantación de una capsula de plata”, colocó la
capsula en el alveolo con la intención de introducir la corona en un momento
posterior.

La Era Premoderna

Siguiendo con el tema, en las dos primeras décadas del siglo XX, el campo de
la implantología bucal estaba dominado por dos clínicos innovadores, R. E. Payne y
E. J. Greenfield. Payne presento su técnica de implantación capsular en las sesiones
clínicas del Tercer Congreso Dental Internacional, como se refleja en “Dental
Cosmos” en 1901. Payne indicó como extraer la raíz, aumentar el alvéolo con un
trepano y encajar la cápsula mediante ensayo y error. Este auto restablecía surcos a
ambos lados del alvéolo, rellenaba dos terceras partes del mismo con goma, ajustaba
una corona con una raíz de porcelana dentro de la cápsula y la fraguaba con
gutapercha. Aproximadamente al mismo tiempo, Scholl, de Reading Pennsylvania,
implantó en 1903 un diente de porcelana con una raíz de porcelana corrugada.

En este orden de ideas, Steflik, Gowgiel y James (1989) citan a Greenfield

quien fue pionero en documentar el método original de implante en la literatura
científica, acompañado de fotografías y diagramas. Además, después de un cuidadoso
razonamiento, Greenfield concluía que la implantología era el “vínculo que faltaba en
la estomatología”. (p.27) Este autor razonaba que:

Si un cirujano puede aplicar metales en el hueso, ¿Por qué no los

dentistas? Animado por este razonamiento, acudí al trabajo y
perfeccioné una raíz artificial en el hueso y es, a mi entender, el
vinculo que falta en la estomatología. (p.27).

Así Greenfield citado por Steflik, Gowgiel y James (1989), sugirió que se
podría pensar que el peligro de esta intervención supera los beneficios que se

28
obtienen; sin embargo, no sucede así, si se respetan las normas sanitarias de
esterilidad, precaución que deben adoptar todos los cirujanos dentales al realizar
cualquier tipo de operación. Es así como se reafirma de nuevo la necesidad de la
esterilidad y la limpieza, que fue desechada con frecuencia en las décadas intermedias
del siglo XX. La negligencia dio lugar a una opinión negativa acerca de la
implantología, de la que aún quedan residuos. De hecho, John Roberts, notable
cirujano de la época, indicó que cuando Greenfield, al describir la intervención,
aconseja limpiar la encia con éter, esterilizar los instrumentos mediante cocción y
rellenar la cavidad con pasta de bismuto, deja de ser (únicamente) un dentista y se
convierte en un cirujano.

Según Steflik, Gowgiel y James (1989), Greenfield fabricó una raíz artificial de
alambre de iridio de 20 g soldada con oro de 24 kilates, y redacto su técnica de esta
manera: “… una vez que esta todo preparado, se limpia la encia con alcohol, se extrae
el tejido gingival, (se aplica) un bisturí eléctrico con forma de cono para cortar el
hueso y se acaba el lecho óseo con un escariador. Esta intervención dura en total
aproximadamente un minuto. A continuación, “se coloca la raíz y se cementa la
férula. Las bandas cementadas se mantienen y sujetan al marco con firmeza hasta que
una cantidad suficiente de células óseas rellena los espacios intermedios y el marco
queda incluido dentro del maxilar”. (p.25).

Greenfield resaltó repetidamente la importancia de la intima asociación entre el

hueso y el implante antes de pasar a la siguiente etapa. Ya en sus primeros escritos
destaca el primer requisito de la “óseo integración” y el concepto de los implante
sumergidos. Solo cuando observaba que la caja del implante estaba perfectamente
embutida dentro del maxilar (lo que sucedía generalmente al cabo de 3 meses)
retiraba la férula y colocaba la corona. Se observa de nuevo como la historia recoge
un periodo de curación sin ningún tipo de sobrecarga sobre la raíz enterrada del
implante, equivalente a 3 meses.

29
 Hay que señalar que el caso clínico descrito por Greenfield fue sometido a
revisión. Citan Steflik, Gowgiel y James (1989) que Burton Lee Thorpe escribió:

…he tenido la oportunidad de examinar a un paciente de Dr.

Greenfield al que implanto una raíz artificial hace 18 meses…; esta
raíz artificial esta consolidada en el maxilar y el tejido gingival ha
curado perfectamente alrededor del margen cervical. (p.25).

Greenfield escribió muchos artículos sobre implantología, en los que subrayaba

constantemente el fenómeno de la curación del tejido bucal y la inmovilidad el
implante. Greenfield sugirió que el paciente debía recuperarse durante 6-8 semanas
para que el tejido óseo “penetrara en la raíz” antes de colocar la corona o el puente.
Además, otro aspecto esencial es la inmovilidad de la raíz; una vez implantada, la raíz
artificial queda sólida y estable. El núcleo óseo en el centro del lecho alveolar
garantiza dicha consolidación. Estas revelaciones realizadas en 1914 fueron un
anuncio de la llegada de los implantes en cesta hueca de la era moderna, como la
cesta hueca suiza y los implantes Core Vent, así como del criterio de valoración
clínica de la inmovilidad.

Durante la primera y segunda décadas del siglo XX, se describieron también

métodos para la reimplantación dental. Las técnicas de Sebba, Neumann y Sharp eran
ya contrastadas y en aquel momento no parecían alternativas claras al implante.
Regresando de nuevo a Greenfield, este autor afirmó que el clínico debe buscar la
sustitución debido a las imperfecciones de la implantación de los dientes naturales.

Según Ruelas (1994), Leger-Dorez desarrolló una de estas técnicas en la década

de 1920. El implante expansible de raíz artificial era similar a un cinturón de
expansión. Smollon describió un implante en cuatro piezas; el vástago estaba
enterrado en el hueso y el elemento superior y más amplio se apoyaba cerca de la
cresta alveolar. El vástago disponía de una rosca interna sobre lo que se insertaba un
perno, que fijaba el cuello dentro del vástago. A medida que se introducía el perno
dentro de vástago, se expandía el elemento inferior de éste. Con el cuello en posición,

30
se fijaba el elemento que contenía el pilar para la prótesis. Como puede observarse,
ésta es la base histórica de los pernos internos que retienen los aparatos protésicos,
mecanismo muy parecido al de los actuales implantes sumergidos.

Igualmente, Tomkins implantó en 1925 dientes de porcelana, y Brill en 1936

introdujo espigas de goma en lechos artificialmente preparadas, lo que supuso un
avance en la sustitución de los dientes naturales. Adams desarrolló y patentó en 1937
un implante cilíndrico sumergido con forma de perno, que tenía un fondo
redondeado, un collar gingival liso y una cápsula de curación. La cabeza en forma de
bola se utilizaba para retener la sobredentadura. Driskell señaló acertadamente la
semejanza de estos diseños con los actuales implantes.

Los Albores de la Era Moderna.

Para Ruelas (1994), la era moderna de la implantología comenzó, sin lugar a

dudas, a finales de los años treinta con los trabajos de Venable, Strock, Dahl y
Gershkoff y Goldberg. En 1937, Venable desarrolló la aleación de Cobalto-cromo-
molibdeno, que actualmente se conoce como Vitallium. Esta aleación hizo posible las
innovaciones en los implantes y métodos protésicos de la décadas posteriores.

Acota el autor citado que los investigadores de biomateriales han colaborado

siempre con el cirujano y representan elementos imprescindibles en el desarrollo de
nuevos materiales para su aplicación en el organismo, tal como ha sido
meticulosamente revisado por Lemons y Natiella. Surgieron así los pioneros en el
desarrollo de los implantes dentales de la era contemporánea.

Implantes Endo Óseos: Primera Etapa.

Alvin y Moses Strock comenzaron a utilizar en 1939 el vatillium de venable, un

implante dental con rosca. Strock desarrolló los implantes endodóncicos y endoóseos

31
en la década de los cuarenta; algunos implantes han funcionado hasta 17 años.
Además, Strock inició, hecho muy importante, estudios animales experimentales para
examinar la respuesta hística a los implantes colocados en perros. Este investigador
aportó pruebas histológicas de la posible congruencia ósea con los implantes después
de largos períodos. Se trata de las primeras pruebas histológicas de osteointegracion o
aposición ósea.

Implantes Subperiósticos

El desarrollo de los implantes subperiósticos se inicio con el informe dental

Dahl en 1941 y su posterior patente. Gershkoff y Goldberg visitaron a Dahl en Suecia
e introdujeron el concepto subperióstico en Estados Unidos. La técnica inicial del
implante subperióstico se realizo sin una impresión ósea directa, sino alterando una
impresión maxilar convencional. Isaiah Lew desarrolló las impresiones óseas directas
y la técnica subperióstica en dos etapas en el año 1951. Berman y Marziani también
comenzaron los experimentos con las impresiones óseas directas para las
implantaciones subperiósticas.

El diseño del implante subperióstico evolucionó gracias a los implantes

subperiósticos unilaterales de Leonard Linkow con dígitos linguales en el año 1955 y
el implante en mariposa de Bodine de la década de los cincuenta, que se acabalgaba
sobre el hueso. Por otra parte, Salagaray y Sol desarrollaron, a mediados de los años
cincuenta, un sencillo implante subperióstico con una barra horizontal aireada, y
Trainin, el Londres, diseño un implante subperióstico similar al de los americanos.

El diseño de los implantes subperiósticos ha evolucionado rápidamente en las

tres últimas décadas. Weber presentó el implante subperióstico universal en 1968,
Mentag introdujo el concepto de mesiobarra en 1974, Cranin desarrolló la barra
continua de Brookdale en 1978 y D’Alise introdujo el anillo en O. A finales de los
setenta, James recomendó emplear la superficie vestibular de ambas ramas maxilares

32
como soporte del armazón subperióstico. De hecho, James ha sido recientemente el
pionero en el uso de la tomografía computarizada (TC) como mecanismo para el
desarrollo de modelos mandibulares en los implantes subperiósticos, evitando así una
etapa quirúrgica al paciente.

Sobredentadura

Las sobredentaduras "son prótesis completas removibles con mecanismos

adicionales de retención en raíces de dientes remanentes o en implantes. En un
principio fueron diseñadas para ser retenidas por aditamentos cementados a las
raíces dentales" (Palla, 2005, p 281).

Más recientemente, los avances experimentados por la implantología han

hecho de este tipo de prótesis una opción perfectamente válida en pacientes
desdentados totales con problemas de estabilidad o retención de sus prótesis
convencionales y en los que no está indicada una prótesis fija implantoretenida. La
sobredentadura es una prótesis con una elaboración sencilla y que puede satisfacer
correctamente los requerimientos estéticos, además de facilitar la higiene por parte
del paciente. Estas características la hacen el tratamiento ideal para los pacientes de
edad avanzada y/o con limitaciones físicas o mentales (Zarb y Schmitt, 1993 en
Palla, 2005).

Según Palla (2005), existen tres formas para retener las sobredentaduras: (a)
un sistema que utiliza una barra que feruliza los implantes a la cual se amoldan
aditamentos colocados en zona basal de la prótesis, (b) un sistema que utiliza bolas y
anillos como elementos de retención, y (c) un sistema que utiliza aditamentos
magnéticos para mantener la sobredentadura unida a los implantes dentales.

La barra es el sistema que se basa en la existencia de una estructura colada

fijada a los implantes dentales que permite la inserción de un clic de retención y que

33
va integrado a la prótesis total (Herrero y Herrero, 1995 citados en Palla, 2005). Están
diseñadas para permitir y compensar la resiliencia de la mucosa alveolar de soporte
así como también limitar la movilidad, además evita el posible movimiento individual
de los implantes al permanecer estos ferulizados.

El sistema tipo bola y anillo (O-ring), utiliza aditamentos de retención

colocados de forma independiente sobre cada Implante. La parte con forma de bola o
macho, va unida por un cuello al implante dental, atomillándose directamente a éste y
la hembra formada por un anillo de goma o metálico, va empotrado en la prótesis.
Este sistema permite un mayor movimiento sobre la mucosa y en cuanto a su
elaboración, son más sencillas que las prótesis con sistema de barra tanto para el
clínico como para el técnico de laboratorio (Palla, Ob. cit.).

Oseointegración

El autor Branemark (1987), definió el término oseointegración como un

contacto directo entre el hueso y el implante sin interposición de tejido fibroso en la
interfase. Esta decisión no resistió el paso del tiempo y surgieron ciertas preguntas,
como por ejemplo: ¿cuál era el nivel de resolución de ese contacto directo? El
desarrollo de la investigación ha demostrado un contacto directo menor a lo
imaginado, lo que llevó al autor a cambiar la definición: así propuso la siguiente:
“Oseointegración es una unión estructural y funcional entre el hueso vivo y ordenado
y un implante sometido a carga funcional” (p. 129).

En la actualidad no existe una definición científica aceptable del término

oseointegración: lo único seguro es que el contacto nunca es del 100%, que la
interfase hueso implante es completamente fibrosa un mes después de la
intervención y que el contacto aumenta con el tiempo hasta alcanzar un máximo del
25% al 85% de la superficie total del implante.

34
 No obstante, para Branemark (1987), la oseointegración tiene en la práctica
un sentido preciso, clínicamen1 e una inmovilidad del implante luego de someterlo
a carga, y la ausencia de síntomas sensitivos o infecciosos son los signos de la
oseointegración. Una cosa importante que el clínico debe tener en cuenta es que la
oseointegración obtenida a través de una prolija técnica quirúrgica puede perderse
totalmente si el implante es sometido a cargas que superen su capacidad de trabajo.
Eso significa que la oseointegración es totalmente reversible si las condiciones de
trabajo no son las adecuadas, estando esto íntimamente relacionado con la
arquitectura protética y por supuesto, con la oclusión, por este motivo a conti-
nuación se explican los factores que condicionan la oseointegración en un primer
estadio que es cuando se busca su obtención.

Factores que Condicionan la Oseointegración

Explica Palla (2005) que los factores que están relacionados con el logro de
la oseointegración pueden ser divididos en:
Factores Controlables
- Técnica quirúrgica.
- Velocidad de rotación.
- Filo del instrumento.
- Forma de irrigación.
- Temp. Liq. de irrigación.
- Vascularización ósea.
- Biomaterial utilizado.
Factores no Controlables
- Microestructura.
- Tipo de Biosuperficie.

Técnica Quirúrgica:

De ser posible, se debe emplear la técnica de hibernación descrita en el

35
protocolo original de Branemark (Ob.cit.), aunque estudios recientes han demostrado
que esto no es un requisito fundamental. Otro factor importante dentro de este punto
es realizar una correcta técnica de TAPPING.

Velocidad de Rotación:

Es sumamente importante trabajar observando la velocidad de rotación del

instrumento, para lo cual los micromotores eléctricos de última generación traen un
visor que permite ajustar dicha velocidad. El óptimo es entre 700 y 1.000 rev. /min.

Forma y Filo del Instrumento:

El diseño de las fresas es muy importante, puesto que de él depende, en parte,

el aumento de la temperatura. Las peores en este sentido son las fresas tipo cañón. De
ser posible, el filo sólo debe encontrarse en el extremo para no correr el riesgo de
ensanchar el neoalvéolo. Las fresas en general no deberían ser utilizadas más de 20
veces, ya que la pérdida del filo ocasiona un aumento indeseado de la temperatura.

Tipo de Irrigación:

Es preferible la combinación de irrigación interna y externa que deberá ser

mantenida unos segundos después de terminado el corte.

Temperatura de Líquido de Irrigación:

Si bien se aconseja que el líquido esté refrigerado, la temperatura no deberá

ser menor de 20 grados para prevenir la lisis celular por choque térmico. (Lipper,
1992)

36
 Vascularizacion Ósea:

Si se encuentra un hueso poco vascularizado, se puede utilizar la técnica

propuesta por Bert, en 1986, de estimulación endoósea. Es de suponer que, si se
respeta la técnica y se realiza una correcta selección del caso, se obtendrá como
resultado un tejido macromolécular en contacto con la interfase influenciada por la
energía de la superficie, por la carga y textura del material (Baier, 1986) y serán
capaces de influir en la diferenciación de los tejidos envolventes (Baier, 1988).

Si la energía superficial es elevada (40 Dinas/cm.) las células-se adhieren bien y

se desarrollan perfectamente. Esta energía superficial interviene precozmente
facilitando la adhesión de los biofilms de proteínas plasmáticas necesarias para la
fijación del coágulo y luego a la recolonización celular de la superficie del implante
(Albrecktson, 1983) (Kasemon, 1985).

La industria cuenta actualmente con diversos métodos para aumentar la energía

superficial de las fijaciones de titanio, uno de ellos es sometido a un tratamiento de
bombardeo iónico por medio de un Picotrón. En cuanto a la forma del implante
sesabe que el acto quirúrgico tiene por objeto realizar un alargamiento lo más
geométrico posible de forma que el implante entre inmediatamente en contacto íntimo
con las paredes del neoalvéolo. Aparentemente después de estudios clínicos,
mecánicos y de diseño guiado por ordenador, la forma cilíndrica sería la ideal, siendo
los implantes recubiertos por HA los que distribuirían mejor las fuerzas.

Por otra parte, los trabajos de Jones (citado en Palla, 2005), conducen sobre la
zona de emergencia del implante a realizar, una superficie lisa para evitar que se
depositen bacterias en el fondo del surco perimplantario permitiendo una mejor
fijación del atache epitelial.

37
 Biomaterial utilizado:

Referente a las propiedades del biomaterial los implantes de que disponemos

son muy rígidos comparados con los tejidos receptores. La voluntad de ciertos autores
de integrar piezas resilientes puede parecer una buena solución, pero ningún estudio
actual muestra pruebas evidentes al respecto.

El Lugar Receptor

Para Batenburg, Meijer., Raghoebar y Vissink, (1998), si bien la calidad ósea

es indispensable, se debe tener cuidado con los siguientes extremos:
- Hueso muy mineralizado sin sangre.
- Hueso demasiado esponjoso y con poca vascularizacion.
-
Respecto a los tejidos blandos, es importante esperar después de la segunda
cirugía a una cicatrización estable de la mucosa. El su1cus periimplantario debe
estar creado antes de la toma de impresiones.

El acto de introducir un implante en el maxilar, con fines rehabilitadores,

consiste en insertar una estructura de titanio, de forma generalmente cilíndrica, que
tiene medios de retención en forma de pasos de rosca e irregularidades; para proceder
a esta inserción perforaremos un neoalvéolo mediante instrumentos de perforación
perfectamente calibrados, para obtener un contacto íntimo entre el implante y el
hueso. La cicatrización de esta herida conduce a la oseointegración del implante.

Esta cicatrización no tiene nada que ver, contrariamente a lo que muchos

creen, con la cicatrización ósea después de una fractura, la cicatrización alrededor de
un implante, se realiza en dos etapas bien diferenciadas que se denominan cica-
trización primaria y cicatrización secundaria.
La cicatrización primaria se produce desde el momento de la inserción del im-

38
plante hasta el día de su descubierta y consiste en un proceso de remodelación ósea
que incluye varias etapas. A saber:

- Activación
- Reabsorción
- Inversión
- Formación
- Reposo

Estas etapas se desarrollan de forma general en lapsos predeterminados de

tiempo que en su totalidad comprenden los 3 meses a partir de lo cual comienza la
fase de reposo. En ese momento el implante deberá ser descubierto para su puesta en
carga progresiva, lo que determinará la cicatrización secundaria con el ordenamiento
de las trabéculas óseas en dirección de las cargas funcionales.

Si por cualquier cosa esta puesta en carga se retrasa, lo único que conseguimos
es una atrofia ósea alrededor del implante. Esta forma de pensar es la que guía a
descubrir los implantes siempre a los tres meses de su inserción.

Para Albrektsson (1987), pesar de todos los cuidados y precauciones durante

la trepanación ósea, una zona de necrosis periférico aparecerá inevitablemente
alrededor de cualquier perforación ósea creada quirúrgicamente. La anchura de esa
zona de necrosis dependerá de:
- Desprendimiento de calor durante el acto quirúrgico, debido a la fricción.
- Grado de vascularización de la zona lesionada.

La cicatrización ósea consecutiva a la puesta de un implante comprende

sucesivamente:
- La sustitución del hueso necrosado por un tejido óseo neoformado.
- La remodelación progresiva del hueso de unión bajo los efectos de las

39
 presiones masticatorias.

La reparación del hueso a nivel de la capa necrosada alrededor del implante

dependerá:
- De la presencia de células apropiadas
- De una nutrición adecuada de estas células
- De estímulos correctos para la reparación ósea.

Diseño de Implante

Actualmente existen diferentes formas y diseños de los implantes dentales, que

pueden tener una influencia sobre la oseointegración y su permanencia en el tiempo.
Se denomina diseño de implante “a la lectura macroscópica de la que se deriva el
ajuste exacto entre el hueso y el implante cuya importancia ha sido recalcada por
varios autores” (Branemark, 1987, pp. 31-32). El diseño de cualquier implantes debe
proporcionar un excelente estabilidad inicial.

No hay duda que podría conseguirse la oseointegración mediante diferentes

diseños macroscópicos. Según el autor citado, básicamente existen dos tipos de
implantes endoóseos; un grupo de implantes que presentan forma de raíz y otro grupo
de implantes en forma de lámina, también denominado implantes en hoja.

El implante con forma de raíz es el diseño más utilizado en la restauración de

los pacientes total o parcialmente edéntulos hoy en día. En la actualidad, existen
muchos tipos de diseños de implantes dentales con forma de raíz, que se “basan en la
conveniencia de conseguir una fijación clínicamente rígida, que microscópicamente
equivale a una interfase directa entre el hueso y el implante, sin la interposición de
tejido fibroso en una parte del cuerpo del implante “(Branermark, p.74). Dentro de los
que mas se destacan son: los implantes cilíndricos y los implantes en forma de
tornillo, aunque también existen formas mixtas.

40
 Tornillos, Extensiones y Sistemas de Retención

Para Estévez (2003) las sobredentaduras deben diseñarse de manera que sean
capaces de resistir diferentes condiciones de carga y esto constituye un hecho que
requiere de nuestra atención antes incluso que considerar los detalles acerca de las
unidades de retención de cada caso. Por su propia naturaleza, las unidades de
retención probablemente van a estar sometidas a cargas oclusales. Por consiguiente,
será necesario que las unidades de retención en sí mismas, sena lo suficientemente
robustas y que se hallen rodeadas de un material retenedor con un grosor adecuado
para evitar que puedan producirse fisuras en la base de la dentadura, alrededor del
retenedor.

El autor señala que la mayoría de sistemas de implantes constan de un cierto

número de componentes unidos por tornillos roscados. Muchos de dichos
componentes funcionan también como elementos portadores de carga. La mayor
ventaja del empleo de tornillos roscados es la posibilidad de reparación. El problema
es que cuando están soportando peso pueden aflojarse, y no es raro que se presente un
aflojamiento indeseado o pérdidas de ajuste de las juntas del tornillo. Fundamental
para el cierre roscado es la rosca del tornillo, que ha de considerarse como un plano
inclinado alrededor de un cilindro.

Antes de considerar el mecanismo con más detalle, hay que recalcar un punto
importante. La acción de apretamiento del tornillo comprime la pieza que está siendo
ajustada y produce un estiramiento y una pre-tensión en el propio tornillo. Si a
continuación se aplica a esta unidad una carga de tensión adicional, se reduce la carga
compresiva en la pieza y habrá una pérdida resultante de retención. Por otro lado,
también hay que decir que las cargas compresivas adicionales son de poca
trascendencia.

41
 Por lo que concierne a las sobredentaduras, Estévez (2003), acota que los
componentes del implante están actuando probablemente como una carga estructural
portadora de elementos. En realidad, los potenciales de carga del entorno son bastante
amplios y pueden abarcar desde una carga estática como una tensión, cizalla-miento o
inclinamientos, a cargas dinámicas debidas a vibración o a impactos repetidos. Todo
ello puede conducir a fallos por fatiga de los componentes.

La propiedad mecánica limitante asociada con estos cierres anclajes es la

resistencia a la tracción. Una rosca fina en virtud de su reducido paso de rosca entre
dos dientes de engranaje y su menor profundidad de rosca, produce un área de mayor
esfuerzo de tensión si la comparamos a la correspondiente a una rosca ordinaria. En
teoría, si al sistema de anclaje se le puede dar una precarga mayor de la que soporta
cuanto está funcionando, dicho sistema permanecerá siempre rígido. Sin embargo, si
la carga en funcionamiento excede a la precarga, se aflojará. La clave está en desa-
rrollar una precarga de tensión apropiada en el sistema de anclaje roscado.

Sistemas de Retención

Para Estévez (2003) una prótesis removible, una vez colocada en la boca, se
halla sometida a una variedad de fuerzas que actúan en diferentes direcciones. La
retención puede ser considerada como la fuerza que resiste la retirada de la prótesis a
lo largo de la vía de inserción. La sobredentadura ideal tiene una estabilidad inherente
y un sellado periférico que proporciona retención; los mecanismos adicionales de
retención hacen sólo un papel auxiliar.

Por desgracia, la situación ideal no siempre puede darse. Consideraciones de

tipo anatómico pueden obligar a la reducción de un reborde, o un diseño con paladar
al descubierto podría ser más apropiado en el caso de restauraciones soportadas por
implantes, todo lo cual da como resultado que recaigan mayores cargas sobre los
sistemas de retención.

42
 Los mecanismos de retención podrían también actuar proporcionando soporte
oclusal y estabilización, sin tener en cuenta si estaban o no diseñados realmente para
resistir tales fuerzas. En realidad, prácticamente, a todos los retenedores se les pide
que proporcionen soporte oclusal, y debido a que no hay una resiliencia verdadera en
un sistema de implantes, las cargas aplicadas pueden ser muy considerables.

Las fuerzas aplicadas durante la masticación son similares a aquellas a las que
están sometidos los dientes naturales, a pesar de que la resiliencia y el «feedback» del
ligamento periodontal se hayan perdido. Durante la masticación, pueden aplicarse de
forma breve cargas de alta intensidad. Los momentos potenciales procedentes de car-
gas lejanas a los retenedores, subrayan la dificultad de prevenir la distorsión de los
extremos flexibles, a menos que se incorpore algún componente estabilizador adicio-
nal.

Naturalmente, el componente estabilizador más importante debería ser la

prótesis removible en sí misma. Una dentadura que constantemente se inclina y rota
alrededor de sus estructuras de soporte y de retención es probable que aplique cargas
excesivas. Si el complejo retentivo es lo bastante fuerte, estas cargas van a ser trans-
mitidas simplemente a lo largo de la estructura o cadena.

Con estos estimulantes métodos de tratamiento basados en los nuevos

hallazgos, es fácil conocer mejor los principios importantes. Los ataches empleados
para estas sobredentaduras también soportan cargas oclusales y cumplen una función
de estabilización. Estas funciones no las pueden realizar los componentes flexibles de
retención, ya que con toda seguridad se deformarán o se romperán a menos que estén
apoyados por una estructura rígida.

Esta debería ser una de las razones más comunes de quejas acerca de las
sobredentaduras, que requieren de ajustes continuos para su retención. El re-
nacimiento de los sistemas de retención sobre barras, se debe, en gran medida, a su

43
adaptabilidad a la mayoría de sistemas de implantes y es importante que sus
características y forma de aplicación se comprendan perfectamente.

No es un hecho sorprendente que el ajuste de los retenedores sobre barra o

«caballitos» y las roturas asociadas a ello, encabecen la lista de complicaciones que
surgen en el tratamiento con sobredentaduras. En realidad, más de un investigador ha
observado la frecuencia de estos ajustes y composturas durante un período superior a
los 5 años, y se ha visto que los inconvenientes sobrepasan a las ventajas que serían,
básicamente, el coste inicial de las sobredentaduras comparado con el de las prótesis
fijas.

Es así como cualquier proyección por encima del nivel de la mucosa requiere
un alojamiento correspondiente en la dentadura. Cuanto más abultado sea el
retenedor, mayor deberá ser el alojamiento y por tanto, mayor será el efecto
debilitador correspondiente en la base de la dentadura. A medida que la altura de la
proyección aumenta, el espacio vestíbulo-lingual se torna más crítico, el alineamiento
de los respectivos componentes de retención se hace más difícil, y la rectificación de
la vía de inserción de la sobredentadura se complica.

Se puede entender ahora porqué ha habido siempre una búsqueda continua de

sistemas de retención pequeños. Dichas unidades podrían ser particularmente útiles
en el tratamiento de pacientes de origen asiático, en los que el espacio vertical a
menudo está limitado.

Ataches Axiales e Imanes

Los ataches axiales se han empleado como pilares de sobredentaduras durante

varias décadas. La mayoría son sencillos de utilizar y poseen unas características
favorables de retención. Actualmente, existen aplicaciones para prótesis soportadas
por raíces y por implantes.

44
 De los ataches axiales, pocos son totalmente rígidos ya que por su tamaño se
hace difícil evitar que haya una pequeña cantidad de movimiento entre los dos
componentes. En realidad, se han incorporado resortes y otros artilugios en algunos
diseños, en un intento de conseguir un cierto grado controlado de movimiento. Sin
embargo, si tenemos presentes las dimensiones diminutas de los resortes y la
magnitud de las cargas aplicadas, tales sistemas probablemente sólo van a funcionar
de la manera esperada durante unas pocas semanas. Con el objeto de clasificarlos, los
ataches axiales se dividen en dos grupos:
1. Extrarradicular, en el que el elemento macho sobresale de la superficie de
la raíz de la preparación o del implante.
2. Intrarradicular, en el que el elemento macho forma parte de la base de la
dentadura y ocupa una depresión producida especialmente dentro del contorno de la
raíz o implante.

Los mecanismos axiales son de entre todos los ataches, los más sencillos.
Pueden proporcionar estabilidad adicional, retención y soporte, mientras que el buen
cierre de ciertas unidades puede mantener el sellado del borde de la dentadura.

En situaciones extremas, la decisión final ha de tomarse después de la prueba

de colocación en boca, cuando ya se hayan tomado unas medidas exactas. Donde hay
un espacio vertical inadecuado o donde el soporte óseo de las raíces sea mínimo, la
preparación radicular recomendada será una cofia de recubrimiento radicular corta.

Como en todas las sobredentaduras, la importancia de unos tejidos

periodontales sanos, resulta vital para el éxito de la restauración. Una cantidad
suficiente de encía adherida, junto con una profundidad razonable del sulcus,
constituyen requisitos importantes para un buen pronóstico. La sobredentadura
retenida por ataches axiales, como todas las sobredentaduras, cubre los márgenes
gingivales, y esta fuente potencial de irritación se verá agravada por el movimiento de
la base de la dentadura. Las bases de metal son más fáciles de mantener libres de

45
placa, pero la mayoría de los ataches axiales necesitan estar enterrados en resina
acrílica.

Es esencial mantener un control meticuloso de la placa y de la higiene de la

dentadura. Los fallos por falta de atención a estos detalles dan como resultado una
irritación de la encía, que conduce a una retracción rápida de la inserción epitelial con
pérdida de encía adherida. La irritación también puede ocasionar una proliferación de
los tejidos gingivales.

Se pensaba que tallar un espacio en la resina acrílica de la base de la

dentadura constituía la respuesta al problema. El labrar dicho espacio simplemente
proporciona una mayor área en la que el tejido gingival lesionado puede proliferar. La
dentadura, por lo tanto, debe hacerse de «per se» estable y retentiva, de manera que
se halle sometida a un mínimo de fuerzas de desplazamiento.

Los ataches con rompe-fuerzas no sustituyen a una dentadura diseñada y fa-

bricada de manera correcta. Una dentadura completa mal construida se moverá por la
boca; una dentadura mal construida con ataches, se moverá alrededor de las raíces,
produciendo daños en la encía, daño periodontal y fallo de toda la restauración.

Los ataches axiales empleados con implantes, plantean problemas de

naturaleza similar. Las exigencias en cuanto a la higiene de la dentadura y al control
de placa son las mismas, aunque los tejidos peri-implantes no han de ser confundidos
con las estructuras periodontales.

La rigidez comparativa de los implantes, subraya la importancia de la

estabilidad de la dentadura. Los ataches axiales admiten implantes no conectados
entre sí para ser empleados como retenedores de una dentadura, aunque también
pueden utilizarse con implantes conectados o unidos.

46
 La mayoría de fabricantes de ataches, proporcionan una información técnica
excelente de sus productos. Los ataches que permiten un grado limitado de juego
entre los componentes macho y hembra vienen provistos con frecuencia de
espaciadores que se utilizan durante el proceso de elaboración de la prótesis. Hay que
eliminar los cantos vivos de la resina acrílica a nivel de la superficie de la impresión,
y también deberá aliviarse un área de resina circundante según convenga. El hecho
importante es que la base ha de estar bien adaptada y ha de ser fácil de mantener libre
de placa.

Ataches de Bola

Los implantes con ataches individualizados que soportan una sobredentadura

son imprescindibles en situaciones en que hay una gran distancia entre las fijaciones.
Es preferible su empleo en el maxilar inferior donde cada fijación tiene una buena
retención cortical. Incluso en presencia de un buen hueso de soporte, es esencial en
estas situaciones que los movimientos de torque y las fuerzas transversales contra los
implantes sean minimizadas.

Los ataches de bola Astra Tech, permiten cierta rotación y resilencia vertical,
aliviando así a las fijaciones de fuerzas desfavorables. Gotfredsen et al. (1993) han
presentado unos resultados preliminares prometedores con los ataches de bola
utilizados como retenedores para sobredentaduras mandibulares.

Selección de Ataches

Según Estévez (2003), el éxito de una prótesis depende generalmente de un

cuidadoso plan de tratamiento y de una buena valoración de los problemas
prostodóncicos; la ingeniosidad mecánica del atache, es importante, pero ocupa un lu-
gar secundario. La consideración predominante en la elección de un atache, suele ser,

47
por lo general, la forma y el tamaño, aunque los aditamentos auxiliares que le
acompañan también pueden influir en dicha elección.

Hay que volver a recalcar la importancia de una valoración correcta del

espacio vertical, razón por la cual resultan tan útiles los modelos de diagnóstico
montados en articulador. Tras la fase de colocación de prueba, han de comprobarse
las necesidades precisas de espacio; en este momento puede ser necesario cambiar de
atache. De todas maneras no hay excusas que valgan, si en este estadio tan avanzado
de la fabricación de la prótesis, vemos que el espacio del que disponemos no es el
adecuado.

Los planes de tratamiento hechos despreocupadamente, conducen a una

búsqueda frenética del atache lo más pequeño posible, que a su vez sólo pueda ser
rodeado por un grosor mínimo de resina acrílica. El resultado inevitable es una
dentadura fracturada.

Generalmente se sobrestima el movimiento del atache. Las unidades rígidas,

debido a su pequeño tamaño, no son totalmente inamovibles; otras clases de ataches
con frecuencia permiten más movimiento del requerido.
Los ataches axiales extrarradiculares representan un grupo amplio y
polifacético de retenedores que han gozado de éxito durante muchos años. Pueden
estar alineados con el eje de inserción de la dentadura y los hay disponibles en una
gran variedad de configuraciones y medidas que van desde los «O-rings» hasta las
estructuras en pilar.

Las características de retención son generalmente favorables, aunque

sorprendentemente algunas de las unidades que incorporan bolas aplanadas, poseen
unas características de retención similares a las unidades de retención con el doble de
su tamaño. No obstante, los ataches grandes son por lo general más fuertes que los
pequeños y también menos vulnerables a errores técnicos.

48
 Al seleccionar un atache, debe tenerse en cuenta que el espacio existente ha de
permitir que estas unidades de retención puedan estar rodeadas por un grosor
razonable de resina acrílica, ya que sino la dentadura se verá debilitada.

En los casos en que el espacio bucolingual esté restringido, puede emplearse

un conector lingual metálico, aunque en el diseño habrá que tener en cuenta el
proporcionar un adecuado grosor de resina acrílica para rodear a los ataches. El
espacio vertical es un espacio precioso, y esta «valiosa mercancía», con frecuencia se
despilfarra con preparaciones radiculares pobres e inadecuadas.

El Alineamiento o Paralelismo de los Ataches Axiales

Existen tres diferentes consideraciones que deben ser tenidas en cuenta

(Estévez, Ob.cit.):
- El alineamiento o paralelismo de los ataches axiales entre ellos.
- El alineamiento a los ataches axiales con el eje de inserción de la dentadura.

El tipo de retenedor “bola y capuchón” aún constituye la variedad más

popular. Contrariamente a las reivindicaciones más optimistas, la tolerancia del
disparalelismo entre dos unidades es baja; aunque la divergencia de alrededor de 10
grados suele ser bien tolerada, pero si estas divergencias son mayores pueden dar
como resultado un desgaste excesivo. Los “o-rings” sufrirán también índices
inaceptables de desgaste si existen marcadas divergencias entre los dos retenedores.
Las unidades intrarradiculares son propensas a las fracturas del elemento macho en
tales situaciones. Este es un aspecto en que la colocación de ataches intra o
extrarradiculares sin el apoyo de un medidor puede conducir a complicaciones. Una
divergencia significativa de raíces o implantes debería considerarse como una
contraindicación para esta técnica. Idealmente, los ataches estarán alineados uno con
otro cuando se haya escogido el eje de inserción de la dentadura.

49
 Los problemas de espacio están estrechamente relacionados con las
complicaciones en la decisión del eje correcto de inserción de la dentadura. Los
errores en mantener este alineamiento o paralelismo correcto ocasionarán una
reducción excesiva de la base de la dentadura y por tanto una debilidad asociada. Con
implantes unitarios, existe una pequeña capacidad de maniobra siempre que el atache
esté alineado con el implante. Normalmente, si existen divergencias amplias hay que
utilizar una técnica alternativa.

Las sobredentaduras soportadas por raíces comparten con frecuencia un

problema común con el hueso que rodea las raíces remanentes, particularmente
cuando hay caninos, porque el hueso alveolar del canino es prominente y dificulta la
inserción de la sobredentadura. En algunos casos, el cambiar el eje de inserción de la
dentadura puede solventar el problema a menos que haya retenciones conflictivas.

Una situación típica sería la que se presenta debido a las retenciones anteriores
alrededor de caninos inferiores prominentes y a las retenciones posteriores bilaterales
en la fosa retromilohioidea. En el maxilar puede encontrarse un problema similar,
donde las eminencias caninas y las tuberosidades producen un dilema idéntico.
Aunque siempre hay que pensar en considerar la reducción quirúrgica de las
tuberosidades, esto podría no ser factible y por tanto permanecer el problema de la
retenciones conflictivas. Los “O-rings” son los sistemas de retención más populares.
Sin embargo, a veces, el cambio de un anillo puede ser un poco problemático.

El Número de Ataches Axiales

Generalmente un atache axial en cada lado de la arcada es suficiente; otras

raíces remanentes pueden ser cubiertas con cofias simples. El incremento del número
de ataches en la dentadura no produce una mejoría correlativa de la retención; puede
contribuir a mejorar la estabilidad, pero a la vez produce un debilitamiento de la

50
estructura y complica la limpieza y el mantenimiento. Excepciones a esta regla serían
los ataches de nylon, o aquellos de construcción similar, con una distribución poco
adecuada de las raíces remanentes (Albrektsson, 1987).

Sistemas Populares de Ataches

Para Albrektsson (1987), los ataches de bola y capuchón, juntamente con

otros ataches que permiten movimiento, no son perjudiciales, pues este movimiento
potencial es considerado como una válvula de seguridad y no como una manera de
anclar una dentadura inestable a una raíz rígida. Debido a esto, por supuesto que
poseen una tendencia a causar fuerzas de inclinación que se aplicarán a las raíces,
pero esto va a depender de la sobredentadura. Resulta pues evidente que el pronóstico
de la restauración está más influenciado por la planificación y por los aspectos
biológicos y prostodóncicos que por la ingeniosidad de los ataches mecánicos
individuales.

El efecto de palanca sobre la raíz debería ser un factor importante a tener en

cuenta. Los movimientos estarán a influenciados por el diseño del atache y también
por el nivel de cargas que se apliquen. Generalmente, los ataches más rígidos ocupan
más espacio vertical que la variedad bola y capuchón: las cofias de recubrimiento
ocupan el mínimo de espacio y las fuerzas de palanca aplicadas serán relativamente
pequeñas.

Aparte del hecho de las palancas, en la selección de un atache la consideración

principal a tener en cuenta, debería ser el espacio que tenemos disponible para la
unidad, la preparación de la boca y las minuciosas técnicas prostodóncicas. Otro
punto a tener en mente es la disponibilidad de herramientas auxiliares para
paralelización, procedimientos de rebase, o para ajustaje de la retención de ataches
individuales.

51
 El espacio es particularmente difícil en los casos en que es necesario
reproducir una maloclusión de Clase II, División 2, como en el caso de unos dientes
anteriores retroinclinados que invaden el espacio disponible. En los casos en que el
espacio bucolingual lo permita, los ataches para las restauraciones inferiores han de
colocarse 1-2 mm linguales respecto a su posición normal.

La llegada del diseño en bola aplanada, redujo los requerimientos de espacio

vertical a expensas de la fabricación de unidades más susceptibles a la precisión de
las técnicas de posicionamiento o situación.

Técnicas de Impresión

Al revisar los resultados de las sobredentaduras, queda patente la importancia

de una impresión de trabajo exacta. Con frecuencia se infravalora la dificultad de la
técnica, en particular en el caso de prótesis soportadas por implantes de las que a
veces, pero erróneamente, se piensa que son más simples de fabricar que las prótesis
fija implantosoportada, los detalles de los tejidos blandos circundantes son de interés
pero ciertamente no soportan carga. En el caso de una sobredentadura soportada por
implantes, estos detalles si que resultan de extrema importancia a fin de evitar
influencias innecesarias y excesivas sobre dichos implantes.

Las impresiones para el caso de sobredentaduras sobre raíces o sobre

implantes han cumplir tres requisitos diferentes:
- Una impresión completa, de toda la zona que va a ser portadora de la
dentadura.
- Una impresión de las preparaciones radiculares. En el caso de implantes, se
utilizará una impresión de las cofias que representan la cabeza del implante o
del pilar del implante.
- Una correcta relación entre 1 y 2.
Cualquier inexactitud en dichos requisitos tendrá consecuencias serias.

52
 Impresiones del Área de Soporte de la Dentadura

La mayoría de las sobredentaduras completas están soportadas por raíces o

por implantes, aunque en gran medida el soporte se deriva de la mucosa. Los
principios de extensión de la base son similares a los de las dentaduras completas.

Para obtener una prótesis satisfactoria sea del tipo que sea, constituye un
prerrequisito obtener un impresión definitiva que sea lo suficientemente extensa. Para
que la dentadura sea estable, las cargas oclusales deben distribuirse tan ampliamente
como sea posible y las fuerzas tanto de adhesión como de cohesión han de
desarrollarse al máximo. Para resistir cargas verticales, la cobertura del área bucal de
la mandíbula constituye un hecho esencial, mientras que la cobertura palatina del
maxilar juega un papel similar. Si a impresión recoge algún desplazamiento de la
mucosa, la superficie de impresión de la dentadura tendrá el contorno de a forma que
la mucosa adopta bajo carga.

Aunque es inevitable que haya un pequeño desplazamiento de la mucosa bajo

carga de la prótesis, en la técnica de impresión no se han de producir desplazamientos
de los márgenes gingivales. La base de la dentadura va a necesitar hacer pequeños
movimientos para llegar a un equilibrio entre la carga oclusal y la resistencia de la
mucosa. Los movimientos de la base de la dentadura alrededor de las raíces o
implantes han de reducirse al mínimo. Una buena técnica de impresión nos ayudará a
obtener un buen sellado de márgenes, necesario para conseguir una retención
adecuada.

Extensión de la Base de la Dentadura

Una extensión correcta de la base de una dentadura completa inferior no es

esencial sólo para aprovechar al máximo las fuerzas retentivas, sino que también es

53
necesaria para una estabilidad máxima. Sin embargo, para que los implantes o las
raíces subyacentes estén protegidas de fuerza de torque excesivas, es muy importante
el soporte sobre el área bucal.

Las direcciones que tienen las aletas de la dentadura, vienen determinadas

generalmente por los contornos del hueso subyacente, y por la extensión de los
tejidos blandos. En la región lingual posterior esto no es así, debido a que es
necesario permitir libertad de movimiento al músculo milohioideo.

En esta área, la inclinación de la aleta lingual de la dentadura podría ser no ser

correcta. Por ejemplo, con frecuencia se ven dentaduras completas inferiores poco
extensas que parecen tener un equilibrio precario sobre a cresta edéntula. Por lo
general, las aletas linguales descansan en las crestas milohioideas, donde producen
trauma y someten a la dentadura a una fuerza de desplazamiento cada vez que el
paciente mueve la lengua.

El problema no es sólo de simple extensión ya que la base ya está

sobrextendida en esta región; la reducción de la aleta no ayudará a solucionar estos
problemas. La respuesta se halla en una aleta inclinada lingualmente, completamente
extendida, ensanchada, con un sellado de margen que permita al músculo milohioideo
libertad de movimiento por debajo.

Sistemas y Técnicas de Implantes

Acota Albrektsson (1987), que mientras que el operador puede tener poca
capacidad de elección en cuanto a la selección de los pilares naturales, hay una gran
versatilidad cuando se utilizan implantes, bastante a menudo, las raíces o los dientes
se encontraran allí donde el hueso de soporte sea mayor y el operador tendrá que
enfrentar la decisión de si la ubicación o emplazamiento es mas valioso que la raíz
que lo esta ocupando.

54
 Los requerimientos normales mínimos necesarios son dos implantes en la
mandíbula y cuatro implantes en el maxilar. Los emplazamientos de los implantes, la
angulacion y la posición vestibulolingual son otras de las importantes decisiones a
tomar. Hay que recalcar de nuevo la importancia de tener en mente el resultado final
desde el estadio inicial del tratamiento. Por ejemplo, si se planea un retenedor de
barra y clip, no tendrá sentido colocar cuatro implantes muy cercanos entre sí que
harán imposible el que halla espacio para colocar clips o caballitos entre ellos. Este
tipo de contratiempo necesitaría colocar extensiones distales, con lo cual la
probabilidad de una fractura final de la junta de la extensión se ve incrementada si
hay dientes naturales en posiciones oponentes.

La colocación de implantes maxilares y los pilares asociados son también mas

difíciles donde hay presentes dientes naturales inferiores, debido al espacio
intermaxilar limitado que puede existir y los problemas que se presentaran si el eje
longitudinal del implante coincide con el borde incisal de un diente inferior.

Los problemas de los pilares implantes que penetran tejidos móviles, por mala
angulacion dan como resultado fuerzas excéntricas y complicaciones estéticas que se
derivan de un mal planteo de la colocación de los implantes, de todo lo cual ya se ha
hablado en otras secciones de este texto. Se han mencionado simplemente para
reiterar que la versatilidad en cuanto a los abordajes que los implantes permiten al
operador, conlleva responsabilidades de plan de tratamiento y de ejecución que no se
presentan cuando se utilizan pilares naturales.

Aunque en la actualidad existen numerosos sistemas de implantes,

generalmente se diferencian en detalles mínimos y los principios citados
anteriormente pueden aplicarse a la mayoría de ellos.

55
 Técnica Quirúrgica

Toda intervención implantológico exige una experiencia clínica suficiente en la

cirugía bucal, sobre todo dentóalveolar. Para la colocación de los implantes dentales
se necesita extremar las medidas de asepsia y antisepsia comunes a toda cirugía
bucal, en la consulta se debe disponer de los aparatos e instrumentos necesarios para
poder proceder al tratamiento bucal y el mobiliario debe adaptarse a las condiciones
asépticas que se recomiendan mantener durante la cirugía implantológica.
(Albrektsson, 1987).

Consecuentemente, cada sistema de implante incorpora diferentes instrumentos

y equipos. Es necesario contar con un motor quirúrgico en el que se pueda regular el
torque y las revoluciones por minuto de las fresas utilizadas en la preparación del
techo implantológico. El número de fresas suele variar dependiendo del sistema, pero
independientemente de las características de cada uno, estas deben ser siempre
empleadas bajo profusa irrigación, bien sea esta externa o interna.

Empleando cualquiera de los dos se logran temperaturas inferiores a 47º C,

temperatura critica que el hueso podría soportar sin que se produzca una necrosis
irrecuperable (Eriksson, 1984 citado en Palla, 2005). Sin embargo, la irrigación
interna logra temperaturas mas bajas que la irrigación externa (Sutter, Krekeler y
Schwammberger, 1992, citados en Palla, 2005). Sin embargo, la irrigación externa
vienen indicadas para un número determinado de uso, ya que se desgastan, teniendo,
por tanto que realizar mas fuerza en el fresado, con el peligro de provocar
sobrecalentamiento (Barrachina, 1991).

Así que, en este orden de ideas, antes del proceso de implantación, los
pacientes son examinados clínica y radiográficamente, habiendo de cumplirse las
indicaciones para el tratamiento con implantes.

56
 El proceso quirúrgico se efectúa en dos estadios. La colocación de la fijación
se realiza con el paciente bajo anestesia local, en un ambiente aséptico. A los
pacientes se les administra de manera rutinaria, como tratamiento profiláctico
antibiótico, 1 g de fenoximetilpenicilina dos veces al día, inmediatamente antes de la
cirugía y se continúa durante una semana del postoperatorio. Una vez anestesiado, se
efectúa una incisión en la cresta alveolar levantando un colgajo mucoperiostico bucal
y lingual y disecando los tejidos para identificar el hueso y las estructuras nerviosas.

La posición relativa de los emplazamientos de las fijaciones se establece

utilizando un taladro guía para perforar la cortical ósea. Esto permite también la
evaluación de la calidad de la cortical y del hueso esponjoso. Durante este proceso
preoperatorio las evaluaciones clínicas y radiográficas juegan un papel importante.

Los emplazamientos de los implantes se preparan con una técnica paso a paso
empleando taladros en diferentes diámetros con indicadores que dan una lectura
directa de la profundidad correcta. Toda la preparación del tejido óseo se lleva a cabo
bajo una copiosa irrigación con solución salina a temperatura ambiente y fresando de
forma intermitente para evitar el calentamiento del hueso. Antes de seleccionar la
fijación, se revisa la profundidad del lecho del implante con un calibrador de
profundidad. La fijación se coge y se instala por medio de un adaptador de fijaciones.

El adaptador, con su fijación montada, puede instalarse primero de forma

manual o mediante un conector de pieza de mano y ser manejado directamente con el
contra-ángulo. La instalación se lleva a cabo a baja velocidad, 20 rpm, bajo irrigación
profusa con solución salina a la temperatura ambiente. El nivelado final de la fijación
a ras o ligeramente por debajo del nivel marginal de hueso. Antes de la reposición de
los colgajos mucoperiósticos con suturas de colchonero discontinuas, las tapas de
cicatrización se colocan en las fijaciones.

57
 En el maxilar inferior la dentadura vieja se alivia para que no produzca
ninguna compresión sobre las zonas de la fijación, se rebasa parcialmente y se le
entrega al paciente al cabo de una semana.

El periodo de cicatrización para la óseo-integración sigue generalmente unos

principios aceptados: se aboga por un mínimo de 3 meses en la mandíbula y por lo
menos 6 meses en el maxilar. Durante la fase de cicatrización se va controlando al
paciente de forma regular.

La conexión de pilares se lleva a cabo tras la infiltración o aplicación tópica

de anestesia local. El diseño de ajuste cónico tiene un gran impacto en este
procedimiento. Se practica una pequeña incisión para confirmar la posición de los
tapones de cicatrización o bien se utiliza un instrumento punzante para retirar la
mucosa suprayacente.

Hay disponibles tres posibles elecciones de pilares: pilar de cicatrización, pilar

unitario regular o pilar angulado. Se seleccionan los pilares convenientes, se montan
en el adaptador del pilar y se instalan. Inmediatamente después, las dentaduras viejas
pueden retocarse y hacerles un nuevo rebase parcial blando. La retención de las
dentaduras basadas en pilares angulados, generalmente es excelente.

Condiciones de Carga del Implante

Dos de los factores más influyentes para alcanzar una buena oseointegración
son la técnica quirúrgica, anteriormente comentada, y la prevención de los
movimientos del implante, evitando su carga o puesta en función de un modo
prematuro (Albrektsson, 1987). Pretender imponer al hueso una carga prematura,
implicaría la hialinización de la zona periimplantaria, la movilización del implante y
la posterior retirada obligada del mismo.

58
 En la elaboración del plan tratamiento protésico para someter a carga un
implante deben considerarse varios aspectos. Así pues, si se carga demasiado pronto
un implante se puede comprometer su oseointegración, del mismo modo que si
sometemos a condiciones de carga desfavorables debido a la ignorancia sobre los
principios fundamentales de biomecánica, podríamos interferir en el proceso de
oseointegración (Rangert, en Adell, 1994).

Se recomienda un tiempo mínimo de curación libre de carga funcional de 3 a

4 meses en hueso denso, como la mandíbula y de 6 meses para un tipo de hueso más
esponjoso, frecuentemente encontrado en el maxilar (Adell, 1994). Este tiempo de
oseointegración pasiva se incrementará en casos de regeneración ósea, pudiendo ir
desde seis meses hasta 24 meses dependiendo del tamaño del defecto y del material
usado para su relleno.

Fisiología del Hueso en el Paciente Mayor

Los cambios que se presentan con el envejecimiento en el hueso alveolar son

muy parecidos a los que se manifiestan en el sistema óseo, demostrando un cambio
atrófico generalizado que se acompaña por una progresiva pérdida de tejido óseo. La
cortical ósea se adelgaza e incrementa su porosidad del 4 al 10% entre los 40 y 80
años de edad. La pérdida de hueso por década es aproximadamente de un 3%, pero se
incrementa al 9% en las mujeres post-menopáusica. El hueso trabecular a menudo
presenta un mayor déficit que el cortical con la edad. Los cambios óseos indican un
importante grado de atrofia. (Haugen, 1992 en Adell, 1994).

Igualmente, Roberts y Gonsalves citados por Adell (1994) refieren que los
osteocitos presentan una vida media menor a partir de los 35 años de edad, los
osteoclastos, derivados de los monocitos circundantes, no dependen de la población
cel1l1ar atrófica ósea, sino del estado de la médula ósea, por lo que la reabsorción no
está afectada por el envejecimiento óseo. En cambio, los osteoblastos derivados del
tejido óseo están muy deprimidos en número y actividad por el proceso del

59
envejecimiento.

Con la edad, se produce una esclerosis ósea, consecuencia de una mayor

mineralización de la estructura ósea, que incrementan la dureza y disminuye la
elasticidad, con probabilidad de fracturas. Esto explica el relativo aumento de la
densidad radio gráfica en los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, existe un
hecho que diferencia al tejido óseo alveolar del resto de sistema óseo del organismo
como lo es la existencia de los dientes.

Esta serie de cambios en el tejido óseo generan un cuadro clínico denominado

osteoporosis, que según las investigaciones realizadas por López-Jiménez, Jiménez y
Cutando en 1999 citados Palla (2005), afecta al 25% de las mujeres y al 6% de los
varones mayores de 65 años. La estructura del hueso osteoporótico es normal, aunque
disminuye el patrón trabecular y el grosor de la cortical ósea.

Albrektsson, (1987) explica que cuando un diente se pierde, el hueso alveolar

que lo sostiene desaparece significativamente por reabsorción, siguiendo el patrón
general que el hueso que no funcional se elimina (Bates y Stafford, 1984). La
velocidad a la que se pierde este hueso depende de varios factores. Si existen más
dientes en la arcada, la pérdida ósea es menor, sin embargo, cuando la extracción ha
sido traumática, se ha complicado con osteítis alveolar o existía afectación
periodontal, la reabsorción ósea es mayor.

La pérdida parcial o total de los dientes provoca la aparición en los huesos

maxilares de un reborde alveolar, que en el maxilar puede ser tan pronunciado que el
suelo del seno maxilar se sitúe inmediatamente en contacto con la mucosa bucal, a
través de una fina capa de tejido óseo (Haugen, 1992 en Adell, 1994). En la
mandíbula, por sus características anatomofuncionales, el proceso alveolar puede
desaparecer completamente en los ancianos edéntulos, con gran importancia clínica
en la rehabilitación prostodóntica del paciente anciano (Roberts y Gonsalves, 1986).

60
 Así mismo, Albrektsson, (1987) dice que ka vascularización de los maxilares
presenta importantes modificaciones en relación con el envejecimiento,
especialmente en la mandíbula (Bradley, 1972). Frecuentemente, la arteria alveolar es
asiento de un proceso de arterioclerosis que provoca cambios circulatorios
alternativos, a través de periostio, con la formación de un plexo formado por ramas de
las arterias facial, bucal y lingual.

Implantación Inmediata

Barrachina (1991), señala que la implantación inmediata consiste en la

colocación de un implante estéril en un alveolo, acto seguido a la extracción, me-
diante una técnica aséptica y reglada. Para que esta técnica sea viable debemos contar
con una serie de requisitos mínimos:
- Ausencia de infección apical.
- Que la causa de la exodoncia no sea una enfermedad periodontal avanzada.
- Volumen óseo suficiente para fijar 2/3 del implante en íntimo contacto con el
hueso.
- Que el alveolo no sea demasiado ancho en relación con el diámetro del
implanté.
- La posibilidad de obtener un cierre hermético que impida la contaminación y
la migración apical del epitelio.

Carlsson, en 1988 citado por Barrachina (1991)., demostró que una perforación
sobredimensionada de 0.33 mm tiene como consecuencia un hiatus medio de 0,22
mm y un contacto hueso-implante en zonas muy limitadas; para un error de 0,85 mm
el hiatus medio pasa a 0,54 mm y no se observa ninguna zona de contacto hueso-
implante. Sólo el contacto íntimo entre el implante y la superficie ósea asegura la
ausencia de una interposición fibrosa.

61
 El ideal teórico entonces para la implantación inmediata será crear un
neoalveolo sobredimensionado en todos los sentidos al alveolo deshabitado
lamentablemente esto casi siempre es muy difícil de conseguir si pensamos que el
diámetro máximo de los implantes actuales es de 5 mm. Actualmente se está
utilizando para la técnica inmediata el sistema de implantes FRIAUT II que cuenta
con diámetros de 3'8, 4'5, 5'5 y 6'5 mm.

Por tal motivo se hace imprescindible recurrir a técnicas de relleno con

interposición de membranas y aún así los resultados son muy discutidos acerca de si
hay o no oseointegración a nivel del defecto.

Regeneración Tisular Guiada

Barrachina (1991), señala que este concepto se basa en la hipótesis de que es

posible por medio de una membrana biológica favorecer un tipo de cicatrización, con-
duciendo a una nueva unión, obtenida sólo cuando las células del desmodonto
intervienen. Esta técnica, utilizada en principio para la reparación de defectos óseos
periodontales, está siendo utilizada, con bastante buenos resultados, pero aún no
existe un consenso general en cuanto al tejido que se obtiene y, por el momento,
creemos que es un poco aventurado afirmar que es hueso. La extensión de la
regeneración tisular guiada a los defectos óseos localiza dos alrededor de un implante
ha demostrado que es posible mejorar las condiciones.

La Interfase Hueso Implante

En función de lo anteriormente planteado, existen factores controlables y no

controlables que pueden alterar dicha interfase, y la mayoría de las discrepancias son
debidas a dichos factores.

La técnica de insertar un implante de un cierto biomaterial en el seno de los

62
huesos maxilares a fin de sustituir una o varias raíces dentales, obligó a los
investigadores y a los clínicos a replantearse los conocimientos de que disponían
sobre la respuesta ósea ante la presencia de un material extraño.

Sin duda alguna, se conocía que ante un cuerpo extraño, el organismo reacciona
intentando destruirlo, fagocitándolo a fin de eliminarlo o bien si éste es demasiado
grande, lo encapsula para aislado (Sharrock, 1992 citado en Palla, 2005).

Natiella, Meyer y Carter (1986), hicieron una evaluación de los implantes

dentales y publicaron un artículo que contenía una amplia bibliografía acerca de la
reacción de los tejidos a dichos dispositivos, llegando a la conclusión de que, ni la
experimentación animal, ni el análisis de los tejidos provenientes de casos humanos
aclaraban mucho los interrogantes planteados en torno a la reparación y regeneración
de los tejidos periimplantarios.

Barrachina (1991), explica que, por una parte los tejidos blandos siempre han
preocupado a los investigadores y a los clínicos por la comunicación creada entre el
medio externo e interno a través del surco gingival y. en general, se admite que la
reacción ósea es favorable, siendo algunos trabajos como los de Bothe, R.T. que datan
de 1940, los que demuestran que el hueso tiene una fisiología normal en contacto con
diversos biomateriales.

Los implantes dentales clasificados como endoóseos tienen, a diferencia de los

yuxtaóseos, una parte que penetra en la porción cortical y medular del hueso. Esto
crea una interfase hueso-implante que es conveniente estudiar. Cuando examinamos
la literatura existente vemos que, según el autor, se mencionan diferentes tipos de
enlaces entre la superficie del implante y el tejido óseo.

Así, se observan trabajos de investigación que concluyen con el hallazgo de

una íntima relación entre ambas superficies y otros que hablan de la interposición de

63
un tejido conjuntivo fibroso abundante. Entre estos dos extremos se describen
diversas .posibilidades. Fue Akagawa en 1984 que, para establecer un cierto orden,
realiza un estudio y describe tres tipos posibles de interfase.

Interfase tipo I: "un contacto directo entre hueso e implante".

Este tipo de interfase corresponde a la oseointegración descripción por

Albrektsson (1987) y Branemark (1987) que, la definen como un contacto directo
estructural y funcional entre el hueso vivo y ordenado y un implante sometido a carga
funcional. Este contacto se realizaría sin la interposición de tejido fibroso.

Este concepto de oseointegración tiene su origen en los trabajos de

investigación que comenzaban a realizarse en 1952 en los laboratorios de microscopia
vital del Departamento de Anatomía de la Universidad de Lund en Suecia. Esta
investigación se llevó a cabo con una técnica histológica vital que tenía como objeto
mediante transiluminación estudiar "in vivo" e "in situ" el hueso frente a factores
como el trauma, la isquemia, los efectos antiinflamatorios, etc. Para tal fin se utilizaba
en principio una cámara de tantalio que luego fue reemplazada por una de titanio puro
que contenía un sistema óptico capaz de estudiar el hueso en tales condiciones.

A comienzos de la década de los 60 Branemark encontró dificultades en retirar

del hueso dichas cámaras de titanio, notando que el hueso se había incorporado com-
pletamente a las irregularidades del titanio. En 1983 el grupo sueco dirigido por el
mismo, publica después de años de trabajo la existencia de un fenómeno constante en
los huesos largos y mandibulares de perros implantados, llegando a la conclusión de
que un implante insertado en el espacio medular y dejado cicatrizar en forma inmóvil
condensaba tejido óseo sobre la superficie de la cavidad medular además de la
integración del hueso cortical.

El grupo de investigación de Branemark (1987) examinó 15 implantes

64
satisfactorios tanto clínica como radiográficamente que fueron sacados de pacientes
habiendo transcurrido entre 2 a 7 años desde su colocación. Los estudios con
microscopio electrónico de barrido y transmisión mostraron la presencia de tejidos
calcificados en contacto con la superficie del implante. Hansson, Albersson y
Branemark examinaron en 1983 otro implante humano y encontraron signos
histioquímicos que confirmaban el concepto de oseointegración. Por otra parte, fue
indicado por varios autores (Kawarahar H., Vagami A. et. al., 1977) (Busing c.,
O'Holdt B. et. al. 1983) un acercamiento estrecho entre el hueso e implantes de óxido
de aluminio.

Otros trabajos demostraron la capacidad de aposición ósea sobre implantes de

cerámica densa de óxido de aluminio, material biocompatible, comprobando que el
hueso se adosa completamente al óxido de aluminio sin ninguna capa intermedia de
tejido conjuntivo en implantes con dos años de carga funcional (Schulte, W et. al.
1980)

Albrektsson (1987) explica que en 1982 Mac Kinney, Jr, Koth, O., de la
escuela dental de Georgia estudian la respuesta del hueso a implantes de Zafiro que
químicamente corresponde al óxido de aluminio. Estos implantes de Zafiro se hacen
de un monocristal de alfa óxido de aluminio, cuyo crecimiento se obtiene de forma
artificial por un procedimiento perfeccionado de Vernuil consistente en fundir y
recrístalizar la alumina previamente purificada. Estos implantes dentales son
fabricados por la firma japonesa Kyocera. El resultado es un núcleo cristalino que es
tallado por instrumentos diamantados dotándolos con la forma elegida, después se
glasean por fusión superficial para obtener una superficie perfectamente lisa. Si bien
la biocompatibilidad del Zafiro había sido estudiada ya en 1975 por Kawarahara,
Yamagami et. al., estos trabajos del grupo de Georgia evidenciaron una fuerte
retención del implante al hueso alveolar debido a la neoformación ósea alrededor el
mismo.

65
Interfase Tipo II:

Señala Albrektsson (1987) que consiste en la interposición de una fina capa de

tejido conjuntiva con algunas fibras de colágeno. En general se produce después de
un proceso de necrosis ósea y reparación. Los estudios histológicos de Brunski de-
mostraron en 1979 que los implantes que carecen de estabilidad primaria, es decir,
que se mueven inmediatamente después de insertados, deterioran la formación de una
interfase ósea conduciendo a la interposición de tejido conjuntiva fibroso.

En 1981 Schroeder y cols., utilizando monos para observar la reacción ósea

ensanchada de 25 a 1 00 micrones, señalaron que el hueso estaba unido a los
implantes por puentes sumamente delgados de tejido fibroso que aumentaba su
densidad con una carga de 21 meses.

Un interesante estudio de implantes endoóseos donde se evaluó la eficacia de

los poros en implantes de aleación de titanio, de polietileno de alta densidad y de
polisulfato reveló que sobre los primeros se producía una aposición ose a en todas las
partes de las porosidad sin interposición de tejido fibroso entre el hueso y el implante
siendo la respuesta a los polímeros de síntesis muy diferente.

Interfase Tipo III:

Existen gran número de trabajos de investigación en los que se presentan

interfases implante hueso con contenido mayoritario de elementos fibrosos sobre los
elementos óseos (Barrachina (1991). Este tipo de interfase es una consecuencia a la
adaptación de los esfuerzos mecánicos desarrollados durante la cicatrización. Éstos se
corresponden a las zonas de concentración de esfuerzos como se demuestra en los test
de fotoelasticidad. En la década de los '60 y a principios de los '70 la encapsulación
fibrosa de los implantes era considerada por algunos autores como un resultado
óptimo (Babbush, C. A., 1973).

66
 Posteriormente, esta idea fue abandonada cuando histológicamente se
demostró que las fibras colágenas discurrían paralelas al implante y no
perpendiculares al mismo, por lo que no cumplían con la función de símil del liga-
mento periodontal.. Recientemente, Buser, determina en forma experimental la
formación de cemento con fibras colágenas adyacentes en implantes dentales. Esto se
consiguió dejando porciones de ápices dentales bajo las fijaciones de titanio.

Cuando se estudia un corte histológico de la interfase hueso implante, general-

mente se muestran cortes afortunados de dicha relación, pero no toda la superficie del
implante posee hueso posicionado. En efecto, en 1987 Albrektsson examinaron que la
superficie en contacto con el hueso sobre un implante es prácticamente nula a las tres
semanas y i) un año el contacto puede alcanzar el 85 %.

Dado que estos cortes histológicos sólo muestran la realidad en dos

dimensiones podría ser útil, como lo señala el Dr. Corral Escobar citado por
Barrachina (1991), aplicar la histomorfometría y la estereología para estudiar la
interfase hueso implante

Mecanismo de Cicatrización Ósea

Para Barrachina (1991), el tejido óseo es uno de los más dinámicos del
organismo y está sometido a una serie de procesos, como pueden ser:
- Crecimiento.
- Moldeado.
- Remodelado.
- Reparación.

La mayoría de los fracasos en implantología son consecuencia de alteraciones

en el remodelado (igual que en las enfermedades óseas metabólicas). Este proceso de

67
remodelado es un mecanismo mediante el cual el tejido óseo envejecido es sustituido
por tejido óseo joven. El volumen de hueso preexistente es cambiado por hueso
nuevo en una unidad de tiempo y a este proceso se le llama turnover o recambio óseo.

La diferencia entre el volumen de hueso formado y reabsorbido por unidad

de tiempo se denomina balance óseo. El remodelado permite además, que el hueso
responda a mediano y largo plazo a las necesidades mecánicas y metabólicas del
organismo.

El remodelado es un proceso que tiene lugar durante toda la vida del sujeto y
está regulado por factores humorales y mecánicos. Este recambio constante de tejido
óseo se realiza a expensas de dos actividades celulares contrapuestas que se suceden
en un mismo espacio, primero la reabsorción y luego la formación separadas por una
fase de reposo.

El ciclo de remodelado se inicia con la aparición de osteoclastos o

mialoplaxas sobre la superficie ósea que va a ser remodelada. Los osteoclastos son
células voluminosas, multinucleadas (de 2 a 100 núcleos), de citoplasmas ligeramente
ácidofilo con ribete en cepillo mirando hacia la zona de reabsorción ósea. Provienen,
como demostró Walker, D. G., 1973 durante sus estudios de osteoporosis de
precursores pertenecientes al sistema mononuclear fagocitario. Otros estudios como
los de Joterau, F. V. y Le Dourain, N. M., 1978 y Góthlin, G. 1976 citados por
Barrachina (1991), con marcadores nucleares y timidina tritiada confirmaron que los
osteoclastos no pertenecen al linaje de las células óseas.

Estas células excavan el hueso subyacente dando lugar" a imágenes

histológicas en sacabocados conocidos como lagunas de Howship (1781-1841).
Durante este proceso, las células se desplazan sobre el tejido óseo mediante un
movimiento de vaivén que se puede comparar con el de un cepillo de carpintero. La
superficie de reabsorción que cada osteoclasto abarca mediante. Estos

68
desplazamientos se denominan dominio osteoclástico y su extensión es de 1,5 a 3 ve-
ces mayor que la superficie de contacto de la célula con el hueso.

La fase de reabsorción de un ciclo de remodelaje es de 1 a 3 semanas y el

espesor que se reabsorbe oscila entre 50 micrones en el esponjoso y 100 micrones en
el hueso compacto.

Durante la fase de reposo los osteoclastos son sustituidos por células

mononucleadas de citoplasma poco teñido. Estas células son preosteoblastos que se
originan a partir de precursores medulares de estirpe fibroblástica. La fase de reposo
o inversión dura 1 a 2 semanas. Una vez finalizada la fase de reposo, los osteoblastos
revisten la cavidad labrada por los osteoclastos.

Los osteoblastos son células mononucleadas y citoplasma basófilo lo que indica

un abundante retículo endoplasmático granular y una zona pálida correspondiente al
aparato de Golgi. Presentan forma aplanada cúbica o cilíndrica en función de su
grado de actividad. Estas células rellenan con hueso nuevo las zonas previamente
excavadas. La superficie que une el hueso nuevo con el preexistente se denomina
superficie de inversión, e indica el plano donde el proceso de reabsorción fue
sustituido por el de formación. Esta superficie se indica en los cortes histológicos
como una superficie ondulada y ligeramente basófila e indica el límite máximo de
penetración de los osteoclastos en el tejido óseo.

La formación de tejido óseo no es continúa, sino que sufre interrupciones

transitorias de modo que la superficie que indica el límite de hueso depositado
durante el período siguiente se denomina línea de parada es, por el contrario a la línea
de inversión, una línea lisa aunque también basófila.

Las superficies de inversión y de parada llevan en nombre de superficies de ce-

mentación y unen entre sí elementos estructúrales del hueso. Es importante tener en

69
cuenta que el número de superficies de parada aumenta con la edad. La fase de for-
mación, incluyendo período de inactividad transitoria, dura unos tres meses tanto en
el hueso trabecular como cortical.

El nuevo hueso es depositado en forma de matriz ósea no calcificada o

sustancia osteoide integrada fundamentalmente por colágeno tipo 1 y proteoglicanos.
Los osteoblastos depositan osteoide sobre la superficie de hueso preexistente hasta
formar un ribete de 8 a 10 micras de promedio. Luego. Tras un período de latencia, el
osteoide se mineraliza progresivamente para dar lugar a hueso maduro. El período de
tiempo que transcurre entre la formación de osteoide y la primera fase de
mineralización (mineralización primaria) se denomina "mineral lagime" y tiene una
duración aproximada de 10 a12 días.

La mineralización primaria se inicia en la interfase entre osteoide y hueso

mineralizado preexistente y avanza hacia la superficie a razón de 2 a 3 micrones
diarios; este plano formado en parte por el mineral amorfo se llama frente de
mineralización. A medida que este frente se desplaza va dejando tras de sí cristales de
hidroxiapatita. Esta mineralización primaria es controlada por los osteoblastos y, a los
pocos días, el hueso nuevo alcanza una densidad de calcificación del 70% como se
puede comprobar con el micro-radiografía.

Una vez terminada la mineralización primaria el hueso completa su

calcificación, pero en forma mucho más lenta. Este proceso se denomina
mineralización secundaria y dura de 3 a 6 meses finalizando cuando la densidad de la
hidroxiapatita depositada alcanza el 90 a 95%. Esta mineralización secundaria se
realiza mediante la. Difusión de iones minerales desde la médula ósea al hueso
travecular y desde los canales de Harvers o Volkmann al hueso cortical, un ciclo de
remodelado incluyendo (reabsorción, inversión. formación y reposo) dura
aproximadamente entre 90 y 100 días.

70
 El conjunto de osteoblastos y osteoclastos que actúan en conjunto para formar
un ciclo remodelado se denominan unidad de remodelado óseo o B. R. U. (Bone
Remodlir Unit). El resultado final de cada ciclo es una nueva unidad estructural ósea
o B.S.U (Bone Structural Unit). Por este motivo, le implantes deben permanecer
hibernados e tanto se cumpla el B.R.U. que dura entre 1 y 4 meses.

En el hueso compacto o cortical le osteoclastos a partir de los canales de

Havers o conductos de Volkmann excavan túneles que después rellenan los
osteoblasto para dar lugar a nuevas unidades estructurales de hueso cortical u
osteonas. Estas osteonas tendrán forma cilíndrica y estará centrada por un nuevo
canal de Havers.

En el hueso esponjoso, los osteoclatos, a partir de la superficie trabecular, dan

lugar a excavaciones poco profundas y de base ancha que a continuación serán
rellenadas por hueso nuevo, formándose así osteonas trabeculares de forma plano
convexa. Así el hueso está formado por unidades estructurales de forma variable que
e modo de ladrillos están unidas por líneas de cementación.

Problemática y Manipulación del Paquete Vàsculo Nervioso Dentario Inferior

En las rehabilitaciones implantoprotéticas en el maxilar inferior, ya sea

desdentado total o parcial, posterior o a extremos libres o intermedios, nos
encontramos con un reparo anatómico importante como es el conducto dentario
inferior y su contenido: el paquete vásculo nervioso dentario inferior. Este paquete,
que tiene forma de cordón más o menos circular, y que es un tejido blando y
deformable de 3 a 5 mm de espesor aproximadamente, está formado por:
- Nervio dentario Superior.
- Arteria dentaria Inferior.
- Vena dentaria Inferior.

71
 - Tejido Conjuntivo de Soporte.

Descripción Anatómica:

Nervio Dentario Inferior:

- Nervio Trigémino (V par Craneal):
- Ramos colaterales:
- Duramadre
- Ramos terminales:
- Nervio Oftálmico (sensitivo)
- Nervio maxilar superior (sensitivo)
- Nervio maxilar inferior (sensitivomotor)

Nervio Maxilar Inferior:

(Sensitivo Motor)
3 Ramas Externas
N. Temporal Profundo Medio
R. Musculares.
N. Masetarino
R. Articulares.
R. Temporal Profundo.
R Musculares.
N. Bucal
R. Pterigoideo Externo.
N. Temporal profundo anterior.
R. Cutáneos.
R. Mucosos.
1 Rama Externa
N. Peterigoideo Interno.
R. Musculares.

72
 1 Rama Posterior:
N. Auriculo Temporal
R. Vasculares.
R Articulares.
R. Paratoideos.
R. Auriculares.
R. Temporales.
2 Ramas Descendentes
N. Dentario Inferior
R. Lingual.
N. Milohioideo.
F. Dentales.
N. Incisivo.
N. Mentoniano.
N. Lingual
F. Linguales.
F. Tonsilares.
F. Ganglios submaxilar.
F. Ganglios ublingual.
Arteria Dentaria Inferior:
Arteria Carótida Externa – Arteria Maxilar Interna – Arteria Dentaria Inferior:
R. Pterigoideo.
Art. Milohioidea.
R. Pulpares.
R. Óseos.
Art. Interaveolares.
Art. Mentoniana.
Art. Incisiva.
Vena Dentaria Inferior:
Vena Yugular Interna – Tronco Temporoso Maxilar – Plexo Venoso Pterigomaxilar –

73
Vena dentaria Inferior.

Nervio Dentario Inferior

Es la más voluminosa de las ramas del nervio maxilar inferior: nace a unos 5
mm por debajo del agujero oval; se sitúa entre el músculo pterigoideo externo y la
aponeurosis interpterigoidea por fuera y el músculo p1erigoideo interno por dentro.
Está envuelto por un manguito celulograsoso desde su origen hasta 1 cm por encima
de la espina de Spix aproximadamente, dirigiéndose hacia abajo y hacia afuera
formando una curva descendente de concavidad anteroposterior; lo cruza
superficialmente por su cara externa la arteria maxilar interna, mientras que el nervio
lingual y la cuerda del tímpano se hallan por delante y por dentro respectivamente.

La arteria meningea media está situada por detrás y por fuera; la arteria
meningea menor se pega al nervio dentario inferior antes de constituir el tronco
nervioso maxilar inferior. El nervio dentario inferior y el nervio lingual están
normalmente situados por fuera del ligamento de Cividini, aunque algunas veces
están por dentro y otras están separadas por el mismo. Más hacia abajo, el nervio
dentario inferior está entre el músculo pterigoideo interno por dentro y la rama del
maxilar inferior por fuera y ya situado en su cara interna penetra en el orificio del
conducto dentario inferior, que presenta en su cara antero superior la espina de spix el
trayecto que sigue en el cuerpo mandibular es variable con el sexo, edad, tipo
constitucional del individuo e inclusive puede haber pequeñas variaciones en un
mismo individuo entre el lado derecho e izquierdo; por eso, como veremos más
adelante, debe hacerse un estudio radiológico individualizado cuando vamos a
trabajar con él.

A pesar de las variaciones individuales en su trayecto desde el orificio de

entrada hasta el agujero mentoniano se ha tratado de estandarizar un recorrido
aproximado.

74
Histología – Fisiología

El nervio dentario inferior como otros nervios periféricos está constituido por
fibras nerviosas mielínicas y amielínicas agrupadas en fascículos.

Endoneuro:

Complejo formado por células endoteliales y pericitos de capilares sanguíneos

rodeado por su membrana basal; fibroblastos cuyas expansiones pueden enrollarse
alrededor de 'paquetes de fibras nerviosas, mastocitos y fibras colágenas. En su
conjunto rodean los complejos aloschwannianos que forman fibras nerviosas
mielinizadas o no.

Perineuro:

El conjunto de nervios forman fascículos que están rodeados por varias capas
de células aplanadas dispuestas circunferencialmente y separadas por fibras
colágenas. La morfología de estas células perineurales es muy similar a las células de
Schwann.

Epineuro:

Envolviendo el conjunto de fascículos está constituido por fibras colágenas,

dispuestas en haces orientados longitudinalmente y oblicuamente con respecto del eje
mayor del tronco nervioso; también se encuentran fibroblastos y vasos sanguíneos.

El nervio dentario inferior es un nervio sensitivo que transmite las sensaciones

elementales originadas en la superficie y profundidad, en la que se distribuyen sus fi-
bras terminales.

75
 El territorio del cual recoge las sensaciones superficiales cutáneo-mucosas-
dentales, de tacto, presión, calor, frío, dolor, e identificación de formas, tamaños y
consistencia de objetos mediante el tacto (sensibilidad estereognósica); periostio,
sentido de posición, dolor profundo y presión profunda correspondiente a los
elementos constitutivos de la región anatómica que inerva y que es la siguiente:
En cada hemimaxilar inferior:
- Elementos dentarios (pulpa dentaria)
- Periodonto.
- Hueso Maxilar.
- Periostio.
- Tej. Conjuntivo.
- Vasos Sanguíneos.
- Músculos.
- Gandulas Salivales menores.
- Mucosa Oral
- Semimucosa Labial.
- Glándulas Sebáceas.
- Piel del Mentón.
- Pelos (Folículo piloso)

Implicaciones Clínicas

El reparo anatómico conducto dentario y paquete vásculo nervioso dentario

inferior en el maxilar inferior del paciente, y la influencia decisiva que éste ejerce a la
hora de realizar el diagnóstico y plan de tratamiento, constituye el estudio del maxilar
desdentado y su relación con el paquete vásculo nervioso, en las siguiente
situaciones:
Maxilar Inferior:
- Desdentado Total.

76
 - Desdentado Parcial Posterior.
Extremo Libre.
Intermedio.

Partiendo de la idea de que el objetivo óptimo en un paciente desdentado es

realizar una prótesis implantológica soportada fija (en el caso de desdentados totales
prótesis implantológica soportada fija de 3.6 a 4.6) la realidad es que muy pocos
pacientes presentan una altura ósea adecuada por encima del conducto dentario
inferior; esto lleva a pensar en distintas opciones para resolver clínicamente estos
casos, como son:

En desdentados totales:
- Prótesis completas muco soportada retenida por implantes. (P.C.M.S.R.I.)
- Prótesis completas implanto soportadas a extremos libres. (P.C.I.S.E.L.) (can
tilIevers)
-
Si bien estos dos sistemas de restauración implanto protéticas aportan solucio-
nes, son pasos en la evolución hacia la aspiración que es la de realizar prótesis im-
planto soportadas fijas de 3.6 a 4.6.

P.C.M.S.R.I:

En este tipo de restauración se debe tener claro que sigue siendo una prótesis
mucosoportada, debiendo cumplir todos los requisitos de la prótesis completa optimi-
zando todas sus unidades funcionales, siendo los implantes un medio de retención
mecánico a través de variados sistemas de anclajes:
- Barra (Dolders- Ackerman) - Imanes (Dyna)
- Bola-Anillo (O-Ring)
- Botones Prensa (Ceka)

77
Implantes Dyna

Desventajas:

- Reabsorción ósea, continua al ser mucosoportada

- Posibilidad de generar fuerzas tangenciales sobre los implantes. - Rebasar,
ajustar y controlar cada cierto tiempo
- Movilidad
- Frecuente inconformidad del paciente por la relación costo-bienestar.

Es frecuente observar la utilización combinada de medios de retención, por

ejemplo: barras en cuyos extremos se colocan bola-anillos o botones prensa, este he-
cho sumando a que se colocan en extremos libres o fuera del eje de rotación son los
responsables de generar fuerzas tangenciales nocivas que condenan a los implantes al
fracaso en breve plazo.

P.C.I.S.E.L:

Si bien este tipo de restauración se acerca a nuestro deseo, el extremo libre

que presenta condiciona toda la restauración a varios factores:
- Dentadura completa como antagonistas
- Altura ósea anterior de no menos de 16mm.
- Ancho adecuado de la cresta ósea
- Espacio adecuado comprendido entre los agujeros mentonianos para colocar
un mínimo de 5 o 6 implantes.
- Arco suficiente para una distribución adecuada de los Implantes.
- Extremo libre no mayor de 15mm (seguir distribución del Implante)

La realización de estructuras protéticas con extremos libres aunque estén

correctamente planificadas siempre origina fuerzas tangenciales de intrusión y

78
extrusión, que podrán ser toleradas por los implantes siempre que se cumplan ciertos
requisitos; no obstante, existe un punto controvertido y no siempre respetado que es
la prótesis completa como antagonista, ya que es la única que generaría fuerzas
tangenciales sobre los extremos libres igual o inferior a 100 N (Newton) que es la
fuerza máxima tolerada sin perjudicar los implantes según J.B. Brunski-Askalak.

Dentadura Natural (valores normales)

Fuerzas 200N-240N 45X-549 X

Verticales
Fuerzas 20 N 4,5X
Laterales

Implanto-Soportada

Fuerzas 48N 92 X
Verticales

Prótesis Completa

Fuerzas 75N-100N 17X – 22X

Verticales

En los desdentados posteriores a extremos libres o intermedios se presenta muy

a menudo la situación de que no hay una altura ósea adecuada para la colocación de
implantes y realizar prótesis removibles; en casos de extremos libres o intermedios
cuando la zona desdentada es amplia, con una relación carga-resistencia inadecuada,
por Ej.: de 4.8 o 4.7 a de 3.3 o 3.2.

Se han visto las diversas situaciones que se pueden plantear y que la realización

79
de la transposición del paquete vásculo-nervioso para la colocación de implantes
posteriores pueden aportar soluciones para la restauración global del paciente.

Implicaciones Quirúrgicas

Una vez estudiado el paciente y llegado a la conclusión de la necesidad de

realizar la transposición del paquete vásculo nervioso dentario inferior y realizada la
planificación de qué implantes se van a usar en alto, ancho, forma y clase de
superficie según las necesidades oclusoprotésicas y según la calidad ósea, se
procederá a elegir la técnica quirúrgica idónea, describiéndose en la actualidad dos
técnicas básicas con diferentes variantes ya que éste es un procedimiento nuevo del
cual no existen demasiadas publicaciones y al que cada autor añade algunas variantes.

Según el abordaje:

1. Superior o Crestal.
2. Lateral.
La técnica de abordaje lateral presenta distintas variantes:
a) Conservando la salida del agujero mentionano.
b) Sin conservar la salida del agujero mentionano.
c) Reposicionando el paquete vásculo nervioso y separándolo del periostio con
membranas reabsorbibles o no.
d) No uso de medios de separación entre periostio y paquete vasculo-nervioso.
e) Eliminando la pared Ósea-lateral.
f) Extirpándola en bloque y reposicionándola luego.
g) Utilizando material de injerto entre implante y el nervio.
h) No utilizando material de injerto.

La técnica de abordaje crestal se usa en los casos de grandes reabsorciones,

cuando el conducto dentario y su contenido quedan en una posición muy superior. El

80
abordaje lateral es el que más frecuentemente se realiza discutiéndose sobre las
diferentes variantes; con respecto a si se conserva la salida del conducto mentoniano
o no, y si su influencia sobre la técnica y sus efectos secundarios, podemos decir que
según nuestra experiencia, el abordar el canal del dentario muy por detrás del agujero
mentoniano requiere una mayor ventana ósea para poder disecar el paquete sin
tironeamientos, mientras que si se diseca a partir del agujero mentoniano es más fácil
manipular el cordón del paquete sin tironeos.

Cuando se trabaja sobre la pared ósea lateral se puede ir eliminando la misma

con el fresado cuidadoso, o tallar una ventana conservando el hueso; no
recomendamos la posterior reposición en bloque de la misma ya que puede
comprimir el nervio o necrosarse a sí misma; pero si es útil para triturarla y usarla
como relleno en la cavidad labrada, sólo o en conjunto, con hidroxiapatita.

Al quedarse el cordón vásculo-nervioso, una vez disecado, en contacto con el

periostio del colgajo, según algunos autores, se podría calcificar por el poder
neoformador óseo del periostio, pudiéndose usar en tal caso para prevenirlo con las
posteriores consecuencias de alteración de la sensibilidad, la interposición de
membranas reabsorbibles (colágeno) o no (PTFC); siendo este punto objeto de un
trabajo de investigación que estamos realizando, esperando que arroje más luces
sobre el tema.

Complicaciones de una Mala Técnica Quirúrgica

El uso accidentado de esta técnica, con tironeamientos y compresiones que

producen vaso contriciones de los vasos que integran el paquete vásculo nervioso
dentario inferior, junto a erosiones y aplastamientos, producirán una serie de
alteraciones sobre el nervio que se traducirán en síntomas clínicos indeseables de
carácter transitorio más o menos perdurables en el cuerpo. Siendo la sección parcial o
total un desgraciado que traerá como consecuencia una degeneración walleriana del

81
nervio periférico que nos dejará secuelas desafortunadas.

Parestesia:

Percepción sobre la piel de sensaciones anormales, espontáneas o subjetivas,

que haya aplicación de estímulo, hormigueos y adormecimiento.

Estudios Radiológicos:

Es imprescindible la realización de estudios radiológicos que permitan cono-

cer las estructuras sobre las que se va a trabajar. Las distintas técnicas son:
- Radiografía periapical
- Radiografía panorámica
- Tomografía
- Tomografía axial computarizada (con reconstrucción tridimensional)

Diagnóstico Oral y Plan de Tratamiento

El propósito del diagnóstico oral prequirúrgico y del plan de tratamiento es:

- Determinar el número y la localización optima de los implantes.
- Proporcionar una distribución favorable de los implantes encima de la arcada.
- Evitar discrepancias entre el diseño de las dentaduras, la localización de los
implantes y los artilugios retentivos, tales como conectores de barra o ataches
unitarios.

El protocolo del plan de tratamiento incluye:

1. Diagnostico clínico oral
2. Radiografías
3. Examen de las dentaduras viejas
4. Numero de implantes que se van a colocar

82
 La Exploración Clínica Oral

Este examen visual y por palpación, constituye el primer paso a fin de obtener
información acerca de la forma, anchura y altura de las crestas residuales y acerca de
las condiciones en que se encuentran los tejidos blandos. La relación horizontal y
vertical de las crestas residuales se examina y se evalúa el espacio necesario para los
probables implantes y para los elementos de retención. El hecho es que la mayoría de
pacientes con una avanzada y severa reducción de la cresta residual son tratados con
implantes.

Descripción de la Técnica Quirúrgica

La realización del acto operatorio se puede hacer con el paciente bajo anestesia
local o general; posteriormente se diseñará la incisión y el colgajo. La incisión puede
realizarse crestalmente desde la papila piriforme, hasta la cara distal del último
elemento dentario y luego festoneando 105 cuellos hasta la línea media donde se hace
una incisión vertical de descarga si es parcialmente desdentado; si es desdentado
total, la incisión proseguirá crestalmente hasta la línea media donde se hará la
descarga.

La incisión debe tener en cuenta el ancho de la encía insertada ya que ésta debe
ser respetada para que tenga un ancho suficiente alrededor de los cuellos de los
implantes en el futuro.

Por lo tanto, si la encía insertada es gruesa, la incisión se puede hacer crestal-

mente; si es más ancha hacia vestibular, la incisión se hará hacia vestibular; si es más
ancha hacia lingual, la incisión se hará hacia lingual. Por el contrario, si la encía es
prácticamente inexistente, se deberá realizar un injerto de fibromucosa palatina previo
a la implantación.

83
 Posteriormente, se despegará el colgajo de forma cuidadosa sin dañar el
periostio. El despegamiento debe ser amplio y a medida que nos acercamos al
mentoniano, de forma delicada, despegaremos el periostio alrededor del mismo; así
expuesto el hueso maxilar desde el borde superior hasta el borde basal, procederemos
a realizar la osteotomía, marcando con puntos a lo largo del recorrido del conducto
dentario diseñando una ventana rectangular aproximadamente de 2 ó 3 cm de largo
por 0,5 - 1 cm de alto partiendo del agujero mentoniano. Luego se extrae en bloque la
misma, siempre protegiendo el cordón vásculo nervioso, introduciendo una pequeña
cucharilla entre el cordón y la cara externa del conducto. Retirado en bloque el
rectángulo óseo, probablemente quede hueso que debemos retirar fresando
cuidadosamente con fresa redonda, pero tejiendo siempre el cordón descrito
anteriormente, una vez liberado se desaloja cuidadosamente el conducto, lo
manipularemos con una tira de seda que hemos pasado alrededor del mismo, con
separadores romos y erinas gruesas y romas.

Se observará la prolongación incisiva del paquete vásculo nervioso que hasta

que no se seccione no nos dejará desalojar el mentoniano; la rama incisiva se pinza
por el lado proximal y se secciona por el lado distal, cauterizando este cabo ya que
suele provocarse una pequeña hemorragia.

Posteriormente, recogido el cordón vásculo nervioso con tira de seda hacia

afuera y hacia atrás; se procede al labrado de los lechos óseos que alojarán a los im-
plantes en los sitios previamente diseñados según las necesidades oclusoprotéticas,
con técnica reglada y refrigeración. Luego procederemos a la colocación de los
implantes, rellenaremos la ventana lateral con el hueso triturado que obtuvimos al
realizar la ventana (mezclado con hidroxiapatita), y reposicionamos el cordón vásculo
nervioso para posicionar después el colgajo cerrando con puntos separados.

Medicado el paciente con antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios, se

84
quitarán los puntos a los 7 días. El paciente manifestará una parestesia durante la
primera semana que irá desapareciendo a lo largo de unos 30 días.

Edentulismo

Para el autor Misch (2006), en su obra reseña que el objetivo ideal de la

odontología moderna es restablecer al paciente su silueta, función, comodidad,
estética, habla y salud normales. Se ofrece restauración para toda la vida, ya sea
eliminando la caries de un diente o sustituyendo varios dientes.

Lo planteado por el autor hace que la Implantología dental sea la capacidad de

conseguir este objetivo ideal de forma independiente de la atrofia, patología o lesión
del sistema estomatognático. Sin embargo, cuanto mayor es el número de dientes que
ha perdido un paciente, la tarea se vuelve aun más desafiante. Como resultado de la
continua investigación, las herramientas diagnósticas, la planificación terapéutica, así
como los diseños materiales y técnicas implantarios, actualmente son una realidad del
éxito predecible de la rehabilitación de muchas situaciones clínicas complicadas.

Es por ello que los siguientes fragmentos señalados en la obra del autor Misch
(2006), sobre edentulismo y la implantología en la ciencia de la odontología
constituyen un relevante aporte a la presente investigación.

Así, refiere el autor que, según la literatura, la edad se relaciona con todos los
indicadores de pérdida dentaria, de este modo el envejecimiento de la población es
considerado como un factor importante en la Implantología dental.

Acota el autor citado que, los placeres sociales, como el comer y el ponerse al
día, continúan hasta una etapa avanzada de la vida. En el pasado, la odontología
geriátrica significaba un tratamiento barato que destacaba los abordajes no
quirúrgicos, pero hoy por hoy, se presentan al paciente las alternativas terapéuticas

85
que impliquen prótesis fijas con soporte de implantes, solo tras la discusión de todas
las opciones terapéuticas, el odontólogo puede apreciar verdaderamente los deseos de
una persona en relación con los beneficios de la implantología dental.

En otro orden de ideas, las regiones posteriores de la boca requieren con

frecuencia la sustitución de un solo diente. Los primeros molares son los primeros
dientes permanente en erupcionar en la boca y desafortunadamente con frecuencia
son los primeros en perderse como consecuencia de la caries, el fracaso de la terapia
endodoncia o de una fractura (habitualmente, tras la endodoncia), son dientes
importantes para el mantenimiento de la forma de la arcada, y de unos esquemas
oclusales adecuados, además, el paciente adulto presenta, con frecuencia, la
necesidad de una o mas coronas como consecuencia de la existencia previa de
grandes restauraciones, con el fin de reparar la integridad del diente.

Edentulismo Total

La población anciana actual se esta beneficiando de los conocimientos

avanzados y de las técnicas restaurativas de hoy en día. El edentulismo total se
produce en el 10,5% de la población adulta, o en casi 18 millones de personas. Se ha
señalado que un 5% de los adultos con empleo de entre 40 y 44 años presentan
edentulismo total, y esta cifra aumenta hasta el 26% a los 65 años, y a casi el 44 %
en los ancianos de mas 75 años de edad. Tal sufrir perdida de todos sus dientes. El
sexo no se asocia con la conservación o la pérdida de los dientes una vez que se
realizan los ajustes relativos a la edad.

Edentulismo Parcial

La prevalencia del edentulismo parcial también es de interés, ya que con

frecuencia esta creciendo el número de implantes empleados en estos pacientes. Hay
una media de 10 dientes ausentes en los adultos de 55 a 64 años. Los ancianos

86
parcialmente desdentados de mas de 65 años han perdido un promedio de 17,9
dientes de forma que los mas mayores han perdido tres veces mas dientes que los
ancianos de menor edad. Las estadísticas acerca del edentulismo parcial son
similares para varones y para mujeres.

La transición mayor desde una arcada dentaria intacta es hasta 35 a 54 años.

La tasa de crecimiento para esta porción de la población afectada por la explosión de
la natalidad es de aproximadamente un 30% una cifra superior a la de otros grupos de
edad. De este modo, la necesidad de servicios de implantes aumentara de forma
drástica durante las próximas décadas.

Los dientes que se pierden de forma más común son los molares. El
edentulismo parcial de extremo libre tiene un interés particular porque en estos
pacientes, los dientes se sustituyen con frecuencia por prótesis removibles. El
edentulismo de extremo libre en la arcada inferior es mayor que el correspondiente a
la arcada superior en todos los grupos de edad. El edentulismo unilateral de extremo
libre es más común que el bilateral en las arcadas superior e inferior de los grupos de
menor edad (de 25 a 44 años).

En los pacientes de 45 a 54 años de dad, el 31,3% tiene edentulismo de

extremo libre en la arcada inferior, y el 13,6% de lo presenta en la arcada superior.
Cerca de 9,9 millones de personas en el grupo de edad de 45 a 54 años tienen al
menos un cuadrante desdentado de extremo libre, y casi la mitad de estos presentan
un edentulismo parcial bilateral. El patrón de edentulismo en el sector posterior
evoluciona en el grupo de edad de 55 a 64 años en los que el 35% de las arcadas
inferiores muestra un edentulismo de extremo libre, en comparación con el 18% de
las arcadas superiores.

La necesidad de una mayor retención, apoyo y estabilidad o el deseo de retirar

una prótesis removible son indicaciones comunes de los implantes dentales, como

87
resultado de ello, adultos de estas características, son potenciales para implantes
dentales. La evolución de la población hacia un aumento del promedio de edad, en
combinación con la población existente de pacientes parcial, y completamente
desdentados, garantiza el futuro de la implantología dental durante varias
generaciones de odontólogos.

Consecuencias Anatómicas del Edentulismo

Consecuencias sobre las Estructuras Óseas

El hueso basal forma la estructura del esqueleto dental, contiene la mayor

parte de las inserciones musculares, y comienza a formarse en el feto, antes de que se
desarrollen los dientes. Cada vez que se modifica la función del hueso, se produce un
cambio definido en la arquitectura interna y en la configuración externa.

Así, el hueso necesita de estimulación para mantener su forma y densidad.

Roberts y Cols., describen una deformación del 4% sobre el sistema esquelético que
mantiene el hueso y ayuda a equilibrar los fenómenos de reabsorción y formación.
Los dientes transmiten las fuerzas de reabsorción y formación, transmiten las
fuerzas de comprensión y tracción al hueso subyacente.

Se han medido estas fuerzas como efecto piezoeléctrico en los cristales

imperfectos que componen la porción inorgánica del hueso. Cuando se pierde un
diente la falta de estimulación del hueso residual origina una disminución de las
trabéculas y de la densidad ósea en dicha zona, con pérdida de la anchura externa y
luego de la altura del volumen óseo después de la pérdida dentaria y un total de 4 mm
de altura durante este primer año posterior a las extracciones realizadas para colocar
una prótesis inmediata.

88
 En un estudio longitudinal de 25 años con pacientes desdentados, las
cefalometrías laterales han puesto de manifiesto la perdida ósea continuada durante
dicho periodo de tiempo. Se observó una perdida cuatro veces, superior en la arcada
inferior. Sin embargo, debido a que dicha arcada comienza con el doble de altura
ósea que la arcada superior, la perdida de hueso en esta arcada también es
significativa en el paciente durante mucho tiempo desdentado.

Es necesario un diente para el desarrollo del hueso alveolar, y se requiere la

estimulación de este hueso para mantener su densidad y volumen. Una prótesis
removible (completa o parcial) no estimula ni mantiene el hueso, sino que acelera la
perdida de ósea. La carga masticatoria se transfiere solo a la superficie ósea, No a
todo el hueso. Como resultado de ello, se reduce el aporte sanguíneo y se produce la
pérdida del volumen óseo total.

Se ha observado esto como de máxima importancia, pero no ha sido abordada

en el pasado por la odontología tradicional. Con frecuencia, los doctores pasan por
alto la mayor parte de las veces la dentaria, al paciente no se le educa a menudo
respecto a los cambios anatómicos y a las posibles consecuencias de la perdida
continuada de hueso.

La pérdida ósea se acelera aún mas cuando el paciente lleva una prótesis
soportada por los tejidos blandos con mal ajuste. No obstante, los pacientes no
comprenden que el hueso se pierda con el tiempo, y en mayor medida bajo las
prótesis mal ajustadas. Los pacientes no vuelven a las visitas de forma regular para
evaluar su estado, sino solo después de varios años, cuando se han perdido los
dientes de la prótesis o no puede tolerarse por más tiempo. De este modo, el método
tradicional de sustitución dentaria influye a menudo sobre la pérdida de hueso de una
forma no tenida en cuenta lo suficiente por el doctor y el paciente.

89
 De forma tradicional, la odontología preventiva ha destacado los métodos para
disminuir la pérdida dentaria. La profesión no ha aceptado ninguna terapia predecible
que evite los cambios óseos resultantes de la pérdida de dientes. En la actualidad, la
profesión debe tener en cuenta no solo la pérdida de dientes, sino también la de
hueso.

La pérdida dentaria origina la remodelación y reabsorción del hueso alveolar

circundante y conduce, con el tiempo, a la atrofia de los rebordes desdentados.
Aunque con frecuencia el paciente no conoce o no está informado de las posibles
consecuencias que con el tiempo se producirán. La tasa y cantidad de perdida de ósea
puede estar influida por el sexo, las hormonas el metabolismo, la para función y las
prótesis han estado llevando una prótesis mal ajustada durante mas de 10 años, los
pacientes que llevan la prótesis día y noche sufren fuerzas de mayor magnitud sobre
los tejidos duros y blandos, lo que acelera la perdida de hueso, a pesar de ello, el 80%
de las prótesis se llevan día y noche.

La atrofia de los rebordes desdentados se asocia con problemas anatómicos

que obstaculizan con frecuencia, la predecibilidad de los resultados con la terapia
dental tradicional. El hueso origina en primer lugar una disminución de la anchura
ósea. El resto del reborde residual estrecho causa a menudo incomodidad cuando se
cargan los delgados tejidos que lo recubren con una prótesis removible apoyada en
los tejidos blandos. La atrofia continuada de la parte posterior de la mandíbula
origina con el tiempo la prominencia de la crestas milohioidea y oblicua interna
recubiertas con una mucosa delgada, movible y no insertada.

La parte anterior de la apófisis alveolar residual también se continúa

reabsorbiendo, y las tuberosidades genianas superiores (que están 2 cm por debajo
de la cresta ósea cuando hay dientes) se convierten con el tiempo en la parte más
superior del reborde mandibular anterior. Pocas cosas impiden que la prótesis se
mueva hacia delante y choque contra el labio inferior durante su uso o al hablar. Esta

90
situación esta aun más comprometida por el movimiento vertical de la parte distal de
la prótesis durante la contracción de los músculos milohioideo y buccinador, y la
inclinación anterior de la mandíbula atrófica en comparación con la del maxilar.

La pérdida del hueso en el maxilar o en la mandíbula no se limita al hueso

alveolar. También pueden reabsorberse porciones de hueso basal, en especial en la
parte posterior en la mandíbula donde una reabsorción grave puede dar lugar a una
perdida ósea de mas del 80%. El contenido del conducto dentario inferior y del
agujero mentoniano se hace con el tiempo dehiscente y sirve como parte de la zona de
apoyo de la prótesis. Como resultado de ello, es posible la aparición de un dolor
agudo y de una parestesia transitoria a permanente en las zonas inervadas por el
nervio mandibular. El cuerpo mandibular también presenta mayor riesgo de fractura,
incluso bajo fuerzas de bajo impacto. La fractura mandibular ocasiona que la arcada
se desplace hacia un lado, y hace más difícil la estabilización y un resultado estético.

Toda la parte anterior del reborde e, incluso la espina nasal pueden sufrir de
reabsorción en el maxilar lo que origina dolor y un aumento en el movimiento de la
prótesis superior durante su uso. Las fuerzas masticatorias generadas por los tipos
acortados (branquiocefálicos) pueden ser de 3 a 4 veces mayores que los de los tipos
alargados (dolicocefalicos). El tipo de pacientes con cara acortada presenta un mayor
riesgo de desarrollar atrofia grave.

Muchas de estas situaciones similares se dan en el paciente parcialmente

desdentado que lleva una prótesis removible apoyada en los tejidos blandos. Además,
los dientes naturales que actúan como pilares, sobre los que se diseñan retenedores
directos e indirectos, deben someterse a mas fuerzas laterales. Debido a que estos
dientes se encuentra comprometidos con frecuencia por un apoyo periodontal
deficiente, se diseñan muchas prótesis parciales con el fin de reducir al mínimo las
fuerzas aplicadas sobre ellos. El resultado neto es un aumento en la movilidad e la
prótesis removible y un mayor apoyo en los tejidos blandos. Estas situaciones

91
protegen los dientes remanentes, pero aceleran la perdida ósea en las regiones
desdentadas.

Consecuencias de la Pérdida de Hueso en Pacientes Totalmente Desdentados

- Disminución en la anchura del hueso de soporte.

- Disminución en la altura del hueso de soporte.
- Cresta milohiodea y oblicua interna prominentes, con aumento de puntos
dolorosos.
- Disminución progresiva de la superficie de mucosa, queratinizada.
- Tuberosidades genianas superiores prominentes, puntos dolorosos y aumento
del movimiento de las prótesis.
- Inserción muscular cerca de la cresta del reborde.
- Elevación de la prótesis ante la contracción de los músculos milohiodeo y
buccinador. Que sirven como apoyo posterior.
- Movimiento hacia delante de la prótesis por inclinación anatómica
(angulación de la mandíbula con pérdida ósea moderada a avanzada).
- Adelgazamiento de la mucosa, con sensibilidad a la abrasión.
- Pérdida del hueso basal.
- Parestesia por dehiscencia del conducto neurovascular mandibular.
- Papel más activo de la lengua en la masticación.
- Influencia de la perdida de hueso sobre el aspecto estético del tercio inferior
de la cara.
- Aumento del riesgo de fractura del cuerpo de la mandíbula por la perdida
avanzada de hueso.
- Aumento del movimiento de la prótesis y de los puntos dolorosos durante su
uso, originados por perdida del reborde anterior y de la espina nasal.

92
 Consecuencias del Edentulismo sobre los Tejidos Blandos.

- La encia insertada y queratinizada se pierde a medida que se pierde el hueso.

- La mucosa no insertada para el apoyo de la prótesis origina un aumento de
los puntos dolorosos.
- El espesor de los tejidos disminuye con la edad, y las enfermedades
sistémicas causan más puntos dolorosos con las prótesis.
- La lengua aumenta de tamaño, lo que disminuye la estabilidad de la prótesis.
- La lengua es más activa en la masticación, lo que disminuye la estabilidad de
la prótesis.
- El control neuromuscular de la mandíbula disminuye en el anciano.

Consecuencias Estéticas de la Pérdida Ósea

- Disminución de la altura facial.

- Pérdida del ángulo labio mentoniano.
- Profundización de las llenas verticales en el labio y la cara
- Rotación del mentón hacia delante, lo que da un aspecto prognático.
- Disminución del ángulo labial horizontal del labio, lo que da al paciente un
aspecto de infelicidad.
- Pérdida de tono en los músculos de la expresión facial.
- Adelgazamiento del bermellón labial por pérdida del tono muscular.
- Profundización del surco nasolabial.
- Aumento en la longitud del labio superior, de modo que se muestran menos
dientes en posición de reposo y al sonreír lo que envejece la sonrisa.

Aspectos Psicológicos de la Pérdida de Dientes.

Los efectos psicológicos del edentulismo total son complejos y variados y

oscilan desde el mínimo hasta un estado de trastorno neurótico. Aunque las prótesis

93
completas pueden satisfacer las necesidades estéticas de muchos pacientes, algunos
sienten que su vida social se ve influida de forma significativa. Se preocupan por las
situaciones en las que hay besos y relaciones afectivas, en especial si un nuevo
amigo desconoce su desventaja oral. Algunas encuestas antiguas de salud dental
indican que solo el 80% de la población desdentada puede llevar ambas prótesis
removible todo el tiempo.

Algunos pacientes solo llevan una prótesis, habitualmente la superior, otros

pueden llevar sus prótesis solo durante cortos periodos de tiempo. Además
aproximadamente el 7 % de los pacientes no pueden llevar en ningún momento la
prótesis y se convierten en minusválidos dentales o inválidos orales. Rara vez dejan
su ambiente casero, y cuando se siente forzados a aventurarse fuera de el, es
desconcertante el pensamiento de encontrar y hablar con personas cuando no se
llevan los dientes.

Resulta interesante el trabajo de Misch y Misch en el que presentaron 104

pacientes totalmente desdentados que buscan tratamiento. De los pacientes
estudiados, el 88% señalaba dificultad al hablar, mientras que la cuarta parte
presentaba problemas difíciles. Como consecuencia de ello, el aumento descrito
puede correlacionarse fácilmente con la preocupación relativa a las actividades
sociales. El conocimiento del desplazamiento de la prótesis inferior se registro en el
62,5% de estos pacientes, aunque la prótesis superior permaneció colocada la mayor
parte del tiempo en casi el mismo porcentaje de casos. Se registró incomodidad en la
arcada inferior con una frecuencia similar al movimiento, que fue del 63,5%. De
forma sorprendente, el 16,5% de los pacientes afirma que nunca llevaban la prótesis.

En comparación, la prótesis superior ocasionaba incomodidad en la mitad de

los casos respecto a la inferior (32,6%) y solo el 0,9% de las personas apenas podían
llevar la prótesis. La función fue el cuarto problema descrito más comúnmente. La
mitad de los pacientes evitaba muchos alimentos, y el 17% señalaba que podían

94
masticar de forma más eficaz sin las prótesis. Los efectos psicológicos de la
incapacidad de comer en público pueden relacionarse con estos hallazgos. Otros
artículos pacientes se sometieran a tratamiento se relacionaban con las dificultades
para comer, el ajuste de la prótesis y la incomodidad.

Por el contrario, el 80% de los pacientes tratados con prótesis sostenidas por
implantes juzgaron que su salud psicológica global había mejorado en comparación
con su estado previo, en el que llevaban aparatos protésicos removibles tradicionales
y percibían la prótesis sostenida por implantes como una parte integrante de su
cuerpo.

Ventajas de las prótesis sostenidas por implantes.

El empleo de implantes dentales con el fin de proporcionar apoyo a las

prótesis ofrece multitud de ventajas en comparación de uso de restauraciones
removibles apoyadas en los tejidos blandos. Una razón importante para tener en
cuenta los implantes dentales a la hora de sustituir dientes ausentes es el
mantenimiento del hueso alveolar. El implante dental colocado en el hueso no solo
sirve como anclaje para el dispositivo protésico, sino también como uno de los
mejores procedimientos repentinos en odontología.

Pueden aplicarse fuerzas al hueso que rodea el implante. Como resultado de

ello, se invierte la disminución en las trabéculas del hueso que se produce tras la
extracción dentaria. Las trabéculas y la densidad ósea aumentan cuando se coloca el
implante dental y se pone en funcionamiento.

También se mantiene el volumen global de hueso gracias al implante dental.

De este modo, incluso los injertos de hueso iliaco colocados en los maxilares, los
cuales se reabsorben en el plazo de 5 años, sufren en lugar de ello una estimulación y
se mantiene el volumen global y la integración con el fin de sostener el implante. Un

95
implante endoóseo puede mantener la anchura y a la altura del hueso siempre que
dicho implante permanezca en buen estado. Al igual que le sucede a un diente la
perdida del hueso perimplantario puede medirse en décimas de milímetro, y puede
representar, una disminución de mas de veinte veces en la estructura perdida, en
comparación la reabsorción que se produce con la prótesis removibles.

La prótesis inferior se mueve con frecuencia cuando se contraen los músculos

milohiodeo y buccinador al hablar o durante la masticación. A menudo los dientes se
sitúan de forma que confieran estabilidad a la prótesis, en vez de estar donde se
encontraban de forma habitual los dientes naturales. Con los implantes, los dientes
pueden colocarse de modo que se refuerce la estética y la fonética en vez de en zonas
neutras dictaminadas por las técnicas tradicionales de prótesis que buscaban mejorar
la estabilidad de dichas prótesis.

Las características del tercio inferior de la cara se relacionan estrechamente

con el esqueleto de soporte cuando se pierde el hueso ventricular, las prótesis solo
actúan como postizos orales que mejoran la silueta de la cara, las prótesis se hacen
mas voluminosas a medida que se reabsorbe el hueso, lo que hace mas difícil
controlar la función, la estabilidad y la retención. Con las prótesis sostenidas sobre
implantes, puede restaurarse la dimensión ventricular, similar a lo que hacen los
dientes naturales.

Además estas prótesis permiten la restauración en voladizo de los dientes

anteriores para conseguir un contorno ideal de los tejidos blandos y los labios, y
mejorar el aspecto en todos los pinos faciales. Esto se produce sin la inestabilidad que
se da habitualmente cuando se incorpora una extensión en voladizo en la zona
anterior de una prótesis tradicional. El perfil de la cara puede reforzarse durante
mucho tiempo con los implantes en vez de deteriorarse con los años, como puede
suceder con las prótesis tradicionales.

96
 La oclusión es difícil de determinar y estabilizar con una prótesis apoyada
completamente sobre los tejidos blandos. Puesto que la prótesis inferior se pude
mover hasta 10 mm o más durante su uso, los contactos oclusales adecuados se
producen por probabilidad, no por el diseño. Sin embargo, la restauración sostenida
sobre implantes es estable, el paciente puede volver de forma más fácil a posiciones
variables dictadas por la inestabilidad de la prótesis.

Aunque los implantes endoóseos no tengan membrana periodontal,

proporcionan un mayor conocimiento oclusal que las prótesis completas. Aunque los
pacientes con dientes naturales puedan percibir una diferencia de 20 mm entre los
dientes, los paciente con implantes pueden determinar diferencias de 50 mm con los
puentes rígidos sobre implantes, en comparación con los 100 mm en aquellos que
llevan prótesis completas (tanto como una como con dos).

La tasa de éxito de las prótesis implantológicas varía en función de una serie

de factores que cambian según el paciente. Sin embargo, en comparación con los
métodos tradicionales de sustitución dentaria, la prótesis sobre implantes ofrece una
mayor longevidad, mejor función, conservación del hueso y mejores resultados
psicológicos. En el paciente parcialmente desdentado, la sustitución de dientes
aislados con implantes puede conservar intactos los dientes naturales adyacentes
como pilares, lo que limita aun mas las complicaciones del tipo de caries o fractura de
la porcelana, o la mala estética, que constituyen las causas mas comunes de fracaso
de al prótesis fija. Una ventaja importante de la prótesis sostenida por implantes es
que los pilares no pueden cariarse, el implante y la prótesis correspondiente pueden
conseguir una supervivencia a los 10 años de más del 90 %.

La estabilidad y la retención de una prótesis sostenida sobre implantes

constituyen grandes mejoras respecto a las prótesis apoyadas sobre los tejidos
blandos. Los medios mecánicos de retención al implante son bastantes superiores a la
retención a los tejidos blandos proporcionada por las prótesis y adhesivos y ocasiona

97
menos problemas asociados. El apoyo implantarlo de la prótesis final varia en función
del numero y posición de los implantes. No obstante todas las opciones terapéutica
muestran una mejoría significativa.

La fonética puede estar dificultada por la inestabilidad de una prótesis

convencional. Los músculos succionador y milohiodeo pueden flexionar y propulsar
la porción posterior de la prótesis hacia arriba, lo que causa un chasquido
independientemente de la dimensión vertical. Como resultado de ello, un paciente
cuya dimensión vertical ya se ha colapsado de 10 a 20mm aun puede producir
chasquidos mientras habla. Con frecuencia la lengua de un portador de prótesis se
encuentra aplanada en las zonas posteriores, con el fin de mantener la prótesis en
posición. Los músculos anteriores de la mandíbula para la expresión fácil pueden
estar estirados con el fin de evitar que la prótesis inferior se deslice hacia delante. La
prótesis implantológica es estable y retentiva y no necesita de estas manipulaciones
orales.

La restauración con implantes permite reducir las sillas y el paladar de las

prótesis, lo que es especialmente beneficioso para un nuevo portador de prótesis, que
con frecuencia describe incomodidad por lo voluminoso de la restauración. El
recubrimiento amplio de los tejidos blandos también influye sobre el sabor de los
alimentos, y dichos tejidos blandos pueden estar doloridos en las regiones en las que
se extiende la prótesis. El paladar de una prótesis superior puede originar nauseas en
algunos pacientes, que pueden eliminarse con una sobredentura sostenida por
implantes.

Diagnóstico por Imagen Previo a la Prótesis.

Esta fase del diagnóstico implantológico por imagen pretende evaluar el

estado actual de los dientes y los maxilares del paciente, así como desarrollar y afinar
el plan de tratamiento de este. La evaluación del paciente por parte de los miembros

98
del equipo de implantes dentales se lleva a cabo mediante una revisión de los
antecedentes del paciente, una exploración clínica en profundidad, y una revisión de
las exploraciones radiológicas del mismo; en este punto, el odontólogo debe ser capaz
de descartar una patología dentaria u ósea, y establecer un objeto clínico provisional
que reúna las necesidades funcionales y estéticas del paciente. Si el odontólogo no
puede descartar la existencia de patología dentaria u ósea, es necesaria una
exploración clínica o radiológica más exhaustiva.

El objetivo global de esta fase de tratamiento es desarrollar y poner en

practica un plan de tratamiento para el paciente, que permita restaurar la función y la
estética del mismo mediante la colocación precisa y estratégica de implantes
dentales. Las necesidades funcionales y estéticas del paciente pueden transformarse
físicamente en una plantilla diagnostica tridimensional, la cual permite al equipo
implantológico identificar las localizaciones especificas en las exploraciones de
diagnostico por imagen para la futura cirugía de implantes. Los objetivos específicos
del diagnóstico por imagen antes de la prótesis son 1) identificar la existencia de
patologías, 2) determinar la cantidad de hueso, 3) determinar la densidad del hueso,
4) identificar las estructuras criticas en las regiones propuestas para los implantes y 5)
determinar la posición optima de la colocación de implantes respecto alas cargas
oclusales. El cuadro 5-4 enumera los objetivos del diagnostico por imagen previo a la
prótesis.

Todas las modalidades identificadas se han utilizado en la primera fase

diagnóstica de tratamiento, sin embargo, los casos de implantes dentales son, de
forma inherente, problemas tridimensionales en lo relativo a la prótesis definitiva,
oclusión y función de la anatomía tridimensional del paciente.

El plan de tratamiento tridimensional identifica de forma ideal en cada futura

localización implantaria la magnitud de la anchura ósea, la posición y orientación de
cada implante, su longitud y diámetro óptimos la presencia y cantidad de hueso

99
cortical sobre la cresta, el grado de mineralización del hueso trabecular, y la posición
o relación entre las estructuras criticas y las futura localizaciones implantarias. De
este modo, las modalidades de elección para la planificación del tratamiento
implantológico previo a la prótesis proporcionan una información tridimensional de
alta solución y precisa, desde un punto de vista dimensional, acerca del paciente y las
futuras localizaciones implantarias.

Las modalidades de imagen enumeradas pueden subdividirse en técnicas

planas bidimensionales, quasitridimensionales y tridimensionales. Las modalidades
de imagen plana engloban las radiografías, periapicales de aleta y mordida, oclusales,
y cefalométricas, y constituyen, simplemente proyecciones bidimensionales de la
anatomía del paciente. De este modo, el odontólogo no puede desarrollar
posiblemente una perspectiva, tridimensional de la anatomía del paciente observando
cada imagen y rellenando mentalmente los espacios.

Las técnicas tridimensionales de imagen engloban la TC y la RM, y permiten

al odontólogo observa el volumen de la anatomía del paciente. Estas técnicas
presentan una precisión cuantitativa, y pueden obtenerse modelos tridimensionales de
la anatomía del paciente a partir de los datos gráficos, y utilizarse para dar lugar a
guías quirúrgicas estero tácticas así como armazones protésicos.

Diagnósticos por Imagen Quirúrgico e Intervencionista.

El diagnóstico por imagen quirúrgico e intervencionista implica realizar los

registros durante e inmediatamente después de la cirugía, y durante la colocación de
la prótesis. El objetivo es evaluar la profundidad de la colocación de los implantes, la
posición y orientación de los implantes/osteotomías, y evaluar las localizaciones
donantes o de injerto. Puesto que la mayoría de las cirugías se llevan a cabo en el
gabinete del odontólogo en vez de un hospital, habitualmente, están limitadas las
modalidades a la radiografía periapical y panorámica.

100
 Las radiografías periapicales han recuperado popularidad debido al desarrollo
de un software de radiología digital de uso sencillo, que facilita en gran medida el
diagnostico implantológico por imagen en el periodo perioperatorio. El empleo de un
sentir digital con una técnica estándar de paralelismo con cono largo, da lugar a una
información útil durante la preparación de la osteotomía, en especial cuando esta
próxima a los dientes naturales existentes o a otras estructuras vitales (nerviosas) el
empleo del sensor no niega la necesidad de una evaluación radiográfica
preoperatorio en profundidad, pero proporciona información adicional, seguridad y
una retroalimentación inmediata en el momento de la cirugía respecto a parámetros
quirúrgicos tales como la zona de seguridad, la profundidad y la angulación.

En general al paciente se le pueden tomar las radiografías periapicales en el

sillón, con el fin de determinar la profundidad posición y orientación del implante/
osteotomía. Son necesarias correcciones de la magnificación similares a las utilizadas
en endodoncia, con el fin de cuantificar la profundidad de la osteotomía. La
desventaja de la radiografía periapical es que requiere un cuarto oscuro y cerca de 5
minutos por radiografía para el procesamiento de la placa.

Los receptores digitales para imágenes periapicales permiten la adquisición

teóricamente instantánea de la imagen, producen una calidad de imagen similar a la
de la placa dental, y permiten que el procedimiento quirúrgico se lleve a cabo sin un
retraso indebido. Además, las imágenes digitales adquiridas pueden visualizarse con
una magnificación considerable en un monitor de video, en la sala quirúrgica otras
propiedades del diagnostico por imagen digital, como el refuerzo de la imagen y el
uso de técnicas digitales de medición, pueden ayudar al cirujano a establecer la
profundidad y orientación optima de los implantes, las radiografías periapicales en
película y digitales proporcionan imágenes de una pequeña región de la anatomía del
paciente.

101
 Para los procedimientos implantarios amplios que pueden implicar toda la
arcada, ambas arcadas, grandes localizaciones donantes de injertos, o el aumento
mediante un injerto en el seno, la radiografía panorámica proporciona una visión más
global de la anatomía del paciente. La desventaja de la radiografía panorámica es que
el paciente debe dejar, generalmente la sala quirúrgica, y permanecer de pie o sentado
durante el procedimiento panorámico. Este tipo de radiografía también tiene
rendimiento panorámico. Este tipo de radiografía también tiene menos resolución que
las radiografías periapicales en película o digitales, y presenta magnificación y
distorsiones.

Las radiografías periapicales en película y digitales son modalidades útiles

para determinar si los componentes implantarios o la prótesis están asentados o
ajustados de forma apropiada. Los dispositivos antirrotacionales del cuerpo del
implante puede impedir que se asienten en la posición adecuada las copias de
transferencia del pilar o la impresión, o cualquier otro componente, esto puede ser
difícil de averiguar, ya que el modulo de la cresta del implante se halla con frecuencia
a nivel de la cresta ósea, y el tejido tiene un espesor de varios milímetros. También se
lleva a cabo una exploración radiográfica con el fin de determinar si la estructura
metálica o la restauración final se asientan completamente y si los márgenes son
aceptables alrededor e los implantes y los dientes. La parte importante a registrar en
la imagen es la zona crestal del implante, no el ápice.

Diagnósticos por Imagen Posterior a la Prótesis.

El objetivo del diagnostico implantológico por imagen posterior a la prótesis

es evaluar el estado y el pronóstico del implante dental. Debería evaluarse de forma
regular el hueso adyacente al implante dental, con el fin de detectar cambios en la
mineralización o volumen del hueso, los cambios en la mineralización ósea en la
región del hueso adyacente al implante dental pueden indicar una integración con
éxito existencia de tejido fibroso en la interfase, inflamación, infección, pérdida de

102
volumen del hueso o de la cresta junto al implante dental, excesiva carga funcional, o
carga parafuncional. La perdida de volumen óseo en forma de cilindro junto a la
superficie del implante puede indicar una carga axial o de cizalla excesiva, daño óseo
durante la colocación del implante, fracaso en la integración con una interfase
epitelial entre hueso e implante, inflamación o infección.

Perspectiva del Diagnóstico Implantológico por Imagen

El objetivo del diagnostico implantológico por imagen es ayudar al equipo

de implantes a restaurar la oclusión y función del paciente, mediante la obtención de
una información diagnostica precisa y fiable acerca de la anatomía del paciente en
las futuras localizaciones implantarías. La TC y la TCI cumplen más objetivos de los
necesarios en la etapa preprotésica que la radiografía periapical, la cefalométrica, la
panorámica y la tomografía. La TC y la TCI determinan la cantidad absoluta de
hueso, su calidad y la relación con las estructuras críticas, con un nivel de precisión
considerablemente superior al de la tomografía, la radiología periapical o la
panorámica. Por ejemplo, la determinación de cantidad de hueso con una precisión de
1mm, se produce en cerca del 95% de los caso en lo que se emplea la TC, y solo en
el 30% de los que utilizan la radiología panorámica.

Además, en los casos de la arcada inferior, el conducto dentario inferior no

puede identificarse en mas del 30% de los casos estudiados con técnicas periapicales
panorámicas o tomográficas, mientras que la TC puede identificar dicho conducto en
casi el 100% de los casos, con el uso de la TC1 y la CE, el equipo implantológico
puede determinar la calidad del hueso directamente en las futuras localizaciones
implantarias y desarrollar un plan de tratamiento tridimensional y electrónico, que
puede ser convertido en una guía quirúrgica que ayude a ejecutar dicho plan
terapéutico durante la cirugía.

103
 En el caso del diagnostico quirúrgico por imagen, las radiografías periapical
en película y digitales deberían considerarse a modalidad de elección, aunque la
radiografía periapical digital ofrece muchas alternativas convenientes a la placa
periapical, ninguna de las modalidades parece tener una ventaja diagnóstica
significativa, sin embargo la RS digital temporal ofrece una ventaja diagnostica
considerable frente a la radiografía periapical, en cuanto a la determinación de las
variaciones en el volumen o mineralización del hueso durante la evaluación
implantológica por imagen tras la colocación de la prótesis. Desafortunadamente, la
RS no es de fácil acceso en la practica clínica general, lo que hace que la radiografía
periapical sea la modalidad de elección en el diagnostico por imagen posterior a la
prótesis, excepto en los casos agudos de fracaso de implantes, parestesia o infección,
en los que la TC presenta diversas ventajas.

Factores de Fuerza relacionados con el Estado del Paciente.

La tensión es una magnitud concreta relacionada directamente con la fuerza,

como resultado de ello, cualquier factor dental de fuerzas amplifica la tensión. Las
distintas condiciones que presenta un paciente sitúan a distintas cantidades de fuerzas
en cuanto a magnitud, duración, tipo y dirección, además varios factores pueden
multiplicar o aumentar la influencia de los otros estados.

Una vez que el odontólogo ha determinado el tipo de prótesis, debería evaluar,

y tener en cuenta para el plan global de tratamiento, los niveles posibles de fuerzas
que serán ejercidas sobre la prótesis. Diversos elementos observados durante la
evaluación dental pueden ser el origen de nuevas fuerzas sobre los pilares
implantarios. La supervivencia inicial del implante, la supervivencia incipiente a la
carga, la pérdida temprana de hueso de la cresta, la incidencia de aflojamiento del
tornillo del pilar o de la prótesis, y las restauraciones sin retención, la fractura de la
porcelana y la fractura de los componentes se ven influidas por los factores e fuerza.

104
Los estados dentarios que afectan el entorno de tensiones que envuelven al implante y
a la prótesis engloban, principalmente, los siguientes:
- Parafunción.
Bruxismo
Apretamiento
Empuje lingual.
- Altura de la corona.
- Dinámica masticatoria.
- Posición del pilar en la arcada.
- Dirección de las fuerzas de carga.
- Naturaleza de la arcada antagonista.

La fuerza máxima de mordida difiere de las fuerzas de masticación varían en

gran medida entre los distintos individuos, y depende del estado de la dentición y la
musculatura masticatoria, se han hecho muchos intentos de cuantificar la fuerza
máxima de mordida en situaciones normales. Las fuerzas máximas de mordida no se
expresan en los pacientes de una forma rutinaria. Sin embargo, existen estados en los
que aumentan los riesgos de sobrecarga oclusal sobre la prótesis implantaria. Lo que
merece mas la pena señalar son las fuerzas parafuncionales del bruxismo y el
apretamiento.

Parafunción.

Las fuerzas parafuncionales que se ejercen sobre los dientes o los implantes se
caracterizan por una oclusión repetida o sostenida, durante mucho tiempo se han
reconocido como perjudiciales para el sistema estomatognático. El origen mas común
de fracaso de un implante tras una fijación quirúrgica con éxito o la perdida temprana
de la fijación rígida durante el primer año de carga del implante, es el resultado de
una parafunción. Dichas complicaciones, se producen con mayor frecuencia en la
arcada superior, debido a una disminución en la densidad ósea y aun aumento en el

105
momentote fuerzas. La falta de fijación rígida durante la cicatrización proviene, con
frecuencia de una función sobre la prótesis apoyada en los tejidos blandos que
recubren los implantes enterrados. De este modo, se debe advertir cuidadosamente la
presencia de estas situaciones en implantología dental.

Nalder citado en Misch (2006) ha clasificado las causas de parafunción o de

contactos dentarios no funcionales en las siguientes seis categorías.
- Local
- Sistemática
- Psicológica
- Laboral
- Involuntaria
- Voluntaria.

Entre los factores locales se incluyen la forma dentaria o los cambios en la

oclusión y los tejidos blandos, como las ulceraciones o la pericoronitis. Los factores
sistémicos engloban la parálisis cerebral, la epilepsia y las discinesia relacionadas
con fármacos. Las causas psicológicas se producen con la frecuencia más alta y
engloban la liberación de la tensión emocional o la ansiedad. Los factores laborales se
refieren a profesionales como los odontólogos, los atletas y los trabajadores de
precisión, así como las costureras o los músicos que desarrollan una alteración de los
hábitos orales. La quinta causa de fuerzas parafuncionales es el movimiento
involuntario que provoca el refuerzo de los maxilares como ocurre durante el
levantamiento de objetos pesados, o una frenada súbita al conducir. Las causas
voluntarias engloban el mordisqueo de chicle o de lapiceros, sostener el teléfono
entre la cabeza y el hombro y fumar en pipa.

106
 Bruxismo

El bruxismo es el rechinamiento no funcional de los dientes, en sentido

vertical u horizontal, las fuerzas implicadas superan de forma significativa las cargas
fisiológicas masticatorias en circunstancias normales. El bruxismo puede afectar a los
dientes, los músculos, las articulaciones el hueso, los implantes y las prótesis. Dichas
fuerzas pueden producirse mientras el paciente esta despierto o dormido, y pueden
originar varias horas diarias de un aumento de las fuerzas presentes sobre los dientes.
El bruxismo es el hábito oral más común.

Diagnóstico

El bruxismo no representa, necesariamente una contra indicación para los

implantes, sino que influye drásticamente en la planificación del tratamiento. El
primer paso es reconocer esta alteración antes de comenzar el tratamiento. Los
síntomas de la misma que pueden valorarse a partir de la historia dental son los
dolores de cabezas frecuentes, antecedentes de fracturas dentarias o de restauraciones,
descimentado frecuente de restauraciones e incomodidad en la mandíbula al
despertarse. Sin embargo muchos pacientes no atribuyen estos problemas al exceso
de fuerzas sobre los dientes y no describen ningún antecedente. De este modo, cuando
el paciente es consciente de la sensibilidad muscular, o el cónyuge conoce la
alteración nocturna el diagnóstico se obtiene fácilmente. Sin embargo la falta de
síntomas no descarta esta patología.

La presencia de facetas de desgastes no funcionales sobre las superficies

oclusales puede producirse tanto en dientes naturales como en artificiales. La atrición
de los dientes anteriores aparece en el borde incisal, en especial en los caninos
inferior y superior, y puede producirse una muesca en el cíngulo de los dientes
anterosuperiores. El desgaste dentario es mas significativo cuando se encuentra en la
región posterior, los patrones de desgaste posterior son mas difícil de controlar,

107
puesto que se relacionan habitualmente con una perdida de la guía anterior en los
movimientos excursivos y una vez que los dientes posteriores contactan en posiciones
excursivas de la mandíbula, se generan mayores fuerzas de mordida.

Los músculos maseteros y temporal se contraen al contactar los dientes

posteriores. Mediante la guía incisal y la ausencia de contactos posteriores, dos
tercios de estos músculos se relajan, y como consecuencia de ello se reduce de forma
drástica la fuerza de mordida. Sin embargo, cuando los dientes posteriores continúan
en contacto, las fuerzas de mordida son similares en los movimientos excursivos y
durante la mordida posterior. Por consiguiente el plano oclusal, la guía incisal
anterior, o ambos pueden requieren modificaciones para eliminar todos los contactos
posteriores durante los movimientos excursivos mandibulares, antes de la
restauración con implantes.

Los pacientes con bruxismo presentan a menudo movimientos mandibulares

repetitivos que no son movimientos límite de la mandíbula y siguen una dirección
concreta. Como resultado de ello, el desgaste oclusal es especifico y se da
principalmente en un lado de la arcada, o incluso en solo unos pocos dientes. Este
patrón interiorizado se conserva, habitualmente después del tratamiento.

Las complicaciones más comunes sobre los dientes restaurados en este

sendero de destrucción son la fractura de la porcelana, el descimentado de prótesis y
la fractura radicular. Cuando los implantes llevan coronas implicadas en esa vía de
destrucción, el implante puede fracasar, fracturarse, o tener pérdida de hueso en la
cresta, aflojamiento del tornillo del pilar, fractura de la porcelana y pérdida de
retención de las restauraciones, si el paciente continua teniendo el patrón de
bruxismo grave, la cuestión no es si se producirán estas complicaciones, sino cuando
y cuales de ellas.

108
 La magnitud del desgaste dentario o del material permite al odontólogo no
solo diagnosticar esta alteración, sino también clasificar su expresión en leve,
moderada o grave. El bruxismo grave modifica las fuerzas normales de la masticación
en magnitud (mayores fuerzas de mordida), duración (horas en vez de minutos),
Dirección (laterales en vez de verticales) tipo (de cizalla en vez de comprensión) y
amplificación (de 4 a 7 veces lo normal). El bruxismo grave es la estética, a medida
que los dientes anteriores se desgastan, con frecuencia erupcionan y permanece
invariable la dimensión vertical oclusal global. Además la apófisis alveolar sigue la
erupción del diente. Por ello, cuando los dientes anteriores se restauran con el fin de
obtener una guía incisal o por estética, la altura reducida de la corona puede no ser
aumentada solamente para incrementar la altura coronaria hasta alcanzar unas
dimensiones medias, sino que se incorporan las siguientes pautas.

- Se determinan la posición de los dientes anterosuperiores. Pueden estar

aceptables, o bien requerir de restauración debido al desgaste incisal.
- Se determinan la dimensión vertical de oclusión deseada.
- La posición de los dientes anterior inferiores es la siguiente región a evaluar y
restaurar, en caso necesario.
- Posteriormente el odontólogo el plano posterior de oclusión, empleando en
primer lugar la arcada superior o el sector posterior de la arcada inferior. Sin
embargo, el dentista obtiene los mejores resultados abordando los mismos
cuadrantes posteriores de forma bilateral al mismo tiempo, de modo que el
plano oclusal puede ser paralelo al plano horizontal. La región posterior de la
arcada superior se determina en primer lugar, la mayor parte de las veces en el
paciente totalmente desdentado, de forma similar al caso de una prótesis
completa.

109
 Apretamiento

El apretamiento es un hábito que origina una fuerza constante, que se ejerce

desde una superficie oclusal a otra, sin movimientos laterales. La posición habitual
de apretamiento no se corresponde necesariamente con la oclusión céntrica. La
mandíbula puede colocarse en cualquier dirección antes de recibir la carga estática.
De este modo puede existir una combinación de bruxismo y apretamiento. La
posición de apretamiento se mantiene, en la mayor parte de las ocasiones en la
misma localización, de forma repetida y rara vez varia de un periodo a otro. La
dirección de la carga puede ser vertical u horizontal. Las fuerzas involucradas
superan de forma significativa las cargas fisiológicas normales y son similares al
bruxismo en cantidad y duración. Sin embargo varios parámetros difieren en el
apretamiento.

Diagnóstico.

Muchos síntomas y signos clínicos avisan del rechinamiento excesivo. Sin

embargo, los signos de apretamiento son, con frecuencia, menos evidentes. Las
fuerzas generadas durante el apretamiento se dirigen de forma más vertical al plano
de oclusión, al menos en las regiones posteriores de la boca. No es probable el
desgaste de los dientes por lo que a menudo el apretamiento pasa inadvertido en la
exploración intraoral. Como resultado de ello, el odontólogo debe estar más
precavido para diagnosticar esta alteración.

Cuando un paciente presenta antecedentes dentales de sensibilidad muscular

al despertarse, o sensibilidad dentaria al frío, el odontólogo debe sospechar con fuerza
la existencia de una parafunción. En ausencia de desgaste dentario el apretamiento es
la primera causa de sospecha.

110
 Muchos de los signos clínicos de apretamiento recuerdan con frecuencia al
bruxismo. La movilidad dentaria, la sensibilidad e hipertrofia muscular, la desviación
durante la apertura bucal, las líneas de estrés en el esmalte, el desgaste cervical y la
fatiga del material (Esmalte, depresiones del esmalte, porcelana o componentes del
implantes) constituyen signos clínicos que se asocian el apretamiento. Todos ellos
también pueden encontrarse en el paciente bruxómano, sin embargo el desgaste del
esmalte se correlaciona de forma tan fuerte, que es el elemento principal, y con
frecuencia el único que se necesita para evaluar el bruxismo.

El aumento en la movilidad de los dientes puede ser un indicador de la

existencia de una fuerza que supera los límites fisiológicos, de perdida ósea, o la
combinación de ambos. Esta alteración no solo requiere una investigación mas
profunda relativa a la parafunción, sino que también es importante si un implante
puede colocarse en la región de los dientes con movilidad. El implante puede recibir
mas proporción de fuerza oclusal que la suya propia, al estar rodeado de dientes con
movilidad. El frémito, un tipo vibratorio de movilidad dentaria, se encuentra con
frecuencia en el paciente con apretamiento. Para evaluar esta alteración, el dedo del
odontólogo apenas contacta con superficie vestibular de un diente en un momento, y
siente vibraciones mientras el paciente golpea entre si los dientes. El frémito es
sintomático de un exceso localizado de cargas oclusales.

Empuje y tamaño lingual.

El empuje parafuncional de la lengua es una fuerza no natural de la lengua

contra los dientes durante la deglución, se ha registrado durante la deglución una
fuerza de aproximadamente, en las zonas anterior y lateral del paladar. Durante los
movimientos ortodóncicos, unos pocos gramos por centímetro cuadrado de fuerza
constante, son suficientes para desplazar a los dientes. Se han identificado, al menos,
cinco tipos diferentes de empuje lingual: anterior, intermedio, posterior, unilateral, y
bilateral que pueden presentarse combinados de la mayor forma posibles.

111
 Esta situación puede favorecer la aparición de complicaciones en la
cicatrización de los implantes y en la duración de la prótesis. Aunque la fuerza del
empuje de la lengua es de e menor intensidad que otras fuerzas parafuncionales, es
horizontal y puede aumentar la tensión en la localización transmucosa del
implante. El abordaje de esta fuerza es crucial para las técnicas quirúrgicas de una
sola etapa, en las que el implante queda en una posición elevada en su localización
inicial y la interfase implantaria se encuentra en una fase temprana de cicatrización.

La lengua se acomoda con frecuencia al espacio disponible, y su tamaño

puede aumentar a medida que se pierden los dientes. Como resultado de ello, un
paciente que no lleva una prótesis inferior presenta, a menudo una lengua mayor de lo
normal. La colocación de implantes y dientes ratifícales en dichos pacientes da lugar
a un aumento de las fuerzas laterales, que pueden ser continuas. Además el paciente
se queja poco espacio para la lengua y de que puede morderse durante su función.
Esta situación dura, habitualmente, poco tiempo, y poco a poco el paciente se va
acomodando al nuevo estado intraoral. El profesional restaurador debería identificar
la posición de la lengua antes del tratamiento e informar al paciente cerca de la curva
inicial de aprendizaje de la lengua.

Altura de la Corona.

La altura e la corona también influye sobre la cantidad de fuerzas distribuidas

sobre el sistema implanto- protésico, en presencia de fuerzas laterales o de voladizo.
La altura coronaria es un voladizo o palanca vertical. Cuanto mayor es dicha altura,
mayor es el momento de fuerzas producido por las caras laterales. Puesto que las
tensiones se concentran en la cesta de un implante fijado de forma rígida, el factor
amplificador de la altura coronaria aumenta las tensiones rápidamente. Por cada
milímetro de aumento de la altura, puede darse un aumento de fuerzas del 20% de

112
este modo un incremento de la altura coronaria de 10 a 20 mm puede aumentar las
tensiones en un 200%.

La distancia vertical desde el plano oclusal a los puntos de referencia

opuestos para la inserción del implante es constante, de forma típica para cada
individuo. De este modo cuando el hueso se reabsorbe, la altura coronaria se agranda
pero decrece la altura del hueso disponible. Existe una relación indirecta entre la
altura de la corona y la del implante. La pérdida moderada de hueso antes de la
colocación del implante, da lugar a una proporción entre altura coronaria y altura ósea
mayor de 1, y ocasión que se apliquen mayores fuerzas sobre la cresta ósea, con
sentido lateral, que en el hueso abundante en el que la altura coronaria es menor.

Existe una relación lineal entre la carga aplicada y las tensiones internas. De
este modo, cuanto mayor es la carga aplicada, mayores son las tensiones de tracción y
comprensión que se transmiten a la interfase ósea y a los componentes protésicos. No
obstante, muchos tratamientos implantologicos planifican más implantes ante
situaciones con hueso abundante, y menos implantes ante un volumen atrófico de
hueso, cuando debería ocurrir lo contrario. Cuanto menor es el volumen de hueso,
mayor es la altura de la corona y el número de implante que están indicados.

Dinámica Masticatoria.

La dinámica de los músculos masticatorios es responsable de la magnitud de

las fuerzas ejercidas sobre el sistema implantario. El odontólogo evalúa diversas
situaciones, dimensiones del paciente, sexo, edad y posición esquelética. Las
dimensiones del paciente pueden influir sobre la magnitud de la fuerza de mordida.
Los grandes hombres atléticos pueden originar fuerzas mayores mientras que los
pacientes con un estado físico débil, desarrollan con frecuencia menos fuerza que los
atléticos. En general, las fuerzas registradas en los ancianos registran menor fuerza
de mordida que los adultos jóvenes. Además el paciente joven vive más tiempo y

113
requiere de un soporte implantario de más años que un anciano, siendo similares
todos los demás factores.

La posición esquelética de la arcada puede influir sobre la magnitud de la

fuerza máxima de mordida. El braquiocefálico con una forma recia e su cabeza puede
generar una fuerza mordida tres veces mayor, en comparación con una forma de
cabeza mas regular. Este hecho es esencialmente destacable cuando se acompaña de
un bruxismo o apretamiento moderado a grave.

La fuerza máxima de mordida disminuye a medida que progresa la atrofia

muscular con los años de edentulismo. Una fuerza máxima de mordida puede ser el
resultado de 30 años sin dientes. Esta fuerza para aumentar un en los 3 años
siguientes a la colocación de los implantes. De este modo, el sexo, la masa, muscular,
el ejercicio, el estado de la dentición, el estado físico y la edad pueden influir en la
fortaleza muscular, la dinámica masticatoria, y por tanto en la fuerza máxima de
mordida.

Posición dentro de la Arcada

La fuerza máxima de mordida es mayor en la región molar, y disminuye a

medida que las mediciones avanzan hacia delante, las fuerzas máximas en la región
incisal anterior oscilan entre 35 y 50 psi, en la región canina entre 47 y 100 psi, y las
de la zona molar entre 125 y 250 psi. Mansour y cols., evaluaron las fuerzas oclusales
y los momentos de forma matemática, mediante un brazo de palanca de clase II,
donde los condillos hacían de fulcro y los músculos masetero y temporal
suministraban la fuerza. Se obtuvieron valores similares mediante el cálculo
matemático y por medición directa.

Además la fuerza en el segundo molar fue por medición directa. Además la

fuerza en el segundo molar fue un 10% superior que en el primer molar, lo que indica

114
un intervalo de 140 a 275 psi. La fuerza de mordida en la región anterior disminuye
en ausencia de contactos en los dientes posteriores y es mayor cuando no existe
oclusión en el sector posterior o hay contactos en los movimientos excéntricos. Junto
a las propiedades mecánicas de una función de palanca de clase III, también existe
un componente biológico ante el aumento de la fuera de mordida en las regiones
posteriores. Cuando los dientes posteriores contactan, se contraen los grandes
músculos masticatorios. Cuando no contactan dichos dientes, dos terceras partes de
los músculos temporales y masetero se relajan y no se contraen sus fibras. Como
consecuencia de ello se reduce la fuerza de mordida.

En las regiones anteriores en las que hay menos fuerza las raíces de los dientes
anteriores naturales son menores en diámetro y superficie radicular que las de los
dientes anteriores naturales son menores en diámetro y superficie radicular que las de
los dientes posteriores. No obstante en implantología dental, a menudo alteran los
odontólogos la longitud del implante, y sitúan implantes mas largos en la parte
anterior e la boca y mas cortos en las regiones posteriores. Esta concepción debería
modificarse con el fin de seguir una justificación biomecánica de la planificación
terapéutica similar a la observada con los dientes naturales. En otras palabras los
implantes de las regiones posteriores deberían tener, con frecuencia un mayor
diámetro en especial en presencia de nuevos factores de fuerza. El mayor incremento
en la superficie de los dientes naturales se produce en la región molar, por ello, se
tiene en cuenta un mayor diámetro del implante en esta región.

Dirección de la Carga.

La dirección de la carga oclusal da lugar a diferencias significativas en la

magnitud de las fuerzas ejercidas sobre un implante, las fuerzas sobre el sistema
implantarlo son de tracción, comprensión o de cizalla. El hueso es mas fuerte frente a
las fuerzas de comprensión un 30% mas débil frente a las cargas de cizalla,. El
análisis tridimensional de tensiones se producen en la mitad coronal de la interfase

115
entre implantes y hueso. Existen muchas menos tensiones con las cargas verticales en
comparación con una carga Anglia cobre un implante as fuerzas laterales representan
un aumento del 50 al 200% en la tensión de comprensión respecto a la carga
vertical y las tensiones por tracción pueden aumentar mas de diez veces.

Aún peor es el hecho de que el componente de cizalla de una fuerza no existe

con una carga axial, pero aumenta de forma drástica a medida que sube la angulación
de la fuera. La perdida inicial de hueso en la cresta se produce de forma similar ante
estos patrones de tensión, y los métodos para reducir la tensión en la cresta se
orientan a mejorar la salud y la longevidad del implante. Además las cargas anguladas
aumentan la incidencia de aflojamiento del tronillo de los componentes protésicos
junto con el descimentado de las restauraciones y la fractura de la porcelana.

La dirección de las fuerzas puede ser uno de los factores mas cruciales a
evaluar durante la planificación del tratamiento implantarlo. Los dientes o los
implantes del sector anterosuperior rara vez se colocan según la dirección de las
fuerzas oclusales. La carga oclusal media sobre la dentición natural se halla a 12
grados en relación con la raíz dentaria. Tras la pérdida del diente, el hueso se
reabsorbe, primero por vestibular y existen concavidades labiales, con frecuencia en
esta región, por ello, el ápice del implante se sitúa a menudo con una angulación
hacia el paladar, los implantes en la zona premolar inferior se colocan mejor para
recibir cargas axiales.

Los implantes de la zona molar inferior se sitúan con una inclinación lingual
del cuerpo del implante con el fin de evitar la perforación e la fosa submandibular.
Estas configuraciones anatómica influyen sobre la angulación de los implantes y el
plan definitivo de tratamiento. Si las fuerzas de oclusión no son axiales al cuerpo del
implante, el odontólogo debe tener en cuenta la colocación de implantes mas
anchos, o de liberadores de tensiones en la prótesis o las sobredentaduras.

116
 Un aspecto interesante es que los dientes que presentan el menor diámetro y
superficie se encuentran en la región inferior. Estos dientes tienen la fuerza de
mordida mas pequeña y la carga según el eje mayor en oclusión céntrica. Los dientes
anterosuperiores presentan una fuerza e mordida similar, aunque la dirección de carga
esta en ángulo. Estos dientes se compensan mediante el aumento del diámetro y la
superficie.

No obstante, en implantología dental, los planes de tratamiento sitúan con

frecuencia más implantes y de mayor tamaño en la parte anterior de la mandíbula
que en cualquier otra localización de la arcada.

Arcada Antagonista.

Los dientes naturales transmiten mayores fuerzas de impacto a través de los

contactos oclusales que las prótesis completas apoyadas sobre los tejidos blandos.
Además la fuerza oclusal máxima en los pacientes con prótesis completas se reduce
y puede oscilar entre 5 y 26 psi. La fuerza es habitualmente, mayor en los portadores
reciente de prótesis y disminuye con el tiempo, con frecuencia se produce con el
tiempo en el paciente desdentado una atrofia muscular, el adelgazamiento de los
tejidos orales con la edad o la enfermedad, así como atrofia ósea, algunos portadores
de prótesis pueden apretar sus prótesis de forma constante lo que puede mantener la
masa muscular. Sin embargo, esta situación acelera habitualmente la perdida de
hueso, las sobredentaduras sobre implantes mejoran el rendimiento masticatorio y
permiten un regreso más constante a la oclusión en relación céntrica durante la
función. La fuerza máximas se relaciona con la cantidad de apoyo dentario o
implantarlo.

Una prótesis completa fija sobre implantes, a diferencia de los dientes

naturales, los pacientes muerden con una fuerza cuatro veces superior a la de los
dientes naturales, de este modo, los mayores factores de la fuerza se encuentran

117
sobre las prótesis implantarias. Además los contactos prematuros en los patrones
oclusales, o durante la parafunción, no alteran la trayectoria de cierre, debido a que
disminuye la percepción oclusal con las prótesis implantarias en comparación con los
dientes naturales.

Los pacientes que llevan prótesis parciales pueden registrar fuerzas

intermedias entre las de los dientes naturales y las prótesis completas, y pueden
depender de la localización y estado de los dientes restantes, los músculos y las
articulaciones. Los intervalos de fuerzas en el paciente parcialmente desdentado con
prótesis fijas sostenidas por implantes son mas similares a los de la dentición natural,
aunque la carencia de propiocepcion puede amplificar la carga durante la parafuncion.
Disponibilidad de Hueso

Continuando con la obra de Misch (2006), sobre la disponibilidad del hueso,

en primer lugar el odontólogo determina la categoría y el diseño de la prótesis
definitiva, después de realizar al paciente una entrevista y una evaluación acerca de
las enfermedades médicas y dentales existentes. Posteriormente el odontólogo
establece los pilares necesarios para sostener la restauración sin tener en cuenta la
situación del hueso disponible. Si no existen dientes naturales para restaurar en las
regiones señaladas, se tiene en cuenta uno o varios implantes. La disponibilidad de
hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que se tiene en
consideración para la colocación del implante. El hueso se mide en anchura, altura,
longitud, angulación y mediante la proporción entre altura coronaria y cuerpo
implantarlo.

Altura del Hueso

118
 El dilema acerca del hueso disponible en implantología dental implica a la
anatomía existente de la mandíbula y maxilar desdentados la altura ósea disponible
en un principio en la parte anterior del maxilar es menor que le correspondiente a la
mandíbula. Esta altura de hueso también se ve influida por la anatomía esquelética.
Los pacientes con clase II tienen la altura mandibular más pequeña, mientras que los
de clase III muestran la mayor altura. La anchura ósea en la parte posterior del
maxilar se reabsorbe más rápido que la correspondiente a la mandíbula.

La altura minima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo

plazo de un implante endoóseo es de 9 mm, este mínimo de altura se ha mantenido
como un criterio valioso. Las tasas de fracaso descritas en la literatura para implantes
de menos de 9 mm son superiores, de forma constante y no dependen del diseño del
fabricante las características de la superficie, ni del tipo de aplicación. El odontólogo
sin experiencia puede tener el deseo de poseer 11 mm de altura ósea para colocar un
cuerpo implantarlo alto, de 9 mm antes de proseguir con la cirugía. Esta precaución
permite un error quirúrgico de 2 mm, o la realización de una osteoplastia para
conseguir una mayor anchura del hueso. El mínimo de altura de 9 mm se aplica a la
mayor parte de diseños de implantes endoóseos con forma de tornillo, en hueso
denso. Este requisito de altura puede reducirse en el hueso muy denso en la sínfisis de
una mandíbula atrófica cuando la prótesis es una sobredentadura o bien aumentarse
en el hueso muy poroso de la parte posterior del maxilar.

Anchura del Hueso Disponible.

La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual,
a nivel de la cresta de la posible localización del implante. La cresta del reborde
desdentado se sostiene sobre una base más amplia. En la mayor parte de las zonas
debido a esta sección transversal triangular, la osteoplastia proporciona mayor
anchura de hueso, aunque con una altura reducida, sin embargo, la parte anterior del
maxilar no sigue esta regla, debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados

119
muestran una concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de
una configuración en reloj de arena. La reducción de la cresta influye sobre la
localización del referente anatómico adyacente con consecuencias posibles para la
cirugía la selección de la altura del implante, así como el aspecto y diseño de la
prótesis definitiva. Esto es especialmente importante al planificar una prótesis que
reemplace el contorno normal y el adecuado recubrimiento de tejido blando, en la
sustitución de un solo diente.

La altura de hueso disponible en una localización desdentada es la dimensión

mas importante al tener en consideración un implante ya que influye sobre la altura
coronaria ( y por tanto sobre las fuerzas) y la estética y porque el aumento de hueso es
mas predecible en anchura que en altura de ahí que incluso en el caso de que la
anchura será inadecuada para la colocación de implantes, puede estar indicado un o
injerto óseo con el fin de crear una localización ideal para los requisitos
restauradores tras la colocación del implante.

Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes, el siguiente
criterio de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazote los
implantes endoóseos, es la anchura del hueso disponible. Los implantes con forma de
raíz que presentan un diámetro de 4 mm en la cresta requieren, habitualmente más de
5 mm, de anchura ósea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguíneo
suficientes alrededor el implante, para que este tenga una supervivencia predecible.
Los rebordes desdentados de más de 6 mm de anchura han mostrado una menor
pérdida de hueso en la cresta que cuando se dispone de unas dimensiones óseas
mínimas. La anchura inicial también se relaciona con la perdida inicial de hueso,
con alvéolos postextracción que tienen más anchura en la cresta y pierden menos
hueso que las localizaciones con una anchura minima de la tabla cortical, por
vestibular o lingual del sitio de la extracción.

Longitud del Hueso Disponible.

120
 La longitud mesiodistal del hueso disponible en una zona desdentada esta
limitada por los dientes o los implantes adyacentes. Como regla general, el implante
debería encontrarse a una distancia minima de 1,5 mm del diente adyacente. Esta
dimensión no solo permite el error quirúrgico sino que también compensa la anchura
de un implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 1,4 mm. Como
resultado de ello si se produce la pérdida de hueso en el modulo de la cresta de un
implante o por enfermedad periodontal en el caso de un diente, no se extenderá el
defecto vertical hasta convertirse en uno solo horizontal, ni causara la perdida ósea en
la estructura adyacente.

Por ello en el caso de la sustitución de un solo diente la longitud minima de

hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endoóseo depende de
la anchura implantaria.

La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias, o en múltiples

implantes, adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar. El
diente tiene su mayor anchura en los contactos interproximales es mas estrecho en la
unión amelocementaria (UAC) e incluso es mas estrecho aun en la zona de contacto
con el hueso que se encuentra 2 mm por debajo de la UAC el diámetro ideal del
implante se corresponde con la anchura del diente natural existente a 2 mm por
debajo de la UAC (si también presenta 1,5 mm desde el diente adyacente) de forma
que la emergencia de la corona del implante a través del tejido blando es similar a la
de un diente natural

Angulación del Hueso Disponible

121
 La angulación ósea es el cuarto determinante del hueso disponible. De forma
ideal, el hueso se sitúa en perpendicular al plano de oclusión, alineado con las fuerzas
de oclusión, y en paralelo al eje mayor de la restauración protésica. Las superficies
incisal y oclusal de los dientes sigue la curva de Wilson y la curva de Spee. Por ello,
las raíces de los dientes superiores están anguladas hacia un punto común, separado
unos 10,16 cm. Las raíces inferiores se arquean de forma que las coronas anatómicas
están más inclinadas hacia lingual en las regiones posteriores y hacia vestibular en la
región anterior, en comparación con las raíces subyacentes. La punta de la cúspide
del primer premolar se encuentra, habitualmente vertical a su ápice radicular.

Altura Coronaria.

La altura coronaria, influye sobre el aspecto de la prótesis definitiva, y

también influye sobre la magnitud del momento fuerzas que incide sobre el implante
y el hueso circundante de la cresta, durante la carga oclusal. La altura coronaria se
mide desde el plano oclusal o incisal, hasta la cresta del reborde, y puede
considerarse un voladizo vertical. Cualquier dirección de carga que no siga el eje
mayor del implante amplificará de forma indirecta, las tensiones en la cresta, que se
dirigen hacia la interfase entre implantes y hueso, y también hacia los tornillos de los
pilares de la restauración.

Divisiones de la Disponibilidad de Hueso.

División A (hueso Abundante)

El hueso abundante de división A se forma poco después que el diente se
extraiga. La abundancia de volumen óseo permanece unos pocos años, aunque la
altura del hueso interseptal se reduce y disminuye habitualmente la anchura original
de la cresta en mas e un 30% dentro de los 2 años siguientes.

Dimensiones de la División A

122
 Anchura 5 mm
Altura 12 mm
Longitud 7 mm
30 ghrtados de angulacion
Altura coronaria. 15 mm
La anchura de la división A es adecuada para un implante de, al menos 4 m de
diámetro en el modulo de la cresta. Ante una anchura abundante de hueso (hueso
A+) de más de 7 mm, puede insertarse un implante mas ancho. Puede llevarse a cabo
una osteoplastia con el fin de obtener la anchura necesaria de hueso.

Opciones protésicas en una División A

Prioritaria para la PF1
La PR-4 o PR-5 pueden necesitar de una osteoplastia.
Espectro completo de opciones protésicas.

División B

A medida que se reabsorbe el hueso la anchura ósea disponible, disminuye en

primer lugar, a expensas de la tabla cervical cortical, vestibular debido a que el hueso
cortical es más grueso por la vertiente lingual del hueso alveolar, en especial en el
maxilar. Durante el primer año se produce una reducción del 25% en la anchura
ósea, y de un 40% entre el primer y tercer año después de la extracción de un
diente. El reborde resultante mas estrecho a menudo es inadecuado para muchos
implantes con forma radicular de 4 mm de diámetro, con frecuencia se emplea el
termino de atrofia ligera a moderada para describir esta situación clínica.

Una vez que el hueso alcanza este volumen óseo de división B, puede
permanecer a este nivel durante más de 15 años en la parte posterior de la mandíbula.
Sin embargo, la parte posterior de la mandíbula se reabsorbe cuatro veces más de
prisa que la región anterior y en las regiones posteriores del maxilar también

123
disminuye la altura de hueso disponible (debido a la expansión del seno), en
comparación con la parte anterior de mandíbula. Como resultado de ello, las
regiones posteriores de los maxilares pueden llegar a una división C antes que las
anteriores.

Dimensiones de una Division B

Anchura de 2,5 a 5 mm ( B+ 4 a 5mmm, B – 2,5 a 4 mm)

Altura 12 mm
Longitud 6 mm
20 grados de angulación
21 altura coronaria 15 mm

Ventajas de los Implantes con forma Radicular en una División A

- Mayor superficie
- Mejor distribución de tensiones.
- Diseñados para densidades óseas variables.
- Mayor intervalo de opciones protésicas
- Menor posibilidad de fractura de implante y los componentes
- Condiciones más estéticas
- Mayor retención de la corona con el cemento.
- Diseños para cicatrización en una o dos etapas
- Menor aflojamiento del tornillo del pilar.

Desventajas de las Formas Radiculares para División B

124
 - Se concentra casi el doble de tensión en la región superior de la cresta que
rodea el implante.
- Las cargas laterales sobre el implante dan lugar a una tensión casi tres veces
superior que en las formas radiculares de la división A
- Aumentan las fracturas por fatiga del perno del pilar
- El perfil que sobresale de la corona es menos estético (excepto en los incisivos
laterales superiores o en los incisivos inferiores)
- Se encuentran comprometidas las condiciones para llevar a cabo el cuidado
diario alrededor de la porcion cervical de la corona.
- Con frecuencia el diseño implantarlo es malo en la región de la cresta con el
fin de aumentar el espesor de la pared del cuerpo implantarlo, y así reducir
la fractura no existe ninguna rosca ni diseño para las fuerzas de comprensión
lo que aumenta aun mas las tensiones y la cantidad de cargas cizalla sobre el
hueso.
- Debe reducirse el ángulo de carga a menos de 20 grados, con el fin de
compensar el diámetro menor.
- Se requieren a menudo dos implantes para conseguir un apoyo protésico
apropiado, a menos que se trate de restauraciones unitarias del sector anterior
para los incisivos inferiores o los laterales superiores.
- El costo de los implantes no se relaciona con el diámetro por lo que un
aumento en el número de implantes da lugar a un mayor costo para el doctor
y el paciente.

División C (Hueso con Compromiso)

El hueso disponible de división C es deficiente en una o varias dimensiones,

(altura longitud, anchura angulación o proporción entre altura coronaria y ósea) por
ello la anchura puede ser inferior a 2,5 mm, la altura coronaria mayor de 15 mm y la
angulación ósea superar los 30 grados.

125
 La planificación del tratamiento implantológico para la arcada completamente
desdentada de tipo C es más complicada que para la división A o B.
Se disponen de siete opciones terapéuticas ante un hueso de división C.
- Osteoplastia (hueso de tipo C-an) antes de la inserción del implante.
- Implantes de forma radicular.
- Implantes subperiósticos (hueso de tipo C-al y C-a en la mandíbula)
- Procedimientos de aumento.
- Implantes con diseño de disco (parte posterior de la mandíbula o
anterior del maxilar)
- Implantes en marco de la rama (hueso de tipo C-al, mandíbula
completamente desdentada)
- Implantes transóseos (hueso anterior de tipo C-al) estas opciones
terapéuticas requieren una habilidad mayor que las modalidades
terapéuticas similares en la división A o B.

División D (Hueso Deficiente)

La reabsorción ósea a largo plazo puede dar lugar a una perdida completa de
la apófisis alveolar, acompañada de una atrofia del hueso basal. La atrofia grave
describe la situación clínica del reborde de división D. La perdida ósea puede
continuar mas allá de la zona donde estaban previamente las raíces de los dientes, y
englobar, incluso, el hueso que queda sobre el nervio dentario inferior y la espina
nasal del maxilar. Con el tiempo, la perdida de hueso basal da lugar a un maxilar
completamente plano. En la mandíbula las apófisis geni superiores se convierten en la
parte más alta del reborde. El músculo borla del mentón ha perdido gran parte de su
inserción, incluso en caso de que la parte superior del mismo se inserte cerca de la
cresta del reborde reabsorbido. El músculo buccinador puede acercarse al milohiodeo
y formar una aponeurosis por encima el cuerpo de la mandíbula. La arcada inferior
también presenta dehiscencias en la zona del agujero mentoniano y en partes del
conducto dentario inferior. Por ello, no resulta infrecuente que estos pacientes se

126
quejen de parestesia del labio inferior, en especial durante la masticación. La altura
coronaria es mayor de 20 mm, lo que supone un multiplicador de fuerzas
significativo, y rara vez puede reducirse lo bastante para conseguir un éxito a largo
plazo.

El resultado protésico de una división D sin aumento es el que presenta un

balance terapéutico peor, de entes todas las divisiones óseas. Casi siempre están
contraindicadas las restauraciones fijas, debido a que la altura coronaria es tan
significativa. Las sobredentaduras completamente sostenidas por implantes están
indicadas siempre que sea posible, aunque precisan apoyo implantarlo anterior y
posterior, lo que requiere casi siempre un aumento óseo antes de la colocación del
implante. Sin embargo es difícil que el aumento óseo en una división D mejore la
altura coronaria lo suficiente para justificar una restauración fija. No se requiere una
restauración de tipo PR-5, porque la perdida ósea continuará en la región de la
sobredentadura apoyada en los tejidos blandos. El paciente completamente
desdentado, con división D, es el mas difícil de tratar en implantología dental. Deben
sopesarse los beneficios, de forma cuidadosa, frente a los riesgos.

Evidencias Clínicas que Documentan la Influencia de la Densidad Ósea

sobre las Tasas de Éxito.

Para Misch (2006), multiples grupos independientes han descrito mayores

tasas de fracaso en el hueso de mala calidad, en comparación con el hueso de mejor
calidad. Tras seguir un protocolo estandarizado de cirugía y prótesis.

Adell y cols, citados por el autor, describieron una tasa de éxito cerca de un
10% superior en la parte anterior de la mandíbula en comparación con la región
anterior del maxilar. Schhitman y cols., (citados en Misch, 2006), también señalaron
un éxito menor en la parte posterior de la mandíbula, en comparación con la región
anterior al seguir el mismo protocolo. Las mayores tasas de fracaso se han presentado

127
en la parte posterior del maxilar. De ahí que se haya encontrado un intervalo de
supervivencia asociado a cada localización.

La parte anterior de la mandíbula tiene mayor densidad ósea que la del

maxilar. La parte posterior de la mandíbula muestra una densidad peor que al de la
región anterior. La peor calidad ósea del entorno real se encuentra, de forma típica,
en la parte posterior maxilar, y se asocia con tasas altas de fracaso.

En la mayor parte de las ocasiones, la reducción en la supervivencia de los

implantes se relaciona mas con la densidad ósea que la localización. Sin embargo,
como regla general, las regiones de la boca presentan un hueso menos denso que las
anteriores, tanto en el maxilar como en la mandíbula. Seis grupos clínicos
independientes que seguían un protocolo quirúrgico estandarizado y empleaban el
mismo diseño de implante, documentaron la influencia indiscutible de la densidad del
hueso sobre el éxito clínico.

Etiología de la Densidad Variable del Hueso.

El autor Misch (2006), acota que el volumen óseo no es el único factor que
cambia como resultado de la perdida dentaria. El hueso es un órgano que varia según
una serie de factores como las hormonas, vitaminas e influencias mecánicas. El
conocimiento esta capacidad de adapta, el hueso cortical y trabecular de todo el
cuerpo sufre una modificación constante mediante modelado o remodelación. El
modelado tiene lugares independientes de formación y reabsorción y da lugar al
cambio de forma o tamaño del hueso.

La remodelación es un proceso de reabsorción y formación en la misma

localización que sustituye el hueso previamente existente, y afecta principalmente al
recambio interno del hueso, incluido aquel que se encuentra junto al implante
endoóseo. Estos fenómenos de adaptación se han asociado con la alteración del

128
entorno de tensiones y deformaciones mecánicas dentro del hueso receptor. La
tensión se determina a partir de la magnitud de la fuerza dividida entre la superficie
funcional, sobre la cual se aplica.

Se define la deformación como el cambio de longitud de un material dividido

entre su longitud original. Cuanto mayor es la magnitud de la tensión aplicada sobre
el hueso mayor es la deformación observada. El modelado y la remodelación del
hueso están controlados, principalmente en parte o por completo, por el entorno
mecánico de deformaciones. En total, la densidad del hueso alveolar evoluciona como
resultado de la deformación mecánica procedente de la micro deformación.

El autor Frost (citado en Misch, 2006) describió un modelo de cuatro zonas en

el hueso compacto, relacionadas con la adaptación mecánica a la deformación, desde
la mas densa hasta la menos densa.

- Cortical densa
- Cortical porosa
- Trabecular espesa
- Trabecular fina.

Estas cuatro densidades macroscópicas de grado decreciente describen y a la

vez establecen cuatro categorías de hueso localizado en las zonas desdentadas del
maxilar y la mandíbula. La localización por regiones de las diferentes densidades de
cortical ósea es mas constante que en el caso de la alta variación del hueso trabecular.

Cuadro 1. Clasificación de la densidad ósea de Misch

Densidad ósea Descripción Análogo táctil Localización
anatómica típica
D1 Cortical densa Madera de roble o Parte anterior de la
de arce mandíbula

129
D2 Cortical porosa y Madera de pino Parte anterior de la
trabecular gruesa blanco o de picea mandíbula
D3 Cortical porosa fina Madera de balsa Parte anterior de la
y trabecular fina mandíbula
D4 Trabecular fina Esquema de Parte posterior de la
poliestireno mandíbula

Modelos Diagnósticos.

Para Misch (2006), el valor de los modelos diagnósticos o modelos de estudio

es crítico en todos los campos de la odontología y especialmente, en la implantología
oral. Muchos pacientes han sido parcialmente desdentados durante mucho tiempo. La
combinación de pérdida continuada de hueso y cambios en la dentición relacionados
con la pérdida de dientes, aumenta mucho el número de factores a considerar para la
rehabilitación oral, en comparación con el tratamiento protésico tradicional.

Así, el odontólogo selecciona la prótesis final, el número y localización de los

sitios ideales y opcionales para los pilares, así como los esquemas oclusales antes de
la cirugía.
En este sentido, los modelos diagnósticos le permiten al odontólogo evaluar
varios criterios en ausencia del paciente. Con frecuencia, se diseñan plantillas
quirúrgicas a partir de la prótesis diseñada, puede emplearse un juego de modelos
como registro permanente de las condiciones pretratamiento por su valor dentolegal,
debido a que pueden llevarse a cabo procedimientos no reversibles. Los modelos
diagnósticos y los montajes de predicción pretratamiento pueden presentarse también
a los pacientes con el fin de favorecer su aceptación del plan de tratamiento
propuesto.

Los modelos diagnósticos montados con un registro exacto de la relación

céntrica mandibular y de la oclusión maxilomandibular en un articulador

130
semiajustable proporcionan mucha información con respecto al tratamiento, que
influye en el plan terapéutico prostodóncico final.

Entre los factores importantes se encuentran los siguientes (Misch, 2006:

- Posición de relación céntrica oclusal, incluyendo los contactos oclusales
prematuros.
- Relación del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas
antagonistas.
- Posición de los pilares naturales potenciales, incluyendo su inclinación,
rotación, extrusión, separación, paralelismo y consideraciones estéticas.
- Morfología dentaria, estructura de los pilares potenciales y condiciones
generales (por ejemplo: facetas de desgaste y fracturas)
- Dirección de las fuerzas en los futuros sitios de los implantes.
- Esquema oclusal presente, incluyendo la presencia de contctos en los lados de
trabajos y balanceo.
- Angulación, longitud, anchura localizacion, posición estetica transmucosa,
inserciones musculares y tuberosidades del tejido balndo sin dientes.
- Espacio entre las arcadas
- Curvas oclusales completas de wilson y de spee.
- Relaciones entre las arcadas
- Dentición antagonista.
- Posibles esquemas oclusales futuros.
- Numero de dientes perdidos.
- Localización de los futuros pilares en la arcada.
- Forma y asimetría de la arcada.

El odontólogo debe evaluar la oclusión existente antes de la colocación del

implante. Los pacientes parcialmente desdentados presentan, a menudo, interferencias
oclusales como consecuencia de la migración dentaria. El odontólogo identifica y
elimina los contactos anómalos antes de la fase prostodoncia con los implantes. La

131
transferencia con el arco facial y los registros oclusales céntricos y excéntricos
deberían ayudar a montar los modelos en un articulador semiajustable.

Guías Quirúrgicas

Según Misch (2006) para establecer una continuidad lógica entre el

diagnostico, el plan protésico y las fases quirúrgicas, es esencial el uso de un
dispositivo de transferencia. El odontólogo restaurador fabrica la plantilla de la guía
quirúrgica tras la (s) cita (s) restauradora (s) prequirúrgica (s) y cuando ya se han
determinado el diseño protésico final y el tamaño, angulación y localización de los
implantes. La plantilla quirúrgica le dicta al cirujano la colocación del cuerpo del
implante que ofrece la mejor combinación de 1) soporte de las fuerzas repetitivas de
la oclusión, 2) estética y 3) requisitos de higiene. Un plan bien desarrollado debe
transmitirle con precisión y dejando poca decisión al momento de la cirugía.

Existen varios métodos para la fabricación de la plantilla quirúrgica. Los

requisitos son más relevantes que las opciones de fabricación. La plantilla debe ser
estable y rígida cuando esta colocada en su situación correcta. Si la arcada tratada
tiene dientes remanentes, la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un número
suficiente de dientes para estabilizarla en posición. Cuando no hay dientes
remanentes, la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no
despegado el paladar y las tuberosidades del maxilar o los trígonos retromolares de la
mandibula). De esta manera, puede emplearse la plantilla después de haber despegado
los tejidos blandos en el lugar del implante.

El odontólogo debe determinar la angulación ideal para la inserción del

implante en el encerado diagnostico y la plantilla debe señalar esta posición durante
la cirugía. Esto requiere al menos dos puntos de referencia para cada implante. Con
ese objetivo debe elevarse la guía quirúrgica por encima del hueso desdentado. La
distancia entre dos puntos localizados respectivamente en la superficie oclusal (fosa

132
central y borde incisal) de la corona del pilar planificado y la cresta del reborde
representa uno 8 mm. Como resultado, estos dos puntos de referencia pueden unirse
con una línea que representa la vía de inserción ideal del implante. La angulación
ideal es perpendicular al plano oclusal y paralela al pilar mas anterior (natural o
implante) unido al implante.

Arcadas Parcialmente Desdentadas.

El autor Misch (2006) expone en su obra que se han propuesto numerosas

clasificaciones para las arcadas parcialmente desdentadas. Estas clasificaciones
permiten que la profesión dental visualice y comunique la relación entre las
estructuras duras y blandas. Debido a que en una sola arcada son posibles más de
65.000 combinaciones entre dientes y espacios desdentados, no existe un acuerdo
universal acerca del uso de cualquiera de estos sistemas de clasificación.

En los pacientes de Clase 1 los segmentos desdentados distales son bilaterales

y existen dientes naturales. A la mayoría de estos pacientes les faltan solo los molares,
y casi todos mantienen seis o más dientes anteriores. Por tanto una vez restaurada una
dimensión vertical oclusal apropiada, los dientes anteriores naturales contribuyen a la
distribución de las fuerzas en toda la boca en oclusión con relación céntrica. Y lo
que es mas importante, los dientes permiten también excursiones durante los
movimientos mandibulares para discluir las prótesis posteriores sostenidas sobre
implantes y protegerlas de las fuerzas laterales.

El paciente de clase 1 suele llevar más de una prótesis parcial removible que
un paciente de clase 2 o 3, debido a que la masticación y soporte de una prótesis
removible antagonista son más difíciles cuando no se lleva una prótesis inferior. La
prótesis removible acelera, frecuentemente, la perdida posterior de hueso. Una
prótesis parcial que no este bien diseñada o mantenida distribuye cargas adicionales
sobre los dientes pilares y puede contribuir, incluso a una mala salud periodontal.

133
Las combinaciones de estas situaciones llevan a perdida ósea en las zonas
desdentadas y a peores pilares naturales adyacentes. Como resultado, los pacientes
clase 1 que llevan una prótesis parcial removible suelen presentar rebordes de
división C.

Así el plan de tratamiento debe considerar los factores de fuerza identificados

previamente y relacionado con la situación existente. La osteoplastia no debe ser
agresiva en el paciente de clase 1 para aumentar la anchura de hueso, en comparación
con el paciente totalmente desdentados con implantes en la sínfisis anterior, debido a
las estructuras anatómicas antagonistas (seno maxilar o conducto dentario inferior).
Podrían necesitarse técnicas de aumento para incrementar el volumen óseo posterior,
incrementar el área superficial del implante y permitir la fabricación de una
restauración sobre implantes independiente.

Las implicaciones económicas pueden requerir la planificación del tratamiento

por fases a lo largo de los años. La zona posterior, con el volumen óseo mayor, se
restaura generalmente primero. De esta manera, los implantes de mayor tamaño y
superficie puede resistir las fuerzas posteriores unilaterales mientras el paciente
espera un tratamiento futuro. Sin embargo, si pasan muchos años antes de insertar los
implantes en un hueso de menor volumen, la reabsorción continuada puede hacer
necesario recurrir a técnicas de aumento del reborde antes de la rehabilitación.

Clase 2

A los pacientes parcialmente desdentados clase 2 les faltan dientes en un

sector posterior, estos pacientes son capaces de funcionar sin una prótesis removible y
tienden a no tolerar o superar las complicaciones mínimas que surgen al llevar las
prótesis. Como resultados no son candidatos a llevar una prótesis removible. A
menudo el hueso disponible, es por tanto, adecuado para implantes endoóseos, aún
cuando haya estado desdentado hace muchos años. Sin embargo, la densidad ósea

134
debe haber disminuido localmente. Los implantes endoóseos con una osteoplastia
mínima son una modalidad común en estos pacientes, que con frecuencia presentan
una división A o B.

Debido a que el paciente no es proclive a llevar una prótesis removible, los

dientes antagonistas se han extraído hacia la zona desdentada posterior. Hay que
evaluar y restaurar el plano oclusal, así como los dientes extraídos o inclinados para
obtener un medio favorable en términos de oclusión y distribución de la fuerza.

Clase 3

Típicamente los pacientes de clase 3 que mas frecuentemente consultan por

implantes son pacientes a los que les falta un solo diente o que tienen una brecha
desdentada posterior larga. Una zona desdentada posterior se restaura habitualmente
como una rehabilitación independiente, pero en ocasiones puede necesitar unirse a un
pilar posterior natural. El diente posterior suele mostrar menos movilidad,
comparado con el diente anterior y si es posible la disclusión de los sectores
posteriores. Un diente pilar anterior muestra una movilidad mayor y sufre fuerzas
laterales mayores durante las excursiones mandibulares. Estos dientes no deberían
unirse a un implante a menos que sean un punto vital o formen parte de una
restauración que utilice un concepto de arcada fertilizada para distribuir las fuerzas
laterales.

Un implante unitario es el tratamiento de elección cuando el hueso y los

tejidos blandos se encuentran dentro de los valores normales antes o durante el
tratamiento de implantes. Como se discutió previamente, las prótesis fijas aumentan
el riesgo de caries, afectación pulpar y enfermedad periodontal, en los dientes pilares.
Estas prótesis tienen una tasa de supervivencia menor que las prótesis sobre
implantes.

135
 Como resultado de todo ello, lo que suele indicarse es un implante unitario.
Sin embargo, el implante unitario anterior es una de las rehabilitaciones más difíciles
en la práctica implantología.

Clase 4

En el paciente de clase 4, el espacio desdentado anterior cruza la línea media.

Cuando hay caninos, las prótesis parciales fijas tradicionales suelen ser el tratamiento
de elección. Es frecuente que falte hueso en el sector anterior y típicamente es
necesario colocar injertos óseos antes de insertar los implantes. Se evita así colocar el
implante en una posición mas palatina en relación con las raíces de los dientes
naturales. Suelen crearse una extensión en voladizo mas allá de los cuerpos de los
implantes para colocar el borde incisal superior en una posición adecuadaza para la
estética y la dicción. El momentote fuerza generado es mayor que el presente en su
parte antagonista inferior. Esto junto con otros factores, hace que la zona premaxilar
sea una de las mas difíciles de tratar con éxito de la boca.

Consideraciones previas relacionadas con la Oclusión

En este mismo orden de ideas, las consideraciones de Sadowsky (2001),

refuerza lo planteado por Mish (2006), donde, habiendo ya realizado un montaje en
R.C. (relación céntrica), en articulador semiajustable con arco facial, se debe valorar,
al lado del paciente, todo lo relacionado con el sistema estomatognático y el
tratamiento de implantes.
- Músculos
- A.T.M.
- La fuerza muscular
- Bruxomanía
- El esquema oclusal, guía anterior.
- La apertura bucal (dificultad para llevar las fresas o los destornilladores)

136
 - El tamaño de la lengua (dificultades operatorias).
- Los hábitos parafuncionales
- El plano oclusal
- Los signos de atrición oclusal y desgaste cervical
- La movilidad dentaria (estado periodontal ).
- El componente anterior de las fuerzas
- La curvatura de los maxilares ( en U o en V )
- Las prematuridades en céntrica
- Las interferencias en excéntricas
- La dimensión vertical
- La estética (línea de sonrisa)
- La capacidad de cooperación del paciente ( estado psicológico ).
- Sus deseos realistas sobre la prótesis
- La capacidad real del odontólogo para llevar a cabo la tarea.

Fundamentos de Oclusión

El autor Giménez Fábrega (1996), considera que suponiendo, que la

planificación previa de la prótesis, ha sido correcta y que se ha realizado un diseño
mental previo, teniendo en cuenta la calidad y disponibilidad ósea, número y
distribución adecuada de los implantes según el tipo de prótesis que se ha propuesto;
el comienzo de todo, en oclusión, es la Relación Céntrica. Sea el paciente dentado o
desdentado, ésta posición mandibular, debe respetarse cuando queremos evitar
fuerzas dañinas al sistema estomatognático.

Relación Céntrica

137
 Esta posición, debe lograrse antes de la confección de la prótesis, antes de la
cirugía o mientras se espera la osteointegración de los implantes.
- Se debe hacer el correspondiente ajuste oclusal, estudiando la eficacia de la
guía anterior y la desoclusión canina. Eliminar interferencias en céntrica y
sobre todo en lateralidades y protrusivas. Éstas interferencias son muy dañinas
para el sistema, por las fuerzas de palanca que generan, tanto en dientes como
en implantes.
- Corregir el plano oclusal, incluso con la endodoncia o la exodoncia de la
pieza, sobre todo terceros molares en interferencia, fuera de plano (extraídos)
- Cuando hay planos oclusales quebrados que no producen interferencias y
existe una reabsorción ósea importante en la arcada antagonista, puede ser una
situación que beneficie la estabilidad del implante, que mantiene así una
mejor relación “corono – radicular”.

La R.C. puede obtenerse por varios métodos que describen los autores citados
por Giménez Fábrega (1996). Uno de los más precisos, es la técnica de los
calibradores o espaciadores, presentados por Long (1973), o el método de la
manipulación bimanual de Peter E. Dawson. (1977) .

Para desdentados totales, el método mas preciso y controlable aunque algo

complejo, son las placas de Phillips o la de Gerber. Todo esto se puede profundizar en
libros de texto especializados en oclusión. La Relación Céntrica es una posición
fisiológica tridimensional de centricidad condilar bilateral y repetible, más superior,
posterior, y media del cóndilo en su cavidad glenoidea, estando el eje intercondilar
horizontal en su posición terminal posterior y a partir de la cual se puede iniciar
movimientos excéntricos. Es una posición relajada, y nunca forzada. Es una posición
ligamentosa.

Según Neff (1981) citado por Giménez Fábrega (1996),”La relación céntrica
es la mas usada como posición inicial, porque es la mas estable y una de las mas

138
fáciles de reproducir y la que mantiene el paciente aún después de perder todas sus
piezas” (s/n). El punto de partida para cualquier tratamiento oclusal, es la R.C. y si si
el especialista se pierde, debe volver a ella y respetarla al conectar la prótesis a los
implantes.De todas las posiciones mandibulares, la R.C. es la única que conduce a
una armonía fisiológica del sistema, con las menores fuerzas ejercidas sobre A.T.M.,
músculos, ligamentos, dientes, periodonto e interfase hueso-implante.

Oclusión en Prótesis sobre Implantes

Todos los autores revisados citados por el autor Giménez Fábrega (1996),
afirman, que no existen estudios con grupos de control y a largo plazo que ofrezcan
pruebas definitivas sobre qué filosofía oclusal es la mas apropiada para aplicarla en
forma práctica y predecible sobre las distintas prótesis sobre implantes. Así, aunque
muchos de los criterios que se exponen son meramente empíricos, basados en la
observación, tienen su base en principios de oclusión y de biomecánica, en las
experiencias de reconocidos autores que vienen aplicándolos durante años.” (p. 75).

Posibles consecuencias de las sobrecargas en Implantes ( Misch, 2006)

- Fracaso temprano del implante

- Pérdida de hueso de la cresta
- Fracaso a medio plazo del implante
- Aflojamiento del tornillo
- Descementado de la prótesis
- Fractura de los componentes
- Fractura de la porcelana
- Enfermedad periimplantaria (asociada también a bacterias)

139