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Economía de la salud

Capítulo 1: La salud
¿Qué es la salud?
Definición de la OMS: ‘estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo
la ausencia de afecciones o enfermedades’.
Los determinantes de la salud son la biología, la asistencia sanitaria, el estilo de vida…
Los mayores comparadores son la esperanza de vida y la mortalidad infantil

ECONOMÍA
La economía se define como el estudio de cómo las sociedades gestionan los recursos
escasos para generar riqueza
Microeconomía: como los individuos y las empresas toman decisiones económicas
(consumo, producción e inversión) y como estas interaccionan entre sí para explicar el
funcionamiento de los distintos tipos de mercado
Macroeconomía: como los mercados de bienes y los servicios financieros y laborales
interaccionan para explicar el comportamiento agregado de la economía de un país
El objetivo de la economía es buscar el máximo bienestar económico dados los recursos
existentes

Economía de la salud
En economía de la salud se pretende maximizar los recursos existentes mediante un uso
eficaz de estos
Es un campo de investigación cuyo objetivo de estudio es el uso óptimo de los recursos
para la atención de la enfermedad y la promoción (desarrollo) de la salud
Es la aplicación de la teoría microeconómica (individuos y empresas) a los fenómenos y
los problemas relacionados con la salud
Definición: los recursos utilizados (producción) y distribuidos(demanda) en todo lo que
respecta a la salud, por ejemplo, los cuidados sanitarios, la salud pública…
Es relativamente nueva, surgió en Estados Unidos en los últimos 30 años debió al
rápido incremento de gastos en salud

La teoría económica concluye que un mercado libre competitivo, en ausencia de

externalidades y de información asimétrica, es eficaz. El sector sanitario no lo es ya que:
- Hay información asimétrica (el paciente sabe más información que el médico o
viceversa), hay factores externos que influyen positiva o negativamente (que las
enfermedades sean contagiosas es un factor positivo para el sector sanitario).
- La competencia se va a ver influenciada (restringida) por las economías de escala
(la empresa reduce sus gastos de producción al expandirse) y por el elevado ritmo
de innovación tecnológica protegida por patentes.
- Además, la asistencia sanitaria es muy incierta pues los consumidores no saben
qué necesidades van a tener en el futuro y como consecuencia se empiezan a
demandar seguros de salud.
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- Los mercados de seguros y la propia demanda de los consumidores se caracterizan

por la asistencia de información asimétrica.
La asistencia de todos estos ‘fallos de mercado’ justifican una elevada intervención
pública, en forma de regulaciones y subsidio e incluso la provisión directa de servicios

Importancia del sector sanitario

La salud es fundamental para la productividad de la economía (medio) y de la calidad
de vida de la población (fin)
Los recursos dedicados a la sanidad absorben un 9% del PIB de media en los países de
la OCDE (Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico). Con un aumento
de recursos en los últimos 50 años
Las prestaciones sanitarias públicas constituyen un de los planes (costes) básicos del
Estado de Bienestar.
- Es un sector de gran innovación (fármacos)
- De gran avance tecnológico e inversión (Ingeniería Biomédica)
- Gran porcentaje de empleo
El sector público sanitario es principal financiador del gasto sanitario en casi todos los
países desarrollados, financiando actualmente el 72.6% del gasto total de media.
Excepto en EEUU que es del 49% y en menor medida excepcionalmente en México,
Corea Norte o Grecia con menos de un 60%
La proporción del gasto público respecto a los gastos sanitarios totales ha permanecido
estable en los últimos 10 años, por lo que parece tratarse de una cuestión estructural
(organización del país).
Representa una de las partidas fundamentales de los presupuestos públicos, y ha ido
creciendo en los últimos años. En España ha habido un periodo de recortes por lo que
aumentó la salud privada debido a la mala atención presente en la salud pública.

El caso particular de Estados Unidos

Este es un claro ejemplo para demostrar que no hay relación directa entre lo que se gasta
y la esperanza de vida, ya que estados es el país con mayor gasto económico en salud,
alrededor de los 9.000 por habitante (debido a que la financiación es mayoritariamente
privada, alrededor de un 51%), pero su esperanza de vida es menor que muchos países.
Además, de que es el país con mayor proporción del PIB gastado en sanidad. Podemos
concluir así que el sistema sanitario de Estados Unidos es caro e ineficiente.

2.Oferta y demanda
La cantidad demanda (Q) es la cantidad de un bien que los compradores están
dispuestos a comprar.
La ley de la demanda establece que la cantidad demanda de un bien disminuye cuando
su precio sube, si todo lo demás permanece constante. (Y viceversa)
• A pesar de que los precios del café eran mucho más altos en 2009 que en 2002,
el consume de café en el mundo fue mucho mayor en 2009. ¿Cómo encaja este
hecho con la ley de la demanda?
• Entre 2002 y 2009 la población aumentó y creció la popularidad del café. Esto
produjo que aumentara la cantidad demanda a cada precio.
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Cambios en la demanda
Los otros factores que afectan a la cantidad demandada desplazan la curva de demanda
Cuando hablamos de un cambio de demanda nos referimos a:
• Un desplazamiento de la curva de demanda, hacia la izquierda o hacia la
derecha.
• Causado por un cambio de un factor distinto al precio.
Ejemplo: un aumento de la demanda se refiere a un desplazamiento
de la curva hacia la derecha: a cada precio, los consumidores
demandan una cantidad mayor que antes.

5 factores principales que desplazan la curva de demanda de un bien

1. La renta (los ingresos) de los consumidores

2. Precio de bienes relacionados
3. Gustos o preferencias
4. Expectativas
5. Nº de consumidores

Factores que desplazan la curva de demanda

1.Cambios en la renta de los consumidores
• Cuando aumentan los ingresos, aumenta la demanda de la mayoría de los bienes.
A estos bienes se les llama bienes normales.
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• Pero también hay bienes inferiores que se caracterizan porque disminuye su

demanda al aumentar los ingresos. Ejs: billetes de autobús; restaurantes de
comida rápida

2.Cambios en los Precios de Bienes Relacionados

•Dos bienes son sustitutivos cuando la subida del precio de un bien aumenta la demanda
de otro. Suelen ser bienes que cumplen la misma función. Ejs: té y café; autobuses y
trenes.
•Dos bienes son complementarios cuando la subida del precio de un bien disminuye la
demanda de otro. Son bienes que generalmente se consumen juntos. Ejs: café y galletas;
ordenadores y software; coches y gasoline.

3.Cambios en los Gustos o Preferencias

•Aquí consideramos las modas, campañas, etc que provocan cambios en la demanda.

4.Cambios en las Expectativas

•La expectativa de una subida futura de precios aumenta la demanda actual
•La expectativa de una mayor renta futura también hace que aumente el consumo actual.

5.Cambios en el Nº de Consumidores
•La curva de demanda del mercado es simplemente la suma de las demandas
individuales.
•Los cambios se pueden deber a cambios demográficos o a cambios en tratados de
comercio internacional.
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2.2. La curva de oferta

•La Cantidad ofertada es la cantidad de un bien que los vendedores están dispuestos a
vender.
•La ley de la oferta establece que la cantidad ofertada de un bien aumenta cuando el
precio de dicho bien aumenta.

Cambios en la oferta
Los otros factores que afectan a la cantidad ofertada desplazan la curva de oferta
Cuando hablamos de un cambio de oferta nos referimos a:
Un desplazamiento de la curva de oferta, hacia la izquierda o hacia la derecha. Causado
por un cambio de un factor distinto al precio.
Ejemplo: un aumento de la oferta se refiere a un desplazamiento de la curva hacia la
derecha: a cada precio, los vendedores ofrecen una cantidad mayor que antes.

4. factores principales que desplazan la curva de oferta de un bien

1.Precios de los insumos (inputs)
2.Tecnología
3.Expectativas
4.Nº de productores

1.Cambios en los precios de los inputs

•Un aumento del precio de los inputs da lugar a que la producción del bien final sea más
costosa.
•En consecuencia los productores querrán ofrecer menos cantidad del bien a cada precio
y la curva de oferta se desplazará hacia la izquierda
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2.Cambios en la tecnología
Cuando se dispone de una major tecnología que reduce los costes de producción, la
oferta aumenta.

3.Cambios en las Expectativas

Un aumento del precio futuro esperado de un bien reduce la oferta presente,
desplazando la curva de oferta hacia la izquierda.
Esto se pude hacer por ejemplo almacenando. Ej: almacenar gas natural en verano.

4.Cambios en el Nº de Productores
La curva de oferta del mercado es simplemente la suma de las ofertas individuales.
Los cambios se pueden deber a finalización de periodos de patentes, a cambios en
tratados de comercio internacional, etc.

El equilibrio de mercado
Una vez que conocemos la oferta y la demanda de un bien, los combinamos para ver
cómo determinan el precio y la cantidad vendida de un bien en el mercado
Un mercado está en equilibrio cuando el precio alcanza un nivel tal que la cantidad
demandada y ofertada son iguales.
A este precio se le denomina precio de equilibrio

A la cantidad vendida y comprada se le denomina cantidad de equilibrio

Cambios en el equilibrio
Diversos eventos o factores modifican el equilibrio de mercado. Para ver cómo,
seguiremos tres pasos:
1) Determinar si desplaza la curva de oferta o de demanda (o las dos).
2) Determinar en qué dirección
3) Usar una gráfica de O-D para ver cómo dicho desplazamiento afecta al precio
y la cantidad de equilibrio.

A) Desplazamiento de la curva de demanda

Ejemplo: ¿Cómo afecta un verano caluroso al equilibrio de mercado de los helados?
• Aumenta la demanda de helados, desplazando la curva de demanda hacia la
derecha
• Este desplazamiento provoca un movimiento hacia arriba a lo largo de la curva
de oferta, lo que conlleva un aumento tanto de la cantidad como del precio de
equilibrio.
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En general: un aumento en la demanda de un bien provoca un aumento tanto del precio

como de la cantidad de equilibrio.

B) Desplazamiento de la curva de oferta

¿Cómo afecta un aumento del precio del azucar al equilibrio de mercado de los helados?
• Disminuye la oferta de helados, desplazando la curva de oferta hacia la izquierda
• Este desplazamiento provoca un movimiento hacia arriba a lo largo de la curva
de demanda, lo que conlleva un aumento del precio y una disminución de la
cantidad de equilibrio.

En general: un aumento de la oferta de un bien provoca una disminución del precio y un

aumento de la cantidad de equilibrio.
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C) Desplazamiento simultáneo de oferta y demanda

Ejemplo: ¿Cómo varía el equilibrio ante un aumento tanto de la demanda como de la

oferta?

La cantidad de equilibrio aumentará mucho, pero la variación del precio será en

principio ambigua. Dependerá de cuál de las dos variaciones sea más grande.
Cambios en el equilibrio
1.Se aprueba una ley que provee un seguro de salud a todos los ciudadanos
¿Cómo afectará al mercado de asistencia sanitaria?
2.Se aprueba una ley que obliga a los hospitales a contratar solo enfermeras con
el título de grado.
3.Se produce un avance notable en la cirugía de miopía que reduce mucho su
coste. ¿Cómo afectará al mercado de gafas?

2. Funciones y curvas

Funciones lineales
Y=a + bx
- Y es la variable dependiente
- X es la variable independiente
La recta corta al eje Y en a (x=0) y al eje X en -a/b (y=0)
B es la pendiente de la función: cantidad que varía la variable Y cuando la variable X es

Curvas de demanda:
- Qd= f (Ps, Po, Y, Z)
Por ejemplo, la cantidad de espaguetis demanda es una función del precio de los
espaguetis Ps, del precio de otros bienes relacionados Po, los ingresos Y, y las
preferencias Z. Pero la demanda real de espaguetis puede no ser lineal: Qd= (5Ps^ (-2),
Po^0.5, Y^0,8, Z^0,01)

Funciones de demanda teóricas

La teoría económica solo establece una serie de características de la función de
demanda de un bien: tiene pendiente negativa respecto a su propio precio, se desplaza
hacia la derecha (izquierda) cuando sube el precio de un bien sustitutivo y
desplazándose hacia la izquierda cuando sube el precio de un bien complementario
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Mas allá de estas características, la función de demanda puede tener distintas formas

Elasticidades

La elasticidad
La cantidad demandada de un bien sube si baja su precio, si suben los ingresos de los
consumidores…Y lo mismo con la cantidad ofertada, pero, ¿cuánto exactamente?
La elasticidad es una medida de cuanto responden los compradores y vendedores a
cambios en las condiciones de mercado. Matemáticamente, es el cambio porcentual en
la variable dependiente provocado por un cambio en la variable independiente

La elasticidad precio de la demanda (epd)

La elasticidad de la demanda EPD mide el cambio porcentual de la cantidad demandada
producido por un cambio de un 1% del precio
EPD = (AQ/AP) *P1/Q1

EJEMPLO
Si el precio de una vacuna sube de 20 a 21, observamos que la cantidad demandada baja
de 10 a 9,9 millones de vacunas, ¿Cuál es la EPD?
EPD= ((21-20) /20) / ((9,9-10)9,9) = (1/-0,1) *(20/10) = - 0.2
Q1= cantidad inicial; P1= precio inicial
Al ser un EPD negativo significa que por cada 1% que sube el precio de la vacuna la
cantidad demandada baja un 0,2%

LA EPD
Por comodidad, es común omitir el signo negativo, dando por supuesto que, en la curva
de demanda, el precio y la cantidad se mueven en sentidos opuestos.
Podemos decir entonces que la EPD del ejemplo es 0,2
Tres posibilidades:
- EPD>1 demanda elástica, demanda muy sensible al precio (precio del cine
aumenta, la gente prefiere ver Netflix), grandes cambios en la demanda
- EPD=1 demanda con elasticidad unitaria (medicamentos, aunque aumente el
precio debemos seguir comprándolos)
- EPD<1 demanda inelástica, la demanda es poco sensible al precio. La variación de
demanda es poca ya que la demanda no va a cambiar mucho ya que se trata de
bienes necesarios

La variedad de curvas de demanda

Como la EPD mide cuanto responde a la cantidad demandada al precio y esta
relacionada con la pendiente de la curva de demanda.
Los tres factores determinantes de le EPD:
1. Disponibilidad de bienes sustitutivos cercanos. El EPD será mayor si existen
otros bienes que los consumidores consideran similares
2. Un bien de primera necesidad o de lujo: estos tienen elasticidad más baja
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3. Horizonte temporal, el EPD es más elevado cuanto mayor es el tiempo del que
disponen los consumidores para adaptarse, EPD a largo plazo es mayor que a
corto
Cuando la demanda de un bien es inelástica (EPD<1), un aumento del precio conlleva a
una disminución de la cantidad proporcionalmente menor (la diferencia de cantidad no
baja tanto como la diferencia de precio, ya que es un bien necesario). Por lo tanto, el
gasto de los consumidores o el ingreso de los productores aumenta. Se dice que el
efecto precio predomina sobre el efecto cantidad (mayor precio, pero menor demanda)

Cuando la demanda de un bien es elástica, un aumento del precio conlleva a una

disminución de la cantidad proporcionalmente mayor (la cantidad baja mucho más en
proporción). Por lo tanto, los gastos de los compradores disminuyen (ya que es
sustituible), el efecto cantidad predomina sobre el efecto precio.

Otra aplicación: efectos de los impuestos sobre el consumo

Si la demanda es inelástica, no tendrán mucho efecto sobre el consumo y se recaudará
mucho
Si la demanda es elástica, caerá mucho el consumo y se recaudará poco

Elasticidad renta de la demanda (ERD)

ERD =%AQD/%AY=(Q2-Q) /Q/(Y2-Y) /Y= (AQ/AY) *(Y/Q)

Será positiva para los bienes normales (aumenta la renta, baja su demanda, por ejemplo,
comer en restaurantes) y negativa para los bienes inferiores (mayor renta, menor
demanda de bienes inferiores (comer comida rápida), la gente sube de ‘calidad’ y
empieza a demandar bienes superiores)
ERD>1 bien de lujo, al aumentar los ingresos, aumenta la proporción del gasto total
dedicado al bien (más ingresos equivale a más demanda de este lujo)
0<ERD<1 bien de necesidad, al disminuir los ingresos, aumenta a proporción del gasto
total destinado al bien (aunque bajen los ingresos la variación de la demanda no es
mucha puesto que es un bien de necesidad)
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ELASTICIDAD PRECIO DE LA OFERTA (EPO)

La elasticidad de la oferta mide como varia la cantidad ofertada por los productores en
respuesta a los cambios de precio

Ejemplo de dar más clases si me suben el precio por hora (elástica) o demandar más
tickets para ir a un concierto (inelástica ya que, aunque aumentemos el precio van a
seguir habiendo el mismo número de entradas)

Factores determinantes de la EPO

1. Flexibilidad para cambiar la cantidad del bien producido
- Productos agrícolas son inelásticos (no pueden ser producidos por máquinas,
lleva su tiempo)
- Productos manufacturados son elásticos (fábricas son sustituibles, hay muchas
fábricas que pueden fabricar muchas cantidades de ese bien)
2. Horizonte temporal
La oferta es más elástica en el largo plazo, ya que las empresas pueden comprar
maquinaria o nuevas instalaciones, y pueden entrar más empresas

La economía del Bienestar y el Equilibrio de Mercado

La economía del bienestar estudia la forma de organizar la economía de modo que
resulte socialmente deseable. Lo que sucede es que un individuo puede perjudicar a
otro actuando de manera individual. Un ejemplo es la contaminación, lo que llamamos
externalidades, que se producen cuando las acciones de un agente económico afectan a
las decisiones de otro.
La economía de bienestar es el estudio de como la asignación afecta al bienestar
económico
Los compradores y los productores se benefician de participar en el mercado, ya que los
intercambios son voluntarios. La economía del bienestar mide sus ganancias
El equilibrio de mercado refleja la manera en que los mercados asignan recursos
escasos. ¿Es eficiente esta asignación? Dicho de otra manera, ¿el equilibrio y la
cantidad de equilibrio maximizan el bienestar o la riqueza de los compradores y
vendedores?

El excedente del consumidor (EC)

El excedente del consumidor EC mide el beneficio que obtienen los compradores por
participar en un mercado
EC es igual a la disposición a pagar de los compradores la cantidad que realmente pagan
Se calcula gráficamente como el área por debajo de la curva de demanda y por encima
del precio (diríamos que es la diferencia de dinero que hubiéramos pagado de lo que nos
ha costado, por eso es por encima del precio, ya que alguien cuyo precio está por debajo
su excedente diríamos que es ‘negativo’ o cero)
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El excedente del productor (EP)

El excedente del productor mide el beneficio que obtienen los productores por participar
en un mercado (es decir la diferencia del precio al que ellos lo venden y al que se lo han
comprado a las maquinarias/productores de materiales)
La cantidad que perciben los productores que los costes de producción son lo mismo
Se puede calcular gráficamente como el área por encima de la curva de oferta y por
debajo del precio

La eficiencia de los mercados

- ¿La asignación de recursos determinada por los mercados libres maximiza el
bienestar de la sociedad?
- Lo primero debemos saber es cómo medir el bienestar de una sociedad
- Una posible medida es la suma de los excedentes del productor y del
consumidor, que llamamos excedente total ET
- ET=EC+EP= (valor compradores - cantidad pagada) + (cantidad percibida -
coste productores) =valor para compradores-coste para productores
- Diremos que la asignación de recursos es eficiente si maximiza el ET (cuesta
poco producirlo y los compradores están dispuestos a ofrecer grandes sumas de
dinero)

Primer teorema del bienestar

Los mercados libres producen (bajo ciertos supuestos) la cantidad de bienes que
maximiza el excedente total

La eficiencia de los mercados

La política de no intervención publica en los mercados es lo que se denomina
liberalismo económico o mediante la expresión francesa de laissez faire
No obstante, para concluir que los mercados son eficientes hemos partido
(implícitamente) de 3 supuestos clave, que pueden no cumplirse en la realidad:
1. Los mercados son perfectamente competitivos
2. Los costes y las ganancias solo afectan a los participantes en el mercado
3. Los consumidores tienen información perfecta sobre los bienes
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La (in)eficiencia o los fallos de mercado

1.El poder de mercado la competencia imperfecta

Cuando unos pocos compradores o consumidores tienen una elevada cuota de mercado.
Es decir, cuando algunos productores o consumidores pueden influir sobre los precios.
Tendremos monopolios, oligopolios, monopsonios u oligopsonios
Esto puede suponer que elijan un precio y una cantidad alejadas del equilibrio de
mercado
Monopolio: tipo de mercado en el que se le asigna a una persona o grupo de personas el
poder total de la distribución/fabricación o venta de un producto o servicios
determinados. En un monopolio no existen otras personas que puedan explotar ese bien
o servicio, es decir, no existe competencia (ej: antes solo existía telefónica, Windows…)

Oligopolio: existen competidores que, aunque escasos, pueden controlar la oferta del
mercado. De este modo tienen poder suficiente para controlar los precios de mercado y
la misma producción. Los oligopolios pueden producirse en bienes diferenciados u
homogéneos. (ej: empresas de telecomunicaciones actualmente, hay pocas…)
Los cárteles son en principio oligopolios, pero luego se convierten en monopolios

Monopsonio: tipo de mercado en el que solamente hay un comprador por lo que es el

demandante el que determina el precio del producto

Oligopsonio: tipo de mercado en el que los demandantes son un grupo reducido que
tiene el poder sobre los precios, lo que supone una desventaja para los productores ya
que no reciben un precio razonable de los productos que elaboran (los pocos
demandantes que hay piden precios de venta bajos). Ejemplos: las empresas de coches
cuando compran piezas para los vehículos (pedales), pantallas gigantes (solo lo compran
los cines y pocos sitios más) …

Ej: El monopolista ante una demanda pública

El monopolista subirá el precio por encima del equilibrio si se enfrenta a una demanda
inelástica, menos demanda, se desplaza por la curva de demanda a la izquierda, reduce
el consumo de ese bien, haciendo así que el modelo de equilibrio ya no valga
Políticas públicas: evitar monopolios o regular su precio

2.Externalidades
Se producen cuando la compra
venta en el mercado afecta a
terceros, además de a los
compradores y vendedores
Cuando afecta positivamente a
terceros, tenemos una
externalidad positiva, por
ejemplo: las vacunaciones,
restauración de fachadas (más
compradores) …
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Cuando afecta negativamente a terceros, tenemos una externalidad negativa, por

ejemplo: contaminación (en el agua para los animales), discotecas (ruido para los
vecinos) …

Para darse ese bienestar social

se debería llegar al segundo punto de equilibrio, pero el mercado no lo hace, por lo que
no se llega al bienestar.

La cantidad producida será ineficiente. En externalidades negativas, el libre mercado

producirá una cantidad mayor que la socialmente deseable (la que es adecuada para los
consumidores). En externalidades positivas, el libre mercado producirá una cantidad
menor que la socialmente deseable.
Políticas públicas: subvencionar externalidades positivas e imponer impuestos sobre
externalidades negativas

3.Información asimétrica
Muchas veces los consumidores no conocen muchas cualidades de los productos que
compran, pudiendo así infravalorarlos o sobrevalorarlos. En este aso la curva de
demanda no mide adecuadamente el valor del bien. Por ejemplo, si compramos unos
cereales que pensamos que son saludables y cuestan mucho y luego no son tan buenos
los estábamos sobrevalorándolos, por lo que su precio debería ser menor que el del
mercado.
Las políticas públicas hacen extensas normas de etiquetado y sobre estándares de
producción o mediante inspecciones
La idea general es que cuando los mercados fallan las políticas públicas pueden
aumentar la eficiencia económica

TIPOS DE MERCADO
Para comprender el funcionamiento de los mercados los economistas han elaborado
cuatro modelos básicos: competencia perfecta, monopolio, oligopolio y competencia
monopolista
Este sistema de clasificación se basa en dos variables
- Numero de productores: uno, pocos o muchos
- Si los bienes son idénticos o están diferenciados
Los bienes diferenciados son distintos, pero son considerados por los consumidores
como sustitutivos
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¿Por qué hay monopolios y oligopolios?

La existencia de beneficios en un sector promoverá la entrada de nuevas empresas,
aumentando la oferta y disminuyendo los precios, pero esto no ocurre en los
monopolios y oligopolios debido a que hay barreras de entrada
- Economías de escala
- Superioridad tecnológica (externalidad de red)
- Barreras legales (patentes y derechos de autor)

Economías de escala (ventajas de una empresa debido a su expansión) se producen

cuando los costes fijos son elevados respecto a los costes variables de tal forma que el
CTMe (coste total medio o unitario) disminuye a medida que aumenta la producción.
En este caso, las empresas existentes tienden a aumentar su tamaño, y las más pequeñas
no pueden competir.
Normalmente provocan oligopolios como supermercados, telefonía, líneas aéreas,
coches…
En casos extremos provocan monopolios naturales: una sola empresa es capaz de
satisfacer toda la demanda del mercado con un coste total menor (con un CTMe
decreciente). Los casos típicos son bienes que requieren una gran infraestructura: agua,
metro, tren, gas natural, carretera, aeropuertos, puertos…

SUPERIORIDAD TECNOLÓGICA O EXTERNALIDADES DE RED

Algunas empresas han logrado alcanzar tal nivel de superioridad tecnológica que impide
entrar a otras. Por ejemplo, Google, Intel…
Otras han logrado generar externalidad de red, es decir, el valor del producto aumenta a
medida que aumenta el número de personas lo usan, como es el caso de WhatsApp o
Microsoft
Se trata de cuasi monopolios y oligopolios

BARRERAS LEGALES: PATENTES

Las patentes otorgan al inventor de un producto el derecho exclusivo a venderlo (el
monopolio) durante normalmente unos 20 años.
También están los derechos de autor, que permiten a los creadores literarios o artísticos
beneficiarse exclusivamente de su trabajo o normalmente de por vida (o incluso hasta
70 años después)
Se justifican para incentivar la invención de productos que requieren de una elevada
inversión y que luego son fácilmente copiables
Ejemplos en el sector sanitario:
- Monopolios: patentes farmacéuticas y hospitales en ciudades pequeñas (no
pueden comprar la patente)
- Oligopolios: industria farmacéutica y uno pocos hospitales en ciudades
medianas

Políticas públicas frente a monopolios

Dependen de si la industria es o no un monopolio natural, en el que las economías de
escalas aseguran que un solo productor grande tiene menor costes medios para satisfacer
la demanda
Si la industria no es un monopolio natural, la mejor política es prevenir que se produzca
o romperlo si ya existe. Por ejemplo: Stanford Oil controlaba casi toda la totalidad de
refino de EEUU, hasta que finalmente en 1911 un tribunal ordenó su ruptura en varias
empresas más pequeñas
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políticas públicas frente a monopolios naturales

Si se rompen aumentarán los costes totales medio, lo cual podrá suponer un aumento del
precio
De cara a reducir los precios y la ineficiencia que provocan, hay dos soluciones
posibles:
1. Propiedad Pública: el Estado puede establecer precios basándose en los criterios de
eficiencia o de beneficio social, en vez de la maximización de los beneficios.
Problemas: politización y menor incentivo para reducir costes u ofrecer mayor
calidad
2. Regulación: el gobierno puede establecer precios máximos, de tal forma que el
precio disminuya hasta el equilibrio de mercado competitivo: gas natural, alquiler
de fibra, alquiler de líneas eléctricas… Problemas: no se sabe cuál es el precio en
el mercado competitivo y hay una necesidad de elevado control de otros
característicos

POLÍTICAS PÚBLICAS FRENTE A OLIGOPOLIOS

- Prohibir pactos (de precios, cantidades o regiones) entre empresas
- Prohibir fusiones que acaparen excesiva cuota de mercado
- Promover competencia, por ejemplo, la obligación y precios máximos de
alquiler de fibra y de red eléctrica
- Regulación: control de calidad, derechos de los usuarios…

Ejercicio 1:
La demanda de libros es: Qd =120-P
El suministro de libros es: Qs = 5P
1.¿Cuál es el precio de equilibrio de los libros?
Qd = Qs; P=20, la cantidad de equilibrio será 100
2.¿Si el precio es igual a 15 hay excedente o escasez? Habrá 15 libros (5*3) Qs, y la
demanda de libros será de 120-15= 105, por lo que se demanda más de lo que se compra
entonces habrá excedente

Ejercicio 2:
El departamento de agricultura está interesado en analizar el mercado interno de maíz.
Los economistas de personal estiman las siguientes ecuaciones para las curvas de
demanda y oferta.
Qd= 1600-125P
Qs= 440+165P
Las cantidades se miden en millones de busheles, los precios se miden en dólares por
busheles.
¿Cuál es el precio y la cantidad de equilibrio que prevalecerán en un mercado
completamente libre? El precio de equilibrio será de 4 y la cantidad de equilibrio será
1100
El gobierno establece un precio de soporte de 4,5 busheles, esto provoca un impacto en
el mercado ¿qué cantidad de maíz el gobierno se verá obligado a comprar o vender?
El gobierno establece una Qd de 1037,5 y un Qs= 1182,5, por lo que (Qs antes 1104)
Habrá menos cantidad demandada (62.5) y la cantidad ofertada ha aumentado (78.5)
Por lo que si la demanda es menor entonces el gobierno tendrá que comprar el
excedente de la demanda (1182,5 – 1037,5 = 145)
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Producción y costes

La teoría de la empresa
El típico productor o empresa debe tomar decisiones sobre el nivel de producción,
precios, métodos productivos y niveles de publicidad. La teoría de la empresa elabora
un marco para comprender estas decisiones
El supuesto clave del modelo es que las empresas tratan de maximizar beneficios, es
decir aumentar ingresos y reducir costes B =IT-CT

TECNOLOGíA DE PROdUCCIóN
Función de producción: proceso de combinar los factores de producción para conseguir
un producto
Las categorías de los factores de producción
- Trabajo
- Materias primas
- Capital
La función de producción
Muestra la producción máxima que se puede obtener con la tecnología a partir de todas
las posibles combinaciones de inputs (trabajo, materiales y maquinaria)
Desde el lado de la oferta, la teoría de la empresa explica:
- Cómo una empresa toma decisiones de producción minimizando los costes
- Como estos varían en la producción
- Los problemas sobre las reglamentaciones en las empresas
- Las características de la oferta en el mercado
Empezamos viendo el caso más sencillo en el que solo hay un input: trabajo

Producción total y producción marginal del trabajo

Ley de retornos decrecientes: a partir de un cierto nivel la producción marginal de un
input empezará a disminuir según se añade más input al proceso de producción.
Ejemplo: pintores

Una función de

produccion con dos variables: la función Cobb-Douglas

𝑄 = 𝐿𝛼 𝑘𝛽
Ej:
𝑄 = 𝐿0.8 𝑘 0.2
Un aumento del 10% de L supondrá un aumento del 8% de Q
- MP= producción marginal = AQ/AL
- AP= producción media = Q/L
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- K = capital

K= 5
1 trabajador: (L=1), Q1=1*5^0,2, MP1= 5^0,2/1
2 trabajadores: (L=2); Q2= 2^0,8*5^0.2, MP2= (Q2-Q1) / (L2-L1) = (2^0,8*5^0,2) –
(5^0,2) / (2-1)
Indica el máximo nivel de producción que puede obtener una empresa con cada
combinación específica de factores aplicados al estado de una tecnología dada
Muestra lo que es técnicamente viable cuando la empresa produce eficientemente

Las isocuantas
- Para cualquier nivel de capital, K, la producción aumenta a medida que se
incrementa la cantidad de L
- Para cualquier nivel de trabajo, L (labour) la producción aumenta a medida que
se incrementa la cantidad de K
- Varias combinaciones de factores producen el mismo nivel de producción
Isocuantas: curva que muestra todas las combinaciones posibles de factores que generan
el mismo nivel de producción
K: capital que genera una empresa
Flexibilidad de los factores
- Muestran como se pueden usar distintas combinaciones de factores para producir
el mismo nivel de producción
- Esta información permite al productor responder con eficacia a los cambios en los
mercados de factores
El corto plazo frente al largo plazo
- Periodo de tiempo en el que no es posible alterar uno o varios factores de
producción
- Dichos factores se denominan factores fijos
Largo plazo:
- Periodo de tiempo necesario para que todos los factores de producción sean
variables

Curvas isocuantas
Cada curva representa las distintas combinaciones de factores necesarias para producir
una cierta cantidad. Por ejemplo 10 unidades
La pendiente de la isocuanta indica cuanto capital puede ahorrarse por cada trabajador
adicional y se denomina ‘tasa marginal de sustitución técnica de trabajo por cápita’.
Vemos que es decreciente: para poder reducir una cantidad de capital, cada vez hará
falta más trabajadores
Cápita: dinero que se va a invertir en los medios de producción (materiales,
máquinas…) además del dinero que tiene la empresa
Observaciones:
1. Más trabajadores, la producción aumenta y luego decrece
2. Producto medio total o nivel de producción por unidad de trabajo aumenta y
luego decrece
Producto medio= producción total/cantidad de trabajo
3. El producto marginal del trabajo o producto adicional de la cantidad de trabajo
aumenta muy rápido, luego decrece y finalmente se vuelve negativo
Producto marginal=variación de la producción total/variación del trabajo
 19

Observaciones:
- Cuando PM=0, PT alcanza su máximo
- Cuando PM>PMe, PMe es creciente
- Cuando PM<PMe, PMe es decreciente (ambas decrecen ya que si el PM es menor
significa que la variación de producción es menor=decrece, lo que implica que el
PMe también lo haga)
- Cuando PM =PMe, PMe alcanza su máximo (a partir de ahora empezará a
disminuir)

Ley de los rendimientos marginales decrecientes

A medida que van añadiéndose cantidades iguales de un factor, acaba alcanzándose un
punto en el que los incrementos de la producción son cada vez menores, es decir, PM
disminuye
Cuando la cantidad de trabajo es pequeña PM aumenta por la especialización de las
tareas realizadas. En cambio si la cantidad de trabajo es grande, PM disminuye debido a
la falta de eficacia
Se puede aplicar a largo plazo para analizar las disyuntivas de dos tamaños de plantas
Se supone que la calidad de los factores variables es constante
Describe un PM decreciente, pero no necesariamente negativo
La ley de los rendimientos marginales decrecientes (RMD) se aplica a una tecnología de
producción dada (quizás si las tecnologías mejoran, la producción no baja)
La productividad del trabajo puede aumentar si mejora la tecnología, aunque el
rendimiento del trabajo es un proceso de producción decreciente

PRODUCtividad del trabajo y nivel de vida

El nivel del consumo puede incrementar solo si la productividad aumenta
La productividad está determinada por:
- El stock del capital
- Cambio tecnológico
- ¿Y L trabajo?
Tendencias en la productividad:
1. La productividad ha crecido a una tasa menor en Estados Unidos que en casi
todos los demás países
2. El crecimiento de la productividad en los países desarrollados ha ido
decreciendo

Explicaciones de la desaceleración del crecimiento de productividad

1. Una de las fuentes más importantes del crecimiento de la productividad es el
crecimiento del stock del capital
2. Tasa de crecimiento en Estados Unidos fueron más lentas que las de otros países
desarrollados durante las Segunda Guerra Mundial (tenía más poder y por
mucho que hiciera no había gran cambio, los países desarrollados en proporción
a su situación inicial mejoraban mucho más)
3. Comenzaron a agotarse los recursos naturales
4. Las reglamentaciones relativas al medio ambiente

La produccion con dos factores variables

- Existe una relación entre la producción y la productividad
- A largo plazo K y L son variables
 20

- Las isocuantas analizan y comparan todas las combinaciones de K, L y producción

La producción con dos factores variables

Relación marginal de sustitución decreciente
Interpretación del modelo de la isocuanta
1. Supongamos que el capital es 3 y el trabajo aumenta de 0 a 1 a 2 y a 3
El nivel de producción aumenta en una relación decreciente (55,20,15), mostrando que
el trabajo tiene rendimiento decreciente tanto a largo plazo como a corto
plazo
2. Supongamos que el trabajo es 3 y el capital aumenta de 0 a 1 a 2 y a 3
El nivel de producción también aumenta de forma decrecientes, debido a los
rendimientos decrecientes del capital

La sustitución de los factores

La pendiente de cada isocuanta indica cómo pueden intercambiarse dos actoras sin
alterar el nivel de producción
La relación marginal de sustitución técnica es:
RMST= variación de la cantidad de capital/variación de la cantidad de trabajo
= - I AK/AL I
1. Cuando se incrementa el trabajo de 1 unidad a 5, la RMST desciende
2. Los rendimientos decrecientes implican isocuantas convexas
3. La RMST y la productividad marginal:
4. La variación de la producción a causa de una variación del trabajo es:

Función de producción de proporciones fijas

1. Es imposible sustituir un factor por otro. Cada nivel de producción requiere una
determinada cantidad de factor (por ejemplo: el trabajo y el martillo neumático, no
pueden estar dos trabajadores con un martillo)
2. Para aumentar la producción se requiere más trabajo y capital (una persona con
cinco martillos solo va a trabajar con uno, cinco personas con un martillo solo va a
trabajar una)

Función de producción de proporciones VARIABLES

Sustitutivos perfectos
1. La RMST es constante en todos los puntos de la isocuanta (ejemplo: peaje,
trabajador y cajero automático, si quito un capital (cajero), debo añadir un
trabajador)
2. Es posible obtener el mismo nivel de producción por medio de una combinación
equilibrada
3. Los productores agrícolas tienen que elegir entre un proceso más intensivo en
capital o la técnica de producción más intensa en trabajo
Si la RMST es menor que 1 el coste de trabajo debe ser inferior al del capital para que el
gerente sustituirá el trabajo por el capital
Si la mano de obra es cara entonces interesa tener más capital para así poder pagar a los
trabajadores
Si es más barato entonces el número de trabajadores sería mayor
 21

Los rendimientos de escala

Relación de la escala, volumen, de una empresa y la producción
Rendimientos crecientes de escala, cuando la duplicación de los factores aumenta más
del doble la producción
- Mayor producción asociada a costes bajos (automóviles)
- Una empresa es más eficiente que otras (suministro eléctrico)
- Las isocuantas están cada vez unas más cercas de otras

Rendimientos constantes de escala, cuando una duplicación de los factores provoca una
duplicación de la producción
- La escala no afecta a la productividad
- Puede que una planta se reproduzca para producir el doble de la producción
- Las isocuantas son equidistantes
Rendimientos decrecientes de escala, cuando una duplicación de los factores provoca
un aumento de la producción tal que esta no lleva a duplicarse
- Disminuye la eficacia con escalas mayores
- Se reduce la capacidad empresarial
- Las isocuantas se alejan aún más
Ejemplo: industria de las alfombras, tiene grandes rendimientos de escala para grandes
inversiones, pero no pasa lo mismo a pequeñas inversiones
Pequeños fabricantes:
- Los pequeños aumentos de escala afectan poco o nada a la producción

RESUMEN
Una función de producción describe el nivel máximo de producción que puede obtener
una empresa con cada combinación especifica de factores
Una isocuanta es una curva que muestra la relación entre capital y trabajo. Las
isocuantas tienen pendiente negativa porque el producto marginal de todos los factores
es positivo
El producto medio del trabajo mide la productividad el trabajador medio, mientras que
el producto marginal mide la producción del ultimo trabajador añadido al proceso de
producción
La ley de los rendimientos decreciente marginales explica que el producto marginal de
un factor variable disminuya a medida que aumenta el trabajo y el capital es constante
 22

El nivel de vida puede alcanzar un país para sus ciudadanos está estrechamente
relacionado con el nivel de productividad el trabajo
En el análisis a largo plazo, tendemos a centrar la atención en la elección de la escala o
el volumen de operaciones de la empresa

Curvas de isocoste
Representa las combinaciones de inputs que se pueden obtener con un mismo coste

CT= sL+aK; K=CT/a-(s/a) L; S= salario/hora, a = alquiler maquinaria

Ej: s=50 € A= 20€ y queremos determinar todas las combinaciones de L y K que

cuestan 1000€. La ecuación de esta curva (o mejor dicho recta) de isocoste es: 1000€ =
50L +20K= 50-2,5L

En la gráfica siguiente se muestran las rectas de isocoste para CT= 1000 y para CT=686

OBJETIVO: minimización de costes o maximización de producción

Para producir 10 unidades, la empresa minimizará al coste produciendo en la recta de

isocoste más baja posible: en A

Si ahora resulta que la empresa dispone de un presupuesto de 686€ y desee maximizar

la producción, esto se producirá también en A

Variando los niveles de producción y encontrando las rectas de isocoste tangenciales,

obtendremos el coste mínimo de producción a cada nivel: la senda de expansión

Donde se corta la isocuanta y la función de producción (tangencial) será su

productividad óptima
 23

3.la demanda de la asistencia sanitaria

La curva de demanda
¿El precio de la asistencia sanitaria tiene algún efecto sobre la demanda sanitaria? ¿Es
insensible al precio? ¿Es perfectamente inelástica?
Muchas personas piensan que el precio no afecta a la demanda de cuidados sanitarios.
La demanda se basa en la necesidad y dejan todo en mano de los médicos, a los cuales
no les importa el precio que tengan que pagar sus clientes.

1.Ingresos o renta
Si aumentan los ingresos y aumenta la demanda de asistencia sanitaria se trata de un
bien normal
Si aumenta proporcionalmente más la demanda que los ingresos se trata de un bien de
lujo o de necesidad
Elasticidad renta de la demanda

2.Cambios en los precios de bienes relacionados

- Sustitutivos: no sube el precio y el otro aumenta la demanda (urgencias y médicos
de familia)
- Complementarios: sube el precio de uno y baja la demanda del otro (servicio
diagnóstico y médico de familia)

3.Cambios en los gustos o preferencias

Se considera el estado de salud del consumidor
Peor estado de salud equivale a una mayor demanda y mas inelasticidad. Este es el
principal factor que afecta la demanda

4.cambios en las expectativas

- Expectativa de una subida futura de precios aumenta la demanda actual (seguros,
subidas de tasas de copago)
- Cuando la edad aumenta la demanda de seguros médicos incrementa

5.Cambios en el numero o tipo de consumidores

- Demanda de mercado es igual al sumatorio de las demandas individuales
- También puede ser por cambios demográficos: menores de 5 años y personas
mayores demandan más asistencia médica

6.otro factor
Tasa de copago: pagas cierto porcentaje y en caso de un accidente la aseguradora paga
el porcentaje restante
Franquicia: parecido al copago solo que en este caso tú pagas una cantidad y si se
sobrepasa la aseguradora paga lo restante
A mayor aseguramiento menor copago

Conclusiones: el seguro nota la demanda hacia afuera, por lo que se vuelve más
insensible y aumenta su demanda
 24

Si r=0 tenemos una demanda perfectamente inelástica

los efectos del seguro sobre el mercado

Los gastos totales aumentan desde PoVo hasta P1V1
Muchos economistas piensan que los seguros médicos son una de las causas que han
provocado el aumento del gasto sanitario. Nótese que cuanto menor sea la tasa de
copago, mayor será el gasto total

El coste del tiempo

Dado el coste de oportunidad del tiempo, enfocarse solo en los precios monetarios de
los servicios de salud supone ignorar una parte sustancial de los costes económicos
Cuanto mayores sean los costes de tiempo respecto al coste total, más se
desplazará la demanda hacia la izquierda. Esto sucederá sobre todo en servicios de bajo
precio, en servicios con bajas tasas de copago y en pacientes con altos costes de
oportunidad en tiempo (las personas más adineradas normalmente). Ej: con seguros sin
copago el tiempo se vuelve un factor clave de la demanda Implicación política. Si
queremos aumentar las visitas médicas tendremos que acerar los servicios a los
consumidores, y viceversa (unas largas colas pueden frenar notablemente las visitas en
sistemas con seguros sin copago)

2.Estimaciones empíricas de las elasticidades de la demanda

Se usan modelos de regresión múltiple de estilo:
D=f {P, r, t, Px, Y, ES, EDAD, EDU(cación)…}
D puede ser el gasto sanitario total anual, número de visitas al año, etc…
P es precio por visita, r es la tasa de copago, t es una valoración económica del tiempo,
Po es el precio de otros bienes relacionados, Y es una medida de los ingresos. ES es una
medida del estado de salud.

elasticidad precio de la demanda de asistencia sanitaria

Elasticidad en general entre -0.1 y -0.2
1. Aunque se piense que el precio no afecta a la demanda de cuidados sanitarios, en
realidad las personas demandan menos cuidados médicos si son mas caros para su
bolsillo
2. La demanda es muy inelástica. Si el precio sube por ejemplo un 100%, tendremos
una reducción de rentas entre el 10% y el 20%. Esto significa que es un bien de
primera necesidad y hay pocos sustitutos

Elasticidad precio de proveedores especificos

Si bien hay pocos sustitutos de cuidados médicos, pero hay sustitutos (o competencia)
para un médico en concreto. Por lo tanto, la demanda de un médico concreto es elástica
(pero alejado de la competencia perfecta donde la EPD= infinito). Vemos que, en el
caso de los hospitales, la elasticidad es mucho menor, lo que sugiere que tienen un
poder de mercado considerable

elasticidad renta de varios estudios

Tenemos una elasticidad renta positiva (bien normal), pero mucho menor que 1 (bien de
primera necesidad). Por lo tanto, al aumentar los ingresos aumenta el consumo de
 25

asistencia sanitaria, pero disminuye la proporción de gasto destinado a asistencia

sanitaria.

Elasticidad renta a nivel del pais

Los estudios comparativos de gasto agregado entre países muestran sin embargo
elasticidad renta ligeramente superiores a 1
¿Cómo puede ser que dentro de un país las elasticidades renta sean mayores que 1, pero
entre países sean mayores que 1?
Un factor suele ser el envejecimiento. A mayores niveles de renta tenemos mayores
esperanzas de vida, equivale a un aumento del peso de las personas mayores, mayor
demanda de servicios sanitarios
Otro factor: en presencia de una oferta pública universal y gratuita o semigratuita,

----------------------------------------

----------------------------------------

----------------------------------------

Características

Incertidumbre en la incidencia de la enfermedad del lado de la demanda: la demanda

por servicios de salud es por naturaleza irregular e imprevisible

Incertidumbre en la eficacia del tratamiento del lado de la oferta

La existencia bastante generalizada de seguros- la existencia de incertidumbre y riesgo

en el sector de la salud proporciona un papel importante a los seguros

Problemas de información asimétrica

1- El médico tiene más información sobre el estado de salud del paciente que el
mismo. Es difícil para el paciente evaluar la calidad del servicio prestado
2- El paciente tiene más información que la aseguradora sobre su estado de salud

Restricciones a la competencia.

El sector de la salud ha seguido muchas prácticas que registren la competencia

1. Licencias para los proveedores de los servicios de salud. Otras profesiones las
tienen, pero los requisitos aquí son mas estrictos y muchas veces dependientes
del estado
2. Médicos enfermeros farmacéuticos etc. Por ejemplo, un enfermero no puede
sustituir un médico o ejercer medicina privada. Arrow argumenta que es una
reacción natural a la información imperfecta y asimétrica en este mercado y que
este tipo de regulación es una forma de suplantar las carencias de información ya
que el consumidor tiene garantizado un nivel de calidad mínimo. Es una forma de
 26

restringir el nivel de incertidumbre por el lado de la oferta. Se trata de hecho de

limitaciones a la entrada que empiezan con la entrada de escuelas de medicina
3. Normas de ética profesional que evitan que los proveedores compitan entre ellos
en precios o publicidad
4. Regulación de calidad, por ejemplo, restringe las alternativas de calidad / precio
disponibles para el consumidor. Mismo argumento de Arrow (1963)
5. El papel de la necesidad y las externalidades. La salud también se distingue de
otros bienes y servicios porque los individuos se preocupan que los demás tengan
salud (en muchos países la salud es un derecho independientemente de la
capacidad de pago) o por razones altruistas o por la existencia de externalidades
positivas y/o negativas
a) Ej de Externalidades positivas: el beneficio de la vacuna es mayor que el
beneficio privado. Caso de intervención publica claro: ciertas vacunas
deben ser administradas por el estado
b) Negativa: administración de antibióticos especialmente en comunidades
cerradas puede llevar al desarrollo de bacterias resistentes a los
antibióticos
6. Intervención del gobierno (subsidios del gobierno, servicios públicos, la
preocupación con la equidad, regulación, investigación.)
7. Papel importante de las organizaciones sin fines de lucro

El seguro de salud

Muy pocos ciudadanos pagan realmente la asistencia médica que reciben, incluso en
países donde predomina la asistencia privada.

La demanda de seguros de salud nace de la incertidumbre sobre las necesidades futuras

de asistencia sanitaria y sobre todo del riesgo de grandes pérdidas económicas en caso
de enfermedad grave o duradera

Mediante el seguro, los consumidores pagan una cantidad fija y periódica a cambio de
unas prestaciones futuras sanitarias variables y normalmente impredecibles
El aseguramiento puede ser público o privado. Pero ambos tienen algunas características
en común

Efecto redistributivo del seguro de salud

En todo sistema de aseguramiento existe una transferencia de recurso de las personas

sanas a las enfermas

Todos los asegurados pagan, en principio, una misma prima en función del coste
medio esperado para todo el colectivo asegurado, sabiendo que una parte será la que
incurra en gastos de servicios sanitarios mientras que la otra parte casi no los utilizará
Como veremos, el sistema funciona porque, a priori, los asegurados desconocen si
formarán parte del primer grupo o del segundo
Este efecto redistributivo disminuye cuanto mayor sea el copago que debe afrontar el
asegurado por cada servicio utilizado
 27

La prima del seguro y el coste medio esperado

El aseguramiento equivale a una apuesta. La mayoría de los asegurados probablemente

utilizaran muy poco la asistencia médica (1), otros generaran ciertos gastos esporádico
(2), unos pocos necesitaran una asistencia costosa (3). Solo el tercer grupo recibe
realmente mucho más de lo que pago, saliendo beneficiado con el aseguramiento ¿Qué
ganan los otros? tranquilidad o disminución del riesgo
Ej:
- Probabilidad de pertenecer al grupo 1: 80% gasto anual medio = 10€
- Probabilidad de pertenecer al grupo 2: 15% gasto anual medio = 1000€
- Probabilidad de pertenecer al grupo 3: 5% gasto anual medio = 20.000€
Por lo que el gasto medio esperado será de 1158€
La prima equivalente es la cantidad que tendría que cobrar la aseguradora a cada
asegurado para compensar los gastos sanitarios

No obstante, necesitarán cobrar más para satisfacer los gastos administrativos, cubrir los
posibles riesgos de desviaciones sobre las revisiones, y obtener un beneficio razonable.
Supongamos que la prima será entonces de 1500€

Cuando las aseguradoras cobran más de la prima equivalente, el beneficio medio

esperado por los asegurados será negativo. Es decir, los asegurados en general pierden
dinero con el seguro (mayor dinero no destinado a atención sanitaria)

¿Por qué existen entonces los seguros? por la aversión al riesgo. La mayor parte de las
personas prefieren pagar 1.500€ por año de seguro que arriesgarse a perder 20.000€,
aunque la probabilidad de que esto ocurra sea baja

Los asegurados desconocen si formarán parte de uno u otro grupo

Sin embargo, esto no es del todo cierto. Si bien existe un componente azaroso común
para todos de caer enfermos, pueden existir grandes diferencias en la probabilidad de
necesitar asistencia sanitaria. Personas con enfermedades crónicas, con malos hábitos o
de avanzada edad saben que tienen mas probabilidades de pertenecer a tercer grupo que
al primero. Y viceversa.

Ej: probabilidad de estar en un grupo u otro de una persona joven y sana:

o 1: 94% 10
o 2: 5% 1000
o 3: 1% 20.000
o Media= 259.4€

Por lo que lo más probable es que no se asegure por la gran diferencia de dinero hasta
1500€

Se puede entonces producir el fenómeno de la selección adversa; que la tendencia

natural sea que buena parte de los más sanos no se asegura y la mayoría de los
asegurados tenga más probabilidad entonces de pertenecer a los grupos 2 y 3, ya que si
no el centro médico pierde ingresos.

Población se reduce un 20%, probabilidad del grupo 2: 75% y probabilidad del tercero
al 25%
 28

La prima equivalente ser de 5.750€, 0% del primer grupo

Subirá la prima hasta los 7000€.

La selección adversa es uno de los principales problemas generados por la existencia de

información asimétrica: los consumidores tienen más información sobre su salud que las
aseguradoras

Esto impide que las aseguradoras apliquen el precio adecuado para cada tipo de sujeto,
obligándolas a aplicar primas comunes, con lo que una parte importante de la población
mas sana no adquirirá el seguro médico. La consecuencia será un encarecimiento de la
prima debido a la selección adversa

Las aseguradas pueden hacer un proceso de ‘screening’ o de filtrado para inducirles a

revelar información de su estado de salud y poder ofrecerles así diferentes primas en
función de su probabilidad de necesitar asistencia sanitaria

La normativa legal suele proteger el derecho de la intimidad y a la confidencialidad del

historial médico personal, pero las aseguradoras pueden usar métodos que induzcan a
los consumidores a revelar esta información ‘voluntariamente’, ejemplos:

- Marcar una prima elevada y ofrecer fuertes descuentos a quienes importen

información de su salud
- Ofrecer distintos productos, por ejemplo: una prima de 2000€ por año que cubra
todos los gastos y otra de 1000€ pero con una elevada franquicia (ej: primeros
1500€/año no cubiertos) lo que esperen tener un gasto inferior a 1000€ optarán por
la segunda

Lo positivo del filtrado de clientes es que la aseguradora puede entonces ofrecer

diferentes primas en función de la probabilidad de gasto sanitario de cada cliente, con lo
que se evita la selección adversa y la prima media se reduce

Este sistema reduce notablemente la redistribución de recursos desde los sanos hacia los
enfermos, con lo que:

- Las personas más sanas ganan, pues pagarían primas más bajas
- Las personas más enfermas (mayores y enfermos crónicos) pierden, pues tendrán
que pagar primas muy altas. Muchas personas de este grupo pueden quedar fuera
del sistema de aseguramiento

Otra opción es ofrecer seguros a grupos de personas, la aseguradora puede entonces

estimar el coste medio esperado por asegurado para el tipo de población que conforma
el grupo. Se evita así la selección adversa

Esta práctica es muy frecuente en las aseguradoras privadas y se realiza

principalmente a través del aseguramiento de los trabajadores de una empresa (y sus
familias)

También es frecuente la existencia de un seguro social (público) universal

 29

Efectos del seguro sobre a demanda de asistencia sanitaria

Ya vimos que el seguro, al bajar el precio efectivo de los servicios sanitaros, rota la
curva de demanda hacia afuera, aumentando la demanda y haciéndola más inelástica (si
pagas menos, entonces una subida de precios no afectara tanto a la demanda actual)

Pero además existe el problema denominado ‘riesgo moral’, por el cual el ciudadano, al
estar asegurado, reduce su aversión en salud (se cuida menos), en forma de
comportamientos menos saludables, menos chequeos médicos, etc. En otras palabras: el
hecho de asegurare ante un determinado evento convierte al mismo en más probable.
Esto aumenta la demanda de asistencia médica

Efecto riesgo moral: al estar asegurados, vamos más al médico (la curva se desplaza a la
derecha = mayor demanda)

No obstante, hemos visto que en general la demanda de asistencia sanitaria es en

general muy inelástica, y a nivel particular, la demanda de algunos servicios puede ser
casi perfectamente inelástica (caso de servicios necesarios que no tienen sustitutivo. En
este caso los efectos del seguro y del copago sobre la demanda serán pequeños (tengan
seguro o paguen más, la demanda de AS será la misma)

Por lo tanto, de cara a reducir el consumo excesivo de asistencia sanitaria, lo óptimo

será elevar la tasa de copago en los servicios más elásticos (sustituibles):

- Servicios o fármacos menos esenciales para la salud

- Servicios o fármacos en los que existen sustitutivos aceptables

Por otro lado, las personas con menos ingresos tendrán una demanda más elástica, por
lo que aumentarles la tasa de copago disminuirá en mayor grado su demanda. El
problema aquí en el copago puede inducirles a reducir la demanda de servicios
sanitarios esenciales para la salud cuando sean caros (esto afecta gravemente y empeora
su salud). Ej: reducción de ingresos/ altas hospitalarios

Conclusión sobre los efectos del copago

1. El copago, puede reducir eficazmente la demanda excesiva de asistencia

sanitaria, siempre que se aplique a servicios y productos sanitarios menos
esenciales para la salud
2. Puede reducir notablemente el precio de las pólizas de los seguros de salud
privado (si hay copago la póliza se reduce)
3. En el caso de seguros públicos, reducirá el gasto público en Sanidad

la relacción de agenda

La ignorancia del paciente y la relación de agencia

Quizás la mayor dificultad que encuentra la demanda individual de servicios sanitarios
sea el hecho de que su capacidad de valoración adecuada de los mismos es muy limitada
Para solucionar este problema de ignorancia, el paciente se suele poner en manos del
médico
 30

Este es un caso típico de relación de agencia, en la que una persona (el agente) actúa por
cuenta y en nombre del otro (el principal)
Aunque los intereses en juego (los beneficios y las pérdidas) son los del principal, las
decisiones las toma el agente

La agencia como consecuencia de información asimétrica

En nuestro caso, si bien es el enfermo el que se juega la salud, es el médico el que toma
la mayor parte de las decisiones, que medicamentos tomar, cuando procede el ingreso o
el alta en el hospital, si utiliza una técnica quirúrgica…
Las relaciones de agencias son consecuencia de la presencia de otra clase de
información asimétrica en el sector de la salud, esta vez entre el paciente y el médico. El
médico sabe mucho más sobre el valor de los distintos servicios de salud
El médico puede convertirse en el demandante y el oferente la vez
El paciente normalmente es el responsable de activar la demanda de asistencia sanitaria.
Pero después, lo normal es que sea el medico que decida por el y quien, por lo tanto,
ejerza realmente de demandante
Además, hay que tener en cuenta que el médico (o la organización) en muchos casos
será también el proveedor de los servicios recomendados. La oferta y la demanda ya no
son independientes.

La relación de agencia imperfecta

El problema puede surgir cuando los intereses del principal y del agente son divergentes
y los incentivos no son los adecuados para haceros converger. Se podría dar lo que se
denomina relación de agencia imperfecta: el agente (médico) toma una decisión que
no es la que tomaría el principal (paciente) si dispusiera de la misma información que el
agente. Este problema se puede dar en distintas direcciones
Para solucionar la relación de agencia imperfecta, algunos economistas (ejemplo:
Dranove y White, 1987) han propuesto relacionar la retribución de los médicos con la
mejora en la salud del paciente. En otras palabras: el médico solo cobraría si el paciente
se cura. De esta manera esos intereses divergentes coincidirían
El problema con esta propuesta de relacionar la retribución con la mejora de salud es
que aun así los incentivos de cada uno serian contrapuestos:
- Los pacientes tendrían el incentivo de subestimar (o esconder) el grado de mejora
de salud para pagar menos
- Los médicos tendían el incentivo de sobreestimar el grado de mejora de su salud
para cobrar más

DEMANDA INDUCIDA POR LA OFERTA

La principal consecuencia de la relación de agencia imperfecta consiste en que se puede
producir un aumento de la demanda inducida por la oferta, debido más al interés del
médico que del paciente
Existen, por supuesto, casos extremos de fraude o de violación del código ético. Ej:
recomendar una operación cuando no es necesaria. Esto beneficia económicamente al
médico y perjudica al bienestar del paciente
No obstante, la mayoría de los casos son más sutiles y menos dañinos: la decisión
beneficia claramente al oferente (que cobra más y se cubre más las espaldas), pero no
está muy claro si beneficia o no al paciente. Quizás si o quizás no. Ejemplos:
recomendación de una visita de revisión o de una analítica que quizás no eran muy
necesarias. Prótesis de cadera baratas o caras. Vitamina B.
 31

DEMANDA INDUCIDA POR LA OFERTA

También son frecuentes los médicos que tienden a decantarse por operaciones
quirúrgicas o a recetar antibióticos u otros medicamentos ‘por si acaso’. Dos casos
preocupantes son el aumento contemporáneo de cesáreas y el exceso de uso de
antibióticos en muchos países. Problema de salud global con las resistencias
antimicrobianas
El problema se agrava si el paciente dispone de un seguro médico sin copago. Para
cubrirse las espaldas, el médico tendrá el incentivo de solicitar todos los servicios que
estime conveniente, sin importarle su coste.
Posibles soluciones frente al exceso de demanda inducida por la oferta
1. Difusión de información médica oficial a los ciudadanos
2. Permitir la consulta a varios médicos
3. Integración del pagador (aseguradora) y el proveedor (posible efecto contrario)
4. Método de pago ‘capitativo’ o prospectivo a proveedores
Cuidado: las soluciones 3 y 4 pueden plantear problemas de reducción de la calidad

Posibles soluciones frente al exceso de demanda inducida por la oferta

Hay limites ‘naturales’ a la actividad de inducir demanda:
1. Códigos de ética a los médicos
2. Preocupación por el paciente- la utilidad del paciente entra como argumento de
la utilidad del médico
3. Capacidad de control por parte del paciente- no siempre es fácil engañar al
paciente. En muchas ocasiones el paciente está muy bien informado
4. Competencia entre médicos - puede disminuir el incentivo a inducir la demanda
5. Efectos de reputación - los médicos consiguen gran parte de sus clientes a través
de la palabra
6. La demanda del paciente depende de su renta, lo que limita la capacidad del
médico de inducir demanda

Conclusión
Las aseguradoras procurarán poner límites a la demanda, inducida o no, para reducir
costes
Pero los factores que influyen sobre la demanda individual de asistencia sanitaria pasan
a tener una importancia relativa a afectar más al inicio del proceso que al grueso de las
decisiones de gasto
El control de la demanda entonces, si quiere ser eficaz, se desplaza más hacia el control
de la demanda inducida, es decir, de los incentivos de los oferentes (los profesionales de
la salud)

Información asimétrica en el mercado de asistencia sanitaria

El mercado de AS se caracteriza por la presencia de información asimétrica (IA). En

unos casos los vendedores están mejor informados que los consumidores: los médicos
respecto a los pacientes sobre su salud y los posibles remedios

En otros casos, los compradores están más informados que los vendedores: los
consumidores de seguros médicos saben mas sobre su salud y hábitos
Una posible consecuencia de la 1 es la aparición de selección adversa por la cual la
mayoría de la población asegurada se corresponde con la que tiene peor salud, haciendo
inviable económicamente el seguro
 32

Soluciones de las aseguradoras ante la selección adversa:

- Introducir distintas opciones de copago para que los clientes revelen de forma
voluntaria información de su sestado de salud y poder ofrecerles asi diferentes
primas en función de su probabilidad de necesitar asistencia sanitaria (en función
del riesgo)
- Asegurar grupos de personas sin posibilidad de autoselección. Ej: seguros privados
para todo el personal de una empresa y seguros sociales universales

Estado de salud
La función de producción de salud muestra la relación entre los inputs de la salud (como
la asistencia sanitaria) y la producción de ‘salud de la población’
Queremos conocer cuáles son los determinantes de la salud y el papel que juega la
asistencia sanitaria. Podremos entonces comprender mejor que decisiones, tanto
públicas como privadas, pueden mejorar la salud del paciente
Estado de salud = ES

LA PRODUCCION TOTAL DE ASITENCIA SANITARIA

Es= número de días saludables al año per cápita, o tasa de mortalidad anual
Asistencia sanitaria (AS)= gasto sanitario anual per cápita
El ES aumenta según añadimos AS al proceso de producción, pero vemos que cada vez
aumenta menos (hay una producción marginal)
La producción marginal mide el aumento de salud causado por una unidad adicional de
AS, manteniendo los otros factores constantes
Ley de los retornos marginales decrecientes: la producción marginal disminuye según
aumentamos la AS
- Podemos verlo también relacionando gráficamente la producción marginal con el
gasto en AS
- La producción marginal de salud disminuye según aumentamos el gasto en AS

LA PRODUCCIÓN (O CONTRIBUCIÓN) TOTAL VS MARGINAL DE LA

ASISTENCIA SNITARIA
En la gráfica vemos que, si la sociedad emplea n unidades de AS, el ES pasa de A a B,
una contribución (o producción) total nada despreciable
Sin embargo, también vemos que la producción marginal de la última unidad e AS es
muy baja
Frecuentemente son los aspectos marginales y no los totales los relevantes para
describir el comportamiento humano y diseñar políticas públicas
Ejemplo: nadie recomendaría que se elimine el gasto sanitario, pero si podría ser
razonable proponer una disminución de 200M€ e invertirlos en educación, transporte,
vivienda… incluso es posible que la salud mejorarse destinando ese dinero a la mejora
del medio ambiente o de los estilos de vida

el papel historico de la medicina en la mejora de la salud

Los historiadores médicos han encontrado que los tratamientos médicos jugaron un
papel escaso en la disminución de tasas de mortalidad producidas en los siglos
--------------------------------FALTAN COSAS-------------------------------------------
 33

Históricamente la contribución de AS a la disminución de las tasas de mortalidad ha

sido muy pequeña. Cuando se introdujeron las grandes invenciones del siglo XX ya se
había dado la frn caída en las tasas de mortalidad debido a la disminución de
enfermedades infecciosas y contagiosas como el tifus, neumonía, tuberculosis, tos,
viruela…la gran contribución sube el establecimiento de las ciudades de una red de
desagüe y ciudades con el agua notable
El primer humano en ser tratado con penicilina fue en 1941
Sulfamidas 1930 erradican la tuberculosis en pocos años
Hoy, a pesar

de la contribución en el sector sanitario, la salud de la población es grande, la

contribución marginal es muy pequeña

La elasticidad salud-gasto
• Indicadores de salud más usados: tasas de mortalidad, tasas de morbilidad
(enfermedad) y días de enfermedad.
• Indicador de contribución de la AS: la elasticidad salud-gasto sanitario: ¿cuánto
aumenta proporcionalmente la salud si aumentamos en un 1% el gasto sanitario?
∆% 𝑒𝑛 𝑠𝑎𝑙𝑢𝑑
ESalud-Gasto = ∆% 𝑒𝑛 𝑔𝑎𝑠𝑡𝑜 𝑠𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎𝑟𝑖𝑜
Midiendo la contribución del gasto sanitario a la mejora de salud de la población en
EE.UU.

Aunque los valores estimados varían mucho, podemos concluir que la contribución
marginal es pequeña pero significativa.
Un aumento del 10% en el gasto sanitario aumenta la salud en un 0,5-2%

¿Merece la pena la inversión en AS en EEUU?

• Aunque la contribución es pequeña, las personas valoramos mucho la salud y
puede merecer la pena invertir más en AS.
• No obstante, algunos economistas opinan que aumentar el gasto en políticas de
mejora de hábitos de vida y del medio ambiente mejorará más la salud por cada
$ gastado.
• En cualquier caso, como hemos visto en la teoría, la contribución marginal de la
AS disminuirá según aumenta el nivel del que partimos. Y esto es así tanto a
nivel individual como a nivel de país.

El efecto del seguro social: el experimento RAND

6 localizaciones distintas
Las familias fueron aleatoriamente asignadas a distinto planos de seguro (cada plano
tenía un copago distinto y uno de ellos era una HMO)
Los planos de copago se distinguen en dos dimensiones
- El % de copago (0, 25, 50, 95)
 34

- El limite de pagos anuales (máximum dollar expenditure MDE) (5,10,15) % de la

renta familiar con un máximo de 1000 dólares. Los gastos mayores que el MDE
eran rembolsados en su totalidad
- 1 plano extra: con una tasa de co-seguro del 95% + 150MDE/ persona (450 por
familia)
70% de familias participaron durante 3 años, el resto durante 5
Las familias contaron con una cantidad fija (lump sum) de dinero para que nadie saliera
perjudicado del experimento y evitar abandonos. Sin embargo, hubo mas abandonos
dentro de aquellos que tenían tasas de copago más altas, aunque dentro de cada plano
los abandonaron se parecía a los que se quedaba, es decir no parecía haber selección
dentro de cada plano

Conclusiones:
1. Los gastos p.c plan gratis son 45% más altos que los gastos del plan de copago
2. El mayor descenso en el uso de servicios de ambulatorio (‘outpatient’) del plan
gratis al plan de 25% de copago
3. No hay diferencias estadísticamente significativas entre el uso de servicios de
hospitalización de los planos

• En el tema 3 vimos que según disminuía el copago aumentaba notablemente el

gasto sanitario anual. Ahora vemos que el estado de salud parece que no mejoró
con el mayor gasto.
• No obstante, el grupo menos asegurado tenía cobertura total a partir de 1.000$
de franquicia. Otros estudios analizan el efecto de obtener un seguro social para
las personas sin ningún tipo de seguro y encuentran mejoras significativas de la
salud.
La efectividad del Ticket Moderador (copago)-Murillo (Compendio de Lecturas)
2 objetivos del copago:
1. Recaudatorio: es una forma de financiar el gasto
2. Eficiencia: racionalidad en la utilidad de recursos

La esperanza es que el ticket moderador disminuya el consumo, principalmente aquel

que se considera desnecesario y superfluo (es decir, aquel donde el Bmg>Cmg)
Los temores:
1Que causa falta de equidad social provocando un aumento de las desigualdades en
salud, por ejemplo, a través de imitaciones del acceso para los mismos problemas de
salud
2 Puede aumentar el gasto en el largo plazo porque:
1. Aplazamiento del consumo necesario, pero no urgente por ejemplo atenuación
de la asistencia primaria y preventiva a favor de una asistencia hospitalaria (por
ejemplo, a través del servicio de urgencias u hospitalizaciones) más costosa
cuando la enfermedad ya haya evolucionado
2. Suspensión de tratamientos a base de medicamentos
 35

3 Complicaciones administrativas

Otros factores que producen salud

La función de la producción de salud (cont.)- algunos estudios empíricos
Estudio donde se comparan dos estados vecinos (Nevada y Utah) – lo interesante de
este estudio es que hay grandes diferencias con respecto a la tasa de mortalidad y a la
vez se pueden descartar varios factores como explicativos ya que son estados parecidos
Clima, densidad de población, de médicos, auxiliares médicos, años de escolaridad…
La renta es mayor en nevada, pero de acuerdo con estudios anteriores la diferencia es
los suficientemente pequeña como para no poder explicar las diferencias en las tasas de
mortalidad

Conclusión del análisis de varios estudios:

Estudios basados en datos agregados de países o regiones parecen confirmar que
diferencias en las tasas de mortalidad dependen apenas parcialmente de diferencias n las
infraestructuras médicas (y densidad de médicos en particular). La productividad del
individuo en aumentar y mantener su nivel de salud parece ser de gran importancia
En la práctica parece ser más difícil de lo que parecía estimar una función de
producción de salud
Los autores concluyen que la explicación para las distintas tasas de mortalidad parece
estar en los diferentes estilos de vida: alcohol, tabaco.

La función de producción de salud algunos estudios empíricos: datos agregados

Otros estudios buscaron datos de mortalidad por alguna enfermedad y trataron de medir
el efecto marginal de algún procedimiento o intervención medica concreta ej. McKinley
et al. utilizo datos de 1900 1973 y estudio la mortalidad en los estados de EE.UU. para
varias enfermedades:
Infecciones-solamente para 3 (influenza, tos convulsa, polio) la tasa de mortalidad se
redujo en más del 25% debido a una intervención (vacunas), para el resto solamente
hubo un descenso de un 3,5 % en la tasa de mortalidad en EE.UU. desde 1900 se debe
avances médicos
Crónicas-cardiovasculares y cáncer. La mayor parte de la reducción en muertes por
ataque al corazón parece ser principalmente debido a una menor frecuencia de
enfermedades vasculares. Hasta la fecha (1973) los avances en la lucha contra el cáncer
se limitaban a algunos tipos de cáncer
Finalmente, ellos sugieren utilizar otras medidas a parte de la mortalidad o
esperanza de vida como la esperanza de vida sin limitaciones importantes (life
expentancy free of handicap)

Tabaco, ejercicio, sueño y alimentación

• Balia y Jones (2008) muestran que dormir bien, no fumar y hacer ejercicio
regularmente contribuyen de forma importante sobre la autopercepción de salud.
• Commanor, Frech y Miller (2006) encuentran que una gran parte del déficit de
esperanza de vida de EEUU respecto a otros países de la OCDE se debe a sus
mayores tasas de obesidad. Esto supondría que es más eficiente para EEUU
invertir en salud pública que en más AS.
 36

• Schwartz y Dockery (1992) encuentran en Filadelfia que reducir el nivel de

partículas suspendidas en 100 microgramos / metro cúbico reduciría las muertes
en un 6% (10% para los mayores). Contaminación

La educacion en salud
Muchos estudios muestran que la educación está fuertemente relacionada con una mejor
salud
Esto puede deberse a tener mejores conocimientos sobre los actos que producen salud o
porque directamente la valoran más (o valoran más el largo plazo)
Por todo ambas razones, las personas con más educación tienden a fumar menos, comer
mejor y hacer más ejercicio.

IDEAS IMPORTANTES
1. La función de producción de salud exhibe retornos marginales decrecientes. Por
este motivo, esperamos que en países desarrollados la contribución total de la
AS sea sustancial, pero la contribución marginal escasa.
2. Históricamente, la contribución de la AS sobre la mejora de la salud fue pequeña
hasta bien entrado el s. XX. Los principales responsables de esta mejora durante
los siglos XVIII y XIX fueron el agua potable, los sistemas de saneamiento y la
nutrición.
3. La contribución marginal actual en EEUU de la AS sobre la mejora de la salud
es pequeña pero significativa. Algunos economistas opinan que aumentar el
gasto en políticas de mejora de hábitos de vida y del medio ambiente mejorará
más la salud por cada $ gastado.
4. En el mayor experimento sobre el efecto de los seguros de salud (Experimento
RAND) se encontró que el mayor gasto asociado a menores tasas de copago no
tuvo efectos sobre la salud. No obstante, los estudios sobre personas sin ningún
tipo de seguro muestran mejoras significativas de salud al introducir un seguro
social.
5. Otros factores que mejoran la salud: estilo de vida, medio ambiente, biología y
educación (a través de estilo de vida)

TEMA 6: LA OFERTA DE ASISTENCIA SANITARIA

1.Producción y las posibilidades de sustitución técnica

Flexibilidad y sustitución técnica en la producción

- A menudo existen distintas técnicas para producir un mismo producto, como por
ejemplo salud.
- Una técnica es como una receta: una combinación de inputs específica.
- Si existen múltiples técnicas, podremos elegir una que sea intensiva en capital
cuando éste sea relativamente más barato que el trabajo. También podremos usar
formas más baratas de trabajo en sustitución de otras más caras.
- La flexibilidad productiva es la capacidad técnica de sustituir un input por otro,
manteniendo el nivel y la calidad de producción. Cuanto mayor sea la flexibilidad
 37

productiva, más podrá ajustar los costes el gestor ante cambios en los precios de los
inputs.

a) No es posible la sustitución entre horas de médico y horas de enfermero

b) Si es posible la sustitución. La pendiente de la isocuanta refleja la ‘tasa marginal
de sustitución técnica’ que es decreciente

¿Qué sugieren los estudios?

•Los resultados de las investigaciones sugieren que las posibilidades de sustitución
técnica entre distintos tipos de personal sanitario son sustanciales.
•Dependiendo del número de horas de médicos empleadas, un “asistente médico” puede
sustitutir entre un 25% y un 50% de sus tareas médicas (Brown,1988; Deb and Holmes,
1998; Liang and Ogur, 1987; Okunade and Suraratdecha, 1998)

La elasticidad de sustitución
Existe otra manera de medir las posibilidades de sustitución técnica entre inputs.
La elasticidad de sustitución (ES) mide la capacidad de una empresa minimizadora de
costes de sustituir un input por otro ante cambios en los precios relativos de los inputs.

La ES valdrá cero cuando no hay posibilidades de sustitución y será negativa si existen

posibilidades. Pero normalmente se reportan en valor absoluto

¿Qué significa la elasticidad de sustitución (ES)?

•Si una empresa (ej: hospital) es minimizadora de costes y tiene cierta flexibilidad
productiva, tendrá una⎹ES⎸>0 y responderá a los cambios de precios de los inputs,
reduciendo el uso del input que se ha encarecido y aumentando el uso del que se ha
abaratado relativamente.
•Por ejemplo, una ES=-0,6 significa que, si se produce un aumento del 1% del precio
relativo de un input, su uso relativo se reducirá en un 0,6%.
 38

•Su cuantía depende de dos factores: las diferencias de costes entre inputs y las
posibilidades técnicas de sustitución.
ES: mide la variación del ratio (relación 1:1…), varia el número de uno en uno

EJEMPLO:
En un hospital los médicos cuestan 150.000€/año y los enfermeros 30.000 €/año (ratio
5:1). El hospital emplea actualmente a 100 médicos y 100 enfermeros (ratio 1:1). La ES
entre estos tipos de personal es de 0,6. ¿Qué ocurrirá si el salario relativo de los médicos
aumenta un 10% (hasta 165.000€)?
•ES=0,6 ⇒ La ratio de médicos/enfermeros se reducirá en un 6%, pasando de 1:1 a
0,94:1
•Reduciendo la plantilla en 1 médico y aumentándola en (0,94=99/X ⇒ X = 105) 5
enfermeros, mantendríamos la producción.
•Este cambio supondría un ahorro para el hospital de 15.000€/año (en vez de pagar
165.000 a un médico, pagaríamos 150.000€ a 5 enfermeros).
1 : 1
0.94 : 1,05
1.87: 0,97
Solo merece la pena quitar un solo médico
1: 1
0,94:1
99: x; x = 105
Si aumentamos el precio de los médicos el hospital va a reducir el número de médicos
un 6%, por lo que el numero de enfermeros aumentará

Evidencia empírica de elasticidades de sustitución medias en hospitales

•Un Δ del 1% en salario de médicos respecto al de enfermeros resultó en una ∇ del

0,547% en el ratio de médicos: enfermeros.
•Las “camas” representan una medida de la cantidad de capital que emplea un hospital.
Vemos que, aunque de forma escasa, puede sustituirse trabajo por capital.
•En un hospital universitario los médicos son menos sustituibles, pero los enfermeros
pueden sustituirse en gran medida por residentes.

3. Los costes y la competencia imperfecta

Derivación de la función de costes
• Las curvas isocuantas muestran las distintas combinaciones de inputs que
producen una misma cantidad
 39

• Las rectas de isocoste muestran las distintas combinaciones de inputs que cuestan
una misma cantidad
CT= aK +sL ⇒ K= CT/a – (s/a)L
• La senda de expansión muestra la combinación de capital y trabajo que debe
usarse para producir 100, 150 y 200 visitas médicas, minimizando costes.

• Si conocemos los precios de los inputs podremos determinar el coste mínimo para
cada nivel de producción: la función de producción total de la empresa
• Ej: a = 1.200$ y s = 1.000$.
Coste min de 100 visitas se da en L=20 y K=25 ⇒
- CT= aK +sL = 50.000$
Coste min de 150 visitas se da en L=30 y K=40 ⇒
- CT= aK +sL = 78.000$
COSTE MEDIO:
50.000/100
105.000/ 200
75.000/150.000
Da 500 520 y 525; deseconomías de escala, cuanto mas produzco más me cuesta
producir

Derivación de la función de costes

• Con estos datos obtenemos la siguiente función de costes totales de la empresa.
• La función comienza en el origen, indicando que si no se produce no hay costes (no
hay CF). Se denomina LP al periodo en que las empresas pueden variar todos sus
inputs, es decir sus costes fijos.
• Por lo tanto, la función de producción obtenida explica el comportamiento de las
empresas minimizadoras de costes en el LP
 40

En esta gráfica simplemente se nos muestra que a medida que invertimos más, un
aumento de la cantidad nos va a costar menos, es esto lo que denominamos economías
de escala.

NO HAY COSTES FIJOS AL EMPEZAR LA GRAFICA EN EL (0, 0)

La curva de coste medio unitario a LP

Dividiendo el coste entre la cantidad obtenemos la curva de coste total medio (o

unitario) a LP
50.000/100=500
78.000/150=520
105.000/20.000=525
El punto b nos da el óptimo de producción donde es más eficiente, ya que los costes por
unidad son mínimos
Podemos obtener los CTMe de la pendiente de las líneas que van del origen a la curva
de coste total
Estas líneas disminuyen su pendiente ec de escala hasta aprox 125 visitas, óptimo de
producción y después aumentan su pendiente (deseconomías de escala)

¿Qué factores explican la presencia de economías de escala en la producción?

• El principal factor es la necesidad existente en algunas industrias de incurrir en altos
costes fijos para poder producir cualquier cantidad. Cuanto mayor sea la producción,
menor será el coste repercutido sobre cada unidad producida. Ejs: telefonía, gas,
electricidad, coches, líneas aéreas.
 41

• Por otro lado, si una mayor producción permite beneficiarse de la especialización del
trabajo se reducirá el coste medio (por unidad producida) a LP: tendremos “economías
de escala”
• Pero el aumento de producción también puede complicar la gestión y coordinación de
la producción, provocando una subida del coste medio a LP: tendremos “deseconomías
de escala”

Consecuencias de la presencia de economías de escala

• Como vimos, la presencia de economías de escala supone una barrera de entrada a
empresas más pequeñas, lo cual provocará la aparición de oligopolios o incluso
monopolios. Ej: solo tendremos un hospital en una ciudad mediana.
• Ante esta situación, el Estado puede regular los precios y controlar los servicios, o
puede directamente adueñarse del monopolio.

Economías de escala en el sector sanitario

Nos interesará conocer dos cosas:
• ¿Existen economías y deseconomías de escala en el sector sanitario?
• ¿En qué niveles de producción?
• Los estudios empíricos muestran que sí existen economías de escala en los hospitales.
• Los primeros estudios indicaban que existían economías de escala hasta un tamaño
(óptimo) de unas 250 camas y a partir de ahí aparecían las deseconomías.
• Pero los estudios más modernos muestran que el tamaño óptimo (coste medio mínimo)
depende mucho de los tipos de servicios ofrecidos por cada hospital

Consecuencias para el sector sanitario

• Si combinamos la presencia de oligopolios y monopolios hospitalarios con una
demanda muy rígida de asistencia sanitaria, nos encontramos con un elevado poder de
los hospitales para subir los precios muy por encima del óptimo social, lo cual
perjudicará tanto a los pacientes como a las personas que no puedan afrontar estos
elevados precios.
• Solución: regulación de precios y control de calidad, o propiedad pública de
hospitales.
• Los hospitales deberán buscar su tamaño óptimo, es decir aquel que minimice sus
costes medios (unitarios). Esto supondría construir un hospital de por ejemplo 250
camas por cada X habitantes (siendo X variable en función de factores de demanda; ej:
edad)

EJEMPLO:
La OMS recomienda 4 camas por cada 1000 habitantes
Esto implica que una ciudad de 60.000 habitantes necesitaría 240.000 camas.
Suponiendo que el tamaño optimo es de 250 camas por hospital tendríamos 1 hospital,
monopolio ciudades más grandes, entre 75.000 y 150.000 tendrían 2 hospitales
La comunidad de Madrid necesitaría 24.000 camas para sus 6 millones de habitantes,
repartidas entre 96 hospitales, bastante competencia
 42

¿La

ineficiencia explica el alto coste de los hospitales?

Eficiencia e ineficiencia técnica a nivel de la empresa
La ineficiencia técnica aparece cuando una empresa usa más recursos de los necesarios
para producir una cierta cantidad u obtiene menos cantidad con los mismos recursos.
Trabajadores y máquinas no se están usando bien, no están trabajando a plena capacidad
y/o no cooperan adecuadamente.

Ineficiencia asignativa
•La eficiencia asignativa requiere que una empresa responda óptimamente a los precios
de los inputs.
•A es ineficiente “asignativamente” porque, al precio actual de los inputs, usa
demasiado capital y no suficiente trabajo.

Estudios de eficiencia de hospitales

• Si bien los hospitales de EEUU son muy criticados porque parece que no mejoran
suficientemente la salud como para justificar sus altos costes, los estudios encuentran
que tienen en torno a un 90% de eficiencia. No podemos culpar a la ineficiencia de los
hospitales de sus altos niveles de costes.
•Yaisawarng y Burgess (2006) han desarrollado un método para medir la eficiencia de
los hospitales de manera sencilla, de forma que el Estado pueda pagar más a los más
eficientes, en contra del sistema común de pagar más a los que tienen más costes. No
obstante, algunos estudios señalan que la evaluación de la eficiencia de los hospitales es
demasiado sensible a pequeñas variaciones en la metodología.

4. ¿El cambio tecnológico aumenta o disminuye los costes de la AS?

 43

Reducirá costes cuando mejore la productividad (cantidad producida por unidad de

trabajo o de capital) de productos existentes (gráfica A) y los aumentará cuando
introduzca productos nuevos más caros (gráfica B)

• La extensión y cobertura de los seguros de salud favorecen las innovaciones

tecnológicas del segundo tipo (las que encarecen).
• De hecho, muchos investigadores piensan que el cambio tecnológico es el factor más
importante que explica la mayor inflación del sector salud respecto a la inflación
general.
• La clave entonces es analizar en qué medida los nuevos productos más caros mejoran
la calidad de la AS (entendida como mejores resultados de salud o de calidad de vida).

El cambio tecnológico aumenta los costes de la AS ¿Merece la pena?

• Debido a la amplia extensión de seguros médicos con bajas o nulas tasas de copago
(debido a que paga un tercero), el cambio tecnológico aumenta los costes de la AS
• ¿Merece la pena? Para contestar a esta pregunta han surgido numerosas técnicas de
análisis coste-beneficio y coste-eficacia que veremos.
• Un ejemplo de cambio tecnológico que ha aumentado los costes medios (medidos
como coste por caso tratado), pero que a su vez ha aumentado notablemente la duración
y la calidad de vida, son los nuevos tratamientos de infarto de miocardio.

5.Los incentivos de los proveedores

Incentivos para disminuir el coste sanitario
• Como vimos en un tema anterior, debido a la relación de agencia paciente-médico, el
médico se convierte de hecho en el demandante fundamental de servicios médicos y en
el principal generador de costes sanitarios.
• En teoría no existiría problema asignativo si el paciente soportara directamente los
costes, su médico conociera bien los precios y los resultados que va a producir cada
tratamiento, y entre el paciente y su médico existiese una relación perfecta de agencia.
Pero ninguna de estas cosas ocurre.
• Adquiere así una gran importancia el juego de incentivos que pueden estimular
comportamientos más eficientes de los proveedores.
 44

Los sistemas de pago al proveedor

Pueden englobarse en 3 tipos:
1. Salario fijo: nivel dependerá normalmente del nº de horas y del nivel jerárquico
(antigüedad y cargo)
2. Pago por acto médico (fee for service): el proveedor (médico u hospital) recibe una
cantidad por cada tipo de servicio utilizado. Ej: método más usado por seguros
privados en España.
3. Pago por capitación (per cápita o prospectivo): el proveedor recibe una cantidad fija
en función del nº de personas asignadas, teniendo en cuenta factores como su edad.
Ejs: método muy usado por seguros públicos y cada vez más utilizado en EEUU por
aseguradoras privadas.

Idea: combinar sistemas de pago

• Como cada sistema tiene ventajas e inconvenientes, la idea es combinarlos para tratar
de optimizar los incentivos.
• Por ejemplo, Newhouse (1992) propone combinar el pago por capitación con el pago
por servicio, de forma que el proveedor recibiría un pago fijo por población asignada y
un variable por los servicios prestados.

Otra solución: integrar la aseguradora con el proveedor

•Uno de los problemas principales de las aseguradoras es, como hemos visto, el exceso
de demanda inducida por los proveedores de servicios sanitarios, ya que así cobran más
y se cubren más las espaldas.
•Una solución que se está extendiendo mucho es la integración de la aseguradora con el
proveedor, formando lo que en EEUU se denominan Organizaciones de Asistencia
Gestionada (Managed Care Organizations).
•De esta forma la organización puede dar incentivos a sus médicos para que no
sobreutilicen sus recursos.
•Ejs: hospitales y centros de salud de Sanitas
•Principal problema = puede disminuir la calidad
 45

RESUMEN

Posibilidades de sustitución técnica

•La flexibilidad productiva es la capacidad técnica de sustituir un input por otro,
manteniendo el nivel y la calidad de producción. Cuanto mayor sea, más podrá ajustar
los costes el gestor frente a cambios en el precio de algún factor.
•Una manera de medir las posibilidades de sustitución técnica entre inputs es mediante
la elasticidad de sustitución. Representa la disminución porcentual en el uso relativo de
un input cuando el precio relativo de dicho input aumenta en un 1%.
•Los estudios muestran que las posibilidades de sustitución técnica entre distintos tipos
de personal sanitario son sustanciales. Aunque en menor medida, también puede
sustituirse personal por capital.

Los costes y las economías de escala

•La minimización de costes, representada a través de las tangencias entre las curvas
isocuantas y de isocoste, nos sirve para derivar las curvas de coste total y coste medio (o
unitario) de la empresa a largo plazo. Se dice que existen “economías de escala” en el
tramo de producción en que los costes medios a LP disminuyen según aumenta la
producción.
•Los primeros estudios sobre hospitales mostraban economías de escala hasta un tamaño
(óptimo) de unas 250 camas y a partir de ahí aparecían las deseconomías. Lo estudios
más recientes señalan que el tamaño óptimo de un hospital depende de los servicios que
ofrezca.
•La presencia de economías de escala en hospitales supone una barrera de entrada a
empresas más pequeñas, lo cual provocará la aparición de oligopolios o incluso
monopolios.
•Si combinamos la presencia de oligopolios y monopolios hospitalarios con una
demanda muy rígida de asistencia sanitaria, nos encontramos con un elevado poder de
los hospitales para subir los precios muy por encima del óptimo social.

¿Se puede culpar a la ineficiencia de lo caros que son los hospitales en EEUU?
La ineficiencia técnica se produce cuando una empresa no obtiene la máxima
producción posible a partir de unos inputs dados. La ineficiencia asignativa se produce
cuando una empresa no utiliza las combinaciones de inputs que minimizan sus costes.
Los hospitales en EEUU son muy caros, pero los estudios muestran que no podemos
culparlos de ineficientes.

¿El cambio tecnológico aumenta o disminuye los costes de la AS?

•El cambio tecnológico reduce los costes cuando mejora la productividad de los
productos existentes y los aumenta cuando introduce productos nuevos más caros
•La extensión y cobertura de los seguros de salud favorecen las innovaciones
tecnológicas del segundo tipo (las que encarecen). La clave entonces es analizar en qué
medida los nuevos productos más caros mejoran la calidad de la AS. De aquí surge la
proliferación reciente de estudios de coste-beneficio y coste-eficacia.
•Como los médicos son los principales demandantes de AS, se están experimentando
sistemas de pago y otro tipo de soluciones que les estimule a ahorrar más. Ejemplos de
 46

esto son los pagos por capitación o prospectivos, y la integración del proveedor de AS
con el asegurador.
•En ambos casos se teme que disminuya la calidad.

TEMA 7: EVALUACIÓN EONÓMICA DE LAS UEVAS TECNOLOGÍAS

SANITARIAS

introducción

En el tema anterior vimos que el cambio tecnológico en el sector sanitario reduce los
costes cuando mejora la productividad de los productos existentes y los aumenta cuando
introduce productos nuevos (en principio mejores) más caros.

También vimos que la extensión y cobertura de los seguros de salud, junto con el
incentivo de las empresas de generar patentes, favorecen las innovaciones tecnológicas
del segundo tipo (las que encarecen).

La clave entonces es analizar en qué medida los nuevos productos más caros mejoran la
calidad de la AS. De aquí surge la proliferación reciente de evaluaciones económicas de
nuevos tratamientos.
Los principales demandantes de este tipo de estudios (coste-beneficio) son las
aseguradoras (tanto públicas como privadas) y los gestores de organizaciones
proveedoras (hospitales, centros de salud).
Hay que tener en cuenta que los beneficios de la mayoría de las nuevas tecnologías
médicas suelen ser relativamente pequeños, por lo que habrá que tener en cuenta su
coste añadido para ver si merecen o no la pena.

Opciones para la toma de decisiones

A la hora de analizar económicamente un nuevo tratamiento tenemos dos opciones:

2.Tipos de evaluación económica

● Los cuatro tipos de evaluación económica que vamos a estudiar identifican por
coste de un programa sanitario el valor que tienen los recursos utilizados.
● Puesto que el coste es común a los distintos tipos de evaluación económica, la
clave para diferenciarlos radica en la unidad en que se mide el efecto o resultado
que tiene el nuevo tratamiento sanitario sobre la salud.
 47

Ejemplo de intervención que ocasiona mayores coste y mejores resultados

1.Análisis de minimización de costes

● Se determina la intervención menos costosa entre distintas alternativas que
producen los mismos efectos.
● Puesto que los resultados de salud –difíciles de medir en muchas ocasiones– no
entran en el análisis, este tipo de evaluación económica es el más sencillo de
llevar a cabo.
● Lógicamente, también su aplicabilidad es más limitada, pues son escasas las
situaciones en las que las tecnologías objeto de evaluación, incluso en el
supuesto de dos tratamientos para un mismo problema de salud, muestran una
coincidencia absoluta en sus resultados.

2.Análisis coste-efectividad
- Se comparan los costes monetarios con los efectos producidos medidos en
unidades cuantitativas no monetarias.
- Ej.: X euros por año de vida ganado, X dólares por cada caso de cáncer detectado,
X euros por cada úlcera evitada.
- La principal ventaja del ACE radica en su objetividad
- Desventajas:
→ Solo puede usarse para comparar intervenciones cuyos efectos se miden con
las mismas unidades.
→ En muchos casos no se pueden usar directamente los ratios C/E para la toma
de decisiones. Ej: si una intervención ocasiona mayores costes y mejores
resultados (el caso más común), el ACE por sí solo no se puede usar para
decidir si adoptarla o no.
 48

Deberemos saber de cuánto dinero disponemos inicialmente, ya que si

la cantidad es mayor quizás sea mejor coger el segundo tratamiento.
Igual pasa si valoramos más la esperanza de vida que el coste

Cuadrantes de coste-efectividad
Si la nueva intervención tiene mayor coste y menor efectividad será
claramente rechazada (dominada), mientras que si tiene menor coste y
mayor efectividad será claramente adoptada (dominante).
Pero si tiene mayor coste y mayor efectividad, o menor coste y menor
efectividad, habrá que ponderar de alguna manera los efectos.
Ejemplo: Si supone una pequeña ganancia de efectividad a un coste
marginal alto: ¿rechazar?
Dependerá del valor que asignemos a la (pequeña) ganancia de
efectividad

3. Análisis coste-utilidad (ACU)

● Es un tipo de ACE que estima los efectos de los tratamientos en forma de
utilidad, normalmente medida como “años de vida ajustados por la calidad”
(AVAC o QALY en inglés).
● Su principal ventaja respecto al ACE es que, al estimar una medida de efecto
común a todo tipo de estados de salud, permite realizar comparaciones entre
todo tipo de tratamientos. Es decir, este tipo de análisis se basa en los años de
vida ganados, pero estando en un buen estado de salud, mientras que e otro solo
toma en cuenta la efectividad, no la salud del paciente, sino que se fija más en el
resultado.
● Sin embargo, comparte con el ACE el problema de que los ratios coste-utilidad
sólo nos informan del coste extra necesario para ganar 1 AVAC adicional, pero
no nos dicen por sí mismos cuándo esa ganancia adicional compensa el coste
extra en el que se ha de incurrir.

Ejemplo de intervención que ocasiona mayores costes y mejores resultados

El análisis costo utilidad ACU es multidimensional ya que considera como beneficio

una unidad común que considera tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de
vida obtenida como consecuencia de una intervención.
Esta característica permite comparar entre sí, distintas intervenciones para distintos
problemas de salud. Las unidades mas conocidas y utilizadas para medir beneficios de
 49

los ACU son los años de vida ajustados por calidad (AVACs o QUALYs), los años de
vida ajustados por discapacidad (DALYs o AVAD) y los años saludables equivalentes
(HYE)

4.Análisis coste-beneficio (ACB)

El ACB consiste en asignar un valor monetario al efecto o resultado de la intervención
sanitaria. Esto permite:
● Comparar programas con resultados medidos en ≠ unidades (como el ACU)
● Utilizar directamente la ratio C/B para tomar decisiones. Si es menor que 1 la
intervención es recomendable (principal ventaja)
Por tanto, el ACB se revela como el tipo de evaluación económica más potente de entre
los disponibles, si bien en el ámbito específico de la salud su utilización está menos
extendida que el ACE o el ACU. Esto se debe a la existencia de un cierto rechazo frente
a la monetización explícita de resultados de salud.
Coste marginal menor que el beneficio marginal, seguimos produciendo hasta que sean
iguales

Ejemplo de intervención que ocasiona mayores costes y mejores resultados

Muchos economistas utilizan la estimación de 1AVAC = 100.000€

Tipos de evaluación económica

3.La estimación de los costes y de los efectos sobre la salud

En Economía, el concepto de coste relevante es el de coste de oportunidad: el valor
económico de la mejor de las alternativas a la que se renuncia al decidir realizar una
determinada acción.
Tipos de costes:
● Costes directos = valor de los recursos explícitamente consumidos
● Costes indirectos o implícitos. Incluyen los costes de pérdida de trabajo (por
absentismo o reducción de productividad) y de pérdida de ocio (en tiempo y en
capacidad).
 50

Cálculo de costes (continuación)

Dentro de los costes directos tenemos que imputar:
1. Los costes sanitarios: los directamente relacionados con la intervención, tanto
presentes como futuros (ej: medicación contra la trombosis tras una intervención
en cardiología)
2. Los costes no sanitarios: son los incurridos por el paciente y su entorno. Ejs:
transporte, tiempo, dietas especiales, cuidados familiares, remodelación del
hogar.
Costes medios o marginales
Es importante distinguir entre el coste medio y el coste marginal.
El 1º considera los costes totales por unidad de intervención, mientras que el 2º
considera los costes adicionales de la última unidad de intervención.
En general, el análisis de costes marginales es más relevante para la toma de decisiones.
Cuando se realiza un ACB de un tratamiento que puede tener distintos niveles, se
aumentará la cantidad de tratamiento mientras el coste marginal sea menor que el
beneficio marginal.

Costes medios o marginales: ejemplo

Falta tablaaaa
El coste medio por cáncer detectado de un protocolo de chequeos puede parecer
bastante aceptable (2.451$ por caso de cáncer colorrectal detectado). Pero el análisis
marginal muestra que el coste de añadir un 6º chequeo para detectar más casos de
cáncer sería astronómico. Veremos enseguida que con estos datos probablemente
decidiríamos reducir el protocolo a 3 chequeos.
Nota: el análisis supone que hay 72 casos de cáncer por cada 10.000 personas.
Principales indicadores finales de efectos
● Tasa de mortalidad: proporción de personas que fallecen respecto al total de la
población en un período de tiempo (usualmente expresada en tanto por mil por
año, ‰)
● Tasa de morbilidad: proporción de personas enfermas
● Esperanza de vida
● Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS): este tipo de indicadores son
multidimensionales y miden efectos sobre aspectos como movilidad, dolor, calidad
del sueño, ansiedad, función cognitiva, función social y percepción de salud. Cada
vez más utilizados por la industria.

Ej: estimación efectividad del cribado de cáncer de mama familiar

El cáncer de mama es la causa de muerte más habitual en mujeres de 35 a 65 años. En
un 10-15% de las ocasiones se identifican una serie de antecedentes familiares.
Objetivo. Estimar los efectos potenciales sobre la esperanza de vida de los pacientes con
antecedentes familiares del cribado de cáncer de mama (exploración clínica y
mamografía anual de los 30 a los 80 años).
Método. Los autores construyen un árbol de decisión para una hipotética mujer de 30
años con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama por su historia familiar.

Ej: estimación efectividad del cribado de cáncer de mama familiar

● El «cribado» produce una esperanza de vida de: 0,48 × [0,28 × 45 + 0,72 ×
48,75] + 0,52 × 50 = 48,896 años
● La opción «no cribado» genera: 0,48 × [0,53 × 44,2 + 0,47 × 48,5] + 0,52 × 50 =
48,186 años
 51

● En consecuencia, el cribado es una opción más efectiva que el no cribado, ya

que incrementa la esperanza de vida en 0,71 años (8 meses y medio).

Nota: donde pone Ganglios, en la opción de arriba debería poner que no afecta a los
ganglios. La esperanza de vida en España de una mujer sana de 30 años es de 50 años.

También se pueden medir efectos intermedios

Cuando resulta complicado medir los efectos finales se pueden estimar efectos
intermedios, que, según los conocimientos científicos, son buenos predictores de los
finales.
Ejs: densidad de huesos como predictor de osteoporosis; carga viral como predictor de
mortalidad o morbilidad por SIDA; nivel de colesterol como predictor de enfermedad
cardiovascular

Estimación de efectos de una intervención

Las medidas de efectividad pueden provenir de dos fuentes distintas: los ensayos
clínicos y los estudios observacionales. La elección entre una u otra supone una elección
entre validez interna o externa.

Los ensayos clínicos controlados aleatorios tienen una alta validez interna, pero una
baja validez externa, ya que suelen desarrollarse en condiciones ideales, muy distantes
de la práctica clínica real. Son desarrollados por la industria sanitaria.

Los estudios observacionales (análisis de registros clínicos) reflejan las condiciones en

que se desarrolla la práctica médica real, pero pueden sesgar la estimación causa-efecto.
Algunos economistas denominan “eficacia” a la medida del resultado en condiciones
controladas y “efectividad” a la medida del resultado en situaciones más reales.

AVAC
Indicador que combina en un solo número la cantidad de vida con la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS)
 52

AVAC = T x U(Q)
T = años de vida
U(Q) = utilidad que se obtiene de vivir con una calidad de vida Q
Si el ES no varía con el tiempo simplemente se suman los AVAC de cada periodo.
Ej: tratamiento que implica una convalecencia de 3 meses en hospital, seguida de un
periodo de recuperación en el hogar de otros 3 meses, tras lo cual se restablece la salud
normal del paciente durante un plazo de cinco años y medio, al término de los cuales
muere.

Nº de AVAC (en años) = 0,25 × U(convalecencia) + 0,25 × U(recuperación)

+ 5,5 × U(salud normal) + U(muerte)

Estimamos las utilidades:

● U(salud normal) = 1
● U(muerte) = 0
● U(convalecencia) = 0,7
● U(recuperación) = 0,8
AVAC = 5,875 años
Es decir, en total, son 6 años de vida: 5,5, +0,25 +0,25, pero de estos 6 años, los
QALYS en cambio son 5,875, es decir, vivirá en buenas condiciones menos años

Los Años de Vida Ajustados por la Calidad (AVAC)

Las utilidades de CVRS se obtienen por diversos métodos
Ej: El “método del intercambio temporal” plantea una elección entre dos alternativas:
La alternativa 1 representa permanecer en el estado de salud Q durante t años, tras los
cuales fallece, mientras que la alternativa 2 ofrece vivir X años (X < t) con salud
normal. La duración X se va variando hasta que el individuo se muestra indiferente
entre las dos alternativas, fijándose la utilidad de Q igual al cociente X/t

Métodos de valoración monetaria de los efectos sobre la salud

El gran potencial del ACB proviene de la valoración de los beneficios en la misma
unidad que los costes: en dinero. El rechazo que tradicionalmente ha suscitado la
monetización explícita de los resultados de salud, obedece a una incorrecta comprensión
de la finalidad de la evaluación económica. No se trata de poner precio a la vida
humana, sino de tener en cuenta que los recursos son limitados, lo cual conlleva que no
se puede tratar a todos con la última tecnología.
 53

Existen 3 enfoques para valorar monetariamente la salud: capital humano, preferencias

reveladas y preferencias declaradas.
El enfoque de capital humano consiste en valorar los beneficios del tratamiento según
los ingresos que el individuo percibirá al ampliarse el tiempo que puede estar
trabajando.
Este enfoque es criticado técnica y éticamente:
No valora otros beneficios importantes como el tiempo de ocio ganado
Supondría no financiar programas que mejoran la salud de personas con ingresos
futuros reducidos o nulos, como las personas mayores o discapacitadas.

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Su principal utilidad se refiere a los estudios de carga de enfermedad, los cuales se

definen como un indicador que permite medir las pérdidas de salud que para una
población representan la mortalidad prematura y la discapacidad asociada a las
enfermedades
En dichos estudios, los problemas de salud son clasificados en tres grupos: exhaustivos
y excluyentes;
- Grupo 1 Enfermedades infecciosas, maternas, perinatales (asociadas al
nacimiento) y nutricionales;
- Grupo 2 Enfermedades no transmitibles
- Grupo 3 accidentes y lesiones.
A su vez, estos grupos se dividen en una veintena de categorías también exhaustivas y
excluyentes. Por último, hay un tercer y cuarto nivel (subcategorías y subgrupos) no
necesariamente exhaustivos y pueden variar en función de las distintas patologías de la
población estudiada

Los años de vida ajustados por discapacidad (DALYS) son el resultado de agregar los
alis Potenciales de vida perdidos (APVP) más los años vividos con discapacidad
(AVAD)

Generalmente los años de vida perdidos por cada muerte se establecen en función de la
esperanza de vida a la edad de cada muerte obtenida de tablas de vida estándar de baja
mortalidad. Un DALY representa la pérdida de un año que equivale a un año de
completa salud, o equivalente a la pérdida de un año 100% saludable

En síntesis, los DALYs se han consolidado como indicadores sintéticos de salud que
resumen y permiten comparar el impacto de los riesgos mortales y no mortales entre
comunidades mediante estudios de carga de enfermedad. los QUALYs cumplen hoy un
papel esencial como medida de resultado en los estudios de evaluación económica
(análisis de costo efectividad y costo utilidad)

Como medida de evaluación económica los evaluadores determinan los DALYs

prevenidos, mediante la aplicación de intervenciones especificas que reducen las
discapacidades de tipo mortalidad, mientras que los QUALYs estiman el impacto de
intervención, incrementar la calidad y/o EV (QALYS ganados). Tomando en
consideración la diferencia de QALYS y DALYs en evaluación económica se puede
decir que estos métodos constituyen la visión opuesta del mismo hecho. Mientras
DALYS son un mal que se debe que debe ser minimizado QALYS son un bien que
debe ser maximizado.
 54

Métodos de valoración monetaria de los efectos sobre la salud

El enfoque de las preferencias reveladas infiere las valoraciones monetarias de los
resultados de salud de las decisiones que toman los agentes en otros mercados.
Por ejemplo, el método de los salarios hedónicos estima el valor monetario de una vida
humana o de un problema de salud a partir de la observación del intercambio que
efectúan los trabajadores entre riesgo y salario. Si se estima que las personas piden en
promedio 5.000 euros más al año como compensación por desempeñar un empleo que
aumenta en un 1% el riesgo anual de sufrir un accidente mortal, entonces el valor
monetario de una vida se cifra en 500.000 euros ( = 5.000/0,01).

El enfoque de las preferencias declaradas recaba las preferencias de la población de

forma directa, mediante la utilización de cuestionarios.
Por ejemplo, el método de la valoración contingente recrea un mercado virtual mediante
una encuesta donde el papel de la oferta es representado por el encuestador, la demanda
por el encuestado y el precio de mercado por la máxima cantidad de dinero que está
dispuesto a pagar el encuestado –su disposición a pagar (DAP)– por una mejora en la
salud o por una reducción en el riesgo de enfermar.
El principal problema es que las respuestas a preguntas hipotéticas pueden desviarse
mucho de las respuestas reales.

¿Cuánto vale un AVAC?

Hay numerosas estimaciones dispares, pero una cifra que manejan muchos economistas
es la de 100.000€
Esto supone que no se adopten tratamientos cuyo coste–utilidad sea superior a 100.000€
por AVAC.

Ej: ACU de terapias alternativas para enfermedades terminales de corazón

 55

4. Ajustes sobre los costes y los efectos

Ajustes sobre los costes y los efectos
● Supongamos que ya hemos conseguido medir los costes y la efectividad o
beneficio de un tratamiento.
● Antes de tomar una decisión, aún tenemos que realizar varios ajustes.
● Los más importantes son el descuento y el análisis de sensibilidad.

El descuento
● Implícitamente hemos supuesto que los costes y los resultados acontecen en el
mismo periodo de tiempo. Este supuesto, sin embargo, con frecuencia no es
realista, ya que costes y resultados no suelen distribuirse de modo uniforme a lo
largo del tiempo.
● La mayoría de personas tienen preferencia por obtener beneficios lo antes
posible y retrasar los costes lo máximo posible. En cualquier caso, esto implica
que tanto los costes como los beneficios que se producen en el futuro tienen
menor valor que los producidos en el presente.
 56

Para poder comparar unos costes con otros y unos beneficios con otros, se estima el
valor presente de cada uno, mediante la fórmula:

El análisis de sensibilidad
● Todas las estimaciones de costes y resultados están sujetas a cierta
incertidumbre.
● Los análisis de sensibilidad se deben llevar a cabo para determinar si variaciones
plausibles en la estimación de ciertas variables pueden afectar a los resultados
del análisis.
● Un análisis de sensibilidad puede revelar, por ejemplo, que añadir costes
indirectos, cambiar ligeramente la tasa de descuento o la posibilidad de usar
medicamentos genéricos, cambia notablemente los resultados de coste-eficacia o
coste-beneficio.
● Se pueden también describir varios escenarios posibles, asignándoles una
probabilidad.

EJERCICIOS
1. El valor presente de costes y beneficios

● Un proyecto cuesta 10.000€ hoy y producirá beneficios de 4.000€ en el año 1,

3.500€ en el año 2 y 3.500€ en el año 3.

● ¿Se aprobará el proyecto con una tasa de descuento del 6%? ¿Y con una tasa de
descuento del 5%?

Año Coste Beneficio Beneficio neto VP al 6% VP al 5%

0 10.000 0 -10.000 -10.000,00 -10.000,00

1 0 4.000 4.000 3.773,58 3.809,52

2 0 3.500 3.500 3.114,99 3.174,60

3 0 3.500 3.500 2.938,67 3.023,43

 57

Total 10.000 11.000 1.000 -172,76 7,56

2. Coste medio y coste marginal

● Un protocolo de chequeo de cáncer de 3 fases tiene la siguiente cantidad de casos

detectados y costes:

a) Calcular el coste medio y el coste marginal por caso detectado de cada fase
b) Si el beneficio marginal por caso detectado es de 13.000€ por persona, ¿cuántas
fases tendría el chequeo óptimo?

Nª casos
Fase detectados Coste total

1 100 200.000 €

2 105 260.000 €

3 106 300.000 €

Nª casos Coste Coste Casos Coste Coste Beneficio

Fase detectados total medio adicionales adicional marginal marginal

1 100 200.000 € 2.000 € 100 200.000 € 2.000 € 13.000 €

2 105 260.000 € 2.476 € 5 60.000 € 12.000 € 13.000 €

3 106 300.000 € 2.830 € 1 40.000 € 40.000 € 13.000 €

Si el beneficio por cada caso detectado se valora en 13.000€, el protocolo de chequeo

óptimo tendrá 2 fases.
 58

8.La intervención pública en el sector sanitario

Teoría económica e intervención pública
• Este tema se basa en la teoría económica brevemente descrita en el tema 2, que,
recordemos, enfatizaba los fallos de mercado como la principal justificación de la
intervención pública.

• El objetivo principal no consiste en mejorar la equidad en el acceso a una

asistencia sanitaria de calidad, si no mejorar la eficiencia del sistema sanitario. Es
decir, obtener la mayor cantidad y calidad de AS a partir de los recursos existentes.

• Esto puede sonar muy frio. Pero si somos capaces de “matar dos pájaros de un
tiro”, es decir, de mejorar la equidad y la eficiencia a la vez, pocos podrán
oponerse a esta intervención.

2. La presencia de información asimétrica en el mercado sanitario

Existe información asimétrica en un mercado cuando una de las partes que intervienen en
una compraventa no cuenta con la misma información que la otra sobre la calidad del
producto o servicio.
Como vimos en el tema 4, en el mercado de AS existe información asimétrica en dos
situaciones:
1. Los consumidores de seguros médicos saben más sobre su salud y sus hábitos que
las aseguradoras.

2. Los médicos tienen más información que los pacientes sobre su salud y los
posibles remedios.

Información asimétrica en el mercado de seguros de salud

Podemos analizar 4 opciones de seguro médico:

1. Seguro privado en el que todos los asegurados pagan la misma prima. Aquí es
donde probablemente aparecerá el problema de selección adversa: a la mayoría de
las personas jóvenes y sanas no les compensará comprar el seguro y las primas
subirán en un proceso de espiral.

2. Las aseguradoras privadas pueden establecer métodos de filtrado y establecer

primas según el riesgo de cada persona. Esto abaratará y fomentará el aseguramiento
de los jóvenes sanos, pero puede suponer la pérdida de aseguramiento para los
menos sanos (mayores, enfermos crónicos y enfermedades graves) ya que no hay
otros clientes (sanos) que compensen los gastos.

3. Aseguramiento privado grupal de los trabajadores de una empresa. Las

aseguradoras establecen una prima común, en función de riesgos de salud
específicos del grupo. Se evitan así las primas muy elevadas. Problema: los no
trabajadores (parados y jubilados) no tienen seguro.
 59

4. Intervención pública: el seguro público o social universal. Aquí es donde se

produce la mayor redistribución de recursos desde los sanos hacia los enfermos o el
mayor reparto del riesgo. Esto permite una prima común baja y la cobertura
universal. Los sanos financian a los enfermos, pero saben que algún día caerán
enfermos y otros pagarán sus facturas.

El seguro médico social universal

Además de proveer cobertura universal y abaratar la prima común, también abarata los
costes administrativos, ya que puede haber economías de escala administrativas y es más
fácil de gestionar por los proveedores de AS (mejor trabajar con un seguro que con
decenas de ellos).
Además, se pueden reducir aún más los costes, ya que el Estado se convierte en un
monopsonio (un único comprador) en el mercado de AS. De la misma forma que un
monopolista puede subir el precio, un “monopsonista” puede bajarlo.

El efecto de un único comprador

¿Se os ocurre algún inconveniente?
Al disminuir el precio por debajo del precio de equilibrio la cantidad demandada será
mayor que la ofertada, produciéndose una escasez de oferta. Consecuencias: elevados
tiempos de espera (mucha gente con seguro), típicos de sistemas de seguro social.
La escasez de oferta dependerá de la elasticidad de la oferta (que en el mercado de AS es
baja)
En cualquier caso, la bajada de precio tendrá un límite, ya que, si se baja demasiado, la
oferta puede disminuir notablemente.
Pmon: precio del monopsonio, al haber un único comprador el precio lo ‘pone’ él, asi que
bajará

Información asimétrica en el mercado proveedor-paciente

En el tema 4 vimos que debido a que los médicos tienen más información que los
pacientes sobre su salud y los posibles remedios se podía producir una relación de agencia
imperfecta, que a su vez provoca un exceso de la demanda inducida por la oferta.

También vimos las posibles soluciones:

1. Difusión de información médica oficial a los ciudadanos
2. Permitir la consulta a varios médicos
3. Integración del pagador (aseguradora) y el proveedor
4. Método de pago capitativo o prospectivo al proveedor

En lo que respecta a la intervención pública:

• El Estado debe protagonizar la solución 1
• Las soluciones 3 y 4 pueden plantear problemas de reducción de la calidad, por lo
que el Estado deberá elaborar una detallada regulación (y el consecuente control) de
los servicios. Ej: La estancia media en el hospital tras partos naturales en EEUU bajó
de 3 días en 1980 a 1,7 días en 1995, tras la extensiva introducción del pago
 60

capitativo. Pero tras la aparición de casos de enfermedad o

incluso muerte de neonatos, muchos estados han legislado
la obligación de que las aseguradoras cubran como mínimo
2 noches.

3. Externalidades en el sector salud

Externalidades
• Se producen cuando la compra-venta de un bien en el
mercado afecta a terceros, además de a los compradores y
vendedores.
• Cuando afecta negativamente a terceros, tenemos una
externalidad negativa.
• Cuando afecta positivamente a terceros, tenemos una externalidad positiva.
Veamos cómo afectan a la eficiencia…

Externalidades negativas
El libre mercado produce una cantidad mayor que la
socialmente deseable.
Ejs: relacionados con la salud: consumo de alcohol,
tabaco, bebidas azucaradas y alimentos con alto nivel
de grasas saturadas.

¿Por qué son externalidades? Principalmente porque

supondrán un mayor gasto en AS que será soportada
por la sociedad si la prima del seguro médico es
común.
Posibles soluciones de aseguradoras privadas: primas
en función del consumo de alcohol y tabaco, y del
índice de masa corporal. Muy complicado.
Intervención pública: impuestos especiales sobre el consumo

Ej: Impuesto especial sobre bebidas azucaradas

• Existe actualmente en países como Chile, México, Finlandia, Francia, Irlanda,
Noruega, Portugal y RU.
• Cataluña impuso este impuesto en Mayo de 2017. Impuesto = 0,08 – 0,12 €/l,
según la cantidad de azúcar
• Afecta a refrescos, bebidas energéticas y jugos con azúcares añadidos (no a zumos
o leche)
• ¿Medida recaudatoria o de salud pública? Dependerá de la EPD
 61

Ej: Impuesto especial sobre bebidas azucaradas

La OMS lo está promulgando oficialmente desde 2016, señalando que es una medida
muy efectiva para disminuir su consumo: “…there is reasonable and increasing
evidence that appropriately designed taxes on sugar sweetened beverages would result
in proportional reductions in consumption, especially if aimed at raising the retail price
by 20% or more. There is similar strong evidence that subsidies for fresh fruits and
vegetables that reduce prices by 10–30% are effective in increasing fruit and vegetable
conumption”

Fuente: WHO (2016) Fiscal policies for diet and the prevention of noncommunicable
diseases

A favor: bien, pero insuficiente. La lata de Coca-Cola pasó en Cataluña de costar 0,58 a
0,62€, lo cual no frenará apenas su consumo. Se debería subir y extender a alimentos
con altos nivel de grasas saturadas. También se deben subvencionar los alimentos sanos,
hacer campañas de promoción hábitos saludables y subvencionar el acceso a
polideportivos y gimnasios.

En contra: el gremio de productores logró frenarlo a nivel español en 2017,

argumentando que es una medida recaudatoria, que frena la recuperación económica.
Por otro lado, Coca-Cola suspendió la ampliación de una fábrica en Portugal cuando su
gobierno anunció la introducción del impuesto en 2017.

Un problema: Dinamarca impuso un impuesto elevado, pero al tratarse de un país

pequeño, los consumidores reaccionaron comprando en Alemania, perjudicando al
sector comercial danés. Dinamarca eliminó el impuesto en 2014.
Mi conclusión: si los productores tienen tanto miedo es porque el impuesto es efectivo
en reducir el consumo.

Externalidades positivas
El libre mercado produce una cantidad menor que la socialmente deseable.
Ejs relacionados con la salud: vacunaciones, I+D y alimentos “sanos”.
Intervención pública: subvenciones especiales. También disminuir o eliminar impuestos
(una subvención no es más que un impuesto negativo).
 62

4. La competencia imperfecta en el sector sanitario

Los monopolios y oligopolios en la AS
En el tema 6 vimos que la presencia de economías de escala en hospitales supone una
barrera de entrada a empresas más pequeñas, lo cual provocará la aparición de oligopolios
o incluso monopolios.
En el tema 2 vimos que los Estados conceden patentes (un monopolio legal en la
producción) a los fármacos novedosos.
Si combinamos la presencia de oligopolios y monopolios hospitalarios y farmacéuticos
con una demanda muy rígida de los bienes que producen, nos encontramos con un elevado
poder de los hospitales y las empresas farmacéuticas para subir los precios muy por
encima del óptimo social.

Posibles intervenciones públicas

Ante un monopolio hospitalario:
- Titularidad pública de los hospitales
- Regulación de precios máximos para que se aproximen a los costes de
producción. En este caso es necesario también un exhaustivo control de la
calidad para evitar su deterioro, ya que le empresa puede tratar de mantener
los beneficios extraordinarios del monopolio reduciendo excesivamente los
costes. Muy complicado.

Ante fármacos patentados:

- Reducir la duración de las patentes (20 años en la actualidad). Inviable
políticamente.
- Si el Estado establece un seguro social universal que incluye la financiación de
medicamentos, puede utilizar su poder monopsonístico para negociar precios
con la empresa farmacéutica monopolista. Elaborar o exigir estudios
independientes coste-efectividad de los nuevos productos patentados.

Un aspecto muy nombrado recientemente en economía de la salud es el de reinversión

o desinversión en salud consistente en la identificación de prestaciones, actividades o
servicios que no aporten valor añadido a la salud de la población y que puedan ser
extraídos de la practica asistencial para reubicar estos recursos (económicos, humanos,
de infraestructura…) en otros aspectos que logren mejores resultados al mismo o menor
coste, es decir, que se logre una mejora de la eficiencia en el sistema sanitario

Una posible definición más normativa sería: ‘significa retirar parcial o totalmente
recursos de tecnologías, medicamentos, procedimiento o prácticas existentes, al aportar
escaso o nulo valor en relación al coste que supone’

Los fallos del gobierno

Conclusión: solo se puede justificar la intervención pública si trata de resolver a la vez
tanto los fallos del mercado como los fallos del gobierno. Si no, “puede ser peor el
remedio que la enfermedad”.
¿Cómo se pueden disminuir los fallos del gobierno?
- Sistema burocrático meritocrático: relacionar la retribución con la evaluación
por resultados. Muy complicado.
 63

- Estado democrático y de derecho: establecer controles y contrapesos de poder.

Legislativo fuerte, poder judicial independiente, elecciones periódica y libertad
de prensa.

9.El sistema de salud español y sus reformas

1.Legislación
La salud en la constitución española de 1978
Artículo 43:
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de
medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.
3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el
deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.

Artículo 149:
El Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias:
16.ª Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre
productos farmacéuticos.

Legislación nacional relevante

● Ley 14/1986 General de Sanidad

● Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud

● Ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento

● Ley 33/2011 General de Salud Pública

2.Estructura organizativa (Ley 14/1986 General de Salud)

El sistema Nacional de Salud (SNS)
El SNS es el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de
los Servicios de Salud de las CCAA, que integra todas las prestaciones sanitarias que
son responsabilidad de los poderes públicos.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) es el órgano de

coordinación, cooperación e información del SNS. Está compuesto por el Mº de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y por los consejeros de salud de las CCAA. Sus
acuerdos se plasman a través de recomendaciones que se aprueban por consenso.

Competencias
Del Estado
● Legislación básica del SNS
● Coordinación general de la sanidad
● Sanidad exterior y acuerdos sanitarios internacionales.
● Legislación y autorización de medicamentos y productos sanitarios.

De las CC.AA.
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● Regulación y planificación de políticas de salud (Consejerías de Salud)

● Gestión de los servicios de salud (Servicio Madrileño de Salud, etc.)

Son características principales del SNS:

● La extensión de sus servicios a todos los ciudadanos
● Se financia principalmente mediante impuestos
● Opera predominantemente dentro del sector público
● Los servicios públicos son gratuitos, con la excepción de los medicamentos
prescritos, ortoprótesis y transporte sanitario no urgente.
● La organización, gestión, planificación y financiación corren a cargo de las
CCAA

Cada CA divide su territorio en:

● Áreas de salud: comprenden un hospital general y varios centros de salud de
atención primaria. Cubren poblaciones de 200.000 a 250.000 habitantes.
● Zonas básicas de salud, atendidas por un centro de salud que hace la función de
puerta de entrada al sistema.

3.Gastos y financiación del SNS

Vemos el control de gasto que se ha producido en los últimos años

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De 2009 a 2014 bajo la

proporción de gsto sanitario publico y subio la de gasto sanitario privado

Vemos que el gasto publico h

disminuido proporcionalmente en las
décadas de los 80 y 90,. Por lo tanto, lo
que ha aumentado en esas décadas es el
gasto sanitario privado

Noruega y Alemania destacan por su elevada financiacion publica

España destaca por sus elevados pagos directos(gastos de bolsillo) dedicados
principalmente a cuidados dentales y opticos
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Estados unidos destaca por su elevada financiacion mediante seguros privados

voluntarios
El papel del seguro privado es minoritario, salvo en Estaados Unidos

España paga los gastos en salud mediante los impuestos

El gasto público sanitario en las CCAA

Las CCAA administran en torno al 90% del gasto sanitario público total, siendo su
partida presupuestaria más elevada (en torno al 30% de sus presupuestos)
Desde 2002 la financiación autonómica proviene fundamentalmente de sus presupuestos
generales, aunque existen varios fondos nacionales cuyo objetivo es igualar la calidad
de la AS en todo el territorio nacional.

Los centros de salud y los hospitales

La atención primaria se ofrece en su gran mayoría a través de los
centros de salud pública.
En 2015 había 788 hospitales en España, de los cuales 433 (el 55%)
eran privados.
No obstante, muchos hospitales privados operan dentro de la red de utilización pública,
en forma de convenios, conciertos y concesiones administrativas (en torno al 40% de las
altas de hospitales privados se financian con dinero público)

4.La gestión de los servicios públicos sanitarios

Tipos de gestión de servicios públicos

1. Gestión directa: prestación del servicio directamente por la Administración
Pública.
2. Gestión indirecta: la prestación del servicio público es realizada por el sector
privado, mediante un contrato con la Administración Pública (AP), que sigue
ostentando la responsabilidad de la prestación sanitaria.

Modelos de gestión de servicios públicos

Gestión directa
Entidades sin personalidad jurídica propia
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Entidades con personalidad jurídica propia: entidades públicas empresariales, empresas

con capital mayoritario público y fundaciones públicas.

Gestión indirecta
● Externalización de servicios no asistenciales (lavandería, limpieza, restauración
y mantenimiento)
● Conciertos para la provisión de ciertas pruebas diagnósticas y cirugías con
pacientes externos.
● Colaboraciones Público-Privadas o Concesiones: de obra pública o de gestión
sanitaria integral

Principales innovaciones en gestión directa

Introducción de “contratos de gestión” o “contratos-programa” entre el Servicio
Regional de Salud y las gerencias de áreas de salud, y entre éstas y hospitales y centros
de salud.
El contrato de gestión anual incluye los objetivos, el sistema de evaluación y el
presupuesto. No obstante, no existe ninguna penalización o premio según se alcancen o
no los objetivos, por lo que la evaluación solo sirve para conocer las posibles áreas de
mejora
Creación de entidades públicas con personalidad jurídica propia, sometidas a derecho
privado. Esto les da más autonomía (pueden por ejemplo utilizar remanente de tesorería
para el año siguiente) y flexibilidad para contratar y promocionar al personal

Principales innovaciones en gestión indirecta

La Colaboración Público-Privada son esquemas de cooperación a largo plazo, regulados
por contrato, en los que se comparten beneficios y riesgos. Dos tipos:
Las concesiones de obra pública (o iniciativas de financiación privada) consisten en la
construcción y financiación de una infraestructura sanitaria por parte de una empresa
privada, a cambio de un pago periódico por la gestión de los servicios no asistenciales
durante un (largo) periodo establecido.
En las concesiones para la gestión sanitaria integral, la empresa privada construye y
financia la infraestructura, gestiona los servicios complementarios y, además, asume la
prestación de los servicios sanitarios a una población definida. La AP abona estos
servicios mediante el sistema de pago capitativo.

Los sistemas de pago

Hay dos extremos:
1. El pago prospectivo
1.1 en el caso de pago a hospitales se suele denominar PPS Prospective Payment
System, lo ha inicia el gobierno americano cuando pagaba a los hospitales por los
pacientes en medicare
1.2 en el caso de pago a médicos se suele llamar pago capitativo
Los casos mas puros son sin ajustes por las características del paciene y por diafnostico
(GRD- grupo relacionado de diagnóstico)
Propiedades:
- El prestador de servicios soporta todo el riesgo financiero derivado de la
variabilidad en los costes de tratamiento de distintos pacientes
- Como el pago es fijo, incentiva el ahorro ya que lo que sobre constituye
beneficio del prestador de servicios
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- A la selección de pacientes (i.e. selección de riesgos) ya que el prestador le

interesa tratar a los pacientes ‘mas baratos’ es decir los más sanos

2. El pago retrospectivo o por acto

2.1. en el caso de los hospitales, el hospital presentaría la factura al estado (si es el caso
de pacientes de medicare el hospital presentaría la factura al estado americano de los
gatos incurridos con los pacientes cubiertos por Medicare), y el estado reembolsaría el
hospital e la totalidad independientemente si los gastos son altos o bajos, eficientes o
ineficientes. Antes de introducir el pago prospectivo, el estado americano pagaba la
factura que le mandaba el hospital
2.2 en e caso de los médicos es el pago por acto
Propiedades
- El prestador de servicios no incurre en ningún riesgo, el riesgo financiero
derivado de la variabilidad en los costes de tratamiento de distintos pacientes lo
soporta la entidad financiera
- Como el pago depende del coste, no hay incentivo al ahorro por parte del
prestador de servicios
- Como el pago depende del coste, no hay incentivo a la selección de pacientes
(i.e. selección de riesgos)

Los sistemas sanitarios: sistemas de pago a médicos

Hay básicamente 3 formas de pago a médicos: por acto, por capitación o por salario.
Estos tres sistemas de pago raramente se dan de una forma pura, de modo que lo mas
frecuente es encontrarlos de forma mixta con componentes de los otros modelos de ago.

1.Pago por servicio/acto: los médicos reciben una cantidad determinada por cada
acción medica que prestan, el volumen de ingresos percibido por los médicos es
directamente proporcional al nivel de actividad desarrollado. Es más retrospectivo
Ventajas: estimula la productividad, se relaciona con mayor satisfacción profesional
Desventajas: se estimula hacer cosas con independencia del valor o utilidad de esas
cosas, gran capacidad de introducir demanda y sobreutilización, requiere de muchos
controles para su correcta gestión

2.Pago por salario: los médicos cobran por dedicar una parte de su tiempo a su
actividad laboral, no viéndose repercutido el salario por la calidad de la asistencia
prestada
Ventajes: fácil de gestionar, no obstaculiza la cooperación entre iguales, facilidad para
el control de costes
Desventajas: incapaz de general incentivos para mejorar en el trabajo, posibilidad de
que una percepción de bajo sueldo se vehiculice a través de reducciones efectivas de
jornada clínica, tendencia a la burocratización
Les pagan lo mismo atiendan a mas o menos personas, importa solo el horario

3.Pago capitativo: prospectivo, el medico recibe una cantidad fija por cada paciente en
su lista independientemente de la cantidad de servicios que preste a cada uno de ellos.
Para aumentar su renta el medico tendrá que aumentar su lista y esto solamente lo
consigue ofreciendo calidad de servicio. Por otro lado, se utiliza los recursos
eficientemente ahorrará en costes lo que permite una mayor renta
Ventajas: sencillez en la gestión, permite introducción de variables de ajuste (cápita por
edad, complejidad clínica, permite promover la continuidad asistencial)
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Desventajas: puede incentivar la derivación a otros niveles asistenciales para aligerar la

carga de trabajo, ausencia de incentivos para desarrollar una práctica clínica amplia y
compleja
La fama de un médico hace que aumente o disminuya el número de pacientes que han
pedido cita para ese médico (la lista)

Los sistemas sanitarios

Y básicamente 3 formas de remuneración de hospitales:
Pago por día o estancia- incentiva el hospital a aumentar (desnecesariamente) las
estancias de los pacientes
Pago por ingreso- este pago es prospectivo. Si el pago depende del diagnóstico (