PROTOCOLO DE INSPECCIÓN DE LA INSTALACIÓN DE TUBERI

OBRA:“MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL HOSPITAL SAN MIGUEL, SEGUNDO NIVEL DE AT

CONTRATISTA: SINOHYDRO CORPORATION LIMITED SUCURSAL PERU

PROPIETARIO: GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO - SUPERVISION: SANCHEZ HORNERO GOMEZ ANTONIO
Ubicación:
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento
(Detalle especifico)
Documento de referencia
(Numero de plano, RFI's, cambio de ingenieria, etc.)

1.- INSTALACIONES ELECTRICAS

• Instalación de tuberías para corriente monofásico
• Instalación de tuberías para corriente trifásico
• Instalación de tuberías para corriente estabilizada
• Salidas de fuerza, Indicar la cantidad:
• Salidas para iluminación, Indicar la cantidad:
• Tablero eléctrico monofásico, trifásico y estabilizado, indicar dimensiones:

2.- INSTALACIONES COMUNICACIÓN

• Instalación de tuberías para la red de comunicación
• Salidas para las instalaciones eléctricas
• Salidas de puntos de comunicación
• Instalación de tuberías para corriente estabilizada
• Salida a tablero.

3.- INSTALACIONES DE VOZ Y DATA

• Instalación de tuberías para la red de voz y data
• Cajas de salida para la línea de voz y data
• Salida a tablero.

4.- INSTALACIONES DE CABLE TV

• Instalación de tuberías para la red de cable TV
• Cajas de salida para la línea de cable TV
• Salida a tablero.

5.- INSTALACIONES DE INTERNET

• Instalación de tuberías para la red de Internet
• Cajas de salida para la línea de Internet
• Salida a tablero.
 6.- INSTALACIONES DE CAMARA DE VIGILANCIA
• Instalación de tuberías para la red de cámara de vigilancia
• Cajas de salida para la línea de cámara de vigilancia
• Salida a tablero.

7.- INSTALACIONES DE AGUA

• Agua fria, Indicar Ø:

• Agua caliente, Indicar Ø:

8.- INSTALACIONES DE DESAGUE

• Tuberías de desagüe, Indicar Ø:

9.- INSTALACIONES DE SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIOS

• Línea de sistema de agua contraincendios, Indicar Ø:
• Tablero o gabinete de sistema de agua contraincendios.

OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:

Ingeniero Control de Calidad Ingeniero Residente de Obra

 CC/RG.19
TALACIÓN DE TUBERIAS Version:01
Fecha: 22.11.2018

UEL, SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN, LA MAR -AYACUCHO”

Z HORNERO GOMEZ ANTONIO

N° de Protocolo: ___________

Fecha: ______________________

Equipo IME:
(Nombre/ Código/N° de serie)

SI NO N.A. OBSERVACIONES

SI NO N.A. OBSERVACIONES

SI NO N.A. OBSERVACIONES

SI NO N.A. OBSERVACIONES

SI NO N.A. OBSERVACIONES
 SI NO N.A. OBSERVACIONES

SI NO N.A. OBSERVACIONES

SI NO N.A. OBSERVACIONES

SI NO N.A. OBSERVACIONES

NOMBRE:
FECHA:
FIRMA:

Supervisión