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Formulario de Remisión de Muestras

Sample Submittal Form

Nombre de Compañía:
Solo Para Uso Interno
Company Name: Internal Use Only
Remitidas por: No. Teléfono: Fecha Recibido:
Submitted By: Telephone Nº: Date Received:
Proyecto: Fecha: Laboratorio:
Project: Date: Laboratory:
No. Orden: Cotización: Código de Cliente:
Order Nº: Quotation Nº: LIM-034-12 Client Code:
Mensajería: Nro. Guía: Orden de Trabajo Nº:
Courier: Waybill Nº Workorder No:

Tipo Muestra: Roca Sedimento Testigo Suelo Aire Reversa Mena Otro Urgente = 1.5 x Precio de Lista
Sample Type: Rock Sediment Drill Core Soil Reverse Circulation Ore Other Rush = 1.5 x Price of list

Muestras / Samples Cantidad Elementos o Códigos de Métodos Rush Rango (X)

No. Inicial / Start Nº No.Final / Finish Nº Quantity Elements or Method Codes ( \/ ) Traza Mena

Total: 0

Instrucciones Especiales:
Special Instructions:

Instrucciones Para Pulpas y Rechazos:

Pulp and Rejects instructions
Resultados a: Pulpas / Pulps Rechazos / Rejects
Results to: Certificado
Devolver después de análisis Devolver después de análisis
Certificate
Dirección : Return after analysis Return after analysis
Address: Webtrieve Devolver después de 90 días Devolver despues de 90 días
Return after 90 days Return after 90 days
Email Desechar después de 90 dias Desechar despues de 90 días
Discard after 90 days Dicard ater 90 days
Email: Fax Cobrar almacenaje después Cobrar almacenaje después
90 dias 90 dias
Fax Paid storage after 90 days Paid storage after 90 days

Copia a: Dirección para la Devolución:

Copy to: Certificado Return Address:
Certificate
Dirección : Calle juan de Arona 670 of.401 San Isidro
Address: Webtrieve
Email Email
Atención / Attention: Pao
Email: Fax Consulte la Politica sobre Pulpas y rechazos
Email: en la Lista de Servicios.

Factura a:
Autorizado Por / Authorized by:
Invoice to: Se requiere
Certificado Nombre:
Dirección : Name:
Address: Certificate (Please Print)
Firma:
required (Letra de Molde)
Signature:

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